XXV Simposium IMEF El Paradigma emergente de la n al IMEF por PwC: José Alarcón y...

Presentación al IMEF por PwC: José Alarcón y Miguel A. González Block con la colaboración de Ignacio García-Tellez

Junio 5 y 6 de 2013

XXV Simposium IMEF El Paradigma emergente de la Salud y su efecto en el costo de compensación de las empresas

PwC

El Paradigma Emergente y su efecto en el costo de compensación de las empresas

1. ¿Cómo estamos? El reto de las

enfermedades crónicas y el desempeño del

sistema de salud

Miguel Angel

Gonzalez Block

PwC

2. ¿Qué hay que hacer? Opciones de reforma

José Alarcón

PwC

3. ¿Qué podría pasar si no lo hacemos? Impacto

en el costo de compensación de las Empresas

Marcela Flores

Lockton

PwC

1. ¿Cómo estamos? El reto de las enfermedades crónicas y el desempeño del sistema de salud

PwC

La enfermedad crónica es predominante en México

4

Distribución del peso de la

enfermedad según diagnósticos

mayores. Grupo 50-69, México,

2010*

* Institue for Health Metrics and Evaluation. Global

Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2012.

A Fib Fibrilación atrial

IHD Enfermedad isquémica del corazón

CKD Enfermedad crónica del riñón

CMP Cardiomiopatía

COPD Enfermedad obstructiva crónica

HTN Hipertensión

LRI Infecciones respiratorias bajas

MDD Desorden depresivo mayor

PUD Úlcera péptica

Crónicas

Infecciosas

Lesiones

PwC

Las enfermedades crónicas transformaron la demanda de servicios de salud del IMSS en los últimos 25 años

Evolución de la demanda de consulta externa del IMSS según grupo de edad, 1986 a 2011. 1986=1

IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Union sobre la situacion financiera y los riesgos del

Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012.

PwC

Evolución de la demanda hospitalaria del IMSS por grupo de edad. Egresos 1986 a 2010. 1986=1

Las enfermedades crónicas transformaron la demanda de servicios de salud del IMSS en los últimos 25 años

IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Union sobre la situacion financiera y los riesgos del

Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012.

PwC

La productividad del IMSS está en descenso o estancada, aun cuando el gasto se incrementa

Evolución de los egresos hospitalarios, de las consultas

familiares y del gasto corriente en salud del IMSS, 2000-

2009

IMSS, Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones, Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012

0

10

20

30

40

50

60

70

Egresos x 1000 adscritos

Consultas de especialidad X millón de adscritos

Consultas MF X 100,000 adscritos

Gasto X 10,000 millones

(constantes)

PwC

Ninguna institución logrará el control efectivo de la diabetes a mediano plazo, de no cambiar la práctica

Cumplimiento de los indicadores de calidad en el proceso de la atención de la población diagnosticada de diabetes, según pagador. México, ENSANUT 2000-

2012*

INSP, Diabetes en adultos: urgente mejorar la atención y el control. Encuesta Nacional de Salud y

Nutrición 2012. Evidencia para la política pública en salud. INSP, 2012.

15 15

26

17

25 25

28

21

32 29

36

25

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Global Seguro Popular* Seguridad Social Privado

2000 2006 2012

* En 2000 incluye a la población sin seguridad social

% q

ue c

um

ple

n la n

orm

a

PwC

El arreglo funcional del sistema de salud de México encara importantes retos para la eficiencia

Rectoría

Recursos

Recaudación de Fondos

Pago

Respuesta al

Consumidor

Buena Salud

Agregación de Fondos Financiamiento Protección

Financiera

Modificado de OMS, Informe Mundial de la Salud 2000

Funciones Objetivos

Provisión de

Servicios

Articulación

Las funciones del sistema de salud deben estar

adecuadamente alineadas para el logro de los objetivos

PwC

Hogares,

empresas,

gobierno

PA

GA

DO

R

Hospitales Federales de

Especialidad y

Referencia

Centros Nacionales

La segmentación institucional e integración vertical de funciones ha sido identificada como un problema fundamental del sistema de salud

