COMA

CONCIENCIA

Pleno conocimiento de si mismo y del medio que lo rodea.

Contenido (funciones mentales superiores)

Reactividad.

ALTERACIONES PARCIALES DE LA CONCIENCIA

OBNUBILACION Alteración de funciones mentales superiores, principalmente atención y sensopercepción.

CONFUSION Alteración de funciones mentales superiores principalmente ideación y asociación de ideas.

ALTERACIONES PARCIALES DE LA CONCIENCIA

DELIRIUM Desconocimiento del mundo exterior, vivencia de lo interior como global. Predominan las ilusiones y alucinaciones

ESTUPOR Alteración global del contenido de conciencia, con re-actividad conservada, abre los ojos.

DEFINICIÓN DE COMA

Verdadero estado de inconciencia, alteración del contenido y la reactividad. OJOS CERRADOS (O=1)

VIGILIA CONSCIENCIA

LÚCIDO +++ +++ ++ - OBNUBILIADO ++ -

ESTUPOR - - +

COMA - - -

DIFERENCIALESESTADO VEGETATIVO:Alteración en la

aferentización. Mira pero no ve, oye pero no escucha. Sinonimias: Coma vigil, síndrome apálico, mutismo aquinético.

LOCKED IN SINDROME: Alteración en la eferentización. Paciente lúcido, mira y ve, oye y escuha. Sinonimia: Looked in syndrome.

CRISIS CONVERSIVA

GRADOS DE COMA0- Coma Reactivo: Respuesta motora a estímulos verbales

1- Coma Superficial: Respuesta motora a estímulo dolorosos

2- Coma Tipo: Sin respuesta motora. Reflejo corneano +

3- Coma Profundo: Sin Reflejo corneano (+/- Alteraciones de las funciones vegetativas)

4- Sin Respiración espontánea - ARM

Escala de Glasgow

Respuesta

OcularRespuestaVerbal

RespuestaMotora

4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece

3- A la voz 4- Frases 5- Localiza

2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira

1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión

1- Ninguna 2- Extensión

1- Ninguna

ABORDAJE A: VA – Columna B: Patrón Ventilatorio C: FC – PA VVP: HGT. Rutinas – F. Hepático y Gaso Arterial

D: Abordaje Neurológico Inicial: 1. Glasgow (Respuesta Motora)2. Ojos:

• Párpados• Pupilas (Tamaño, Simetría, RFM)• Movimiento Ocular Espontáneo (Desviación, Bobbing)• Reflejos Oculares (OculoMotores – Corneano)

3. Meníngeo4. Tono (asimetrias)5. ROT - Babinski

EXPLORACION SECUNDARIA

Aliento

Hidratación

Temperatura

Piel - Faneras: Estigmas Hepatopatía – OH Uremia

ANAMNESIS AP: Hepatopatía, IRC, DM, Tiroides Fármacos – Tóxicos (AA - OH - Drogas)

Psiquiátrico HIV

EA: Descripción de la Escena (Gas-Fármacos-OH-Drogas)

Velocidad de Instalación Sg. Focalidad Neurológica

HTE TCE Previo Sx. Toxi Infeccioso

ETIOLOGIA

Comas estructuralesEtiología

Lesiones focales infra o supratentoriales ACV hemorrágico ACV isquémico extenso Hematoma intracraneal Tumores Abscesos Hidrocefalia

Lesiones difusas

HSA

Meningitis Encefalitis Status epiléptico Encefalopatía hipert. Lesión axonal difusa Lesiones secundarias a aumento de la PIC

Comas NO estructuralesEtiología

Encefalopatías metabólicas Hipoglucemia Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar Uremia Encefalopatía hepática Hipo/hipernatremia Hipo/hipercalcemia Mixedema

Adisson Carenciales

Encefalop. de Wernike

Encefalopatías hipóxicas PCR

Insuf. cardíaca congest. Insuf. respiratoria cron. Anemia severa (hipovol.)

