Y SU IMPACTO EN LA EVOLUCIÓN DE LA EPOC · 2019. 11. 14. · LA ACTIVIDAD FÍSICA Y SU IMPACTO EN...
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LA ACTIVIDAD FÍSICA Y SU IMPACTO EN LA EVOLUCIÓN DE LA EPOC Dr. Eduardo Giugno Profesor Adjunto de Neumonología. Director de la Carrera de Médico Especialista en Neumonología. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires, Argentina
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LA ACTIVIDAD FÍSICA Y SU IMPACTO EN LA EVOLUCIÓN DE LA EPOC
Dr. Eduardo Giugno
Profesor Adjunto de Neumonología. Director de la Carrera de Médico Especialista en Neumonología. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires, Argentina
La EPOC afecta al 14,5%de la población mayor de 40 años en la Argentina
~ 2,5 millones de argentinos la padecen.
14,5%
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DR. EDUARDO GIUGNO
Las personas que la padecen presentan como síntoma cardinal la disnea, que comienza habitualmente con el esfuerzo o ejercicio. La limitación del flujo espiratorio que caracteriza a la EPOC es comúnmente acompañada de hiperinsuflación pulmonar y disnea de esfuerzo, siendo ésta el principal síntoma que limita la tolerancia al ejercicio en muchos pacientes, ya que produce una sensación desagradable que lleva a la inactividad física y al decondicionamiento, que a su vez agrava la disnea y dificulta las actividades diarias.
(EPOC.AR study)
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Los beneficios fisiológicos del aumento de la capacidad de ejercicio, sin embargo, no se traducen automáticamente en un cambio de comportamiento para partici-par en un estilo de vida más activo.
El impacto es “el efecto intenso producido en una persona por una acción”, vere-mos cómo los pacientes con EPOC pueden mejorar su tolerancia a la actividad física (AF) teniendo en cuenta estas dos variables:
El entrenamiento físico
El tratamiento farmacológico
La actividad física se define como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que se traduce en gasto de energía más allá del gasto de la energía en reposo.
La actividad física es un parámetro clínico importante, relacionado con la morbilidad y la mortalidad en muchas enfermedades crónicas. En EPOC, el nivel de actividad física reportado por los pacientes está relacionado con:
Los niveles bajos de actividad física son prevalentes en los pacientes y se asocia con un impacto negativo en los resultados antes mencionados.
DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN
PULMONAR
SÍNTOMAS HOSPITALIZACIONES Y MORTALIDAD
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Pita y col. mostraron que:
64% de su tiempo sentados o acostados
6% caminando
PACIENTES CON EPOC
PACIENTES SANOS
46% de su tiempo sentados o acostados
11% caminando
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La principal consecuencia de la limitación del flujo de aire espiratorio es su propensión a inducir hiperinflación dinámica durante la actividad. Las exacerba-ciones conducen a un empeoramiento de la obstrucción del flujo de aire y disnea, y hay reducción de la actividad, esta inactividad conduce a la atrofia por desuso de los músculos de la deambulación, produciendo una disfunción muscu-lar sustancial que además aumenta la tendencia al esfuerzo de causar disnea.
Estos cambios reducen la capacidad de los pacientes con EPOC para realizar actividades cotidianas, con mayor decondicionamiento que conduce a una calidad de vida reducida, y dan como resultado una considerable morbilidad, acelera la discapacidad y es un potente predictor de muerte prematura.
En consecuencia, la promoción de la actividad física implica un cambio de paradigma en el tratamiento de la enfermedad.
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Un importante objetivo terapéutico en el manejo de la EPOC es mejorar la tolerancia al ejercicio. Se han visto mejoras en esta actividad luego del trata-miento broncodilatador, que se incrementa notablemente con el entrenamiento físico. Desde un punto de vista fisiológico, se mejora la función muscular de las extremidades después del entrenamiento físico, asociado con una consecuente reducción en los requerimientos ventilatorios para un nivel dado de ejercicio, que lleva a la reducción de la hiperinflación dinámica.
Escasa información hay sobre un enfoque integral, con intervenciones combina-das como lo conductual, farmacológico y fisiológico para mejorar la tolerancia al ejercicio y la actividad física.
