Generalidades de la Influenza
Dr. Marte Hernández Porras
Estructura del virus de la influenza
Hemaglutinina
Nucleocápside
Neuraminidasa
Capa lipídica
Matriz proteíca
Kendal 1987; Ruigrok 19
VIRUS INFLUENZA
Familia: Orthomyxoviridae
Influenza A, B y C
Viriones esféricos de 200nm de diámetro
Gripe o Influenza
z Enfermedad respiratoria de importancia mundial
z Gran impacto en la salud, especialmente en grupos de riesgo
z Ocasiona enormes pérdidas en la productividad laboral
En el hemisferio norte, entre octubre y abril
Epidemiología Estacionalidad
Epidemiología Estacionalidad
En el hemisferio sur, entre mayo y septiembre.
Cada aCada añño enferman alrededor de 500 millones de personas o enferman alrededor de 500 millones de personas
a nivel mundial (10% de la poblacia nivel mundial (10% de la poblacióón total)n total)
DD Entre 3 y 5 millones de casos gravesEntre 3 y 5 millones de casos graves
DD 250 a 500 mil defunciones cada a250 a 500 mil defunciones cada añño o
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Influenza / Generalidades
En climas templados, las epidemias ocurren cada año en el invierno, y en climas tropicales suelen ocurrir después de un cambio de clima estacional
Estas epidemias típicamente afectan 5–15% de la población general
Casi el 80% de las muertes relacionadas con gripe ocurrenen el grupo de individuosmayores de 65 años de edad.
VIRUS INFLUENZA AVIRUS INFLUENZA A
z Solamente algunos subtipos de Influenza A se encuentran actualmente en humanos (ejemplo: H1N1, H1N2 y H1N3)
z Otros subtipos se encuentran mas comúnmente en otras especies de animales (ejemplo: virus H7N7 y H3N8 pueden causar enfermedad en caballos)
Influenza Influenza . . Cambios AntigCambios Antigéénicos Mayoresnicos Mayores
Influenza A Epidemias Pandemias
H3N2 y H1N1 Están circulando en la población humana
H3N2 Aumenta mortalidad
H1N1 Mortalidad disminuida
““Virus que causan pandemia son los que adquieren una nueva hemaglVirus que causan pandemia son los que adquieren una nueva hemaglutininautinina””
Treanor JJ. In , Principles and practice of infectious diseases, 5th ed., 2000: 1829
EVADIENDO LA INMUNIDADEVADIENDO LA INMUNIDADEVADIENDO LA INMUNIDAD
D Los virus de la influenza sufren cambios genéticos debido a defectos en los mecanismos de corrección durante la transcripción que conducen a modificaciones de los principales antígenos virales
D Drift Antigénico: Cambios o mutaciones menores que producen nuevas cepas
D Shift Antigénico: Cambios genéticos mayores en la composición del virus
D Evade la detección por parte de los mecanismos de respuesta inmune del huésped
D Puede aumentar la infectividad y patogenicidad
D Los virus de la influenza sufren cambios genéticos debido a defectos en los mecanismos de corrección durante la transcripción que conducen a modificaciones de los principales antígenos virales
D Drift Antigénico: Cambios o mutaciones menores que
producen nuevas cepas
D Shift Antigénico: Cambios genéticos mayores en la composición del virus
D Evade la detección por parte de los mecanismos de respuesta inmune del huésped
D Puede aumentar la infectividad y patogenicidad
Historia de “Drifts”
antigénicos para los subtipos H3N2 y H1N1
Assaad F, influenzaAssaad F, influenza-- world world experience. experience. The molecular virology and The molecular virology and epidemiology of influenza , epidemiology of influenza , Academic Press 1984Academic Press 1984-- 55--1515 ??
A/Chile/83A/Chile/83A/Mississipi/85A/Mississipi/85
A/Singapore/86A/Singapore/86
A/England/80A/England/80A/India/80A/India/80
A/USSR/77A/USSR/77
H1N1H1N1A/Brazil/78A/Brazil/78
A/Johannesburg/94A/Johannesburg/94
??
A/Wuhan/95A/Wuhan/95
A/Hong Kong/68A/Hong Kong/68
A/Philippines/82A/Philippines/82
A/Port Chalmers/73A/Port Chalmers/73A/Scotland/74A/Scotland/74
A/Victoria/75A/Victoria/75A/Texas/77A/Texas/77
A/Bangkok/79A/Bangkok/79
A/Beijing/89A/Beijing/89A/ShanghaA/Shanghaïï/87/87
A/Shangdong/93A/Shangdong/93
H3N2H3N2
A/England/72A/England/72
Pandemias de Influenza Humana en el Siglo XX
Pandemias de Influenza Humana en el Siglo XX
1918
19571957
19681968
19771977
AÑO NOMBRE COMÚN Y SUBTIPO FUENTE IMPACTO
Influenza española (semejante al de
influenza porcina H1N1).
Variante del Virus H1N1,
posiblemente origen porcino o aviar.
PandemiaMortalidad mundial >20 millones de personas.
Influenza asiInfluenza asiáática tica (H2N2)(H2N2)
Posiblemente hospedero animal en el que se mezclaron cepas virales: la humana H1N1 y la
aviar H2N2, en Asia.
