year report 2009(2) · 2014-09-09 · • •€†‚ƒ„…†‡ˆ‰Š‹Œ!"#$%&'()*+,-./...

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医療事故情報収集等事業

事例が発生した医療機関の取り組み

抜歯時の不十分な情報確認

医 療安全情報

医療事故情報収集等事業

・歯科医は、患者が抜歯してよい条件にあるかを確認する。・主治医は、患者が歯科に受診する際、必要な患者情報を伝える。

No.36 2009年11月

財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル

電話:03-5217-0252(直通) FAX:03-5217-0253(直通)

http://www.jcqhc.or.jp/html/index.htm

※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業(厚生労働省補助事業)において収集された事例をもとに、当事業

の一環として専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。当事業の趣旨

等の詳細については、当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。

 http://www.med-safe.jp/

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証

するものではありません。

※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

事 例 1

患者は、ワーファリン(ワルファリンカリウム)を服用していた。また、患者は定期的に歯科を

受診していた。歯科医は、患者の直近の検査結果である半年前の血液凝固機能検査の結果

を見て、抜歯ができる状態であると判断し、抜歯を行った。その後、止血状態が悪いため縫

合止血したが、出血が止まらず、2回再縫合を行った。患者は、翌日の採血結果で貧血を認め、

輸血療法等を受けた。

事 例 2

患者は、手術の1週間前に自己血輸血のため採血を予定していた。また、患者は、昨年より

当院口腔外科に通院しており、自己血輸血の採血の前日に口腔外科を受診し、抜歯した。こ

のため、翌日の自己血輸血の採血ができず、手術日までに日数がないため自己血輸血が不

可能となった。主治医は、抜歯の可能性があることを知らず、抜歯が当院では自己血輸血の

適応とならないことも認識していなかった。また、口腔外科との連携が不十分であった。

財団法人 日本医療機能評価機構

医 療安全情報

医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.36 2009年11月

No.36 2009年11月

医療事故情報収集等事業

抜歯時の不十分な情報確認

抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず、抜歯が行われた事例が2件報告

されています(集計期間:2006年1月1日~2009年9月30日、第18回報告書「個

別のテーマの検討状況」に掲載)。

抜歯を行う前に

必要な患者情報の確認がなされず、

抜歯が行われた事例が報告されています。

抜歯の際、確認されなかった情報

・自己血輸血の採血の実施予定

・ワーファリン内服中の患者の凝固機能

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