DESCOMPRESION SUBACROMIAL ARTROSCOPICA

La descompresión subacromial artroscópica (DSA) se ha convertido en uno de los procedimientos quirúrgicos del hombro más frecuentes. La técnica artroscópica ha evolucionado de manera considerable desde la acromioplastia anterior abierta descrita por Neer. Esta indicación quirúrgica aun es motivo de controversia.

El conocimiento de la anatomía coracoacromial resulta crucial para realizar un buen diagnóstico, facilitar la intervención y prevenir complicaciones. Bigliani describe tres perfiles acromiales diferentes:

- Tipo 1 plano (divergente)- Tipo 2 curvo (congruente)- Tipo 3 en gancho (estenotico)

Encontraron un incremento en la correlación entre el acromion en gancho tipo 3 y la existencia subyacente de rotura completa del manguito de los rotadores (69,5% para el tipo 3 y 3% para el tipo 1).

La tuberosidad mayor del humero forma el suelo del espacio subacromial. Es importante valorar su tamaño y silueta, y la presencia de crecimiento osteofitico, esclerosis, erosión y/o la presencia de quistes. La mejor evaluación radiográfica se realiza en proyección anteroposterior, con el brazo en rotación externa.

Es importante recordar que la bolsa subacromial es una estructura anterior. Se extiende de la mitad anterior o un tercio medio del acromion hasta justo la posición medial a la articulación acromioclavicular, 1 a 2 cms por delante del acromion y de 2 a 3 cms en sentido lateral. La pared bursal se engrosa con frecuencia y causa problemas en la parte posterior: en este contexto se designa como pared bursal posterior. Con frecuencia resulta necesario resecar una porción de una estructura cuando se realiza cirugía subacromial.

El ligamento coracoacromial se inserta en la parte frontal y superficie inferior del acromion como una gruesa banda y continua alrededor del ángulo anterolateral para insertarse en la cresta lateral, a una distancia variable. En sentido lateral, la banda posterolateral del ligamento coracoacromial se inserta en el borde anteroinferior del acromion, mientras que

la fascia deltoidea lo hace en posición más superior. En su parte anterior se inserta en la superficie inferior del acromion, y cuando se desprende, cede y se distancia fácilmente del musculo deltoides anterior subyacente y su fascia. Lateralmente, no obstante, la banda anterolateral del ligamento coracoacromial se funde firmemente con la fascia del musculo deltoides a lo largo del lateral del acromion.

Edelson y Luchs observaron diferentes grados de osificación del ligamento en su inserción acromial, más frecuentemente en la banda anterolateral. Gartsman denomino a este fenómeno protuberancia acromial anterior. En su mayoría, la protuberancia acromial anterior es realmente una extensión inferior de la calcificación de la banda anterolateral de la inserción del ligamento coracoacromial.

Anamnesis y exploración física

En cuanto a la anamnesis y exploración física encontramos que la primera resulta de sustancial interés. En deportistas que practican lanzamientos, el dolor en el momento de armar el brazo y en la fase de aceleración del lanzamiento de una pelota es, con la máxima probabilidad, secundario a una inestabilidad subyacente o un pinzamiento posterosuperior. Un dolor nocturno y en reposo indica con frecuencia rotura del manguito rotador, mientras que los pacientes con tendinitis del manguito tienen dolor con la actividad progresiva. También es preciso descartar otras causas de dolor de hombro, como la bursitis escapulotoracica, síndrome del nervio supraescapular, radiculopatia cervical y dolor irradiado de la vesícula, hígado, pulmón y corazón.

Las causas del pinzamiento generan una controversia en relación con la necesidad de la DSA, centrándose en la falta de especificidad del diagnóstico de pinzamiento. Existen numerosos tipos de pinzamiento, de los cuales solo una pequeña porción necesita DSA. Los

pacientes que refieren dolor al realizar actividades con los brazos situados sobre la cabeza pueden encuadrarse en alguna de las siguientes categorías:

- Pinzamiento secundario- Pinzamiento secundario crónico con alteraciones patológicas subacromiales- Pinzamiento extrínseco primario- Pinzamiento interno posterosuperior- Pinzamiento subcoracoideo anterior

Vectores de fuerza

Pinzamiento secundario: El concepto es establecido por Codman, quien propuso que la lesión fundamental de la enfermedad del manguito de los rotadores era la degradación tendinosa intrínseca. Los estudios microvasculares de Rathbun y McNab, Moseley y Goldie apoyaron el concepto. El dolor subsiguiente y la debilidad del supraespinoso afectan a su función depresora de la cabeza humeral y permiten que sea dominante el vector superior de fuerzas del deltoides, con lo que se produce un pinzamiento secundario superior del manguito con el acromion.

Job amplia este concepto para incluir a los pacientes con inestabilidad del ligamento glenohumeral anterior subyacente, dado que la cabeza humeral se subluxa anteriormente y el manguito es comprimido secundariamente contra el arco coracoacromial. Además, Matsen encuentra que la contractura capsular posteroinferior produce una traslación forzada de la cabeza humeral en dirección anterosuperior con elevación del brazo y subsiguiente pinzamiento superior. Los pinzamientos secundarios son más frecuentes en los pacientes más jóvenes que se dedican a la práctica de deportes en los que se realizan movimientos con los brazos sobre la cabeza.

Pinzamiento secundario crónico con alteraciones patológicas subacromiales: Si la causa subyacente del pinzamiento secundario no se rectifica con un programa de rehabilitación apropiado, el manguito y la cabeza humeral se elevan. La disminución de la distancia entre el acromion y la cabeza humeral provoca inflamación e irritación mecánica anterior del espacio subacromial, con el desarrollo de un espolón de tracción en la inserción acromial del ligamento coracoacromial. Incluso si las alteraciones del espacio subacromial son secundarias, se debe considerar la regularización, lo que incluye una posible DSA.

Pinzamiento extrínseco primario: Neer introdujo el concepto de pinzamiento extrínseco del acromion anterior, el arco coracoacromial y la articulación acromioclavicular sobre el manguito de los rotadores y el tendón del bíceps subyacente. El signo de pinzamiento de Neer se explora con el paciente sentado de frente, lo que estabiliza la escapula mientras se eleva el brazo en posición levemente lateral a la línea media para pinzar la tuberosidad contra el acromion.

Hawkins y Kennedy describieron un segundo signo de pinzamiento, en el que el brazo es flexionado hacia delante 90° y después forzado a rotar internamente, lo que obstruye el tendón del supraespinoso contra el borde anterior del ligamento coracoacromial y produce dolor.