PandemiaPandemiael virus H1N1 el virus H1N1 desaparecidesaparecióó..
Influenza de Influenza de Hong Kong Hong Kong
(H3N2)(H3N2)
Probabilidad muy alta de Probabilidad muy alta de infecciinfeccióón en un animal en el n en un animal en el que se mezclaron 2 cepas que se mezclaron 2 cepas
virales: la humana H2N2 y la virales: la humana H2N2 y la aviar H3Nx, en Asia.aviar H3Nx, en Asia.
Pandemia Pandemia el virus H2N2 el virus H2N2 desaparecidesaparecióó..
Influenza Influenza RRusa usa (H1N1)(H1N1)
Fuente desconocida, el virus Fuente desconocida, el virus es casi ides casi idééntico a la cepa ntico a la cepa
epidepidéémica humana de 1950. mica humana de 1950. Reaparece detectada casi al Reaparece detectada casi al
mismo tiempo en China y mismo tiempo en China y Siberia.Siberia.
Pandemia Pandemia afectafectóó
principalmente a los principalmente a los nacidos despunacidos despuéés de los as de los añños os
50's. 50's. Actualmente H1N1 cocircula Actualmente H1N1 cocircula
con H3N2 en poblaciones con H3N2 en poblaciones humanas desde 1977.humanas desde 1977.
La Influenza Humana en el Siglo XXLa Influenza Humana en el Siglo XXIncidentes de propagación limitada en humanosIncidentes de propagación limitada en humanos
1976
19861986
19881988
19931993
NOMBRE COMNOMBRE COMÚÚN N Y SUBTIPOY SUBTIPO
FUENTE FUENTE IMPACTOIMPACTO
Influenza porcina (H1N1).
Nueva Jersey, E.U. Virus de cerdos al menos en los años
30's.
Brote localizado en campos de entrenamiento
militar. Un caso fatal.
H1N1H1N1
AAÑÑOO
Los paLos paííses bajos. Virus porcino ses bajos. Virus porcino derivado de fuente aviar.derivado de fuente aviar.
Un adulto con Un adulto con neumonneumoníía severa.a severa.
Influenza porcina Influenza porcina (H1N1)(H1N1) Wisconsin, E.U. virus Wisconsin, E.U. virus
porcino.porcino.
Mujer embarazada fallecida Mujer embarazada fallecida despudespuéés de exponerse a s de exponerse a
cerdo enfermo.cerdo enfermo.
Los paLos paííses bajos. Rearreglo en ses bajos. Rearreglo en cerdo, entre una cepa humana cerdo, entre una cepa humana
antigua, la H3N2 (1993/75antigua, la H3N2 (1993/75--like) y like) y la cepa aviar H1N1.la cepa aviar H1N1.
H3N2H3N22 ni2 niñños con enfermedad os con enfermedad
leve. Se sospecha del leve. Se sospecha del padre como transmisorpadre como transmisor
(infectado por cerdos).(infectado por cerdos).
19951995 H7N7H7N7 Reino Unido, virus de pato.Reino Unido, virus de pato. Un adulto con Un adulto con conjuntivitisconjuntivitis
1997
1999
NOMBRE COMNOMBRE COMÚÚN N Y SUBTIPOY SUBTIPO FUENTE FUENTE IMPACTOIMPACTO
Influenza aviar H5N1
AAÑÑOO
Hong Kong. Aves de corral.
18 casos confirmados, 6 de consecuencia fatal.
Influenza aviar H9N2 2 niñas con
enfermedad respiratoria.
Hong Kong. Aves de corral.
2001 H5N1 reaparece infectando aves de corral
Sistemas de Vigilancia Efectivos y Actividad Anormal de Influenza
Influenza: Cambios antigenicos
z Año19891918195719681977
z SubtipoH3N2H1N1H2N2H3N2H1N1
z Severidad de la pandemiamoderada
severasevera
moderadaleve
HEMAGLUTININA NEURAMINIDASA
H1 N1H2 N2H3 N3H4 N4H5 N5H6 N6H7 N7H8 N8H9 N9
Virus Influenza AVirus Influenza A
Clinical Infec. Diseases 2005: 40Clinical Infec. Diseases 2005: 40--108108
H10H11H12H13H14H15H16
Papel de los niños en la transmisión de la Influenza
COMUNIDAD
FAMILIARES
MAS NIMAS NIÑÑOSOSESCOLARESESCOLARES
NINIÑÑOOESCOLARESCOLAR
TRANSMISIÓN DE LA INFLUENZA
Signos y síntomas de la influenza
Síntomas Resfriado común InfluenzaFiebre Rara Característica;alta; 3-4 días
Dolor de cabeza Raro Frecuente
Mialgias Leves Usuales
Fatiga Leve Puede durar 2-3 semanas
Congestión nasal Común Ocasional
Estornudos Usual Ocasional
Dolor de Garganta Común Ocasional
Dolor de pecho, tos Leve a moderado, Común, intenso Tos seca
Complicaciones Dolor de oídos Bronquitis, neumonía; puede ser mortal
Fuente:Manual para la vigilancia epidemiológica de la influenza
SIGNOS Y SINTOMAS DE LA INFLUENZA
°C
38
37
36
7-1 8543210 6Días depues de la
infección
Multiplicación del virus
Obstrucción y flujo nasal, tos y
dolor de garganta
Fiebre
Cefalea, mialgia, malestar gral.