Sistema de salud de acuerdo a los principios político-institucionales

Secretaría de Salud IMSS ISSSTE

Artículo 4º Artículo 123 A Artículo 5º

Seguros

privados/

Profesionales

independientes

Gobiernos estatales

Servicios Estatales de

Salud

Delegaciones

Unidades

Médicas de

Alta

Especialidad

Redes

propias de

servicios

básicos Prestadores

Delegaciones

Redes

propias

Institutos Nacionales de

Salud

Fuerzas

armadas

Redes

propias o

contratadas

Direcciones

generales

AR

TIC

UL

AD

OR

P

RE

ST

AD

OR

NO ASEGURADOS TRABAJADORES Y SUS FAMILIARES

Reversión

de cuotas

Redes

propias o

contratadas

Empresas

LIBRE DEMANDA

Artículo 123 B

PwC

Flujos financieros entre fuentes, pagadores y proveedores del sistema de salud en México, según tipo y ramo

Ramo 12 (Administración)

Servicios Estatales de Salud

Hospitales federales

IMSS-Oportunidades

Proveedor

Secretaria Federal de

Salud

Fondo/ Pagador

Contribuciones voluntarias

FASSA Ramo 33 (Coordinación fiscal)

Reversión de cuotas

ISSSTE estatales

Ramo 19 (Seguridad Social)

Fuente/ Fondo

Empleados Hogares Empresas

Seguros privados

Pago de bolsillo

Primas Reembolsos

IMSS

ISSSTE

Privados o propios

Contratos y convenios

Contribuciones obligatorias

Gobierno federal

Gobiernos estatales

CNPSS

(Seguro Popular)

La red financiera del sistema de salud es excesivamente compleja e incongruente

RECAUDACIÓN ASIGNACIÓN

REPSS

PwC

La estructura financiera del sistema de salud implica un alto costo público y social

• Las instituciones públicas gastan el triple en administración que el promedio de la OECD - Se gasta 12% del total del gasto en

salud - Contra 4% del promedio en la

OECD

• Los hogares aportan 49% del financiamiento del sistema de salud mediante gasto de bolsillo - Es la cifra más alta entre los países

de la OECD ◦ El promedio es de 19.5%

- Expone a las familias a la pérdida de patrimonio y a barreras al acceso

- Incentiva la mala práctica médica

ServiciosEstatalesdeSalud

Hospitalesfederales

IMSS-Oportunidades

Proveedor

SecretariaFederalde

Salud

Fondo/Pagador

Pagador/Ar culador

ISSSTEestatales

Fuente/Fondo

Empleados HogaresEmpresas

Segurosprivados

IMSS

ISSSTE

Privadosopropios

Gobiernofederal

Gobiernosestatales

CNPSS(SeguroPopular)

REPSS

OECD Health Data 2010

PwC

La alta rotación de la PEA entre sectores de la economía incide en la cobertura efectiva

*Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo 2005 y 2006 y procesamiento a partir de S Levy-Algazi, ¿Universalización de la salud o

de la seguridad social? Gaceta Médica de México, 147. No. 6 455-468, 2011.

**Francisco González Almaraz, Asociación Mexicana de Administradoras de Fondos para el Retiro (Amafore),. La Jornada, 2007

Cambio en la PEA y en la afiliación de la PEA a la

seguridad social entre 2005 y 2006*

Se

mantienen

Se

mantienen Cambian

13%

19% 9%

59% 29%

81% 91%

Con seguridad social Sin seguridad social

Asalariados Empleados por su cuenta e informales • 14% de los

registros del Padrón

General de Salud

tienen doble

afiliación

• De 37 millones de

cuentas de ahorro

para el retiro que

operan las Afore,

sólo están activas

14 millones (38%)

**

PwC

Las instituciones públicas tienen una importante subutilización, obligando el doble pago

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Seguro Popular

IMSS

ISSSTE/ISSSTE

PEMEX, Sedena,

Seguro privado

Ninguno

Total

Misma institución

Otra institución pública

Privado

AF

ILIA

CIÓ

N

DEMANDA DE ATENCIÓN SEGÚN INSTITUCIÓN DE AFILIACIÓN Y DE ATENCIÓN ENSANUT 2012

ATENCIÓN HOSPITALARIA

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Seguro Popular

IMSS

ISSSTE/ISSSTE Estatal

PEMEX, Sedena, Semar

Seguro privado

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Seguro Popular

IMSS

ISSSTE/ISSSTE Estatal

PEMEX, Sedena, Marina

Seguro privado

ATENCIÓN AMBULATORIA

% de consultas recibidas por los afiliados

% de egresos hospitalarios de los afiliados

PwC

El IMSS tiene ya un importante déficit financiero M

illon

es d

e p

eso

s

Presupuesto 2012 y proyecciones 2013-2050 del déficit del

Seguro de Enfermedades y Maternidad (millones de pesos)