Neer Adduccion Hawkins-Kennedy

Pinzamiento interno posterosuperior: Walch y Jobe describieron distintos tipos de pinzamiento secundario encontrados en deportistas que practicaban actividades con el brazo sobre la cabeza y que aparece cuando el brazo realiza una rotación externa máxima al mismo tiempo que una abducción y extensión, como al armar el brazo para el lanzamiento de una bola. En esta posición las fibras de la superficie articular posterosuperior del supraespinoso se sitúan bajo tensión y cizalla, pero son igualmente comprimidas entre la cabeza humeral y el borde glenoideo adyacente, para provocar una sinovitis posterosuperior y roturas parciales de la superficie inferior.

Esta contractura capsular posteroinferior produce traslación posterosuperior de la cabeza humeral, separación superior del rodete y pinzamiento interno. En casos de larga evolución de pinzamiento interno y patología del rodete superior, puede encontrarse una inestabilidad anterior que deba tenerse en cuenta.

Una exploración minuciosa demuestra habitualmente la presencia de mayor dolor e la cara posterosuperior del manguito de los rotadores con el brazo en abducción, rotación externa y extensión. En este subgrupo, la rotura del manguito está en la parte articular y se asocia a menudo a un SLAP (lesión anteroposterior del rodete glenoideo superior).

Pinzamiento subcoracoideo anterior: Gerber describe este pinzamiento anterior entre la cabeza humeral y la apófisis coracoidea. La punta de la coracoides puede estar agrandada, fracturada, o alterada de manera yatrogena, como ocurre en la transposición con la técnica Bristow-Latarjet, en la que el extremo de la coracoides se sitúa lateralmente sobre el borde glenoideo anterior. Independientemente de la causa, el extremo de la coracoides se sitúa más lateralmente de lo normal y cuando se coloca el brazo en flexión anterior, existe una compresión del manguito anterior de los rotadores entre la cabeza humeral y el extremo coracoideo.

Los pacientes demuestran también una disminución de la aducción horizontal, con dolor similar al que se encuentra en la enfermedad acromioclavicular, ayudando de manera importante las infiltraciones selectivas ayudando a confirmar el diagnóstico. Con este tipo de pinzamiento se asocia la degeneración y la rotura parcial del tendón subescapular y el tratamiento ha de dirigirse a la coracoides mediante una resección parcial lateral.

Imágenes

En el diagnóstico por imágenes las mejores proyecciones para determinar la magnitud de la protuberancia acromial anterior son la axilar y la de salida del supraespinoso. La axilar es excelente también para evaluar la articulación acromioclavicular en procesos de artritis que pueden pasar inadvertidas en proyecciones AP de rutina. La resonancia magnética es útil para evaluar la patología asociada de los tejidos blandos y la enfermedad acromioclavicular.

Tratamiento: indicaciones y contraindicaciones

Todas las variedades de pinzamiento han de ser tratadas con programas terapéuticos conservadores adecuados, con la intención de evitar la intervención quirúrgica. Entre estos se encuentra la rehabilitación escapular y de manguito rotador, uso de AINES, infiltración diferencial subacromial-articulación AC y modificación de la actividad de 3 a 6 meses.

Las causas subyacentes de pinzamiento secundario deben responder a los estiramientos y a una rehabilitación escapulotoracica agresiva, o bien a la intervención quirúrgica orientada a la laxitud primaria o la contractura del hombro. Las causas de pinzamiento interno o pinzamiento anterior subcoracoideo han de abordarse directamente en el nivel capsular o coracoideo y no responden a la descompresión anterosuperior.

En vista de la ambigüedad, la indicación más habitual de la DSA es la efectuada en pacientes en los que se detectan pruebas clínicas, radiográficas y artroscópicas de pinzamiento del supraespinos extrínseco o crónico secundario del lado bursal y del correspondiente acromion anterior u osteofitos del LCA. Además la rotura completa del manguito rotador con pinzamiento óseo crónico puede necesitar una atención quirúrgica más precoz, ya que es posible que los cuidados conservadores a largo plazo produzcan una mayor rotura progresiva y una retracción de los extremos que comprometerían aún más los resultados quirúrgicos posteriores.

DSA

Paulos y Franklin mostraron una de las series iniciales más grandes (80 pacientes) e introdujeron el uso del portal subacromial lateral medio. Sampson describió por primera vez la técnica del bloque de corte para la acromioplastia, en la que la óptica se sitúa lateralmente y los instrumentos de corte se hacen avanzar a través del portal posterior, mediante el uso de la mitad posterior del acromion como guía para efectuar la resección.

Planificación y decisiones preoperatorias

Si el tratamiento no quirúrgico no ha tenido éxito y se ha diagnosticado de forma correcta el tipo de pinzamiento del lado bursal, debe realizarse una técnica artroscópica adecuada para un buen resultado. En el abordaje artroscópico se evita resecar todo el hueso del acromion anterior y también se evita desprender la inserción de la fascia deltoidea o resecar el LCA. Afortunadamente los resultados a largo plazo de la DSA son superiores a los de la acromioplastia abierta.

Las preocupaciones citadas más frecuentemente en la descompresión subacromial son la lesión yatrogena del arco coracoacromial y la desestabilización de la articulación glenohumeral con subluxación anterior de la cabeza.

Si una rotura masiva del manguito rotador no puede repararse o si el acromion es muy fino, la intervención más adecuada es la resección con limpieza del osteofito que causa el pinzamiento, mejor que el aplanamiento del acromion. La acromioplastia en el deportista joven que utiliza las manos sobre la cabeza, con dolor relacionado con pinzamiento secundario, sirve únicamente para desestabilizar aún más la inestabilidad existente.

La articulación AC es una localización frecuente de dolor de hombro, aunque a veces no se tiene en cuenta. La enfermedad degenerativa de la articulación se acompaña con frecuencia de pinzamiento extrínseco y deterioro del manguito. El dolor de la artritis u osteolisis articular puede simular un pinzamiento anterior por lo que debe decidirse antes de operar,

sobre la base de los hallazgos físicos, radiográficos, de RM, gammagrafía ósea e infiltraciones diagnósticas, si la resección de la articulación AC es justificada.

Para determinar el abordaje quirúrgico adecuado y evitar complicaciones se precisa de una escrupulosa evaluación radiográfica preoperatoria.

