YTRIOYTRIO--90 IBRITUMOMAB TIUXETAN:90 IBRITUMOMAB TIUXETAN:Radioinmunoterapia dirigida en Linfomas no Hodgkinrecurrentes o refractarios.

Inmaculada Inmaculada RangelRangel Bravo. Bravo. 18/01/2008.18/01/2008.

FICHA TFICHA TÉÉCNICACNICA

ComposiciComposicióón.n.• Anticuerpo monoclonal murino Ig G kappa: IBRITUMOMABIBRITUMOMAB.

• Agente quelante: TIUXETANTIUXETAN.

• Isótopo radiactivo: ITRIOITRIO--9090.

Indicaciones.Indicaciones.• Linfoma no Linfoma no HodgkinHodgkin folicular de células B CD20+ en recaen recaíída o refractario a da o refractario a rituximabrituximab.

PosologPosologíía y forma de administracia y forma de administracióón.n.• Día 1: Rituximab (250 mg/m2).

• Día 7, 8 ó 9:

11ºº.. Rituximab (250 mg/m2).

22ºº.. Zevalin marcado 90Y:15MBq/kg si plaquetas > 150.000/mm3

11MBq si plaquetas entre 149.000 y 100.000/mm3

dosis máxima 1.200MBq.

Contraindicaciones.Contraindicaciones.• HipersensibilidadHipersensibilidad a alguno de los componentes.

• Embarazo y lactanciaEmbarazo y lactancia.

Precauciones Precauciones especialesdeespecialesde empleo.empleo.• No debe administrarseNo debe administrarse si se cumple alguno de los siguientes criterios:

médula ósea afectada >25%

radioterapia externa previa sobre >25% de médula ósea

plaquetas <100.000/mm3 ó neutrófilos <1.500/mm3

trasplante de médula ósea o tratamiento de soporte con células madre hematopoyéticas previos

edad <18 años

Y además según la FDA:HIPOCELULARIDADHIPOCELULARIDAD EN MÉDULA ÓSEA < 15%

INTENTO FALLIDO DE RECOLECCIINTENTO FALLIDO DE RECOLECCIÓÓNN DE CÉLULAS MADRE PARA TRASPLANTE

Reacciones Adversas.Reacciones Adversas.

Reacciones Adversas.Reacciones Adversas.

Reacciones Adversas.Reacciones Adversas.

NORMAS del SESNORMAS del SES

Objetivos.Objetivos.

InformaciInformacióón bn báásica.sica.

Indicaciones.Indicaciones.

Procedimiento.Procedimiento.»» InformaciInformacióón al paciente.n al paciente.

»» Contraindicaciones, criterios de exclusiContraindicaciones, criterios de exclusióón.n.

»» PreparaciPreparacióón del paciente.n del paciente.

RadioinmunoterRadioinmunoteráápicopico, dosis y administraci, dosis y administracióón , n , precauciones y efectos secundarios.precauciones y efectos secundarios.

Precauciones postratamiento.Precauciones postratamiento.

Protocolo.Protocolo.

Objetivos.Objetivos.• Dosis radiactiva → ccéélulas tumoraleslulas tumorales

•• Tejido normal Tejido normal → ↓ dosis citotóxica

InformaciInformacióón bn báásica.sica.• AcAc monoclonal monoclonal antianti--CD20CD20 (Ibritumomab) ++ QuelanteQuelante (Tiuxetan) ++ IsIsóótopo radiactivotopo radiactivo(Ytrio-90).

•• YtrioYtrio--9090: emisor de párticulas beta(penetración: 5mm) ⇒ muerte celular tumoral en órgano diana (↓↓↓ actividad en el resto del organismo)

• PrevioPrevio a Ibritumomab: RituximabRituximab (anti-CD20 no marcado) ⇒ satura Ag y ↓ ↓ captación de radiación en células B circulantes normales.

