+HIPERTENSIÓN
ARTERIAL SECUNDARIA
Prof. Titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProf. Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
Reviso: Dr. Miguel Galindo R2MIPresenta: Dra. Alejandra I. Amezcua Macías R1MI
Definición
Presencia de una condición específica que
se conoce produce hipertensión
Akaki J L, D’ Achiardi R, Pérez Caballero MD, Cordiés Jackson L, Rivera Flores A, y Vázquez Vigoa A, Hipertensión Arterial. En: PAC AMIM-SOLAMI, Temas Selectos de Medicina Interna. México. Editorial Intersistema S.A. 2006
Hipertensión Arterial Secundaria
Alrededor del 5 al 10 por ciento de los casos de hipertensión se cree que el resultado de causas secundarias
La investigación de todos los pacientes para su detección sería costosa e impráctica.
El diagnóstico de hipertensión secundaria EDWARD ONUSKO, MD, Clinton Memorial Hospital, Wilmington, Ohio EDWARD ONUSKO, MD, Clinton Memorial Hospital, Wilmington, Ohio
Am Fam Physician. 2003 Jan 1;67(1):67-74. Am Fam Physician 2003 01 de enero;. 67 (1) :67-74.
Causas
7º informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)
CAUSAS IDENTIFICABLES DE HIPERTENSION
Enfermedad renal cronica
Coartacion de la aorta
Sindrome de Cushing y otros estados de excesos de glucocorticoides incluyendo terapia cronica esteroidea
Inducida por farmacos
Uropatia obstructiva
Feocromocitoma
Aldosteronismo primario y otros estados de exceso de mineralocorticoides
Hipertension renovascular
Apnea del sueño
Enfermedad tiroidea o paratiroidea
+Sustancias asociadas con hipertension:
El diagnóstico de hipertensión secundaria EDWARD ONUSKO, MD, Clinton Memorial Hospital, Wilmington, Ohio EDWARD ONUSKO, MD, Clinton Memorial Hospital, Wilmington, Ohio
Am Fam Physician. 2003 Jan 1;67(1):67-74. Am Fam Physician 2003 01 de enero;. 67 (1) :67-74.
+
La edad, la historia, el examen físico, la severidad de la hipertensión ó los hallazgos iniciales de laboratorio sugieran como causas.
Quienes respondan muy poco al tratamiento farmacológico.
Cuando la PA se incremente sin razones ciertas después de haber estado bien controlada.
Cuando el comienzo de la HTA es repentino.
¿Cuando sospechar de HTA secundaria?
7º informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)
+
+HAS RENOVASCULAR
+
Causas
Renovascular•Displasia Fibromuscular
•Enfermedad ateroesclerótica
•Coartación aórtica
+ Fisiopatología Disminución Perfusión Renal
renina, aldosterona, retención de Sodio
Vol. vascular y la Presión arterial
HVI e Hiperplasia arteriolar
Contrarresta
Estrategias frente al paciente con sospecha de Hipertensión arterial secundaria.Jorge Resk. Hospital Nacional de Clínicas. Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba, Argentina. 2006
+Hipertensión Renovascular
Displasia fibromuscular
Enfermedad ateroesclerótica
Subtipos
+Subtipos
+Displasia Fibromuscular
Enfermedad no ateroesclerosa, no inflamatoria de arterias pequeñas y medianas. intima (1%–5%) media (60%–85%) “hilo de cuentas” periadventicia (10%–25%)
+Displasia Fibromuscular media
+Displasia Fibromuscular
60-75% afecta arterias renales 1) Arteria renal derecha 2) Bilateral 39-66%
DFM íntima o adventicia mayor trombosis o disección
DFM media se encuentra confinada a los 2/3 distales de la arteria renal Involucra a las ramas en 39%
Aneurismas Progresión hasta 38%, la oclusión total es rara Pérdida de parénquima
El diagnóstico de hipertensión secundaria EDWARD ONUSKO, MD, Clinton Memorial Hospital, Wilmington, Ohio EDWARD ONUSKO, MD, Clinton Memorial Hospital, Wilmington, Ohio
Am Fam Physician. 2003 Jan 1;67(1):67-74. Am Fam Physician 2003 01 de enero;. 67 (1) :67-74.