Los beneficios fisiológicos de la mejora de la capacidad de ejercicio, sin embargo, no se traducen automáticamente en el cambio de la conducta de participar en un estilo de vida más activo. Integrando intervenciones colaborativas de automanejo puede conducir a cambios conductuales en los comportamientos de salud del paciente, tales como la actividad física.
El estudio Copenhagen City Heart Study (CCHS) con seguimiento de 20 años de 2386 sujetos con EPOC demostró que, para estos sujetos:
Un nivel de actividad física equivalente a caminar o andar en bicicleta 2 horas / semana o más fue asociado con una
en el riesgo de ingreso hospitalario por EPOC y la mortalidad respiratoria
reducción de
30% a 40%
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La actividad física mejora la función del músculo periférico, y esto se ha relacio-nado con el uso reducido de los servicios de salud en pacientes con EPOC. A nivel celular, el entrenamiento mejora la bioenergética del músculo esquelético en pacientes con EPOC que, a través de una reducción de la producción de lactato durante el ejercicio, podría reducir los síntomas.
La broncodilatación y el ejercicio mejoran la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC; sin embargo, se requiere modificación de la conducta para impactar en la AF diaria.
En el estudio PHYSACTO®, se hipotetizó un enfoque multimodal, que comprende una modificación de la conducta en el programa de automanejo, combinado con terapia broncodilatadora y ejercicio físico (EF), tendrían efectos complemen-tarios en la mejora de la tolerancia al ejercicio y actividad física abordando los aspectos fisiológicos y conductuales de la EPOC.
Es el primer ensayo para examinar el impacto de una modificación en la conducta o comportamiento en el auto-manejo, en un programa combinado con terapia broncodilatadora y entrena-miento sobre la capacidad de ejercicio y AF en pacientes con EPOC.
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CRITERIO DE VALORACIÓN PRIMARIA
Para el criterio de valoración primaria se utilizó, el shuttle test de carga constan-te, cuyo objetivo fue evaluar la resistencia aeróbica y el tiempo de tolerancia, alcanzando la mayor distancia recorrida y el nivel de velocidad de la marcha más elevado posible. Es una prueba bien estandarizada y altamente reproducible y correlaciona con VO2 pico, calidad de vida y test de marcha de 6 minutos.
La terapia combinada de tiotropio/olodaterol (T/O) incrementó el tiempo de resistencia al ejercicio en compa-ración con placebo luego de 8 semanas. La terapia combinada de T/O (± EF) mejoró la resistencia al ejercicio durante el shuttle test.
Distancia recorrida
Nivel de velocidad de marcha
Tiempo de tolerancia
T/O, con o sin entrenamiento mejoró el tiempo de resistencia en pacientes con EPOC. Aunque el programa de modificación de la conducta en el automanejo solo fue suficiente para aumentar la AF, la combinación de broncodilatación, sola o combinada con entrenamiento, fue útil para reducir la disnea relacionada con la actividad física. La combinación de modificaciones en la conducta, ejercicio, e intervenciones farmacológicas, tuvieron un efecto mayor sobre la AF y mejora de los síntomas, que lleva a la adopción a largo plazo de un estilo de vida física-mente más activo.
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CRITERIO DE VALORACIÓN SECUNDARIA
Para el criterio de valoración secundaria se utilizó la media ajustada del puntaje total de FPI-SF (Functional Performance Inventory-Short Form) para medir dificultad relacionada con la actividad. El desempeño de las actividades diarias es un gran desafío para las personas con EPOC. El Inventario de Rendimiento Fun-cional se desarrolló sobre la base de un marco analítico de estado funcional y entrevistas cualitativas con pacientes con EPOC que describen estas dificultades. El Inventario de Rendimiento Funcional es una medida de resultados informados por el paciente, desarrollada para cuantificar la facilidad / dificultad con la que los pacientes con EPOC realizan las actividades diarias. Se les pregunta por ejem-plo, si tienen mucha dificultad, mediana o ninguna para el cuidado corporal como vestirse y desvestirse, bañarse, cuidado de los pies, etc. También dificultad para el mantenimiento del hogar, o salir de compras, vacaciones, recreaciones.
La terapia combinada de T/O evidencia mejoras en términos de la dificultad y la disnea asociada a la actividad en compa-ración con placebo en la semana 12. La terapia combinada de T/O (± EF) brindó mejoras en términos de la dificultad y la disnea asociada a la actividad en compa-ración con placebo.