Influenza: una enfermedad importante y grave en los niños
z Fiebre más alta que en adultos
z Mayor incidencia de coriza, Otitis Media y manifestaciones gastrointestinales
z La influenza puede presentarse como Croup o Bronquiolitis
z Mayor incidencia de somnolencia, delirio y Encefalitis y Encefalopatía
z Son muy frecuentes complicaciones como Miositis y Neumonía
Vaccines, Plotkin, Saunders, US, 2004Nicholson K. G. Clinical features of influenza Seminary in respiratory infections 1992;7:26-37
Influenza: una enfermedad importante y grave en los niños
z Rangos de infección más altos que en adultos
z Niños en escuelas y guarderías son importantes “diseminadores” del virus a la comunidad
z 50% de los niños enfermos continúan como “diseminadores” 7 días después del inicio de la sintomatología
z Adultos son “diseminadores” por 3 a 5 días
Los niLos niñños tienen un mayor riesgo de mortalidad y morbilidados tienen un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad
ACIP .MMWR 2002;51 (No. RR-3) Glezen WP. Rev Infcet Dis. 1980;2:408-20 Frank et al. J Infect Dis 1981;144:433-41
Hospitalizaciones por influenza
<5
Edad (años)
45–545–9 ≥6520–34
Hosp
italiz
acio
nes
por 1
0,00
0 pe
rson
as
0
10
20
30
40
50
Glezen et al. 1987
10–19 35–44 55–64
60
Manifestaciones Neurológicas del Virus Influenza
z Japón: 100 casos de muertes por encefalopatía por influenza reportados anualmente en los últimos 4 años,la mayoría después de una infección por el virusA/H3N2/Hong Kong:
y Asociado con inicio súbito de fiebre alta, convulsiones severas, coma rapidamente progresivo, muerte en 2-3 días
y Encefalopatía necrotizante aguda en más del 90% y Más del 25% de los pacientes con necrosis talámica
bilateral
z Neuropatología:y Hemorragias petequialesy Congestion Venosa Intraparenquimoatosa Talámicay Necrosis del tejido cerebral circundante
Sugaya N. Sem Ped Infect Dis 2002: 13: 79.
Morbilidad• El número de
admisiones en hospital se calcula en 100–200/100,000 habitantes, con una estancia promedio en el hospital de 16.2 días
• La hospitalización por gripe abarca principalmente grupos de menores de 5 años y mayores de 65 años de edad.
Knottnerus JA. Influenza in The Netherlands. Pharmacoeconomics 1996;9(Suppl 3):46–9.
Hospitalización asociada a Influenza por grupo de edad y grupo de riesgo
(united States)
AÑO
1973- 1993
EDAD
0-11 meses
1-2 años
3-4 años
5-14 años
HOSPITALIZACION / 100.000 PERSONAS
CON RIESGO
1900
800
320
42
HOSPITALIZACION / 100.000 PERSONAS
SIN RIESGO
496-1038
186
86
41
New Engl J Med 2000; 342: 225-31
Morbilidad y mortalidad de la influenza en diferentes grupos
La influenza causa morbilidad y mortalidad significativasen todos los grupos de edad
Tasa de mortalidad en pacientes hospitalizados (epidemias):4
3.0/100,000 niños <5 años116.9/100,000 ancianos >65 años
40Niños preescolares330Niños escolares3
40–50Alto riesgo25–15Adultos1
Porcentaje de ataque epidémico (%)Grupo
1Patriarca & Strikas,1995; 2WHO 2002; 3Neuzil et al. 2001; 4Glezen et al. 1987
MorbilidadLas enfermedades que afectan laprobabilidad de padecer un caso grave de gripe, incluyen aquellas que comprometen:
Las enfermedades malignas o enfermedades metabólicas crónicas (ejemplo, diabetes mellitus) también predisponen a cursos de enfermedad severa o complicada
Pulmones Corazón Riñones Sitema endocrino
Mortalidad por influenza en pacientes de cualquier edad con problemas de salud
Muertes por influenza o neumonMuertes por influenza o neumoníía por 100,000a por 100,000
Adultos sanosAdultos sanos
Enfermedad cardiovascularEnfermedad cardiovascular
Enfermedad pulmonarEnfermedad pulmonar
Enf. cardiovascular y diabetes asociadasEnf. cardiovascular y diabetes asociadas
Enfermedad pulmonar y cardiovascular asociadas Enfermedad pulmonar y cardiovascular asociadas
22
104104
240240481481870870
Muertes por neumonMuertes por neumoníía e influenza durante epidemiasa e influenza durante epidemias
Barker WH, Mullooly JP Pneumonia and influenza deaths during epidemicsImplications for prevention Arch Intern Med 1982;142:85-9
Personas de alto riesgo Personas de alto riesgo para complicacipara complicacióón por influenzan por influenza
Niños 6-59 meses
Mujeres embarazadas
Personas mayores de 50 años
Personas de cualquier edad en ciertas condiciones medicas
Personas que viven o cuidan personas de riesgo
Trabajadores de la salud
Mortalidad en Pediatría, 2003-04