• El déficit del gasto en

salud del IMSS en 2012

equivale a

− 0.36% del PIB

− 23.5% de su gasto

en salud

− 33% del salario base

de cotización

IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Union sobre

la situacion financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro

Social 2011-2012.

IMSS, Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones,

Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012

0

50000

100000

150000

200000

250000

2012

2013

2014

2015

2016

2020

2025

2030

2035

2040

2045

2050

Pensionados

Asegurados

Total

PwC

Las enfermedades crónicas llevarán al IMSS a una crisis inevitable, de no transformarse el sistema de salud

Proyecciones de costos totales de las principales enfermedades crónicas* en el IMSS. 2011-2050

Escenario base: reducción de costos mediante la mejora tecnológica

Escenario inercial: se mantiene la situación actual

Mill

on

es d

e p

eso

s

IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Union Op. Cit

X 1.7

X 7

*Diabetes, hipertensión, insuficiencia renal, cáncer de útero, cáncer de mama y VIH-SIDA

PwC

Los cambios en el financiamiento en salud entre 2000 y 2010 cerraron la brecha entre asegurados y no asegurados

Se incrementó el financiamiento per cápita de los no asegurados en 66%

• de USD 551 PPP a USD 916 PPP

• casi 1% del PIB

El gasto para población asegurada se incrementó, pero en sólo 48%

La brecha en el gasto entre población asegurada y no asegurada se redujo

• $1 : $0.46 en 2000

• $1 : $0.67 en 2010

POR LO TANTO

Se puede ahora considerar la oferta cruzada de servicios de salud entre instituciones, sin la amenaza de una descapitalización de la seguridad social

17

PwC

2. ¿Qué hay que hacer? Hacia la reforma del sistema de salud

PwC

Necesidad de “transformar” sobre una base sólida de “mejora continua” establecida por el Seguro Popular y los avances de la integración funcional del sector salud

Cam

bio

•Seguro Popular

•Ciudadanía en el acceso a

servicios de salud

•Protección contra riesgos

sanitarios, financieros y de

calidad

•Alcance gradual de

100% de cobertura

•Avances en la

integración

funcional

Mejora continua

Transformación

Mejora continua

Transformación

EPN 2012-2018

•Pacto por México

•Seguridad Social

Universal

•Ley de Asociaciones

Público Privadas

• Innovación en salud

•Fortalecimiento de

infraestructura (26

hospitales)

Servicios de Salud

Universales

Etapas

del cambio

Reformas iniciales

a los sistemas de

salud en el mundo

1980 1990 2000 2020 2010

Hacia la Universalidad de los Servicios de Salud en México

19

PwC

Lic. Enrique Peña Nieto definió los ejes de la Política Nacional de Salud

20

GOBIERNO

Calidad

Evaluación

CONVERGENCIA

•Estándares uniformes

•Compras consolidadas

•Infraestructura compartida

PORTABILIDAD

Pacto por México

• Seguridad social universal

• Integración funcional del sistema de salud

Acceso efectivo Calidad en el servicio Prevención

PwC

Transición del sistema nacional de salud Fondos federales

Servicios

federales

Servicios

estatales

IMSS

Oportunidades

IMSS

ISSSTE Servicios

privados

Fondos federales

SP Gasto

Catastrófico SP

CAUSES

Servicios

federales

Servicios

estatales IMSS

Oportunidades

IMSS

ISSSTE Servicios

privados

Fondo único federal Fondos complementarios

Servicios

federales

Servicios

estatales

IMSS

Oportunidades

IMSS

ISSSTE

Servicios

privados

SE

VEÍA

SE VE

¿SE

VERÁ?

