COMA
Dr. Jorge Mendoza Melgar
CONCIENCIA
Pleno conocimiento de si mismo y
del medio que lo rodea.
Contenido (funciones mentales
superiores)
Reactividad.
ALTERACIONES PARCIALES DE
LA CONCIENCIA
OBNUBILACION Alteración de
funciones mentales superiores,
principalmente atención y
sensopercepción.
CONFUSION Alteración de
funciones mentales superiores
principalmente ideación y
asociación de ideas.
ALTERACIONES PARCIALES DE
LA CONCIENCIA
DELIRIUM Desconocimiento del
mundo exterior, vivencia de lo
interior como global. Predominan las
ilusiones y alucinaciones
ESTUPOR Alteración global del
contenido de conciencia, con re-
actividad conservada, abre los ojos.
DEFINICIÓN DE COMA
Verdadero estado de inconciencia, alteración del contenido y la reactividad. OJOS CERRADOS (O=1)
VIGILIA CONSCIENCIA
LÚCIDO +++ +++
++ -OBNUBILIADO ++ -
ESTUPOR - - +
COMA - - -
DIFERENCIALES
ESTADO VEGETATIVO:Alteración en la
aferentización. Mira pero no ve, oye pero no
escucha. Sinonimias: Coma vigil, síndrome apálico,
mutismo aquinético.
LOCKED IN SINDROME: Alteración en la
eferentización. Paciente lúcido, mira y ve,
oye y escuha. Sinonimia: Looked in
syndrome.
CRISIS CONVERSIVA
GRADOS DE COMA
0- Coma Reactivo: Respuesta motora a estímulos verbales
1- Coma Superficial: Respuesta motora a estímulo
dolorosos
2- Coma Tipo: Sin respuesta motora. Reflejo corneano +
3- Coma Profundo: Sin Reflejo corneano (+/- Alteraciones de
las funciones vegetativas)
4- Sin Respiración espontánea - ARM
Escala de Glasgow
Respuesta
Ocular
Respuesta
Verbal
Respuesta
Motora
4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece
3- A la voz 4- Frases 5- Localiza
2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira
1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión
1- Ninguna 2- Extensión
1- Ninguna
ABORDAJE A: VA – Columna
B: Patrón Ventilatorio
C: FC – PA
VVP: HGT. Rutinas – F. Hepático y Gaso Arterial
D: Abordaje Neurológico Inicial:
1. Glasgow (Respuesta Motora)
2. Ojos:• Párpados
• Pupilas (Tamaño, Simetría, RFM)
• Movimiento Ocular Espontáneo (Desviación, Bobbing)
• Reflejos Oculares (OculoMotores – Corneano)
3. Meníngeo
4. Tono (asimetrias)
5. ROT - Babinski
EXPLORACION
SECUNDARIA Aliento
Hidratación
Temperatura
Piel - Faneras: Estigmas Hepatopatía – OH
Uremia
ANAMNESIS AP: Hepatopatía, IRC, DM, Tiroides
Fármacos – Tóxicos (AA - OH - Drogas)
Psiquiátrico
HIV
EA: Descripción de la Escena(Gas-Fármacos-OH-Drogas)
Velocidad de Instalación
Sg. Focalidad Neurológica
HTE
TCE Previo
Sx. Toxi Infeccioso
ETIOLOGIA
Comas estructurales
Etiología
Lesiones focales
infra o
supratentoriales
ACV hemorrágico
ACV isquémico
extenso
Hematoma
intracraneal
Tumores
Abscesos
Hidrocefalia
Lesiones difusas
Meningitis
Encefalitis
Status epiléptico
Encefalopatía hipert.
Lesión axonal difusa
Lesiones secundarias
a aumento de la PIC
Comas NO estructurales
Etiología
Encefalopatías
metabólicas
Hipoglucemia
Cetoacidosis diabética
Coma hiperosmolar
Uremia
Encefalopatía hepática
Hipo/hipernatremia
Hipo/hipercalcemia
Mixedema
Adisson
Carenciales
Encefalop. de Wernike
Encefalopatías hipóxicas
PCR
Insuf. cardíaca congest.
Insuf. respiratoria cron.
Anemia severa (hipovol.)
