XV Jornada d'Actualització Terapèutica 2015gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_8882_FORM_7168.pdfXVII...

XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017

Passat, present i futur dels IBP: veritats i mentides

Són segurs?, Com retirar-los?

Maite Pérez Rodríguez Farmacèutica d’Atenció Primària Consorci Sanitari Integral

Dues revisions sistemàtiques per

comparar eficàcia i seguretat dels IBPs en

MRGE simptomàtica (38 AC) i en pacients

amb Ulcus Pèptic (28 AC)

Seguretat comparada dels IBP



comparar eficàcia i seguretat dels IBPs

en MRGE simptomàtica (38 AC) i en

pacients amb Ulcus Pèptic (28 AC)


1. Infranotificació de efectes adversos en AC curta durada

que comparin els IBP

2. No es disposa d’estudis comparatius entre IBP que

monitoritzin els efectes adversos a llarg termini



comparar eficàcia i seguretat dels IBPs

en MRGE simptomàtica (38 AC) i en

pacients amb Ulcus Pèptic (28 AC)


3. Estudis observacionals, casos i controls i cohorts poblacionals

Limitacions per arribar a establir relacions causals, si

associacions

Evidència de Baixa Qualitat, Alt risc de biaix i heterogenis.

4. Elevada utilització IBPs, absència de benefici clínic en

pacients a baix risc o sense indicació Qualsevol risc

associat a una prescripció d’IBP produeix gran preocupació

Població

750,000

Consum

IBP diari

7,500,000

habitants

450,000

Indicació

300,000

No Indicació

Seguretat dels IBP a nivell poblacional




Katz MH. Arch Intern Med 2010;170(9):747-748

• Ús en dispepsia sense patologia ulcerosa

• una millora de simptomatologia

• A quin cost pel pacient?



Seguretat dels IBP a llarg termini: Què

li haig de dir al meu pacient?


Am J Gastroenterol 2012;107(7):1011-1019

Existeix associació entre IBP i infecció C.difficile?



Am J Gastroenterol 2012;107(7):1011-1019

• Reducció efecte protector àcid gàstric > Infecció x

Clostridium difficile (metaanalisi 42 estudis)

• 74% pacients amb IBP > probabilitat infecció

• 42% IBP major risc de recurrències en 90 dies

• 53% AntiH2

• Utilitzar IBP en precaució en pacients a risc

d’infecció (ex durant tractament antibiotic)

• Demostren relació dosi-resposta entre nivell de

supressió àcida i infecció

Existeix associació entre ús d’IBP i Pneumonia?


• Reducció acidesa gàstrica Augment del risc de

Pneumonia per colonització bacteriana del tracte

GI superior inclús en tractaments curts

• Associació forta en pacients hospitalitzats (us

IBP en prevenció ulcus d’estress)

Existeix associació entre ús d’IBP i Pneumonia?


• Pneumonia adquirida a la comunitat dades no consistents

• Metaanalisi 8 estudis de cohorts (4,238,504)

• Nous tractaments amb AINE

• No augment del risc d’ingresos per PAC 6

mesos des de inici tractament AINE

Gut. 2014 Apr;63(4):552-8.

Existeix associació entre ús d’IBP i Malaltia Renal?


Abril 2016



• Nefritis intersticial aguda efecte advers IBP,

causalitat establerta, idiosincratic. OR 5.16

(2,21-12,05)

JAMA Intern Med. 2016;176(2):238-246.


• Estudi observacional IBP aumenta el risc de

MRC

Cohort amb 10.482 pacients sens MRC

Seguiment 13,9 anys

Risc de MRC 50% superior en IBP

El risc persisteix en tots els anàlisis


• Nefritis intersticial aguda efecte advers IBP,

causalitat establerta, idiosincratic. OR 5.16

(2,21-12,05)

JAMA Intern Med. 2016;176(2):238-246.