Indicaciones.Indicaciones.• Linfoma folicular o transformado CD20+ en Linfoma folicular o transformado CD20+ en recidivarecidiva (antes de 6 meses) o refractarioo refractario (sin respuesta o con progresión del linfoma tras 4 tandas de rituximab durante 4 semanas consecutivas o pauta equivalente) al tratamiento con al tratamiento con rituximabrituximab

• Preferentemente en pacientes con edad tributaria de TMO en alguna de sus modalidades.

Procedimiento.Procedimiento.• InformaciInformacióón al paciente.n al paciente.

Información básica referente a la conveniencia y conveniencia y caractercaracteríísticas del tratamientosticas del tratamiento

Firma del consentimiento informadoconsentimiento informado

•• Contraindicaciones y criterios de exclusiContraindicaciones y criterios de exclusióón.n.Contraindicado en embarazadasembarazadas y mujeres en

período de lactancialactancia

Seguridad no estudiada en niniñños y adolescentesos y adolescentes

Valorar la presencia de AcAc antimurinosantimurinos humanoshumanos(HAMA)

o Criterios de exclusión.Porcentaje de médula ósea afectada > 25%

Trasplante de médula ósea previo

Hipocelularidad en médula ósea (< 15%)

Radiación externa de >25% de m.o. activa

Plaquetas < 100 x 109/L

Neutrófilos < 1.5 x 109/L

Intento fallido de recolección de stem cell para TAMO

•• PreparaciPreparacióón del paciente.n del paciente.Valoración previa:

o Estudio clínico, criterios de exclusión, presencia de HAMA

o Valoración por Hematología y Medicina Nuclear

o Consentimiento informado y cita para tratamiento

En tratamiento:o Mujeres en edad fértil: test de gestación

o Ayuno previo

o Cumplimentación de la hoja de enfermería

o Información sobre radioprotección tras Ibritumomab Tiuxetan

RadioinmunoterRadioinmunoteráápicopico, dosis y , dosis y administraciadministracióón, precauciones y efectos n, precauciones y efectos secundarios.secundarios.•• RadioinmunoterRadioinmunoteráápicopico..

Control de calidad (cromatografía en capa fina): pureza radioquímica > 95%

Estabilidad: 8h a 2-8ºC, protegido de la luz

Ytrio-90: semiperíodo de 64h, energía beta de 2.2. Mev

Ytrio-90 Ibritumomab Tiuxetan: inyección IV. La mayor parte es retenida en el cuerpo. Excreción urinaria ≅ 7% en 7 días

•• Dosis y administraciDosis y administracióón.n.Día 1: Rituximab (250 mg/m2): infusión lentaDía 7, 8 ó 9:11ºº.. Rituximab (250 mg/m2)22ºº.. Ytrio-90 Ibritumomab Tiuxetan: IV lento (≅ 10 min), de las 4h siguientes a la 2ª dosis de rituximab

♦ 14.8 MBq/kg si plaquetas > 150.000/mm3 ♦ 11.1 MBq si plaquetas entre 149.000 y

100.00/mm3♦ dosis máxima 1.184 MBq

•• Precauciones.Precauciones.Debe disponerse de medicamentos tales como

ADRENALINA, ANTIHISTAMÍNICOS y CORTICOIDES para su empleo inmediato

Puede usarse premedicación con PARACETAMOL, ANTIHISTAMÍNICOS o ESTEROIDES

•• Efectos secundarios.Efectos secundarios.Reacciones anafilácticas e hipersensibilidad: <1%

Reacciones adversas hematológicas: principal efecto secundario: mielosupresión transitoria y tardía (tras 5-8 semanas)

Infecciones: frecuentes y 2rias a la mielosupresión

Segundas neoplasias: % > QT

Desarrollo de Ac antimurinos: 1-2%

Otros: 0.3-2.6%: náuseas, vómitos, disnea, prurito o artralgias, escalofríos, hipotensión → atribuidos al tto previo con rituximab más que al RIT

Precauciones postratamiento.Precauciones postratamiento.• No precisa hospitalización

• Puede afectar la capacidad para conducir o utilizar máquinas

• Radioprotección: »»Durante 3 dDurante 3 díías:as:

- Lavarse las manos a fondo tras usar el servicio

- Eliminar el material contaminado con orina por el WC o guardarlo en bolsas de plástico