- Artroscopia diagnostica glenohumeral- Abordaje lateral: resección anterior limitada- Bloque de corte con dos portales

Las complicaciones más frecuentes asociadas al DSA son:

1. Resección inadecuada, desigual o excesiva2. Lesión muscular, deltoidea o de manguito rotador3. Hemorragia excesiva

Preoperatorio Postoperatorio

Rehabilitación postoperatoria

Se debe proporcionar apoyo pasivo y movilidad al hombro afectado. Al día siguiente de la intervención pueden iniciarse ejercicios de péndulo. Se inician inmediatamente ejercicios de estabilización escapular de cadena cerrada. Los de cadena abierta se inician cuando lo permite el estado del manguito rotador y la calidad de la reparación obtenida. El trabajo ligero normal se puede iniciar de manera precoz (1 a 2 semanas) y el trabajo pesado entre 6 y 12 semanas luego de la cirugía. Entre los 4 a 6 meses si se ha reparado el manguito rotador con trabajo pesado. El trabajo deportivo debe analizarse individualmente ya que los resultados son muy variables.

INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL DE LA ARTICULACION GLENOHUMERAL

Por lo general la inestabilidad multidireccional (IMD) es un trastorno no traumático en el que la articulación muestra una laxitud sintomática en más de una dirección. Neer y Foster presentaron un grupo de pacientes que presentaba dolor y laxitud en las direcciones anterior, posterior e inferior. En la mayoría de ellos eliminaron los síntomas con éxito utilizando una técnica abierta de plicatura capsular inferior basada en el humero.

Se han publicado varios informes que muestran excelentes resultados con el tratamiento artroscópico del paciente con IMD. En su informe inicial Duncan y Savoie observaron que los pacientes presentaban mejoría entre los 1 a 3 años de seguimiento.

Wichman y Snyder publicaron los resultados de la plicatura capsular artroscópica de la IMD en 24 pacientes con un promedio de edad de 26 años y un seguimiento mínimo de 2 años. Cinco pacientes (21%) presentaron una valoración insatisfactoria según el sistema de Neer. Treacy y Savoie presentaron también 24 pacientes con IMD sometidos a plicatura artroscópica. En un seguimiento medio de 5 años, tres pacientes presentaron subluxación aunque ninguno presento luxación recurrente. Según el sistema de Neer 88% presentaron resultados satisfactorios.

Gartsman publico sobre 47 pacientes que fueron sometidos a plicatura capsular artroscópica por IMD. De estos pacientes el 94% presenta resultados buenos o excelentes en un seguimiento medio de 35 meses y el 85% de los deportistas volvió a su nivel deseado de participación. Lyons publica también resultados favorables con una técnica artroscópica asistida por láser donde el intervalo de los rotadores se plegaba con suturas múltiples. De 27 hombros, 26 se mantuvieron estables 2 años después y el 86% de deportistas volvió al mismo nivel de competencia.

McIntyre comunica resultados de plicatura artroscópica en IMD al utilizar una técnica de sutura múltiple en la capsula anterior y posterior con 32 meses de seguimiento. La inestabilidad recurrente apareció en 1 paciente (5%) y 13 deportistas (93%) vuelve a su nivel óptimo. Tauro y Carter comunican también resultados preliminares de una plicatura artroscópica modificada para la inestabilidad anterior y anteroinferior en 4 pacientes con seguimiento mínimo de 6 meses. Ningún paciente desarrolla inestabilidad recidivante en el periodo de seguimiento.

Anatomía y anatomía patológica

La alteración patomecanica es un aumento en la traslación glenohumeral que produce los síntomas. Los estabilizadores estáticos son los ligamentos glenohumerales, la arquitectura ósea, el rodete (labrum) y la presión intraarticular negativa. Los estabilizadores dinámicos comprenden el manguito rotador, estabilizadores escapulares, deltoides y posiblemente el bíceps braquial.

En los pacientes con IMD se registra un aumento de la laxitud de la capsula articular. Algunos pacientes adquieren esa laxitud con la actividad y otras presentan tejidos laxos de forma congénita. El hallazgo quirúrgico más común es una capsula inferior laxa. En la bolsa anterior, posterior o ambas están presente unas bandas mal definidas del ligamento glenohumeral inferior (LGHI). El intervalo de los rotadores contiene el ligamento coracohumeral, el ligamento glenohumeral superior y la capsula articular. Es importante recordar que las subluxaciones crónicas pueden producir una tensión importante en el rodete, la capsula y los tendones del manguito rotador, que llevan la aparición de desgarros, perforaciones y roturas parciales.

Anamnesis y exploración física

Es de la máxima importancia una anamnesis detallada para evaluar a todos los pacientes con problemas de hombro, pero ello resulta crucial para los pacientes con IMD. El motivo de consulta más común es el dolor con actividades de la vida diaria en el rango medio de la función. Los deportistas también suelen acudir a consulta por dolor que aparece en el desarrollo de la práctica deportiva. Deben registrarse el nivel, momento y cronicidad del dolor.

Las preguntas han de determinar si existen chasquidos, subluxaciones o luxaciones. Se ha de tener siempre en cuenta si ha habido uno o múltiples episodios traumáticos, o los síntomas se han desarrollado de forma insidiosa. Algunos pacientes también presentan antecedentes de episodios neurológicos transitorios.

Es importante examinar la postura del paciente en las posiciones de pie y sentado. Los pacientes con IMD sintomática se presentan casi siempre con un hombro saliente o en ocasiones con el hombro apoyado en un cabestrillo. Observe la posición de la escapula en reposo y al realizar movimientos activos. Loa pacientes con IMD presentan un retroceso o protrusión aumentada de la escapula en cualquier movimiento. Se debe prestar atención a cualquier disquinesia observable.

Es importante examinar el tono muscular o cualquier atrofia de la cintura escapular. Valore la amplitud del movimiento de hombro con el paciente sentado, sin la fuerza de gravedad, evaluando al mismo tiempo el equilibrio escapular. Se debe probar la flexión, abducción, rotación interna y externa tanto con el brazo en reposo como en 90° de abducción.

La palpación de edema y engrosamiento de los tendones provoca dolor. Se debe observar cualquier dolor respecto a la fuerza. Se pueden emplear la prueba de Whipple que se realiza con 90° de flexión y ligera aducción, la prueba de aislamiento del supraespinoso donde se debe resistir la presión descendente con el pulgar hacia abajo para la tensión del supraespinoso, y el pulgar hacia arriba para aislarlo, desde los 90° de abducción en el plano escapular. También se puede realizar la prueba de presión sobre el abdomen donde se estima la fuerza muscular del paciente. Es importante evaluar la columna cervical y el estado vascular del brazo con el test de Adson.