143 muertes reportadas hasta 4/mayo/04, todas confirmadas para influenza
Edad promedio 3.1 años; 58 <2 años y 79 <5 años
110 (76.9%) sin condiciones médicas de riesgo
101 presentaban un reporte de su status de vacunación22 habían recibido algo de vacuna en algún tiempoSolo 4 estaban completamente vacunados
No existen datos de vigilancia en años anteriors, por lo que no se puede comparar
Entre 1990-99, los cálculos estiman que ocurrieron, en promedio, 92 muertes por Influenza en niños menores de 5 años de edad
Fuente: National Immunization Program, CDC, April 2004Fuente: National Immunization Program, CDC, April 2004
Recomendaciones para el uso de la Vacuna contra Influenza durante el embarazo
Toda mujer embarazada con enfermedades crónicas de baseAntes de 1998: vacunación durante la temporada, a las mujeres embarazadas en el tercer trimetsre y puerperio inicial1998: vacuna contra influenza para toda mujer embarzada que estará durante el segundo o tercer trimestre del embarazo en la tenporada de influenza2004: vacuna contra influenza en TODA mujer embarazada
MMWR 2004; 53 (RRMMWR 2004; 53 (RR--6)6)
Gripe o Influenza
z Tasa de ataque: 30% en niños, 10% en ancianos
z Hospitalización: mayor en extremos de la vida
z Muerte: grupo con mayor mortalidad: mayores de 65 años y menores de 59 meses
Vacunas contra influenza en la práctica
Grupo de edadesGrupo de edades
66--35 meses35 meses33--8 a8 aññosos99--12 a12 aññosos>12 a>12 aññosos
DosisDosis
0.25 ml0.25 ml0.50 ml0.50 ml0.50 ml0.50 ml0.50 ml0.50 ml
ProductoProducto
Fragmentada (0.25 ml)Fragmentada (0.5 ml)Fragmentada (0.5 ml)Fragmentada (0.5 ml)
1 1 óó 2*2*1 1 óó 2*2*
1111
NNºº
de dosisde dosis
Recomendaciones del ACIPRecomendaciones del ACIP
* al menos con 1 mes de intervalo en ni* al menos con 1 mes de intervalo en niñños que reciben la vacuna por primera vezos que reciben la vacuna por primera vez
MMWR, ACIP 2003
INFLUENZA: EFICACIA DE LA VACUNA
z 70 A 80% de efectividad entre personas sanas menores de 65 años de edad
z 30 a 40% entre personas de la tercera edad
z 50 a 60% de efectividad en prevención de hospitalización
z 80% de efectividad de prevenir muerte
Vacuna Antigripal Efectividad en Adultos Sanos
z Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo
z Reducción en episodios CVAS: 25%
z Reducción de días de trabajo perdidos: 43%
z Ahorro por persona vacunada: 46.85 U$
NEJM 1995;333:889-893
Vacuna Antigripal en Trabajadores de la Salud
z Efectiva en prevención de influenza A (88%) y B (89%)
z Reduce ausentismo laboral: y 28%y 53%
Pediatr Infect Dis J 1999;18:779Pediatr Infect Dis J 1999;18:779--8383
JAMA 1999;281:908JAMA 1999;281:908--913913
JAMA 1999;281:908JAMA 1999;281:908--913913
MortalidadMortalidad
Se ha estimado que durante el periodo de 20 años de 1972 a 1992, la gripe fue responsable de 426,000 muertes sólo en EEUU.
Casi el 80% de las muertes ocurrió en la población de edad avanzada (65 añosy mayores) que por lo tanto se incluye automáticamente en la categoría de 'alto riesgo'.
Simonsen L, Clarke MJ, Williamson D, Stroup DF, Arden NH, Schonberger LB. The impact of influenza epidemics on mortality: introducing a severity index. Am J Public Health 1997;87:1994–50
• La intervención médica más importante para prevenir la influenza y reducir sus complicaciones durante una pandemia
• Nunca ha estado disponible de manera oportuna ni en cantidades suficientes para generar impacto durante una pandemia
• El impacto de la vacunación, aunque potencialmente importante, todavía no ha sido demostrado
• Desafíos:• Desarrollo urgente de una vacuna pandémica• Requisitos para licencias mundiales• Condiciones difíciles para cultivar un virus altamente patógeno • Capacidad inadecuada de producción a nivel mundial• Situaciones complejas alrededor de la tecnología de genética inversa
VACUNACIÓNVACUNACIVACUNACIÓÓNN
Seroconversión en niños de 6-24 meses de edad
0102030405060708090
100
INMUNOGENICIDAD
INMUNOGENICIDAD89%
Hoberman A, et al. Presented at the 2002 Pediatric Academic SociHoberman A, et al. Presented at the 2002 Pediatric Academic Societies Meeting, Baltimore, May 4eties Meeting, Baltimore, May 4--77
Influenza: grupos de riesgo. Embarazo
z Riesgo de hospitalización 4 veces mas alto que la mujer no embarazada.
z Riesgo de complicación comparable con una mujer no embarazada en condiciones de riesgo.
z La vacunación esta recomendada en la estación de influenza.