Replica dels resultats en 2ª cohort

Es mantenen quan es comparen amb AntiH2

Augment del risc dosi-depenent

L’ús d’ IBP es un factor de risc independent per

a la MRC i lessió renal aguda, pero no l’us

d’antiH2


JAMA Intern Med. 2016;176(2):238-246.



JAMA Intern Med. 2016;176(2):238-246.


Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i dèficit vitamino-mineral?

laSexta.com | Madrid | Actualizado el 16/04/2016 a las 14:57 horas


• HIPOMAGNESÈMIA

Risc augmentat de Malaltia Renal I no recuperació de funció

renal desprès de dany renal agut

Hipomagnesemia greu: debilitat muscular, tetanus,convulsions,

arritmies,…

Consumidors IBP crònic 40% més de risc

Suplement de Magnesi no augmenta nivells de Mg



• HIPOMAGNESÈMIA

Si Hipomagnesemia greu retirar IBP

Controlar periodicament nivells sèrics de Mg en

consumidors crònics 6-12 mesos

Compte associació amb altres medicaments que

produeixin hipomagnesemia: Diurètics tiazídics i de nansa,

Monitoritzar amb Digoxina Intoxicació Digoxina



• HIPOMAGNESÈMIA

Si Hipomagnesemia greu retirar IBP

Controlar periodicament nivells sèrics de Mg en consumidors

crònics

Compte associació amb altres medicaments que produeixin

hipomagnesemia: Diurètics, Digoxina



• FRACTURES

Revisió sistemàtica 2016: Augment 26% de fractures de cadera i

del 58% fractures vertebrals en dones postmenopausiques

NNH = 1 cas de nova fractura / 2000 dones-any

Dosi i durada depenent possiblement no en pautes curtes a

dosis baixes

Suplement de Citrat de Calci I Vitamina D en pacients a risc de

osteoporosi

Valorar indicació adequada per a l’us d’IBP en pacients amb factors

de risc de fractura a dosis baixes I curta durada



• FRACTURES

Revisió sistemàtica: Augment 25% de fractures de cadera i del 47%

fractures vertebrals en dones postmenopausiques

1 cas de nova fractura / 2000 dones-any

Dosi I durada depenent possiblement no en pautes curtes a

dosis baixes

Suplement de Citrat de Calci I Vitamina D en pacients a risc de

osteoporosi

Valorar indicació clara per a l’us d’IBP en pacients amb factors de

risc de fractura a dosis baixes I curta durada




DÈFICIT VITAMINA B12

Estudi cas-control

Exposició a IBP > 2anys augmenta un 65% el risc de

nou diagnòstic de dèficit de vitamina B12

Valorar nivells de vitamina B12 en gent gran o en

pacients amb malnutrició

http://rtve.es/v/2215068

Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Demència?

Estudi de cohorts prospectiu observacional

2004-2011

73679 pacients

>=75 anys

Sense diagnòstic de demència

Ajustat per possibles variables

confusores

Us de IBPcrònic pot estar associat a un

augment del 44% risc de demència

JAMA Neurol. 2016;73(4):410-416


Estableix una associació no una relació

causal

Es necessiten estudis addicionals per

avaluar aquesta associació, valorar

causalitat, i identificar el mecanisme

Possibles mecanismes proposat: dany

amiloide I neurològic secondari a dèficit

VitB12 causat per IBP

JAMA Neurol. 2016;73(4):410-416



J Am Geriatr Soc 26 June 2017



No confirma possible associació

Base de dades “National Alzheimer’s Coordinating Center”

Entre 2005 - 2015

10,846 Pacients

>= 50 anys amb funció cognitiva normal o lleu deteriorament

cognitiu

2-6 visites/any a centres de recerca d’Alzheimer

884 en tractament crònic amb IBP (8%); 1925 ocasional (18%),

7677 (77%) mai han pres un IBP


Pacients en tractament cronic o ocasional amb IBP son:

