CLASE 2.1 Trastornos de Conciencia - Coma - Sincope.pptx
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Trastornos de conciencia- Coma- Síncope Dr Valderrama Torres René Eduardo Neurólogo Hospital María Auxiliadora
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Trastornos del nivel de Conciencia
Trastornos de conciencia- Coma- SncopeDr Valderrama Torres Ren EduardoNeurlogoHospital Mara Auxiliadora
Trastornos del nivel de Conciencia
-La alteracin en el nivel de conciencia constituye la patologa neurolgica ms frecuente en las unidades de terapia intensiva para ello es importante definir a que llamamos conciencia.
Conciencia:
-Es el estado en el que el paciente se conoce y percibe a s mismo y a su entorno, es la propiedad que nos permite saber quin es uno mismo y cul es nuestro lugar en el medio que nos rodea y nos da la capacidad para responder de manera adecuada ante los estmulos ambientales.
-La prdida de esta capacidad se considera una alteracin de la conciencia.
Trastornos del nivel de Conciencia
La conciencia consta de dos componentes:
Contenido:
-Representa la suma de funciones mentales superiores cognitivas y afectivas.
-Este aspecto de la conciencia permite la adecuacin de las respuestas del paciente ante los estmulos del entorno.
-Su localizacin anatmica es bsicamente Corteza subcortical.
2. Nivel de Conciencia:
-Esta dado por el grado de alerta o despertar que presenta el individuo y por ende su capacidad para reaccionar o ser estimulado.
-Su localizacin anatmica es Mesencfalopontina con proyecciones al Diencfalo y Corteza cerebral.
Trastornos del nivel de Conciencia
Estructuras anatmicas comprometidas
-Para mantener un nivel de conciencia normal es necesario la integridad de dos estructuras:
La corteza cerebral
El sistema activador reticular ascendente que atraviesa el tronco del encfalo y que tiene una participacin fundamental en el despertar Alteracion del nivel de conciencia.
Trastornos del nivel de Conciencia
Sistema de Alerta
La funcin normal de la corteza cerebral requiere de un adecuado funcionamiento de estructuras Subcorticales: sustancia reticular activador ascendente (SARA).
El SARA est formada por grupos celulares que se hallan distribuidos en: mesencfalo, protuberancia, hipotlamo y tlamo, desde ah se proyecta de forma difusa a la corteza a partir de esto es activada.
Trastornos del nivel de Conciencia
Sistema de Alerta
Existen dos vas anatmicas del SARA:
1.- va directa: se origina en el diencfalo y se proyecta a la corteza (intervienen varios neurotransmisores).
2.- va indirecta: se origina en el mesencfalo, releva al tlamo y se proyecta a la Corteza.
Por lo tanto la integridad funcional y anatmica de este sistema permite mantenernos alerta, despierto y con adecuado nivel de atencin.
Trastornos del nivel de Conciencia
Conciencia, cambios patolgicos
-Su valoracin se puede realizar en:
Forma cualitativa: Con descripciones de estados como somnolencia, obnubilacin, estupor y coma.
Forma cuantitativa Usando una escala como la de Glasgow (ventaja menos subjetiva y permite ms uniformidad en la comunicacin mdica).
Estados de Conciencia
Alerta
Somnolencia
Obnubilacin
Estupor
Coma
Trastornos del nivel de Conciencia
-Somnolencia: Tendencia al sueo. Respuesta lenta (pero adecuada) a ordenes simples y complejas.
-Obnubilacin: Respuestas a rdenes verbales simples y a estmulos dolorosos, pero sin respuesta a rdenes verbales complejas.
-Estupor: prdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de rdenes verbales, con reaccin adecuada a los estmulos dolorosos.
El sujeto solo se despierta transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida.
Trastornos del nivel de Conciencia
-Coma
Estado de no conciencia continuo y transicional.
Es la falta de respuesta total a estmulos, sin fenmeno de despertar.
El paciente no abre los ojos, no habla y no se mueve espontneamente.
No cumple rdenes y cuando se le provoca dolor, no abre los ojos.
La vocalizacin est limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja.
Se encuentran abolidos los ciclos de sueo y despertar.
*Lo 1ero que se tiene que hacer ante el pcte en estado de coma: rpta pupilar, movimientos extraoculares, patrn respiratorio, dficit motor.