Fondos contributivos Fondos de hogares

Fondos contributivos Fondos de hogares

Modificado de SSa, Evaluación y estrategias de portabilidad y convergencia hacia la integración del Sistema Nacional de Salud. DGED, 2011

Agencias

articuladoras

públicas

Agencia

articuladoras

privadas

PwC

El modelo de Paradigma Emergente

Fondo único federal Fondos complementarios

Servicios

federales

Servicios

estatales

IMSS

Oportunidades

IMSS

ISSSTE

Servicios

privados

Modificado de SSa, Evaluación y estrategias de portabilidad y convergencia hacia la integración del Sistema Nacional de Salud. DGED, 2011

Agencias

articuladoras

públicas

Agencia

articuladoras

privadas

PwC

La función de articulación como eje de la transformación para vincular a los actores del sistema de salud

“:..la función de articulación permite una conexión transparente entre los diversos componentes del proceso de financiamiento-prestación”*

23

Agencias articuladoras

Población Prestadores

Fondos

*Londoño JL y Frenk J, Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la

Reforma de los Sistemas de Salud en America Latina, 1997

• Gestión de incentivos: financiamiento basado en resultados de cobertura efectiva

• Gestión de calidad: apoyo a la certificación de proveedores

• Afiliación a paquete de servicios

• Administración del acceso: contratación de redes de proveedores; elección del proveedor

• Representación: Monitoreo y gestión de la cobertura efectiva y de la calidad

Autoridad de Salud

• Garantía de acceso a los Servicios de Salud Universales

• Gestión del padrón de beneficiarios

• Asignación de fondos capitados

PwC

Criterios considerados en la política de cobertura universal

24

Costos directos:

¿qué proporción

de los costos

están cubiertos?

Población: ¿quién está cubierto?

Servicios: ¿Qué

servicios están

cubiertos?

Extender a

población

no cubierta

Reducir gastos

de bolsillo

Incluir otros

servicios

Fondos actualmente

mancomunados

OMS, The world health report - Health systems financing: the path to

universal coverage. Ginebra, OMS, 2010

PwC

El diseño y monitoreo del financiamiento basado en resultados es clave en la articulación

25

Unidad de

medición

• Personal

• Medicamentos

• Equipo

• Edificios

Población Pacientes

individuales Proveedor o unidad

Impactos Outputs

Modalidad

• Existente

• Existente en algunas

unidades

• Innovaciones posibles

Indicadores

Insumos Outcomes

• Eventos

• Intervenciones

• Pruebas

• Procedimientos

• Salario

• Compra • Pago por evento

hospitalario

• Capitación por población

a cubrir en 1er nivel

• Pago por intervención

CAUSES 2do nivel

• Pago por población

cubierta 1er nivel

• Pago por atención de

calidad

• Sobrevivencia

• Nacimientos

• Peso mínimo

• Alivio del dolor o

de la discapacidad

• Calidad de vida

• Gasto aceptable

• Capacidades

• Cobertura de

intervenciones

centinela

• Adherencia a

tratamientos

• Control

fisiológico

• Reducción de

gasto de bolsillo

• Reducción de

discapacidad

• AVISAs ganados

Resultados

Pago

PwC

Flujos financieros entre fuentes, pagadores y proveedores del sistema de salud en México, según tipo y ramo




IMSS-Oportunidades

Proveedor


Salud

Fondo/ Pagador




ISSSTE estatales


Fuente/ Fondo


Seguros privados

Pago de bolsillo

Primas Reembolsos

IMSS

ISSSTE

Privados o propios



Gobierno federal

Gobiernos estatales

CNPSS

(Seguro Popular)

La red financiera del sistema de salud es excesivamente compleja


REPSS

PwC




IMSS-Oportunidades

Proveedor


Salud

Fondo/ Pagador




ISSSTE estatales


Fuente/ Fondo


Seguros privados

Pago de bolsillo

Primas Reembolsos

IMSS

ISSSTE

Privados o propios



Gobierno federal

Gobiernos estatales

CNPSS

(Seguro Popular)

De Profesía a Realidad….