> edat

> nombre i gravetat patologies concomitants (DM, ICC, IAM,

Depressió, HTA,…)

Prenen mes fàrmacs anticolinèrgics que poden estar

relacionats amb dany cognitiu

Conclusions


IBP Crònic IBP Intermitent

Disminució funció cognitiva

Menor risc RR=0,78

IC95%=0,66-0,93; p=0,005

Menor risc RR=0.84

IC95%=0.76-0.93 p=0.001

Risc agreujament de deteriorament cognitiu lleu a

Alzheimer

Menor risc RR= 0.82

IC95%=0,69-0,98 p=0,03

Menor risc RR=0.82

IC95%=0.74-0.91 p=0.001


IBP Crònic IBP Intermitent

Disminució funció cognitiva

Menor risc RR=0,78

IC95%=0,66-0,93; p=0,005

Menor risc RR=0.84

IC95%=0.76-0.93 p=0.001

Risc agreujament de deteriorament cognitiu lleu a

Alzheimer

Menor risc RR= 0.82

IC95%=0,69-0,98 p=0,03

Menor risc RR=0.82

IC95%=0.74-0.91 p=0.001

Precaució extrapolació resultats

Es necessari un assaig clinic prospectiu per

avaluar l’efecte del consum d’IBPs sobre el

deteriorament cognitiu


Recomanar AntiH2, si controla efectivament els simptomes del

pacient

Si s’han de prescriure IBP,valorar la existència d’una indicació

adequada, la menor dosi possible durant el menor temps possible

per al control de simptomes



Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Infart de Miocardi?

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0124653




2007 FDA conclou l’absència de relació entre IBP i events

adversos cardiacs

Els AC aleatoritzats no han identificat causalitat




2015 Estudi de cohorts prospectiu observacional 2004-2011

Anàlisi de registre electrònic de 2,900,000 pacients

Comparen IBP vs AntiH2

Us de IBPcrònic pot estar associat a un augment del 21% risc de

infart

Diseny de l’estudi no identifica causalitat, només associació


Existeix associació entre ús d’IBP i Mortalitat?

Estudi de cohorts (tres grups: IBP, AntiH2, Cap antiulceros)

Població: 349 312 veterans, 78,9% caucasics, 91% homes, edat

mijana=61 anys)

Nous consumidors d’IBP o AntiH2 vs no consumidors

Seguiment mitjà de 5,7 anys (5,11-6,37 anys)

Variable principal: Mortalitat per totes les causes

Yan Xie et al. BMJ Open 2017;7:e015735

Existeix associació entre ús d’IBP i Mortalitat?

Nous consumidors IBP a nivell basal tenen major % de:

HAD

Ulcus peptic

Infecció H Pylori

Barret

Adenocarcinoma esofàgic


Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Mortalitat?

Us IBP s’associa a:

Augment 25% risc de Mort

per totes les causes

Augment del 24% vs AntiH2

Augment del 22% vs no

consumidors d’antiulcerosos

Bàsicament a expenses dels

pacients sense indicació

clínica patologia GI

Survival curves for PPI and H2 blockers.



Duration of PPI exposure and risk of death among new PPI users (n=166 098)


Durada de tractament amb IBP

s’associa a:

No augment mortalitat

durada inferior a 30-60 dies

Augment 50% en

tractaments crònic > 1 any


Ajust extern per estimar l’impacte de 3 variables confusores no mesurades: Obesitat, Fumador, Tractament concomitant amb ACO, antiagregants plaquetaris I AINE

-5

0

5

10

15

20

25

30

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

Bia

s o

f H

R f

or

PP

I to

de

ath

in %

HR for confounder to death

Ajust extern

Obese

Smoking

anticoagulants, antiplateletagents, and non-streroidalanti-inflammatory drugs

Assumint HR=2.80, Biaix=4.23 %

Assumint HR=1.30 Biaix=3.96%

Assumint HR=1.30, Biaix=1.47 %


Estudi observacional no permet establir relacions causals

Població d’estudi (>60 anys i raça blanca) limita l’extrapolació

No es disposa de informació de la causa de la mort.