Imágenes

Lo que se usa más comúnmente es la radiografía simple y la resonancia magnética siendo más útil esta última con contraste intraarticular. Un hallazgo típico en la RM es el aumento del volumen capsular, pudiéndose observar un pliegue axilar grande. El aspecto es el de una burbuja invertida en la proyección frontal que se extiende hacia abajo por debajo de la cavidad glenoidea.

Si existe laxitud importante del intervalo de los rotadores es posible apreciar toda la porción intraarticular de la silueta del tendón del bíceps. Las secciones axiales mostraran una laxitud capsular en los lados anterior y posterior de la articulación, por lo general en las secciones inferiores de la cavidad glenoidea.

Tratamiento no quirúrgico

Es el abordaje inicial de elección para el IMD. Este planteamiento no debe durar menos de 6 meses y ha de enfatizar en todo momento el mantenimiento de un control escapular adecuado. Un programa adecuado de tratamiento se centra en primer lugar, en los estabilizadores escapulares con el uso de ortesis, cintas adhesivas y ejercicios isométricos. El inicio del fortalecimiento del manguito rotador sin la estabilidad escapular adecuada puede producir mayor irritación y dolor. Es importante corregir los patrones de activación muscular anómalos al igual que los mecanismos propioceptivos para restablecer la capacidad funcional.

Tratamiento quirúrgico

En algunos casos no es bueno aplicar de forma inmediata una solución quirúrgica a pacientes con trastornos psíquicos debido a las luxaciones autoprovocadas. También es de tener en cuenta los que presentan trastornos del tejido conjuntivo como el síndrome de Ehlers-Danlos para la plicatura capsular, debido a la falla en la formación de procolagenos tipo I y III lo que dificulta la cicatrización en cualquier intervención quirúrgica.

La artroscopia ofrece varias ventajas sobre la cirugía abierta para el manejo de la IMD. Desde el punto de vista diagnóstico es posible obtener una vista general de la articulación detectando la presencia de roturas labrales, desgarros capsulares y laxitud capsular y del intervalo de los rotadores.

Vistas artroscópicas capsula y manguito rotador

La capsula laxa se maneja mejor con suturas realizando una plicatura, pudiendo usarse suturas reabsorbibles o no reabsorbibles. El paso inicial requiere una erosión de la capsula para iniciar la respuesta de cicatrización. A menudo la capsula posterior es insuficiente para mantener la plicatura. En estos casos se puede utilizar una técnica de plicatura que abarque el tendón del infraespinoso. Algunos pacientes pueden presentar desgarros labrales o capsulares asociados siendo importante tanto tratar la capsula laxa como el rodete roto.

Postoperatorio

Dependiendo de la técnica puede colocarse al paciente una ortesis en abducción o una de las denominadas “del pistolero” durante 6 semanas. El objetivo en esta etapa es mantener la postura adecuada del complejo del hombro.

En aquellos en donde hay una rápida cicatrización, los ejercicios de movilización pasiva y de estabilización escapular pueden iniciarse entre las 4 a 6 semanas postoperatorias. Los ejercicios activos comienzan entre la semana 6 a 8 manteniendo la correcta postura.

Una vez ha cicatrizado la reconstrucción capsular, siempre en función de la exploración clínica final y del alivio progresivo del dolor, y una vez que se ha logrado una correcta posición escapular, se debe continuar con fortalecimiento del manguito rotador y ejercicios de control sensoriomotriz. En los 4 a 8 meses postoperatorios se inicia una rehabilitación según lo descrito por Kibler integrando actividades deportivas. La práctica deportiva suele reiniciarse entre los 6 y 12 meses dependiendo de la evolución del paciente.

Complicaciones a considerar

- El nervio circunflejo puede lesionarse en la bolsa axilar- Los mismos riesgos se aplican a la cirugía artroscópica como a la abierta- La complicación más grave es la condrolisis que se asocia al uso de dispositivos

térmicos

ROTURAS AMPLIAS Y MASIVAS DEL MANGUITO ROTADOR

Durante los últimos 10 a 15 años se ha producido una evolución espectacular en el tratamiento artroscópico de las roturas masivas del manguito rotador. En el pasado muchas roturas masivas (más de 5 cms según lo definido por DeOrio y Cofield) se consideraban irreparables, siendo en la actualidad posible reparar casi todas las roturas incluidas las masivas mediante artroscopia.

Las roturas masivas del manguito rotador constituyen en torno al 20% de las roturas del manguito y un porcentaje considerablemente mayor (80%) de las roturas recidivantes del manguito. Aunque la regularización de las roturas masivas ha supuesto un relativo éxito en términos de alivio del dolor, a menudo el movimiento sobre la cabeza no se obtenía, sobre todo en pacientes que no obtenían un balance de fuerzas equilibrado.

Los avances en cirugía artroscópica han mejorado el conocimiento de los patrones de rotura y han ofrecido oportunidades en cuanto a técnicas de reparación del manguito rotador. La comprensión de los patrones de rotura resulta especialmente importante. Sin un conocimiento global de los patrones de rotura, las técnicas clásicas de reparación se han centrado solo en cerrar el espacio. Por lo general este objetivo se conseguía por medio de un abordaje abierto o con una mini incisión y la posterior liberación amplia de los músculos del manguito para lograr una movilización suficiente que permitiera una reparación del hueso. La amplia movilización que se necesita puede producir una tensión exagerada del manguito y su posterior fracaso. Esto puede producir un daño del nervio supraescapular, lo que deja un manguito reparado por completo pero sin función.

Salvo que los tendones del manguito puedan tensarse adecuadamente para alcanzar una posición optima a lo largo de la curva longitud-tensión del musculo, es improbable una mejora definitiva de la función.

Aunque no existen roturas del manguito que no puedan repararse, la mayoría de los pacientes con roturas masivas pueden obtener un buen cierre del manguito y buen resultado clínico. Mediante un conocimiento adecuado de los patrones de rotura y una movilización y técnicas de reparación adecuadas, la mayoría de las roturas masivas de manguito pueden ser reparadas. Así se obtiene la mejoría del dolor y una recuperación importante de la función que por lo general, comprende el movimiento por encima de la cabeza.

Principios y anatomía

Es importante comprender los tres principios esenciales; El par de fuerzas, el complejo cuerda-media luna de los rotadores y los patrones de rotura del manguito rotador.

Par de fuerzas: Una función del manguito rotador es equilibrar el par de fuerzas de la articulación glenohumeral. Se le llama par de fuerzas a un conjunto de dos fuerzas que interactúan simultáneamente sobre un objeto y lo hace rotar. Para que un objeto dado se

encuentre en equilibrio, las fuerzas deben generar un momento de giro sobre un centro de rotación que tiene la misma magnitud y sentidos opuestos.