Trastornos del nivel de Conciencia
-Evalua 3 parmetros: Apertura ocular, la Mejor Rpta Motora, y la Rpta verbal.
-En Glasgow menos de 7 u 8 Intubar.
Coma
Estado Vegetativo:
-El sujeto permanece desconectado del medio y de si mismo.
-Pacientes abren los ojos pero no siguen con la mirada.
-No cumplen rdenes ni realizan movimientos con un propsito determinado.
-Las funciones cardiacas, respiratorias, pares craneanos y el ciclo de sueo/vigilia suelen estar conservados.
Estado vegetativo persistente cuando se mantiene ms de un mes luego del dao cerebral.
Estado vegetativo permanente cuando se hace irreversible.
Coma
*Segn Plum y Posner, la clasificacin del coma es de dos tipos:
Coma por proceso estructural:
-Lesiones supratentoriales
-Lesiones generan aumento de la presin intracraneana provocando compresin del tronco del encfalo contra Tentorio lesiona el SARA.
-Lesiones infratentoriales
Lesionan directamente el SARA por compresin directa, son de evolucin rpida y suelen acompaarse de signos troncales (afeccin de vas largas o pares craneales).
Coma
Coma por proceso difuso o metablico:
-Los procesos metablicos producen coma por afectar en forma difusa la Corteza cerebral y el SARA.
-Instalacin progresiva (generalmente) + otras evidencias clnicas que sugieren el diagnstico.
-Ej: Pctes con antecedentes de DM Coma hiperosmolar.
Sincope
-Prdida transitoria de la conciencia y del tono postural, debido a hipoperfusin cerebral global transitoria (HCGT).
-De inicio rpido, duracin corta y recuperacin espontanea y completa.
-Ej: Generalmente en pacientes aosos; en Hipotensin ortostatica; etc.
Sincope
Clasificacin y Fisiopatologa
-Aunque los mecanismos fisiopatolgicos que pueden llevar al sncope son diversos, todos comparten como va final comn la cada de la presin arterial que lleva a una HCGT capaz de ocasionar la prdida del conocimiento en un lapso de unos pocos segundos.
Sincope
Clasificacin:
Sncope reflejo o neuromediado:
-Falla transitoria de mecanismos autonmicos del control cardiovascular.
Sncope vasovagal:
-Se produce como consecuencia de emocin o por estrs ortosttico en personas predispuestas.
-Habitualmente tiene sntomas prodrmicos de activacin autonmica (sudor, sensacin de calor o fro, nauseas, palidez).
Sncope situacional:
-Se produce en situaciones especficas que le dan el nombre propio como son: sncope postmiccional, defecatorio y tusgeno.
-En todos estos interviene la activacin de mecanoreceptores locales como va aferente del acto reflejo.
Sncope del seno carotideo:
-Ocurre por manipulacin de los senos carotideos.
-En su forma espontnea poco frecuente; pero en su forma provocada adquiere importancia como causa del sncope en el anciano.
Sncope ortstatico
-A diferencia de lo que ocurre en el sncope reflejo, en la hipotensin ortosttica hay una alteracin del sistema nervioso autnomo que lleva a una vasoconstriccin arterial deficiente.
-Sin embargo, tambin puede ser consecuencia de estados de hipovolemia o secundario a la utilizacin de drogas que interfieren con los mecanismos normales de vasoconstriccin.
-Los sntomas de la hipotensin ortosttica son muy variados y van de mareos y falta de concentracin hasta el sncope.
Sncope Cardiaco:
Sncope arrtmico:
-Es la forma ms frecuente de sncope cardico.
-Aunque la arritmia primaria suele ser la causa, en el mecanismo del sncope intervienen otros factores, como: funcin ventricular, frecuencia cardaca, bradiarritmias, taquiarritmias ventriculares, etc.
Sncope por cardiopata estructural:
-En este caso, el sncope se produce cuando la demanda circulatoria supera la capacidad limitada del corazn de incrementar el gasto cardiaco.
-Como puede observarse, la clasificacin del sncope muchas veces es dificultosa, dados los mltiples mecanismos que pueden interactuar en un mismo paciente para determinar una HCGT y posterior sncope.