»»Durante 1 semana:Durante 1 semana:

- Usar preservativos en las relaciones sexuales

»»Durante 1 aDurante 1 añño:o:

- Evitar embarazo: métodos anticonceptivos

- Suspender lactancia

Protocolo.Protocolo.Petición tto con Zevalin Dirección Médica

Valoración por miembros de la Comisión de UC, actuando como asesores de la Dirección General de Asistencia Sanitaria

Cita en el Servicio Medicina Nuclear. Firma consentimiento informado

Determinación de días de tratamiento: S. M. Nuclear y Hematología

11ªª dosis dosis RituximabRituximab

Servicio Hematología solicitante

22ªª dosis dosis RituximabRituximab + + ZevalinZevalin

Servicio Hematología de referencia

y Servicio de Medicina Nuclear

Alta y recomendaciones radioprotección

Revisiones semanales durante al menos 2 meses de toxicidad hematológica

S. Hematología de referencia o solicitante

COMUNICACICOMUNICACIÓÓNN

INTERNACIONALINTERNACIONAL

OBJETIVOS.OBJETIVOS.• Evaluar eficacia y seguridadeficacia y seguridad del tratamiento con 90Y Ibritumomab Tiuxetan en nuestro hospital.

MMÉÉTODO.TODO.• Estudio descriptivo, retrospectivodescriptivo, retrospectivo de los pacientes tratados desde Abril de 2006 hasta Marzo de 2007: 3 pacientes3 pacientes.

RESULTADOS.RESULTADOS.• 2 de los 3 pacientes responden2 de los 3 pacientes responden: uno uno respuesta completa (RCRC) y otrootro respuesta parcial (RPRP).

• Los tresLos tres pacientes presentan pancitopeniapancitopenia, pero ssóólo unolo uno infecciinfeccióón respiratorian respiratoria que requiere ingreso hospitalario.

• La toxicidad hematoltoxicidad hematolóógicagica es reversiblereversible, salvosalvo la trombopenia en el paciente 3en el paciente 3.

RESULTADOS.RESULTADOS.

* Paciente sometido a varios intentos fallidos de recolección de células madre.

1717ªª1212ªª44ªªIVIV1717ªª1212ªª55ªªIVIV--66ªª33ªªIVIVSSííNoNo3*3*

55ªª55ªª55ªªII1212ªª66ªª55ªªII88ªª55ªª33ªªIINoNoRCRC22

44ªª44ªª44ªªIIIIII99ªª55ªª44ªªIIII66ªª44ªª33ªªIVIVNoNoRPRP11

Semana fin

Semana fin

Nadir

Nadir

11 ªª semana

semana

Grado

Grado

Semana fin

Semana fin

Nadir

Nadir

11 ªª semana

semana

Grado

Grado

Semana fin

Semana fin

Nadir

Nadir

11 ªª semana

semana

Grado

Grado

NeutropeniaNeutropeniaAnemiaAnemiaTrombopeniaTrombopeniaInfecciInfecci óó nnRespuestaRespuestaPacientesPacientes

CONCLUSIONES.CONCLUSIONES.• El tratamiento con 90Y IbritumomabTiuxetan es eficaz y bien toleradoeficaz y bien tolerado, excepto en excepto en el paciente 3el paciente 3 (con intentos fallidos de recolección de células madre).

CONCLUSIONES.CONCLUSIONES.• La principal reacción adversa observada es la mielosupresimielosupresióónn transitoria y tardtransitoria y tardííaa (a partir de la 3ª semana), que es mucho mmucho máás severa y en s severa y en parte irreversibleparte irreversible (la trombopenia persiste 8 meses tras el tratamiento con Zevalin®) en el en el paciente 3.paciente 3.

CONCLUSIONES.CONCLUSIONES.

• 90Y Ibritumomab Tiuxetan no no deberdeberíía administrarse a pacientes con a administrarse a pacientes con hipocelularidadhipocelularidad en men méédula dula óóseasea: ↑↑ RAMs y RAMs y ↓↓ EFICACIA.EFICACIA.