En el hombro el par de fuerzas del plano frontal es descrito por Inman, donde este es el resultante del equilibrio de momentos generados por el deltoides frente a los inducidos por las porciones intactas del manguito inferior. Durante la abducción, el par de fuerzas está equilibrado únicamente si la línea de acción de la fuerza del manguito se sitúa por debajo del centro de rotación de la cabeza del humero, de tal forma que puede oponerse al movimiento generado por el deltoides.

Un par de fuerzas igualmente importante es el del plano transverso. Está compuesto por el subescapular delante, compensado por el manguito rotador posterior. En muchos casos el manguito rotador posterior es tan débil que no puede equilibrar el momento anterior generado por el tendón del subescapular. Además una rotura grande del manguito posterior puede producir una diferencia tal que el manguito rotador inferior también resulta insuficiente para mantener el equilibrio en el plano frontal. Como consecuencia puede producirse una traslación anterior y superior de la cabeza humeral con una incapacidad de mantener la estabilidad. Es por eso que el objetivo de la cirugía no solo es cerrar el espacio de rotura, sino equilibra a la vez el par de fuerzas en ambos planos de movimiento.

Complejo cuerda-media luna de los rotadores. Analogía del puente colgante: La superficie articular de la glenohumeral en el manguito de los rotadores muestra un engrosamiento arqueado de la capsula a modo de cuerda, alrededor de un tejido más delgado con forma de media luna que se inserta en la tuberosidad mayor del humero. Esta estructura que constituye un engrosamiento del ligamento coracohumeral, se ubica de forma constante al

borde de la zona avascular del manguito. Potencialmente esta cuerda cumple un papel protector al blindar frente a tensiones el fino tejido avascular semilunar, de manera similar a un puente colgante que soporta una carga.

Este modelo predeciría, como han mostrado estudios posteriores que a pesar de una rotura en la zona avascular del tendón del supraespinoso, el musculo aún puede ejercer un efecto compresivo en la articulación por medio de su carga distribuida a lo largo del tramo de la configuración del “puente colgante”. El estudio de Halder apoya el concepto que en roturas pequeñas y medianas, los músculos del manguito transmiten fuerzas eficaces a lo largo de la cuerda del manguito, compensa al supraespinoso roto. Es por eso que los resultados de la cirugía aun sin cerrar completamente la rotura, son muy buenos logrando una cinemática funcional.

Patrones de rotura: El primer paso para el abordaje es reconocer el patrón de rotura del manguito rotador. A diferencia de la cirugía abierta que se limita a un abordaje anterolateral, la artroscopia no se limita por restricciones espaciales. Esta nueva perspectiva conduce al reconocimiento de cuatro tipos básicos de roturas.

- En forma de L y L invertida- Semilunares- En forma de U- Masivas, contraídas e inmóviles

Las roturas semilunares son las más sencillas, muestran una excelente movilidad en una dirección medio-lateral y pueden repararse con mínima tensión sobre el lecho óseo anatómico.

Las roturas en U se extienden mucho más medialmente que las semilunares, con el vértice de rotura hacia medial en dirección del reborde glenoideo.

Las roturas en L y L invertidas son similares a las anteriores.

Estos tres primeros patrones representan el 90% aproximadamente de las roturas posterosuperiores del manguito y pueden repararse. La reparación según el patrón conduce a excelentes resultados funcionales. En el cuarto patrón deben de usarse técnicas diferentes debido a las características de la lesión.

Anamnesis y exploración física

La cronicidad de la rotura representa un elemento importante de la anamnesis y a menudo es difícil de determinar. Aunque con frecuencia el suceso desencadenante es un trauma como una caída con el brazo extendido, muchos pacientes refieren un largo periodo de sintomatología. Estos pacientes pueden haber sufrido una rotura del manguito aun con funcionalidad permitida por el par de fuerzas en la articulación glenohumeral.

La exploración del subescapular es clave en el hombro y a menudo no se realiza. La prueba del abrazo de oso es la más sensible para un subescapular roto, sobre todo cuando la rotura es parcial y de la porción superior del subescapular. En esta prueba el paciente coloca su mano del lado afectado del hombro opuesto con los dedos extendidos y el codo elevado en una posición hacia adelante. El examinador trata de separar la mano del paciente del hombro perpendicular al plano del antebrazo mientras el paciente se resiste. Si el examinador logra separar la mano se considera positiva la prueba para al menos una rotura parcial del subescapular. Otras pruebas que se pueden realizar son las de la presión en el vientre y de Napoleón.

Diagnóstico por imágenes

Las radiografías simples son importantes en la valoración funcional. Es preciso determinar el estado de la articulación glenohumeral porque los pacientes que sufren una enfermedad articular degenerativa glenohumeral de moderada o grave tendrán menos probabilidades de beneficiarse en la reparación del manguito rotador. Además de la artrosis se debe buscar pruebas de una migración superior del hombro.

Se puede observar una RM lo que puede transmitir una buena idea de la gravedad de la rotura del manguito y revelar lesiones asociadas. Es útil porque se puede determinar la existencia y tamaño de la infiltración grasa.

Indicaciones y contraindicaciones

Se deben pensar en diversos factores para la toma de decisiones en la cirugía. En primer lugar los factores asociados al paciente como su estado de salud general y enfermedades asociadas. También se toma en cuenta el nivel de función y la función deseada. Pero para la mayoría la decisión la marca el alivio del dolor y la mejoría funcional.

Tradicionalmente, la infiltración grasa de más del 50% en las imágenes preoperatorias de RM es un indicador de mal pronóstico en la reparación artroscópica del manguito rotador. La infiltración grasa en el vientre muscular del infraespinoso es decisiva en el resultado. El musculo imparte elasticidad al manguito rotador y sin un tejido muscular sano, sería difícil reparar el tendón en el tubérculo mayor.

Burkhart evaluó los resultados de reparaciones masivas del manguito rotador y los correlaciono con los hallazgos preoperatorios en RM. Los resultados sugieren que los pacientes que presentan más del 75% muestran una mejoría reservada ya que el 40% presento una mejoría clínica significativa. En contraste con el 50% presentado por Goutallier puede considerarse que con menos del 75% de infiltración grasa en las RM son candidatos potenciales a cirugía.

Algunos autores sugieren que la migración proximal es indicativa de mal pronóstico en la cirugía de manguito rotador. Burkhart muestra resultados contrarios, donde pacientes con migración proximal de la cabeza humeral asociada a roturas anterosuperiores del manguito (subescapular más supraespinoso + infraespinoso), el 80% logra un control duradero de la migración proximal de la cabeza humeral y un retorno del movimiento sobre la cabeza.