Vacuna de influenza Recomendaciones
z Viajeros extranjeros z Estudiantesz cualquier persona que quiera reducir el
impacto de la enfermedad
Indicaciones de la Vacuna Antigripal Grupos de Alto Riesgo II
z Diabetes, insuficiencia renal crónica, hemoglobinopatías, inmunosupresión
z Niños y adolescentes en tratamiento crónico con AAS
z Embarazadas en 2do o 3er trimestre del embarazo durante época de influenza
Efectividad de Vacuna Antigripal
z Disminución de internaciones por: y Neumonía e influenza: 48% - 57%
y Enfermedades respiratorias: 27% - 39%
y insuficiencia cardíaca: 37%
z Disminución de mortalidad
por todas las causas: 39% - 54%
z Ahorro de costos de internación: 117U $ por persona vacunada
NEJM 1994;331:778-84
La vacunación previene
la
hospitalizacióny la muerte en
personas de riesgo
Se recomiendanSe recomiendanestrategias paraestrategias para
incrementar los nivelesincrementar los nivelesde vacunacide vacunacióónn
Vacunación Antigripal en Niños Pre-escolares en Japón
Disminución de la Mortalidad en Adultos Mayores
Reichert TA,
et al.
N Engl J Med 2001;
344:
889-96.
Niveles de vacunación en diferentes grupos de población
Personas de alto riesgoz Edad 18-49 a.(26%)z Edad 50-64 a.(45%)
Personas sin riesgoz Edad 18-49 a.(16.6%)z Edad 50-64 a. (32.1%)
National Health Interview Survey NHIS(United States 2004)
Niveles de vacunación en diferentes grupos de población
Mujeres embarazadas 18-44 a. z Sin condiciones de riesgo (12.9%)z Trabajadores de la salud (41.9%)z contactos caseros con personas de alto
riesgo incluyendo niños menores de 2 años z 18-49 a. (15.4%)z 50-64 a. (33.2%)
National Health Interview Survey NHIS(United States 2004)
Composición de la vacuna para 2008-2009 (hemisferio norte) Composición de la vacuna para 2008-2009 (hemisferio norte)
A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-like virus
A /Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus
B/Florida/4/2006 like virus
A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-like virus
A /Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus
B/Florida/4/2006 like virus
Http:www.FDA.GOV/CBER/FLU/FLU 2008
AAP/ACIP/AAFPAAP/ACIP/AAFP Recomendaciones para Vacuna de Recomendaciones para Vacuna de
Influenza 2007Influenza 2007--20082008
z Niños bajo condiciones médicas especiales (ej. asma, diabetes, enfermedad cardiaca, disfunción renal, inmunosupresión, HIV).
z Niños y adolescentes de 6 meses a 18 años quienes esten recibiendo terapia con ácido acetil salicilico por largo tiempo.
z Inmunización deberá
ser aplicada en niños sanos de 6 a 59 meses de edad;como “recomendación universal”
iniciando la temporada 2006**z Personal de Salud
MMWR,2008
zz La vacunaciLa vacunacióón contra la influenza previenen n contra la influenza previenen complicaciones por el virus y bacterias en personas complicaciones por el virus y bacterias en personas que se enfermen por el virus de la influenzaque se enfermen por el virus de la influenza
zz Toda poblaciToda poblacióón sana entre 6n sana entre 6-- 36 meses en M36 meses en Mééxico y xico y 66--59 meses por recomendaci59 meses por recomendacióón de ACIP (Junio n de ACIP (Junio 2006)deben ser vacunados contra influenza2006)deben ser vacunados contra influenza
zz Toda poblaciToda poblacióón arriba de los 50 an arriba de los 50 añños de edad debe os de edad debe ser vacuna contra la influenzaser vacuna contra la influenza
zz Los grupos de riesgo incrementan la mortalidad si se Los grupos de riesgo incrementan la mortalidad si se enferman con influenzaenferman con influenza
zz Incrementar el aseo de manos y el uso de Incrementar el aseo de manos y el uso de cubrebocas en temporada de influenzacubrebocas en temporada de influenza
zz Promover el uso de las vacunas en la poblaciPromover el uso de las vacunas en la poblacióónn
QUE DEBEMOS APRENDER ESTE QUE DEBEMOS APRENDER ESTE DDÍÍA...A...
VACUNACION MEXICO
z EL MES DE OCTUBRE DEL 2008 INICIA LA JORNADA DE VACUNACION QUE ABARCA A TODOS LOS NIÑOS DE 6
MESES A 3 AÑOS, MAYORES 50 AÑOS PERSONAL DE SALUD Y ENFERMOS
DEL CORAZON Y PULMONES.