Otro estudio muy interesante publicado recientemente, OTIVATO®, tuvo como objetivo examinar el efecto de la combi-nación de T/O en comparación con tiotropio (T) en lo que se refiere a la reducción de la disnea durante la prueba de caminata de 3 minutos en pacientes con EPOC que presentan hiperinsu-flación pulmonar en reposo y un grado de disnea significativo durante las actividades de la vida diaria.
El shuttle test de velocidad constante de 3 minutos se usó para examinar el efecto del T/O en comparación con el T para reducir la disnea relacionada con la actividad en pacientes con EPOC. Este estudio aleatorizado, doble ciego, cruzado de dos períodos incluyó pacientes con EPOC moderada a grave, hiperinflación pulmonar en reposo y un índice de disnea de referencia de Mahler <8.
Los pacientes recibieron 6 semanas de T/O 5/5 μg y 5 μg de T en un orden alea-torio con un período de lavado de 3 semanas. La velocidad para el shuttle test de velocidad constante de 3 minutos se determinó para cada paciente de tal manera que se alcanzó una intensidad de malestar respiratorio ≥4 ("algo grave") según la Escala de Borg Modificada al final de una prueba completa de 3 minutos.
Después de 6 semanas, hubo una disminución en la intensidad de la disnea, y fue estadísticamente y significativamente mayor con T/O versus T (diferencia de tratamiento –0.357; IC del 95%: –0.661 a –0.053) (p = 0.0217).
El end point primario y secundario se cumplió: T/O redujo la disnea relacionada con la actividad más que T en pacientes disneicos con EPOC moderada a grave que muestran hiperinflación pulmonar, luego de 6 semanas de tratamiento.
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MÉTODO SHUTTLE TEST
de velocidad constante (prueba de caminata) de 3 minutos
10 m
Los pacientes caminan (o trotan) en un trayecto de ida y vuelta durante 3 minutos, manteniendo el ritmo dictado por la señal de audio pregrabada, que marca el momento en el que el paciente debe haber llegado al extremo del circuito para cambiar de sentido en forma simultánea con cada señal sonora.
Los pacientes se desplazan a una velocidad que les genera disnea, la cual se determina para cada paciente en forma individual en el nivel basal.
Antes, durante y al final de la prueba, los pacientes reportan la intensidad de la disnea.
Maltais F, et al. ERU Express 2019 doi: 10.1183/13993003.02049-2018
Como conclusión de este estudio pode-mos afirmar que T/O mejoró el flujo de aire y redujo la hiperinsuflación, según lo demostrado por el incremento en la CI, en comparación con T como monote-rapia, en los pacientes con EPOC; brinda evidencia de que la combinación T/O reduce la disnea relacionada con la actividad física en comparación con T en los pacientes con EPOC.
Estos son resultados significativos para todos los pacientes con EPOC, y particu-larmente para aquellos que tienen dificultades para llevar a cabo las actividades de la vida diaria debido a que presentan disnea por esfuerzo.
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Como conclusión, hay tres parámetros fundamentales a tener en cuenta en nuestros pacientes:
Niveles bajos de AF no solo es prevalente en pacientes con EPOC, sino que tam-bién se asocia con un impacto negativo en cada una de estas tres categorías de resultados.
Hipócrates, el gran maestro recomendaba: “Si pudiéramos dar a cada individuo la cantidad correcta de alimento y ejercicio, habríamos encontrado el camino más seguro para la salud”.
Platón decía: “La falta de actividad destruye la buena condición de cualquier ser humano, mientras que el movimiento y el ejercicio físico metódico la guardan y la preservan”.
Como vemos la AF siempre ocupó un lugar en la salud de las personas y si llevamos este concepto para quienes padecen EPOC y le sumamos la posibili-dad de tratamiento broncodilatador y un cambio de conducta con respecto al tema, habremos avanzado muchísimo.
La calidad de vida relacionada con la salud (incluidos los síntomas)
Hospitalizaciones y otras formas de utilización sanitaria
La mortalidad
A
B
C
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Consideradas en conjunto, estas mejoras relacionadas con la actividad física, constituyen una importante precondi-ción para que los pacientes puedan mantenerse activos y podrían contribuir positivamente a una mejor calidad de vida relacionada con la salud en estos pacientes.