Dotemos al Sistema con

Portabilidad y convergencia


REPSS

…#1

PwC

De profesía a Realidad… Agreguemos la capacidad

de los Seguros Privados para fungir como

articuladoras de servicios de salud

Beneficios

• Mejoraría la eficiencia de los seguros privados, con alternativas al producto de GMM

• Agregaría los pagos de gastos menores y mayores, incrementando la eficiencia

• Reduciría el gasto de bolsillo por intervenciones menores y medicamentos

• Incrementaría la cobertura efectiva de enfermedades crónicas, actualmente de sólo 36% en

diabetes


IMSS-Oportunidades

ISSSTE estatales


Seguros privados

ISES

IMSS

REPSS

Privados o propios

Recaudación

Pago

Pago

ISSSTE

Gobierno federal

Gobiernos estatales

CNPSS (Seguro Popular)

Fondo/pagador

Proveedor

Fuente/fondo


Regulador

Secretaria

Federal de Salud

Agencias

Articuladoras

privadas

…#2

PwC

De profecía a Realidad .. Gestionar con seguros públicos Servicios o grupos específicos de población así como intervenciones complejas

A los beneficios de la Opción 1, se agregarían los siguientes

• Introduciría competencia al sector público, mejorando la eficiencia y la calidad

• Reduciría el gasto de administración, actualmente de 12% del gasto total

• Reduciría el doble pago contributivo y de bolsillo, incurrido en hasta 35% de las consultas

• Reduciría el gasto de bolsillo, actualmente de 48% del total del gasto

• Agregaría los pagos de bolsillo con las contribuciones obligatorias, incrementando la eficiencia

• Mejoraría el aprovechamiento de la infraestructura pública, reduciendo las barreras y costos

administrativos de la prestación cruzada

Coordinación

Secretaria

Federal de Salud


Seguros privados

ISES

IMSS


REPSS


IMSS-Oportunidades

ISSSTE estatales

Privados o propios

Pago

ISSSTE

Gobierno federal

Gobiernos estatales

Recaudación

Pago


Fondo/pagador

Proveedor

Fuente/fondo

Regulador

…#3

PwC

Privados o propios

De Profecía a Realidad Modificar la estructura financiera del sistema en su conjunto para converger con el Paradigma Emergente

Beneficios

• Simplificaría la estructura financiera del sistema de salud, reduciendo gastos de administración

• Introduciría competencia a los proveedores públicos y privados, mejorando la eficiencia y la calidad

• Ofrecería fuertes incentivos para la participación organizada y eficiente de los proveedores privados

• Solución efectiva para reducir el gasto de bolsillo

• Agregaría múltiples fuentes, incrementando la capacidad de compra

• Mejoraría el aprovechamiento de la infraestructura pública y privada

Contribuciones

equitativas

Asignaciones

ajustadas a

riesgo

Pagos con

base en

desempeño Servicios Estatales

de Salud


IMSS-Oportunidades

ISSSTE estatales


IMSS

ISSSTE

FONDO

Proveedor

ARTICULADOR

Fuente

REPSS

Seguros privados

ISES

Secretaria

Federal de Salud

IMSS

ISSSTE


Gobierno federal

IMSS

ISSSTE

Gobiernos estatales

FONDO UNICO FEDERAL RECTOR

¿Final

Feliz?

PwC

Movilicemos la transformación para acelerar el bienestar integral

* Modificado de Centro Interamericano de Seguridad Social, Paradigma Emergente, 2008

Objetivos del

sistema de salud

Beneficios del modelo de Paradigma Emergente

para el sector salud

Equidad horizontal

y vertical

Permite visualizar espacios mas claros y de mas efectiva colaboración

publico privada de cobertura de riesgos

Eficiencia macro y

microeconómica

Optimizar relaciones intersectoriales, mayor competencia hospitalaria,

con costos mas eficientes, que permitan a mayor población acceso a

coberturas complementarias

Satisfacción del

cliente

Dignidad, autonomía y confidencialidad, atención ágil, calidad de

servicios básicas, acceso a redes de soporte social durante el cuidado y

alternativas de prestadores de salud

Mejor salud Un mejor perfil de salud para un bienestar integral

PwC

3. ¿Qué podría pasar si no lo hacemos?

Impacto en el costo de compensación de las Empresas

33

Gracias

Esta publicación se elaboró exclusivamente con el propósito de ofrecer orientación general sobre

algunos temas de interés, por lo que no debe considerarse una asesoría profesional. No es

recomendable actuar con base en la información aquí contenida sin obtener la debida asesoría

profesional. No garantizamos, expresa o implícitamente, la precisión o integridad de la información

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