Tratamiento no quirúrgico

Este consiste en el cambio de estilo de vida, ejercicio e infiltraciones de corticoesteroides. Esta alternativa se prefiere en pacientes mayores con roturas masivas y baja demanda funcional que no califican por su estado a la cirugía. La decisión quirúrgica en este caso se considera si el dolor es invalidante, se lesiona el brazo dominante o la edad fisiológica califica para la cirugía.

Tratamiento quirúrgico

Se puede realizar reparación para las roturas en forma de U y forma de L respectivamente. En cuanto a las técnicas específicas se encuentran:

- Excavación del manguito rotador- Convergencia de márgenes- Transposiciones del intervalo- Reconstrucción de la huella- Movilización y reparación del subescapular- Equilibrio del par de fuerzas

Imágenes técnicas quirúrgicas

Protocolo de rehabilitación postoperatoria

Después de la reparación del manguito rotador, con o sin intervención en el subscapular, se coloca un cabestrillo durante 6 semanas solo permitiéndose el movimiento del codo. No se debe durante estas 6 semanas elevar el hombro sobre la cabeza pero puede realizar movimientos de sus actividades básicas solo en línea recta. Las siguientes 6 semanas se enfocan en recuperar la rotación externa y la elevación del brazo sobre la cabeza. Cuando hay reparación del subescapular se debe limitar la rotación externa a 45°. No se deben realizar movimientos activos durante este periodo. En estos pacientes el retorno a las actividades sin restricción se retrasa 12 meses post cirugía.

DESCOMPRESION NERVIO ULNAR

El síndrome del túnel cubital es la segunda neuropatía compresiva más común del miembro superior, excedido en el predominio sólo por el síndrome de túnel carpiano. Esto a menudo responde al tratamiento conservador, pero para los que no, hay varias opciones quirúrgicas.

Esto a menudo responde al tratamiento. Para los casos que persisten a pesar de bloquear la flexión entablillando, medicación antiinflamatoria no esteroidal y la anulación de presión sobre el nervio, una variedad de opciones quirúrgicas está disponible. Aunque la lista de opciones quirúrgicas incluye descompresión in situ y epicondilectomia, los procedimientos con más frecuencia usados aquellos que transponen el nervio anteriormente y lo estabilizan.

Hay sitios alrededor del codo donde el nervio ulnar puede ser comprimido. El sitio más potencial de compresión es la arcada de Struthers, que esta aproximadamente a 8 cm del epicondilo medial. La arcada de Struthers es una banda musculo-fascial compuesta de fascia profunda del brazo, las fibras superficiales la cabeza medial del tríceps, y el ligamento braquial interno. Recientemente, Von Schroeder y Scheker describieron la arcada más como un canal con una longitud media de 6 cm, localizada a unos 9.6 cm del epicondilo medial. El nervio ulnar también puede ser comprimido en su paso sobre el estrecho septum medial intermuscular. El septum no es por lo general problemático antes de la transposición a no ser que el nervio se subluxe anteriormente a través de ello. Una hipertrofia de la cabeza medial del tríceps puede comprimir el nervio o romperse sobre el epicondilo medial y causar una neuritis de fricción. Deformidad en valgo del humero distal, como resultado de antiguas lesiones epifisiales del condilo lateral o una mala unión supracondilar, pueden hacer que el nervio sea más susceptible a fuerzas compresivas.

Después de pasar por la parte posterior del epicondilo medial, el nervio ulnar entra en el túnel cubital. El túnel cubital es un anillo fibro-óseo formado por epicondilo medial y el cúbito proximal. El techo del túnel cubital es formado por el antebrazo profundo invirtiendo la fascia del músculo flexor ulnar del carpo (FCU) y el retinaculo del túnel cubital, que también llaman el arqueado o el ligamento de Osborne. El retinaculo del túnel cubital es de 4 mm de ancho y se extiende del epicondilo medial a la punta del olecranon. Las fuerzas dinámicas de tracción y compresión que ocurre con la flexión de codo pueden afectar el nervio dentro del túnel cubital. Como el codo se dobla, el origen aponeurótico del FCU se estira 5 mm por cada 45 grados de flexión, lo que disminuye el volumen del túnel cubital y potencialmente puede comprimir el nervio ulnar. Además de estas fuerzas dinámicas, el nervio físicamente puede ser comprimido dentro del túnel cubital por lesiones que ocupan espacio, incluyendo músculos anómalos como el anconeo epitroclear, ganglios, sinovitis y artritis que puede cambiar el piso del túnel.

El nervio ulnar pasa entre la ulna y la cabeza humeral del FCU y sale del túnel cubital para luego ser localizado entre el FCU y el vientre muscular de los flexores digitales profundos. Cinco centímetros distal del epicondilo medial, el nervio penetra la aponeurosis del músculo flexor-pronador profundo para entrar entre los músculos flexores digitales superficiales y profundos. El nervio puede ser comprimido por las 2 cabezas del FCU o por la aponeurosis del músculo flexor-pronador profundo.

La descompresión in situ es la menos complicada de las alternativas vigentes para someter a descompresión el nervio ulnar. La técnica implica la liberación del nervio ulnar de todos los sitios ya mencionados de compresión del nervio. Los defensores del procedimiento indican la complejidad, complicaciones, y la potencial devascularización del nervio ulnar que puede ocurrir con la transposición. Entre los potenciales problemas con la descompresión es que esta no previene la fijación del nervio ulnar al periostio o al ligamento colateral medial. Hay también un riesgo de subluxación anterior del nervio. Si el nervio ulnar es dejado, permanece susceptible a los efectos de tracción y compresión con la flexión de codo progresiva. La descompresión in situ es contraindicada en casos postraumáticos que causan cicatrización perineural, en casos que una lesión ocupe espacio en el surco epitroclear y cuando hay subluxación o dislocación del nervio.

En 1950, King describió la epicondilectomia medial como una modificación de descompresión in situ. Este procedimiento implica más disección sobre el periostio y el origen del músculo flexor - pronador que quita in situ la descompresión y teóricamente puede causar la cicatrización y la fijación del nervio. O'Driscoll muestra que aquella nueva sección de más del 20 % del epicondilo medial causa la invasión de la cinta anterior del ligamento colateral medial, la restricción principal a la tensión en valgo del codo. La nueva sección excesiva de epicondilo medial, por lo tanto, puede desestabilizar la articulación.