+DFM - Fisiopatología
Estenosis con repercusión hemodinámica Disminución en perfusión renal Disminución en GFR, excreción de Na y H2O Incremento en actividad de renina y ATII Vasoconstricción Hipertensión
+DFM – Factores predisponentes
HLA-DRw6
TabaquismoECA (alelo I)
+Displasia fibromuscular
Mujeres : Hombres 81% - 40%
Menos Africano-americanos
Menor historia familiar de HAS que en la hipertensión esencial
Menor duración de hipertensión
TA similar
Soplos abdominal (55%), flanco (20%)
Nivel de K más bajo
El diagnóstico de hipertensión secundaria EDWARD ONUSKO, MD, Clinton Memorial Hospital, Wilmington, Ohio EDWARD ONUSKO, MD, Clinton Memorial Hospital, Wilmington, Ohio
Am Fam Physician. 2003 Jan 1;67(1):67-74. Am Fam Physician 2003 01 de enero;. 67 (1) :67-74.
+Enfermedad renovascular ateroesclerótica
Causa más común de HAS renovascular en personas de edad media o más.
Enfermedad progresiva, oclusiva, estrecha el ostium y del tercio proximal de la arteria renal principal y la aorta cercana.
Factores de riesgo: Edad avanzada, diabetes, dislipidemia, tabaquismo, historia
de eventos cardiovasculares.
+Enfermedad renovascular ateroesclerótica
Bilateral 30%
Progresivo 35% A pesar de control
de TA
Renal-Artery Stenosis Robert D. Safian, M.D., and Stephen C. Textor, M.D.N Engl J Med 2001; 344:431-442February 8, 2001
+Diagnóstico
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
PRUEBA SENSIBILIDAD (%) ESPECIFICIDAD(%)
Gammagrafia con captopril
80 100
Renina en venas renales
65-75 95
Angiografia venosa
90 90
Ecografía doppler 80-90 95
Resonancia magnética
95 95
TAC 90 90
+Tratamiento
+
Causas
Endocrinas• Hiperaldosteronismo primario
• Feocromocitoma• Enfermedad de Cushing• Hipo o hipertiroidismo• Hiperparatiroidismo
+
Sospecha clínica • Hipertensión arterial de difícil control, en ocasiones acompañado de manifestaciones de hipopotasemia (parestesia, debilidad muscular, tetania) que se agravan con el uso de diuréticos.
• Mayor sospecha si se encuentra reiteradamente una hipopotasemia (potasio sérico inferior a 3 mMol/L) La presencia de:
Hiperpotasiuria Actividad de renina plasmática baja Aldosterona sérica elevada
Hiperaldosteronismo primario
+Hiperaldosteronismo primario
+Hiperaldosteronismo primario
Adenomas unilaterales – QxEn casi todos los casos mejora HASMayor edad, mayor duración de hipertensión y otras condicones asociadas (obesidad, alteraciones del sueño, etc) predicen respuesta menos favorable
Tratamiento médico indicado en hiperplasia suprarrenal bilateral o adenomas o en alto riesgo Qx
EspironolactonaEplerenonaDiuréticoBloqueadores Ca++
El diagnóstico de hipertensión secundaria EDWARD ONUSKO, MD, Clinton Memorial Hospital, Wilmington, Ohio EDWARD ONUSKO, MD, Clinton Memorial Hospital, Wilmington, Ohio
Am Fam Physician. 2003 Jan 1;67(1):67-74. Am Fam Physician 2003 01 de enero;. 67 (1) :67-74.
