Dr. Ernesto Pacheco PittalugaAngiología y Cirugía [email protected]
Insuficiencia Arterial Aguda
Es la interrupción súbita del flujo arterial con el desarrollo de hipoperfusión e isquemia distal del órgano afectado.
Las principales causas son:
Embolismo 80%, trombosis10%, traumatismo 5%, iatrógeno 5%
Insuficiencia Arterial Aguda Ateroembolismo:
Pequeños émbolos que se desprenden de placas de ateroma de arterias de gran calibre (aorta, iliacas, femorales) o de aneurismas.
Afectan arterias pequeñas (digitales) generalmente de los pies
Síndrome del dedo azul
•Femoral 36%•Aortoiliaco 22%•Poplíteo 15%•Ext. Sup. 14%•Viscerales 7%
INSUFICIENCIA ARTERIAL
Insuficiencia Arterial Aguda
Localización más frecuente de los embolismos:
Insuficiencia Arterial Aguda
Los sitios comunes de trombosis in situ son los estrechamientos naturales del árbol arterial
Insuficiencia Arterial Aguda
Manifestaciones clínicas1. Dolor (Pain)2. Parestesias 3. Parálisis 4. Palidez 5. Poiquilotermia 6. Pulsos periféricos
ausentes
Insuficiencia Arterial Aguda Diagnóstico
Se realiza en base a los hallazgos clínicos, siendo su topografía fácilmente localizable en base a la identificación sistematizada de los pulsos arteriales.
Resulta indispensable pensar en la entidad para establecer un diagnóstico de presunción, pudiendo confirmarse el mismo por exámenes complementarios.
Diferencias clínicas entre trombosis y embolismoÉmbolos Hallazgo clínico trombosis
Severa en poco tiempo
Isquemia Lentamente progresiva
En mas del 15% Sitios múltiples raro
Ausente Claudicación previa
Presente
Normales Pulsos contralaterales
Disminuidos o ausentes
Ausentes Cambios tróficos
presentes
Insuficiencia Arterial Aguda Clasificación de severidad:
Reciente.- movilidad conservada, dolor importante, retorno venoso presente.
Reversible.- movilidad presente, dolor importante, retorno venoso abolido, llenado capilar ausente, sensibilidad conservada pero disminuida
Irreversible.- Parálisis, anestesia, contractura muscular, trombosis venocapilar y necrosis
Insuficiencia Arterial Aguda Laboratorios
Generalmente son normalesLeucocitosis de hasta 15 000Se deben solicitar para controlar y detectar
trastornos asociados (diabetes, IRC, etc.)
Insuficiencia Arterial Aguda Gabinete
EKG para descartar cardiopatía asociada, generalmente hay datos de FA
Ecocardiograma confirma o descarta presencia de trombos en cavidades cardiacas
Doppler Corrobora el sitio de oclusión y nos ayuda a
corroborar el éxito del tratamiento
Oclusión arterial aguda
Diagnóstico diferencial
Trombosis Venosa Profunda○ Se diferencia porque el edema es de
instauración rápida, las venas están llenas, no existe disminución de la temperatura y se palpan pulsos distales.
Flegmasia Cerúlea Dolens○ Frecuentemente se asocia a una ausencia de
pulsos y gangrena la diferencia es por el edema severo
Oclusión arterial aguda
ERGOTISMO:○ Se produce vasoespasmo severo a nivel de
las extremidades el cual es simétrico e incluso puede afectar arterias viscerales
○ Existe el antecedente de contacto con dicha sustancia, aparece a las 2 a 4 horas después de su toma.
○ Su tratamiento es una urgencia y se realiza mediante vasodilatadores (Bloqueo peridural, papaverina,etc.)
Oclusión arterial aguda
Tratamiento quirúrgico○ Embolectomía arterial con sonda de
Fogarty. ○ Trombectomia directa○ By pass○ Amputación:
Parálisis de la extremidad, isquemia irreversible.
Lesiones incompatibles con la función de la extremidad.
Insuficiencia Arterial AgudaAMPUTACIÓN: Lesión
neurológica es irreversible
Lesión a otro nivel que compromete la vida
Insuficiencia Arterial Aguda
Terapéutica trombolítica:
○ La terapéutica trombolítica se administra durante las primeras 72 hrs. de ocurrida la trombosis.
○ El catéter para este tipo de tratamiento se ubica en forma proximal a la oclusión, seguido a esto se realiza un arteriograma diagnóstico.
○ Durante las primeras 2 horas se administra el trombo lítico y cada 3-4 horas se realiza arteriografía de control
○ Contraindicada en casos de isquemia severa
Terapia trombolítica
Estreptokinasa:
Dosis inicial de 250 000 ui. (2.5 mg)
Posteriormente 100 000 ui. (1 mg) por hora/ 4 hrs.
Puede producir alergias por exposición previa dentro de los 6 meses siguientes e inactividad 5 días después
Activador tisular del plasminógeno (rTPA):
Dosis de 50 a 100 mg en las primeras 2 hrs.
Después 90 mg durante 2 horas
Arteriografía de control a las 3 hrs.
Insuficiencia Arterial Aguda
1. Síndrome de reperfusión:
Se presenta al restablecer el flujo sanguíneo a un órgano en isquemia prolongada y/o severa
La gravedad va de acuerdo al tiempo de isquemia y la cantidad de masa muscular afectada
Síndrome de reperfusión Isquemia metabolismo
anaeróbico
Formación de Acido lácticoParálisis de la bomba Na-K
Edema celular
Destrucción celular
Acidosis metabólica
Liberación de mioglobina, potasio y enzimas
LESIÓN POR REPERFUSIÓN
ATP
AMP
ADENOSINA
HIPOXANTINA
XANTIN-OXIDASA
XANTIN-DESHIDROGINASA
URATO +O2 +H2O2
HIDROXILO
OXIDACION DE LÍPIDOS
GRANULOCITOS
OXIGENO
LESION ENDOTELIAL
OXIDANTES PROTEASAS
LESIÓN POR REPERFUSIÓN
MANIFESTACIONES CLINICAS:
OLIGURIAMIOGLOBINURIASIRPAARRITMIAS CARDIACASALTERACIONES NEUROLOGICAS
LESIÓN POR REPERFUSIÓN TRATAMIENTO
Tratamiento:
○ Bicarbonato IV ○ Abundantes líquidos
IV○ Manitol IV○ Alopurinol VO○ Heparina IV
Insuficiencia Arterial Aguda Síndrome compartamental:
Es el aumento de la presión intracompartamental secundaria a un aumento en su contenido y/o disminución del espacio del compartimiento
La presión compartamental de la pierna es de 20 mmHg
Oclusión arterial aguda
Causas del Sx compartamental:
EdemaFracturasIatrógeno ( vendajes y férulas)tumores
Insuficiencia Arterial Aguda Sx compartamental:
En la pierna hay 4 compartimentosEn la extremidad Superior hay 2En el cuello y abdomen solo 1No hay síndrome compartamental en el
muslo ni tórax
Insuficiencia Arterial Aguda Compartimentos de
la pierna:
1. Tibial anterior
2. Peroneo o lateral
3. Posterior superficial
4. Posterior profundo
Oclusión arterial aguda
Sx compartamental: cuadro clínico
EdemaDolor intenso desproporcionado a la lesiónParestesiasRetardo en el llenado capilarHipotermiaParálisis
Oclusión arterial aguda
Sx compartamentalTratamiento:
Faciotomias descompresivas, con incisiones
pequeñas en la piel pero amplias en las
facias para liberar la presión sobre el
paquete neurovascular
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