Tóxicas
Metales pesados
Monóxido de carbono
Fármacos
Alcohol
Bacteriemia, sepsis
Fisicas
COMA METABÓLICO VS ESTRUCTURAL
Instalación lenta
Dism.de Vigilia oscilante
Afectación Neurologica bilateral y simétrica
Pupilas simétricas, pequeñas y reactivas
Reflejos oculomotores normales
Tono: Normal o Dism. Simétrica
Fondo de ojo: Normal
Buena respuesta al TTO Inicial
Instalación brusca
Dism. de Vigilia fija o progresiva
Sd.Focal Neurologico o asimetrías
Frecuentemente Pupilas Asimetricas, o sin RFM
Reflejos oculomotores alterados
Puede tener asimetria en Tono
Fondo de ojo: papiledema
Mala respuesta al TTO inicial
COMA METABÓLICO
R. Oculomotores
Normales
Respuesta Motora
Adecuada
Miosis Reactiva
COMA ESTRUCTURAL:TOPOGRAFÍA LESIONAL
1- SUPRATENTORIAL
2- MESENCEFALO:
Alt. RFM, Aducción Ocular
3- PROTUBERANCIA
Alt. Reflejos
Oculomotores
4- HERNIA
UNCAL:
(III Par
Homolat.
Sx.Piramidal
Contralat.)
TOPOGRAFIA ALTERACIONES NEUROLOGICAS
Patrón Ventilatorio:
Pupilas: Reflejo
Oculomotor:Respuesta
Motora:
Normal
Sin Respuesta
III Par
Decorticación
Descerebración
Sin Respuesta
Cheyne-Stokes Hiperventilación Ataxia Respiratoria
SUPRATENTORIALRFM +
Decorticación
R. Oculomotores
Normales
MESENCEFALICO
Descerebración
Midriasis Fija
No Aducción Ocular
PROTUBERANCIAL
Sin Respuesta
Motora: Flacidez
Puntiformes Reactivas
Resp. Anormal Sin Respuesta
SD. HERNIARIOS
Hernia Falciforme
Hernia Uncal
Hernia Amigdalina
(Paro Respiratorio)
Hernia Transtentorial Central
(Deterioro Rostro-Caudal)
Supratentorial
Mesencefálico
Pontino
EVALUACION
Reflejos de tronco cerebral
Oculocefálicos
Oculovestibulares
EVALUACION
POTENCIALES EVOCADOS
Auditivos o de tronco cerebral - Presencia o ausencia de ondas
- Tiempo de conducción central (I a V)
Somatosensitivos- Indemnidad del nervio periférico
- Presencia o ausencia de ondas (N20 o
P40)
- Tiempo de latencias
- Amplitud del potencial de acción
EVALUACION
Otros métodos
Electroencefalograma
Döppler transcraneano
Oximetría cerebral
Polisomnografía
PARACLINICA
ECG
TAC DE CRANEO
PUNCIÓN LUMBAR
-Rutina-PF Hepático-Gasometría arterial-Hormonas Tiroideas
EVALUACION
Escala de Glasgow de Recuperación
1- Muerte
2- Secuela grave
3- Secuela moderada
4- Secuela leve
5- Sin secuela
Muerte cerebral
Paro respiratorio (test de apnea)
Ausencia de reflejos de tronco
cerebral
Test de atropina negativo
EEG plano en 2 determinaciones con
6 horas de diferencia
ausencia de ondas II a V
Angiografía de los 4 vasos del cuello
Manejo en la sala de emergencia
COMA
Laboratorio:
Ionograma,
urea,
glucemia,
ácido base,
Ca, Mg.
Miniexámen
neurológico
Vitamina
B1
Glucosado
hipertónico
Despierta No despierta
Flumazenilo
Naloxona
UTI
Foco
No
despierta
TAC
UTIN o sala general
Medidas generales
• a- Cabecera entre 0 y 30º:
• b- Alimentación precoz
Enteral preferente.
• c- Mantenimiento de normotermia
Medios físicos, Antipiréticos.
Medidas generales
• d- Mantenimiento adecuado del
medio interno
pH > 7.35 PCO2 28-32 PO2 > 80
Na > 135-145
Ca > 8 - 10
Mg >1.8
• e- Higiene oral con clorhexidine.
Medidas generales
• f- Lágrimas artificiales o ungüentos.
• g- Colchón neumático o de agua.
• h- Decúbitos frecuentes.
• i- Kinesioterapia respiratoria y
movilización pasiva.
• j- Prevención de TVP.
• h- Tubo de Guedel
Indicaciones de VMA
Hipoventilación alveolar (PO2 < 60 mm
Hg o PCO 2 > 40 mm Hg).
Hipertensión endocraneana.
Adaptación al ventilador con
midazolam u opiáceos más
pancuronio.
SIMV más PS si no hay hipertensión
endocraneana.
Indicaciones de monitoreo de PIC
Ante la presunción de hipertensión
endocraneana por la patología de
base.
Coma postoperatorio de
neurocirugía.
Problemas éticos
Actitud del equipo terapéutico
frente al paciente en coma.
Estado vegetativo persistente
(casos Crouzan, Brophy,
Kinlian).
Síndrome de enclaustramiento.
Muerte cerebral.
Muchas
Gracias
GRACIAS
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