+ Feocromocitoma
Con el nombre de feocromocitoma se denomina a los tumores derivados de las células cromafines, constituyentes del sistema nervioso autónomo y de la médula suprarrenal.
Producen adrenalina, noradrenalina y, en algunos casos dopamina, metabolitos responsables de la hipertensión arterial y de otros síntomas asociados.
Wofford MR, DS King, SB Wyatt, DW Jones. Secondary hypertension: detection and management for the primary care provider. J Clin Hypertens . Hipertensión secundaria: detección y el tratamiento para el médico de atención primaria J Clin Hipertensión.. 2000;2:124–31. 2000; 2:124-31.
+FeocromocitomaIncidencia oscila ente 0,5 y 1% de los
hipertensos con igual distribución por sexo.
En el 95% de los casos son de localización intraabdominal y en el 10% pueden ser extraadrenales o bilaterales o malignos, condiciones que se presentan con mayor frecuencia en los de carácter familiar.
Wofford MR, DS King, SB Wyatt, DW Jones. Secondary hypertension: detection and management for the primary care provider. J Clin Hypertens . Hipertensión secundaria: detección y el tratamiento para el médico de atención primaria J Clin Hipertensión.. 2000;2:124–31. 2000; 2:124-31.
+
Sospecha clínica:
Hipertensión arterial de difícil control.
Paciente joven, delgado.
Triada: cefaleas episodicas, Taquicardia y diaforesis ( con HTA o sin ella)
Antecedentes familiares de FEO
Crisis de palidez y rubor.
Nerviosismo, ansiedad.
Hipertensión arterial por crisis o mantenidas.
Tolerancia a la glucosa alterada.
Feocromocitoma
Wofford MR, DS King, SB Wyatt, DW Jones. Secondary hypertension: detection and management for the primary care provider. J Clin Hypertens . Hipertensión secundaria: detección y el tratamiento para el médico de atención primaria J Clin Hipertensión.. 2000;2:124–31. 2000; 2:124-31.
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El feocromocitoma en ocasiones se asocia a otras enfermedades como:
Neoplasia endocrina múltiple (MEN-II, MEN III)
Enfermedad de Von-Reklinhausen
Enfermedad de Von Hippel-Lindau
Apudomas
Feocromocitoma
Wofford MR, DS King, SB Wyatt, DW Jones. Secondary hypertension: detection and management for the primary care provider. J Clin Hypertens . Hipertensión secundaria: detección y el tratamiento para el médico de atención primaria J Clin Hipertensión.. 2000;2:124–31. 2000; 2:124-31.
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Métodos Complementarios:
Dado que la hipertensión arterial en el feocromocitoma se debe a una producción anormalmente elevada de catecolaminas, los estudios de laboratorio que se deben indicar en los casos sospechosos son:
• Determinación de ácido vanilil-mandélico en orina.
• Catecolaminas Urinarias (orina de 24 horas)
• Catecolaminas plasmáticas.
Feocromocitoma
Wofford MR, DS King, SB Wyatt, DW Jones. Secondary hypertension: detection and management for the primary care provider. J Clin Hypertens . Hipertensión secundaria: detección y el tratamiento para el médico de atención primaria J Clin Hipertensión.. 2000;2:124–31. 2000; 2:124-31.
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Estudios imagenológicos para detectar la presencia de tumor o hiperplasia de las glándulas suprarrenales, pueden y deben indicarse desde el mismo instante en que la sospecha clínica lo sugiere, ya que tienen tanto valor diagnóstico como las pruebas de laboratorio:
• Ultrasonido
• Tomografía axial computarizada
• Resonancia magnética nuclear
Feocromocitoma
Wofford MR, DS King, SB Wyatt, DW Jones. Secondary hypertension: detection and management for the primary care provider. J Clin Hypertens . Hipertensión secundaria: detección y el tratamiento para el médico de atención primaria J Clin Hipertensión.. 2000;2:124–31. 2000; 2:124-31.