Entre las ventajas de transponer el nervio ulnar anteriormente es que esto permite al nervio ser colocado en tejido menos lleno de cicatrices. Además, moviendo el nervio en el compartimento anterior funcionalmente lo alarga en 3 a 4 cm, lo que causa menos tensión sobre el nervio con la flexión de codo. Por lo tanto, la transposición anterior del nervio ulnar es indicada en pacientes con pruebas de flexión de codo positivas. La transposición anterior del nervio puede ser útil para eliminar la tensión sobre el nervio ulnar en los casos de reparación.

La transposición submuscular coloca el nervio profundamente en la masa flexora-pronadora. La transposición intramuscular coloca el nervio por un canal superficial creado dentro de la masa de músculo flexora-pronadora. La transposición subcutánea estabiliza el nervio anteriormente por la creación de un cabestrillo fasciodermal. La decisión sobre si hay que transponer el nervio subcutáneamente, intramuscularmente o submuscularmente está basada en gran parte en la preferencia del cirujano y preocupaciones teóricas. Revisiones de Dellon de estas técnicas mostró que los criterios de resultados son variables y que sistemas de clasificación no han sido constantes. Informes recientes en la literatura describen un número de nuevas técnicas para la transposición anterior. En 1942, Learmonth describió la transacción submuscular - la posición del nervio ulnar. La técnica implica la separación del origen flexor-pronador del húmero, la colocación del nervio ulnar bajo la masa de músculo, y reinserción del origen al epicondilo medial. El nervio es sometido a descompresión, movilizado anteriormente en una cama sin cicatrices, y protejidamente por la masa de músculo que lo cubre. 2 a 3 semanas de inmovilización sin más que 45 grados de flexión para permitir la curación del músculo. El tiempo para volver a la actividad es más largo con la transposición submuscular que para la transposición subcutánea por la necesidad de la curación del músculo, la restauración de movimiento de codo y la fuerza. Algunos autores también han expresado la preocupación para el suministro de sangre del nervio ulnar con transposiciones submusculares.

La transposición intramuscular del nervio ulnar en una posición anterior primero fue descrita por Adson en 1918. La técnica implica la colocación del nervio movilizado 5 mm dentro de la masa de músculos flexores-pronadores. La fascia superficial entonces está cerrada sobre el nervio. Los defensores del procedimiento creen que es preferible a la transposición subcutánea porque el nervio es más directo en la posición transpuesta y es protegido por la musculatura circundante y la fascia. La ventaja teórica de transposición intramuscular consiste en que esto requiere una disección menos extensa que la transposición submuscular. Una desventaja potencial de la transposición intramuscular es que la compresión persistente puede ocurrir si la fascia está cerrada demasiado fuerte o si se desarrolla la hinchazón de músculo. Además, la cicatrización post operatoria puede causar más compresión o la fibrosis del nervio. Curtis describió la transposición subcutánea del nervio ulnar en 1858. Varias técnicas para estabilizar el nervio anteriormente han sido descritas. Los críticos argumentan que la desventaja de la transposición subcutánea es que el nervio permanece vulnerable al trauma repetido, en particular en individuos delgados.

Examen físico y anamnesis

El diagnóstico de túnel cubital es clínico. Síntomas sensoriales comienzan como el entumecimiento intermitente y comezón en los dedos pequeños, que pueden hacerse continuos. El entumecimiento puede progresar a la anestesia de los dedos. La pérdida sensorial puede incluir el dorso de la mano, y los pacientes pueden tener disestesias en la cara ulnar de la mano y dedos. La anamnesis debería incluir cuando, durante el día, los síntomas ocurren y actividades provocativas causan o exacerban los síntomas. Síntomas motores pueden incluir debilidad, la pérdida de agarre y pellizcar con fuerza, la torpeza, la pérdida de destreza, y la tomada. Algunos pacientes notan una pérdida de bulto hipotenar en la mano complicada.

El examen físico debería comenzar en la cervical para los signos de radiculopatia cervical o artrosis. La percusión sobre el plexo braquial podría obtener un signo de Tinel sugestivo de un plexopatia. La maniobra de Adson, la maniobra de Wright, y la prueba de Roos deberían ser realizadas para descartar el síndrome torácico externo.

El codo debería ser inspeccionado para la deformidad angulatoria. El ángulo de carga y la gama de movimiento del codo deberían ser medidos y comparados con el lado contralateral. La palpación, sobre todo a lo largo del curso del nervio, puede identificar la inflamación, masas, sitios de tensión, y la subluxación del nervio ulnar con la flexión de codo. La percusión del nervio ulnar puede obtener un signo de Tinel, siendo positivo en hasta el 24 % de pacientes normales. La mejor prueba diagnóstica para el síndrome de túnel cubital es la prueba de flexión de codo. El codo es doblado al máximo con el antebrazo en supinación y la muñeca en la extensión. Los síntomas de parestesias en la distribución de nervio ulnar dentro de 1 minuto son considerados una prueba positiva, aunque algunos autores consideren la prueba positiva si los síntomas ocurren dentro de 3 minutos. Rayan relata una prueba de flexión de codo positiva en hasta el 24 % de una población normal. La percusión del nervio ulnar sobre el canal Guyon también debería ser realizada.

El examen sensorial puede demostrar hiperestesia en el nervio ulnar comparado con el nervio mediano. La sensibilidad disminuida sobre el aspecto ulnodorsal de la mano puede ayudar a localizar la patología próxima al canal Guyon. Cambios iniciales del nervio es resultado de la compresión que afecta el umbral de densidad de inervación. Por lo tanto, el toque ligero con monofilamentos Semmes-Weinstein es afectado más pronto que la descremación de 2 puntos. La discriminación de dos puntos sobre el lado complicado debería ser comparada con el lado sano.

Síntomas sensoriales generalmente preceden la debilidad motora. La mano debería ser inspeccionada para la atrofia de los músculos intrínsecos, que es lo más fácilmente discernible sobre los músculos interóseos dorsales. La presencia de garra o la inhabilidad de aducción del dedo pequeño (signo de Wartenberg) sugieren la compresión avanzada. Los músculos intrínsecos de la mano deberían ser evaluados para la función y la fuerza. La debilidad motora del tercio palmar interóseo es uno de los signos más tempranos de la debilidad muscular. La flexión interfalangica conjunta y la hiperextensión metacarpofalangica conjunta, con el pellizco (Signo de Froment) pueden estar presentes en la compresión avanzada del nervio con la debilidad del aductor pollicis y el músculo flexor pollicis brevis. La debilidad del FCU y la musculatura flexora digital profunda del y del dedo pequeño no es por lo general presente con el síndrome de túnel cubital.