Epidemiología de la SS
Influenza EpidémicaInfluenza Epidémica
INICIO SUBITO Y ACME A LAS 3 SEMANAS CON AUMENTO
DE IRAS EN NIÑOS
DURACION DE 2 -
3 MESES
AUMENTO DE HOSPITALIZACION Y
MUERTES POR NEUMONÍAS E IRAS EN MAYORES DE 65
AÑOS
Tasa de ataque
Tasa de hospitalización1% de población enferma
LetalidadHasta 8% de
población hospitalizada
10% 50%
H5N1H5N1
zz 1961 1961 golondrina marina (Sudgolondrina marina (Sudááfrica)frica)zz 1997 1997 pollos pollos -- humanos (Hong Kong)humanos (Hong Kong)zz 2002 2002 patospatos--cisnescisnes--gansos (Shatingansos (Shatin--Hong kong)Hong kong)zz 20032003 avesaves--humanos (Hong Kong)humanos (Hong Kong)zz 2004 2004 tigretigre--leopardo (Quinhgai China)leopardo (Quinhgai China)zz 20052005 138 personas contagiadas 138 personas contagiadas
71 personas muertas 71 personas muertas
51% de mortalidad hasta el 14 de diciembre del 200551% de mortalidad hasta el 14 de diciembre del 2005
zz Cepa de: baja patogenicidad ( LPAI)Cepa de: baja patogenicidad ( LPAI)alta patogenicidad (HPAI)alta patogenicidad (HPAI)
Determinados por base de aminoDeterminados por base de aminoáácidos y cidos y el sitio de enclavamiento de la proteel sitio de enclavamiento de la proteíína Hna H
Clinical Infect Dis.:2005:40;109
H5N1H5N1
CaracterCaracteríísticas de la cepa H5N1 sticas de la cepa H5N1
z Su principal factor de virulencia es la alta capacidad de división de la hemaglutinina.
z Glu627Lys es la proteína encargada de la replicación.
z Asp92Glu es una proteína que evita la inhibición del interferón
VIRUS INFLUENZA A (H5N1) PATOGENESIS
CaracterCaracteríísticas de la cepa H5N1sticas de la cepa H5N1
z Se han documentado filogeneticamente dos cepas: 1 - Cambodia, Laos, Malaysia, Thailand y Vietnam. 2 - China, Japón, Indonesia y Corea del Sur
Emerging Infectious Diseases 11 (10). Oct 2005
Emerging Infectious Diseases 11 (10). Oct 2005
EvoluciEvolucióón de Virus de Influenza Aviar H5N1 en Asian de Virus de Influenza Aviar H5N1 en Asia
1918 1918 LO QUE SUCEDILO QUE SUCEDIÓÓ
2001 2001 LO QUE PUEDE LO QUE PUEDE
SUCEDERSUCEDER
POBLACIPOBLACIÓÓN N MUNDIALMUNDIAL
TIPO DE TIPO DE TRANSPORTETRANSPORTE
TIEMPO QUE LE TIEMPO QUE LE TOMA AL VIRUS TOMA AL VIRUS
CIRCULAR POR TODO CIRCULAR POR TODO EL PLANETAEL PLANETA
MEDIDASMEDIDAS PREVENTIVASPREVENTIVAS
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MUERTES MUERTES ESTIMADASESTIMADAS
1,800 MILLONES1,800 MILLONES
BARCOS, BARCOS, TRENESTRENES
5,900 5,900 MILLONESMILLONES
AVIONESAVIONES
4 MESES4 MESES 4 4 DDÍÍASAS
CUBREBOCAS, CUBREBOCAS, DESINFECTANTESDESINFECTANTES VACUNASVACUNAS
REPOSO, REPOSO, ASPIRINAASPIRINA ANTIVIRALESANTIVIRALES
MMÁÁS DE 20 S DE 20 MILLONESMILLONES
¿¿60 60 MILLONES?MILLONES?
AAÑÑO O
Las Pandemias de Influenza Antes y Ahora
Sinergismo Letal entre el virus de la Influenza y S. pneumoniae
¿Cuáles son las Evidencias?
Worl Soc, Ped Infec Worl Soc, Ped Infec Dis Sept Dis Sept 20052005
Am J. Med, Am J. Med, 20052005;118:285;118:285
J Infect Dis J Infect Dis 20052005;249::257;249::257
Nature Medicine Nature Medicine 20042004;10:811;10:811
Clin. Infec. Dis. Clin. Infec. Dis. 20002000;30:784;30:784J Infect Dis J Infect Dis
20022002;186:341;186:341
Heikkinen T NEJM 1999
SINERGISMO ENTRE INFLUENZA Y S. pneumoniaeNeuraminidasa Factor de sinergismoNeuraminidasa Liberación de nueva síntesis de
virusNeuraminidasa Adhesión al ácido sialicoNeuraminidasa + Acido sialico =
adherencia de S. pneumoniae
Neuraminidasa e Influenza
J Infec Dis 2005; 192:249–57
NUEVA HEMAGLUTININAz Aumenta grado de ataquez Diseminación globalz Aumenta mortalidad
Entendiendo que factores son asociados con aumento de mortalidad podríamos ayudar a preparar una próxima Pandemia de Influenza
H5N1(?)