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+Feocromocitoma: deteccion
TC abdomen, S: 98 % y E: 70 %.
RNM: S: 100% y E: 67 %.
Centellografia MIBG ( I131- Metayodobencilguanidina): S: 80 % y E: 100%
Wofford MR, DS King, SB Wyatt, DW Jones. Secondary hypertension: detection and management for the primary care provider. J Clin Hypertens . Hipertensión secundaria: detección y el tratamiento para el médico de atención primaria J Clin Hipertensión.. 2000;2:124–31. 2000; 2:124-31.
+
TRATAMIENTO:
• El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, con la extirpación del tumor suprarrenal o los tumores de tejido cromafín, responsables de la secreción excesiva de catecolaminas.
• Si no se puede realizar la extirpación quirúrgica, debe indicarse un tratamiento farmacológico con bloqueadores beta y alfa adrenérgico. Es de elección el labetalol que tiene estas características de bloquear ambos tipos de receptores simpáticos.
Feocromocitoma
Wofford MR, DS King, SB Wyatt, DW Jones. Secondary hypertension: detection and management for the primary care provider. J Clin Hypertens . Hipertensión secundaria: detección y el tratamiento para el médico de atención primaria J Clin Hipertensión.. 2000;2:124–31. 2000; 2:124-31.
+Sx de Cushing
Dependiente /independiente de ACTH
Causa infrecuente de HAS <0.1% de la población (5-25 casos x millon x año).
En 80% de px con Cushing – HAS
Edad: 25 -40 años
+Sx de Cushing
Sobreestimulación de receptor
mineralocorticoide no selectivo
Resistencia a la insulina Apnea del sueño
.Sacerdote A, Weiss K, Tran T, Rokeya Noor B. Hypertension in patients with Cushing's disease: pathophysiology, diagnosis, and management. Curr
Hypertens Rep. 2005 Jun;7(3):212-8
+Sx de Cushing
Riesgo cardiovascular aumentado en fase activa y “remisión biomédica”
Dx diferencial: obesidad + sx metabólico; ingesta crónica de etanol
Dx: cortisol en orina de 24 horas (>100mcg/mL), pba de supresión de dexametasona (<2mcg/dL)
.Sacerdote A, Weiss K, Tran T, Rokeya Noor B. Hypertension in patients with Cushing's disease: pathophysiology, diagnosis, and management. Curr
Hypertens Rep. 2005 Jun;7(3):212-8
+Sx de Cushing
Sobrevida a 5 à 50%. Sx de Cushing – resección transesfenoidal Adenomas suprarrenales/hiperplasia /carcinoma –
adrenalectomía
Manejo médico – enfermedad no Qx Inhibidores de esteroidogenesis
.Sacerdote A, Weiss K, Tran T, Rokeya Noor B. Hypertension in patients with Cushing's disease: pathophysiology, diagnosis, and management. Curr
Hypertens Rep. 2005 Jun;7(3):212-8
+Sx Cushing
HAS generalmente remite con tx Qx Excepto si la exposición a cortisol es muy prolongada para
establecer base estructural de HAS.
Tx Antihipertensivo Evitar exacerbar hipokalemia (diurético) Evitar empeorar balance negativo de Ca++ (diuréticos de
asa) Ahorradores de potasio
.Sacerdote A, Weiss K, Tran T, Rokeya Noor B. Hypertension in patients with Cushing's disease: pathophysiology, diagnosis, and management. Curr
Hypertens Rep. 2005 Jun;7(3):212-8
+Otras causas
Hipotiroidismo – hipertensión diastólica
Hipertiroidisimo – hipertensión sistólica
Hiperparatiroidismo y acromegalia
SAOS – hipertensión e incremento de metanefrinas
Tumores de fosa posterior – hipertensión labil que sugiera feocromocitoma
.http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1751-7176.2010.00305.x/abstract
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