Tratamiento conservador

El tratamiento conservador de síndrome de túnel cubital comienza con el descanso y la anulación de presión externa sobre el codo, en particular cuando es doblado más allá de 90 grados. La educación del paciente y la modificación de actividades, incluyendo evitar descansar sobre el codo y las actividades que requieren la flexión de codo prolongada o repetida, son los pilares del tratamiento. La gente a menudo duerme con sus codos doblados, y esto comúnmente exacerba sus síntomas. Esto es tratado por una variedad de técnicas para evitar la flexión de codo durante el sueño, incluyendo una toalla o la almohada alrededor del codo, una almohadilla de codo invertida, o una tablilla de extensión rígida termoplástica llevada durante el sueño. Medicaciones antiinflamatorias no esteroidales de vez en cuando pueden ser provechosas. La inyección de esteroide directamente en el túnel cubital debería ser evitada.

En 1950, McGowan introdujo un sistema de clasificación para el síndrome del túnel cubital. El grado de lesiones mínimas, son aquellas con parestesias y entumecimiento, pero sin debilidad. Lesiones intermedias consisten en el entumecimiento con la debilidad intrínseca. Lesiones severas, grado III, tienen la parálisis ulnar intrínseca con hiperestesia o anestesia en la distribución de nervio ulnar. Pacientes con el grado II o III improbablemente se mejoran con el tratamiento conservador y son candidatos a descompresión quirúrgica. La mayor parte de pacientes con el síndrome de túnel cubital deberían ser tratados al principio. Si ellos fallan en responder al tratamiento conservador y permanecen continuamente sintomáticos, ellos deberían ser candidatos para la descompresión de nervio ulnar.

Contraindicaciones

Contraindicaciones relativas a la transposición anterior subcutánea del nervio ulnar que usa un cabestrillo fasciodermal incluyen a individuos muy delgados con escaso tejido subcutáneo, atletas que participan en deportes de contacto, y los casos de revisión cubital donde la cirugía de túnel había sido una transposición subcutánea.

Plan preoperatorio

Radiografías estándar anteroposterior, lateral y oblicua pueden ser útiles, en particular con una historia de trauma, artritis, el ángulo de carga anormal, o la gama limitada de movimiento por el examen físico. El estudio electrodiagnostico debería ser obtenido antes de la cirugía, en particular si la localización de patología bien no es definida, o si el diagnóstico de síndrome de túnel cubital no es neto. El encuentro de electrodiagnostico clásico va más despacio en conducción en el segmento de nervio ulnar que cruza el codo. El límite inferior de velocidad de conducción normal motor del segmento de codo es 49 m/s con el codo doblado 135 grados, y el segmento de codo normalmente tiene una velocidad de conducción de dentro de 11 m/s del segmento de antebrazo. Estudios de electrodiagnostico falsos negativos no son raros. La intervención quirúrgica a menudo proporcionará el alivio de las disestesias en pacientes con estudios negativos.

Técnica quirúrgica

Resultados post operatorios

Black recientemente publica los resultados de una revisión retrospectiva de 47 pacientes que sufrieron un total de 51 estabilizaciones de transposición anterior subcutáneo a partir de 1973 hasta 1995 con un mínimo de seguimiento de 2 años que compara los resultados de gama inmediata de movimiento con la inmovilización postoperatoria. La técnica quirúrgica, al principio descrito por Eaton fue usada en todos los pacientes.

Los resultados relatados incluyen menor tiempo para volver a trabajar con un protocolo postoperatorio de gama inmediata de movimiento comparado con 2 a 3 semanas de inmovilización postoperatoria. 38 de los 46 pacientes con parestesias preoperatorias tenían la resolución completa de parestesias luego de la cirugía. La fuerza de apretón postoperatoria aumentó un promedio el 14 %, y la fuerza de pellizco aumento un promedio del 20 % para el grupo inmovilizado y el 27 % para el grupo de movimiento inmediato (no estadísticamente significativo). 49 de 51 codos alcanzaron la gama completa de movimiento, sin el cambio entre valores de continuación preoperatorios y finales. Los pacientes estuvieron satisfechos por los resultados en 47 de los 51 miembros afectados. Los autores concluyen que " la transposición de nervio subcutánea ulnar estabilizada con un cabestrillo fasciodermal genera resultados confiables y una alta satisfacción de los paciente después del seguimiento de al menos 2 años.

Complicaciones

La transposición estabilizada subcutánea del nervio ulnar raras veces conduce a complicaciones. Síntomas preoperatorios pueden repetirse o persistir si la descompresión adecuada del nervio ulnar no es realizada. Un neuroma de la rama posterior del nervio cutáneo medial antebraquial o el entumecimiento en su distribución sensorial puede ocurrir si este nervio es dañado durante la cirugía. Neuromas de este nervio pueden ser dolorosos. Puede ocurrir fibrosis perineural del nervio transpuesto y compresión del nervio en el sitio del cabestrillo. La posición subcutánea del nervio puede exponerlo para el trauma. Los fracasos del cabestrillo fasciodermal para guardar el nervio anterior han estado en situaciones donde los pacientes no siguen con instrucciones para evitar el empleo vigoroso o han tenido un trauma directo en el período inmediato postoperatorio.

Yamaguchi divulgó que la arteria inferior ulnar proporciona el único suministro de sangre directa al nervio ulnar. Esta rama de vez en cuando es sacrificada durante la transposición anterior. Los críticos de la transposición anterior citan el potencial compromiso vascular del nervio ulnar con la transposición. Este argumento ha sido desafiado por Kleinman que declara que "como medio siglo de experiencia clínica publicada ha mostrado que el sacrificio de la arteria inferior ulnar durante la transposición anterior (si se hace necesario hacer así) no causa, ni isquemia al segmento de nervio, ni compromiso funcional al nervio.

Manejo post operatorio

Una terapia suave y animar a los pacientes a mover la articulación por un arco sin restricción de movimiento que comienza durante el día de la operación. Un empleo progresivo no vigoroso de la extremidad complicada que incluye el movimiento activo y las actividades apacibles de la vida diaria, incluyendo el uso de instrumentos musicales ligeros. El paciente vuelve a las 2 semanas postoperatorias para el retiro de la sutura y comenzar la terapia formal de la mano para optimizar el movimiento de codo y después de 6 semanas trabajar la fuerza. Es críticamente importante que durante 6 semanas, el paciente evite el empleo vigoroso del miembro complicado, incluyendo el trabajo manual, el levantamiento de peso y deportes que implican el empleo del brazo complicado.