Virus Influenza Riesgo
J Infec Dis 2005; 192:249–57
Extensión limitada
Alguna inmunidad protegió a la población
Los síntomas clínicos eran
leves y la mortalidad baja
1 millón de muertes1968
A (H3N2)
Brotes explosivos menos fatales que en 1918
SERVICIOS MÉDICOS Y HOSPITALES SATURADOS
Evitar acudir a lugares concurridos y escuelas fue
una medida eficaz
Niños y ancianos
Individuos con enfermedad subyacente
2 millones de muertes
Se extendió por el mundo en 6 meses
1957
A (H2N2)
La cuarentena y el aislamiento fueron
inefectivos Países en todos los
continentes fueron afectados
Neumonía viral primaria
Neumonía bacteriana secundaria
15 – 35 años de edad
40 millones de muertes en menos de
un año
25-30% de la población mundial
afectada
1918
A (H1N1)
COMENTARIOSPRESENTACIÓN CLÍNICA
GRUPOS DE EDAD
AFECTADOSIMPACTOPANDEMIA
4 meses para tener vacuna disponible y en poca cantidad
Poca cantidad de vacuna, también llegó
tarde
Actividad de la Neuraminidasa del virus Influenza
Estación Virus circulante
% Act. Neuraminidasa
Muertes
1957-58 SING 57 100 66,000
1962-63 ENG 62 24 46,000
1968-69 HK 68 12 28,100
1972-73 MEM 72 37 20,700
1987-88 SEN 86 41 30,400
1997-98 SYD 97 71 72,400
JAMA 2003; 289; 179
La Influenza aumenta las infecciones por neumococo dependiendo de las tipos del virus de Influenza
Peltola & Al JID 2005
adherencia
Efecto del Virus de la Influenza sobre la adherencia de S. pneumoniae en lineas celulares incubadas por 30 minutos con 1цg de virus Influenza
Modelo en raton
2 cepas de Virus
Influenza
Efecto Experimental Ratones con Efecto Experimental Ratones con S.pneumoniaeS.pneumoniae despues de una despues de una infecciinfeccióón de 2 cepas diferentes de virus Influenzan de 2 cepas diferentes de virus Influenza
J. Infect. Dis., 2005;192:249Días de Reto a Virus de Influenza
Virus Influenza receptores en las vias aereas
A(H5N1)
Septiembre 2004*
• Influenza aviar, Virus A(H5N1)• Vietnam (Hospital Hanoi) 22 casos con 15 muertes•Tailandia 12 casos con 8 muertes• El H5N1 es la unica cepa del subtipo H5 conocida que brinca directamente de pollos para enfermar humanos
www.WHO.Int/csr/don/2004, Infec Dis in Children 2004; 17:3
El equivalente epidemiológico a una
“inundación relámpago”
El equivalente El equivalente epidemiolepidemiolóógico a una gico a una
““inundaciinundacióón reln reláámpagompago””
D Empieza súbitamente sin advertenciaD Poblaciones enteras se infectan a gran velocidad
D Deja daños considerables a su paso D Imposible de detener, llegando rápidamente a un pico y
descendiendo tan súbitamente como apareció D Sobrepasa la capacidad de respuesta de los Servicios
de Salud
D Empieza súbitamente sin advertenciaD Poblaciones enteras se infectan a gran velocidad
D Deja daños considerables a su paso D Imposible de detener, llegando rápidamente a un pico y
descendiendo tan súbitamente como aparecióD Sobrepasa la capacidad de respuesta de los Servicios
de Salud
PANDEMIA DE INFLUENZAPANDEMIA DE INFLUENZA
G R
I P E
A V
I A
R
E P I D E M
I O L O G I A
Influenza Aviar
z Curso clínico z Insuficiencia respiratoria inicia con disnea al 5 día
z Taquipnea, estertores rinspiratorios, distres, neumonia
z Cambios radiológicos al séptimo día
z Falla Orgánica Múltiple
ESPECTRO CLINICO
z Edad : 1-60 años, Media 9 a 22 añosz Sexo: 1:1 ó hombres 3-4:1z Tiempo de contacto: 2-8 díasz Tiempo de inicio de la enfermedad y
presentación al hospital 1 a 8 díasz Presentación Clínica
y Fiebre 95-100%y Cefalea 22- 100 %
WHO. N. Engl J Med 2005;353:1374-85
ESPECTRO CLINICO
y Mialgias 11 al 53 %y Diarrea 10-70 %y Dolor abdominal 17 al 50 %y Tos 70-100 %y Esputo 30-70 %y Ardor de faringe 30-70%y Rinorrea 558 %y Disnea 60-100%y Infiltrados pulmonares 60-100%
WHO. NEJM. 2005;353:1374-85
ESPECTRO CLINICO
Evolucion Hospitalariay Insuficiencia respiratoria. 44% - 100%y Insuficiencia cardiaca : 41 %y Disfunción renal: 10%- 29 %y Mortalidad > 50%
WHO. NEJM. 2005;353:1374-85
• Vigilancia Virológica: Confirma la aparición de una pandemia alertando a los Servicios de Salud, aislando y caracterizando el
virus y haciéndolo disponible para desarrollar vacunas
• Prohibición temporal de reuniones públicas y el cierre de escuelas son medidas potencialmente efectivas
MEDIDAS DE CONTROL DE BROTESMEDIDAS DE CONTROL DE BROTESMEDIDAS DE CONTROL DE BROTES
