Alteraciones del estado de conciencia
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Alteraciones del estado de conciencia
Jaime Alfonso Riaño Gómez M.D.
Posgrado de Neurología Clínica
Universidad del Sinú – Elías Bechara Zainúm
Seccional Cartagena
Introducción
Conciencia:
Proceso fisiológico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y de su entorno.
Requiere la actividad de la corteza cerebral y del sistema reticular activador ascendente (mesencéfalo, protuberancia, hipotálamo y tálamo).
Vía Directa e indirecta.
Atención:
Corteza pre-frontal (motora), corteza cingulada (emoción), corteza parietal (sensorial).
ADAMS, R., MAURICE, V. ROPPER, A. (1996); principles of Neurology. 7th. Edc., Edit. Mc Graw HilL
Grados de trastorno de la conciencia Letárgia:
Compromiso incompleto del conocimiento y vigilia. Desorientado y somnoliento pero despierto.
Obnubilación:
Depresión completa de la vigilia, del que el paciente puede ser despertado por estímulos breves.
Estupor:
Depresión completa de la vigilia, del que el paciente puede ser despertado por estímulos intensos (dolor).
Coma:
No puede ser despertado con ningún estímulo.
ADAMS, R., MAURICE, V. ROPPER, A. (1996); principles of Neurology. 7th. Edc., Edit. Mc Graw HilL
Grados de trastorno de la conciencia
ADAMS, R., MAURICE, V. ROPPER, A. (1996); principles of Neurology. 7th. Edc., Edit. Mc Graw HilL
Grados del Coma
Tomado de : http://primerosauxiliostec.files.wordpress.com/2011/09/escala-de-glasgow.png
Grados del Coma
Bordini AL, Luiz TF, Fernandes M, Arruda WO, Teive HAG. Coma scales A historical review. Arq Neuropsiquiatr. 2010;68(6):930 - 7
Analogía de la bombilla y el switch Bombilla: Hemisferios
Switch: Sistema reticular activador ascendente.
Si la bombilla no enciende (alteración de la conciencia):
Daño en la propia bombilla (Daño en el hemisferio).
Daño en el switch (Daño en el ARAS).
Daño en ambos (Daño en ambos ).
El ARAS se encuentra localizado en la vecindad de múltiples reflejos del tallo (pupilar, movimiento ocular), y la conservación de estos es reflejo de su funcionamiento.
Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Etiología
Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011.
Evaluación
Historia clínica:
Enfermedad actual (Inicio súbito o progresivo, lugar de ocurrencia, síntomas previos como cefalea, nauseas, emesis, fiebre, convulsiones, intento de suicidio).
Antecedentes personales y familiares (Diabetes, enfermedad hepática o renal, cardiaca o neuronal (epilepsia)
Factores de riesgo.
Signos vitales.
Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Evaluación
Exploración general:
Valoración del ABC y vía aérea: Olor inusual.
Temperatura:
Hipertermia: Tóxicos, tormenta tiroidea, golpe de calor, síndrome neuroléptico maligno, simpaticomiméticos, anticolinérgicos, sobredosis de salicilatos.
Hipotermia: Ambiente, sepsis, disfunción intracraneal, anormalidad endocrina.
Piel: sudorosa, seca, pálida, cianosis, signos de venopunción.
Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Evaluación
Exploración general:
Cabeza, boca y cuello.
Tórax y abdomen.
Signos de trauma: Signo de Battle, ojos de mapache, hematomas en cráneo.
Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Exploración neurológica
Patrón respiratorio:
Cheyne-Stokes: reflejan afección hemisférica bilateral.
Hiperventilación: Lesiones del mesencéfalo, acidosis metabólica o intoxicación por salicilatos.
Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Exploración neurológica
Patrón respiratorio:
Apnéustica: Lesiones de la protuberancia.
Atáxica: Bulbo raquídeo.
Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Exploración neurológica
Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Exploración neurológica
Movimientos oculares:
Reflejos oculocefálico (ROC) y oculovestibular (realizado cuando no hay respuesta con el ROC o se contraindica la movilización del cuello).
Indican integridad del mesencéfalo, la protuberancia y los nervios oculomotores.
ROC: Movimientos bruscos laterales de la cabeza y verticales del cuello.
ROV: Paciente a 30°, irrigación con agua fría en el conducto auditivo (tímpano sano), respuesta ocular hacia el oído irrigado.
Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Exploración neurológica
Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Exploración neurológica
Movimientos oculares:
Reflejo corneal: Integridad del mesencéfalo (III par) y protuberancia (VII par)
Posición de los ojos:
En estupor existe movimientos rápidos y erráticos de los ojos.
Afección del tronco: ojos fijos.
Lesiones hemisféricas: desviación de la mirada al lado afectado.
Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Exploración neurológica
Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011.
Exploración neurológica
Exploración motora: Reflejo de la función cortical,
piramidal y algunos núcleos talámicos.
Postura de decorticación: Hiperextensión de los mminf, flexión de los superiores (diencéfalo).
Postura de descerebración: Hiperextensión de los 4 miembros con rotación interna (mesencéfalo).
Flácidas: compromiso medular.
Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011.
Etiología
Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011.
Etiología
Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011.
Etiología
Avner JR. Altered States of Consciousness. Pediatrics in Review. 2006;27(9).
Exploración neurológica
Signos de irritación meníngea:
Kernig y Brudzinsky.
Tratamiento inicial Asegurar la vía aérea y estabilización cervical.
Oxigenación.
Obtener acceso IV y circulación.
Determinar la glicemia y tratar sus alteraciones.
Determinar otras alteraciones metabólicas y tratarlas.
Indagar por tóxicos, considerar naloxona 2mg IV (opioides), o Tiamina 100mg IV (alcohólicos). Test en sangre, orina y alcoholemia.
Stubbs AM. Initial Approach to the Patient with Impaired Consciousness. Missouri Medicine. 2008;105(3)
Criterios de intubación
Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011.
Algoritmo
Coma:
Inestable o signos vitales alterados:
Si: Hipoxia, hipercapnia, hipotensión, hipertensión, hipertermia, hipotermia, sepsis.
No: pasar a siguiente item.
Historia de TCE:
Si: TAC, valoración especializada, considerar intubación.
No: pasar a siguiente item.
Historia de convulsión:
Si: Enfermedad convulsiva, metabólica o tóxica.
No: pasar a siguiente item.
Stubbs AM. Initial Approach to the Patient with Impaired Consciousness. Missouri Medicine. 2008;105(3)
Algoritmo
Coma:
Síntomas de HIC o focalidad neurológica:
Si: Manejo especializado, valorar intubación, tratamiento de HIC.
No: pasar a siguiente item.
Fiebre:
Si: Cultivos, LCR, sepsis.
No: pasar a siguiente item.
Alteración metabólica:
Si: Hipoglucemia, alteraciones del pH, alteraciones hidroelectrolíticas, uremia.
No: pasar a siguiente item.
Stubbs AM. Initial Approach to the Patient with Impaired Consciousness. Missouri Medicine. 2008;105(3)
Algoritmo
Coma:
Otras alteraciones:
Si: Deshidratación, alteración psiquiátrica.
No: pasar a siguiente item.
TAC o LCR:
Si: Sugestivos de hemorragia subaracnoidea.
No: Hospitalización y estudio neurológico.
Stubbs AM. Initial Approach to the Patient with Impaired Consciousness. Missouri Medicine. 2008;105(3)