No n’hi ha una explicació biologica obvia dels resultats



Estudi observacional no permet establir relacions causals

Població d’estudi (>60 anys i raça blanca) limita l’extrapolació

No es disposa de informació de la causa de la mort.

No n’hi ha una explicació biologica obvia dels resultats


“Cal promoure la farmacovigilància

Limitar l’ús dels IBP a les indicacions clíniques en que el

benefici supera clarament el risc.

A la menor dosi I durant el menor temps possible”


30 anys


Prescripció “adequada” IBP

Indicacions amb relació benefici/risc favorable

A la menor dosi per control de símptomes, durant el menor temps

possible (a demanda, dies alterns,…)

Re-avaluar periodicament els tractaments amb IBP i retirar-lo en

cas de bon control

MAI INTERROMPRE UN TRACTAMENT CRÒNIC > 4-6 mesos de

durada EFECTE REBOT d’hipersecreció àcida


Prescripció “adequada” IBP

No existeix una pauta de retirada clara. Es recomana que duri

entre 4-8 setmanes

Recomanacions més frequents

Reduir la dosi diaria a la meitat (ex Omz 20mg/dia 10mg/dia)

Ampliar l’interval d’administració: 1-2 setmanes a dies alterns,

cada 3 dies,….

Si reintroducció de tractament per simptomatologia, valorar la

menor dosi possible per al control de simptomes i pauta a

demanda per a control de símptomes del pacient.

Evolució de l’ús dels IBP


Informe de Utilizacion de Medicamentos. AEMPS 27/1/2014

JAMA associació us a llarg termini IBP amb

elevat risc de fractures en pacients

de 50 anys






de 50 anys

Arch Intern Med en dones post menopausiques en tractament cronic amb IBP tenen un 25% mes de risc de fractura com a efecte secundari a IBP






de 50 anys


FDA requereix que el risc de fractura ossia s’incorpori als prospectes dels

IBP com a efecte advers






de 50 anys


FDA requereix que el risc de fractura ossia s’incorpori als prospectes dels

IBP com a efecte advers

Alerta AEMPS augment risc de fractures ossies relacionades amb

tractament crònic amb IBP




Alerta AEMPS i FDA hipomagnesemia en tractament cronic amb IBP


Font de Dades: Servei de Prestacions Farmacèutiques. CatSalut

0

20

40

60

80

100

2012 2013 2014 2015 2016 2017*

DHD IBP

DHD

* Primer trimestre 2017


tractament crònic amb IBP Circulation. IBP cronic associat a augment risc

de problemes CV


Font de Dades: Servei de Prestacions Farmacèutiques. CatSalut

0

20

40

60

80

100

2012 2013 2014 2015 2016 2017*

DHD IBP

DHD

* Primer trimestre 2017


tractament crònic amb IBP Circulation. IBP cronic associat a augment risc de problemes CV

JAMA IBP cronic pot estar associat amb augment del 44% de risc de demencia

J Amer Soc Nephrol. IBP crònic pot estar associat amb augment risc de malaltia renal crònica i de insuficiencia renal

terminal

Int J Rheum Dis IBP crònic pot augmentar pèrdua de massa òssia i osteporosi


80

85

90

95

100

105

110

115

120

125

130

Evolució DHD estandarditzades Catalunya i EAP participants a l’estudi

EAP Gaudí EAP Sagrada Familia

Catalunya

Moltes gràcies!

[email protected]

[email protected]


mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

XV Jornada d'Actualització Terapèutica 2015gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_8882_FORM_7168.pdfXVII...

Documents

Transcript of XV Jornada d'Actualització Terapèutica 2015gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_8882_FORM_7168.pdfXVII...