Tóxicas Metales pesados Monóxido de carbono Fármacos Alcohol Bacteriemia, sepsis

Fisicas

COMA METABÓLICO VS ESTRUCTURAL Instalación lenta

Dism.de Vigilia oscilante

Afectación Neurologica bilateral y simétrica

Pupilas simétricas, pequeñas y reactivas

Reflejos oculomotores normales

Tono: Normal o Dism. Simétrica

Fondo de ojo: Normal

Buena respuesta al TTO Inicial

Instalación brusca

Dism. de Vigilia fija o progresiva

Sd.Focal Neurologico o asimetrías

Frecuentemente Pupilas Asimetricas, o sin RFM

Reflejos oculomotores alterados

Puede tener asimetria en Tono

Fondo de ojo: papiledema

Mala respuesta al TTO inicial

COMA METABÓLICO

R. OculomotoresNormales

Respuesta Motora Adecuada

Miosis Reactiva

COMA ESTRUCTURAL:TOPOGRAFÍA LESIONAL

1- SUPRATENTORIAL

2- MESENCEFALO:Alt. RFM, Aducción Ocular

3- PROTUBERANCIAAlt. Reflejos Oculomotores

4- HERNIA UNCAL:(III Par Homolat.Sx.Piramidal Contralat.)

TOPOGRAFIA ALTERACIONES NEUROLOGICAS

Patrón Ventilatorio:

Pupilas: Reflejo

Oculomotor:Respuesta Motora:

Normal

Sin Respuesta

III Par

Decorticación

Descerebración

Sin Respuesta

Cheyne-Stokes Hiperventilación Ataxia Respiratoria

SUPRATENTORIALRFM +

Decorticación

R. OculomotoresNormales

MESENCEFALICO

Descerebración

Midriasis Fija

No Aducción Ocular

PROTUBERANCIAL

Sin Respuesta Motora: Flacidez

Puntiformes Reactivas

Resp. Anormal Sin Respuesta

SD. HERNIARIOS

Hernia Falciforme

Hernia Uncal

Hernia Amigdalina(Paro Respiratorio)

Hernia Transtentorial Central(Deterioro Rostro-Caudal)

Supratentorial

Mesencefálico

Pontino

EVALUACIONReflejos de tronco cerebralOculocefálicos Oculovestibulares

EVALUACIONPOTENCIALES EVOCADOS

Auditivos o de tronco cerebral - Presencia o ausencia de ondas - Tiempo de conducción central (I a V)

Somatosensitivos - Indemnidad del nervio periférico - Presencia o ausencia de ondas (N20 o P40)

- Tiempo de latencias - Amplitud del potencial de acción

EVALUACIONOtros métodos

ElectroencefalogramaDöppler transcraneanoOximetría cerebralPolisomnografía

PARACLINICA

ECG

TAC DE CRANEO

PUNCIÓN LUMBAR

-Rutina-PF Hepático-Gasometría arterial-Hormonas Tiroideas

EVALUACIONEscala de Glasgow de Recuperación

1- Muerte

2- Secuela grave

3- Secuela moderada

4- Secuela leve

5- Sin secuela

Muerte cerebral

Paro respiratorio (test de apnea)Ausencia de reflejos de tronco

cerebralTest de atropina negativoEEG plano en 2 determinaciones con

6 horas de diferencia ausencia de ondas II a V Angiografía de los 4 vasos del cuello

Manejo en la sala de emergencia

COMA

Laboratorio: Ionograma, urea, glucemia, ácido base, Ca, Mg.

Miniexámen neurológico

Vitamina B1

Glucosado hipertónico

Despierta No despierta

Flumazenilo Naloxona

UTI

Foco

No despierta

TAC

UTIN o sala general

Medidas generales

• a- Cabecera entre 0 y 30º: • b- Alimentación precoz

Enteral preferente.• c- Mantenimiento de normotermia

Medios físicos, Antipiréticos.

Medidas generales

• d- Mantenimiento adecuado del medio interno pH > 7.35 PCO2 28-32 PO2 > 80 Na > 135-145 Ca > 8 - 10 Mg >1.8

• e- Higiene oral con clorhexidine.

Medidas generales

• f- Lágrimas artificiales o ungüentos.• g- Colchón neumático o de agua.• h- Decúbitos frecuentes.• i- Kinesioterapia respiratoria y

movilización pasiva.• j- Prevención de TVP.• h- Tubo de Guedel

Indicaciones de VMA

Hipoventilación alveolar (PO2 < 60 mm Hg o PCO 2 > 40 mm Hg).

Hipertensión endocraneana.Adaptación al ventilador con

midazolam u opiáceos más pancuronio.

SIMV más PS si no hay hipertensión endocraneana.

Indicaciones de monitoreo de PIC

Ante la presunción de hipertensión endocraneana por la patología de base.

Coma postoperatorio de neurocirugía.

Problemas éticos

Actitud del equipo terapéutico frente al paciente en coma.

Estado vegetativo persistente (casos Crouzan, Brophy, Kinlian).

Síndrome de enclaustramiento.Muerte cerebral.

Muchas Gracias