Sintomático y antivirales
Centro de Atención y Aislamiento
Cuadro clínico de Influenza sin complicaciones pulmonares y/o enfermedad crónica controlada
Sintomático y medidas de bioseguridadDomicilioSintomatología respiratoria no
compatible con influenza
Sintomático y medidas de bioseguridadAislamiento domiciliario
estricto
Sintomatología sugestiva de Influenza, sin complicaciones pulmonares y sin
enfermedad crónica agregada
Servicio médico forense
Unidad médica hospitalaria fija o de campaña
Domicilio
Referencia
Fallecido a consecuencia de un cuadro clínico sospechosos o confirmado de
Influenza
Compensación de enfermedad crónica y
complicaciones
Cuadro clínico de Influenza con complicaciones pulmonares y/o
enfermedad crónica descompensada
Medidas de bioseguridad
Sano,sin sintomatología respiratoria
TratamientoTipo de paciente
Criterios de clasificación para Pacientes por Color
• Sacrificio rápido de todas las aves expuestas• Disposición adecuada de los cadáveres
• Cuarentena y desinfección rigurosa de las granjas• Restricciones al tráfico de aves dentro y fuera del
país
• Las estrategias de eliminación en las aves de corral han sido inefectivas
Virtualmente imposible en áreas rurales
INFLUENZA AVIAR– MEDIDAS DE CONTROLINFLUENZA AVIARINFLUENZA AVIAR–– MEDIDAS DE CONTROLMEDIDAS DE CONTROL
RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS
EL RIESGO HOYEL RIESGO HOY
Mortalidad Masiva en la Pandemia October 1918 en Kansas
H5N1: POTENCIAL PARA CAUSAR UNA PANDEMIA
HECHOS CONOCIDOS
•H5N1 TIENE UN CONSIDERABLE POTENCIAL PANDEMICO •EL MUNDO ESTÁ MAS CERCANO A UNA PANDEMIA COMPARADO CON
OTRAS DECADAS PREVIAS, DESDE 1968•H5N1 ALTA MORTALIDAD EN HUMANOS
PREGUNTAS
•MEJORARÁ SU HABILIDAD PARA LA TRASMISION HUMANO A HUMANO?•CUANDO OCURRIRÁ LA PANDEMIA?
•QUE PORCENTAJE DE NEURAMINIDASA TENDRÁ EL H5N1?
RETOS
•EL VIRUS NO HA SIDO ELIMINADO DE LAS AVES•AÚN NO SE HAN IDENTIFICADO LOS GRUPOS CON ALTO POTENCIAL DE
RIESGO•CASOS EN HUMANOS OCURREN A PESAR DE LA AUSENCIA APARENTE DE
BROTES EN AVES
VELOCIDAD DE LA EXTENSION DE VELOCIDAD DE LA EXTENSION DE LA INFLUENZA AVIAR EN LAS AVESLA INFLUENZA AVIAR EN LAS AVES
10 PAISES
3263 BROTES
1 PAIS / 57 DIAS
6 BROTES / DIA
17 PAISES
3822 BROTES
1 PAIS / 21 DIAS
4 BROTES / 1DIA
20 PAISES
4073 BROTES
1 PAIS / 10 DIAS
8 BROTES / DIA
25 MESES
Http://www.who.int 13 febrero 2006 SSA
VELOCIDAD DE LA EXTENSION DE LA VELOCIDAD DE LA EXTENSION DE LA INFLUENZA AVIAR EN LA POBLACION INFLUENZA AVIAR EN LA POBLACION HUMANAHUMANA
4 PAISES
109 CASOS
55 DEFUNCIONES
1 PAIS / 143 DIAS
1 CASO / 5 DIAS
1 DEFUNCION / 10 DIAS
25 MESES6 PAISES
144 CASOS
76 DEFUNCIONES
1 PAIS / 75 DIAS
1 CASO / 4 DIAS
1 DEFUNCION / 7 DIAS
7 PAISES
169 CASOS
91 DEFUNCIONES
1 PAIS / 30 DIAS
1 CASO / 29 H
1 DEFUNCION / 48 H
13 febrero 2006 SS
Numero total de casos incluidas las muertes. OMS reporta unicamente casos confirmados por laboratorio.
Numero acumulado de casos confirmados humanos de influenza aviar (A/(H5N1) Reportados a la OMS, 20 Junio 2006
WHO,http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza
Escenario de la influenza Aviar
13022854844195324633Total
4293001961202933Viet Nam
412412000000Turkey
14220025121700Thailand
2222000000Iraq
3951283411170000Indonesia
614614000000Egypt
0101000000Djibouti
1219711580000China
6622440000Cambodia
5858000000Azerbaijan
muertescasosmuertescasosmuertescasosmuertescasosmuertescasos
Total2006200520042003País
2007: 83 casos/ 55 muertes. Total 346 casos / 213 muertes Junio 200834 casos / 26 muertes. Total 385 casos / 243 muertes
OMS, 2008
PREPANDEMIA MEXICO
z FASE 1 Actividades de preparación a nivel nacional
PANDEMIAz FASE 2 Casos en Asiaz FASE 3 Casos en 2 continentes
excepto Américaz FASE 4 Casos en Américaz FASE 5 Casos en México
INFLUENZA: MEDIDAS DE SALUD PUBLICA (BASICAS)
z ACCIONES DE HIGIENE PERSONAL: ESPECIFICAMENTE LAVADO DE MANOS
z CANCELACION DE EVENTOS MASIVOS
z CIERRE DE AREAS DE ALTA CONCENTRACION DE PERSONAS
Control de la Control de la influenzainfluenza
VigilanciaVigilancia PrevenciónPrevenciPrevencióónn TratamientoTratamientoTratamiento
Virológica
Epidemiológica
Vacunas
Antivirales
Antivirales
Los 3 Pilares en el Control de la Influenza
GRACIAS
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