Fisiopatologia en los trastornos de la conciencia

Anatomia y Fisiologia

Desde el punto de vista neurológico, la conciencia se define como la capacidad de estar despierto y en relación consigo mismo y con el medio ambiente.

CONCIENCIA

• PLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y DEL MEDIO QUE LO RODEA

• Componentes:

• Contenido (funciones mentales superiores)• Activacion ( SARA )

Anatomia y Fisiologia

El contenido se integra en los hemisferios cerebrales y tiene relación con todas las funciones cognoscitivas como la memoria, cálculo, abstracción, juicio, etc.

El sistema activador que está representado por la sustancia reticular, la cual tiene su ubicación

anatómica en segmentos mesencefálicos, pontinos y talámicos.

Anatomia y Fisiologia

De esta forma, un paciente tendrá deterioro del estado de conciencia por diferentes mecanismos que incluyen alteración bilateral de los hemisferios cerebrales o de sus centros de relevo subcorticales, compromiso de los núcleos intralaminares talámicos, o compromiso de la formación reticular en el tallo cerebral.

CONCEPTOS CLAVES Los trastornos de la conciencia son producto

de desordenes que afectan ambos hemisferios cerebrales o el sistema

reticular activador ascendente

Anatomia y Fisiologia

• Sistema de activación reticular En la parte central del tronco encefálico hay

un conjunto de núcleos llamado formación reticular.

Estos nucleos reciben señales de la mayoría de los sistemas sensoriales del cuerpo y de otras partes del cerebro, como el cerebelo y los hemisferios cerebrales.

Anatomia y Fisiologia

• Algunas neuronas de la formación reticular tienen proyecciones para conectarse con las neuronas motoras de la columna vertebral y afectar funciones como el control respiratorio y cardiovascular.

• Además, hay también neuronas que se proyectan a la mayor parte del cerebro.

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• Las fibras ascendentes de la formación reticular forman una red que se denomina "sistema de activación reticular", que influye sobre el estado de alerta, el grado total de consciencia y excitación , factores que pueden estar alterados en los pacientes deprimidos.

Fisiopatologia

El contenido de la consciencia reside en el córtex. Para inducir coma exclusivamente por lesión cortical es necesaria una amplia afectación del neocórtex , y por ello los procesos focales hemisféricos sólo son causa de coma cuando comprimen el S.R.A.A. por herniación transtentorial.

La lesión anóxico-isquémica y los traumatismos craneoencefálicos (T.C.E.) sí pueden provocar el coma por este mecanismo.

Fisiopatologia Si el tallo no fue dañado, el enfermo puede

evolucionar hacia una situación de vigilia sin signos de actividad consciente , el estado vegetativo .

La afectación simultánea del tallo cerebral y el córtex está usualmente asociada a patología extracraneal metabólica (hipoglucemia, uremia, ingestión de sedantes, etc.). Estos procesos actúan disminuyendo globalmente el metabolismo del cerebro .

Fisiopatologia

El Sistema Reticular Ascendente (S.R.A.); es una estructura polisináptica de límites anatómicos no bien definidos, ubicada en la región paramedial del tronco del encéfalo. Se extiende desde el bulbo al tálamo, incluyendo los núcleos talámicos medio, reticular e intralaminar.

Del S.R.A. depende la condición preliminar del estado consciente: la vigilia. Dado que no es posible la situación consciente sin vigilia, las lesiones del S.R.A. originan inconsciencia.

Fisiopatologia

El S.R.A. se puede afectar bien por :

Lesiones intrínsecas del tallo cerebral (hematoma de tronco) que lo destruyan.

Por procesos extrínsecos que lo compriman o desplacen (tumor cerebeloso, herniación transtentorial por masa supratentorial).

Por trastornos metabólicos (sedantes, hipoxemia, etc.).

Alteraciones parciales de la conciencia

• OBNUBILACION Alteración de funciones mentales superiores, principalmente atención y sensopercepción.

Alteraciones parciales de la conciencia

• CONFUSION Alteración de fun-ciones mentales superiores princi-palmente pensamiento y asociación de ideas.

Alteraciones de la conciencia

• DELIRIUM Desconocimiento del mundo exte-rior, vivencia de lo interior como global. Predominan las ilusiones y alu-cinaciones.

DELIRIO

CONFUSION CON PERIODOS DE AGITACION Y ALGUNAS VECES HIPERVIGILANCIA , CON IRRITABILIDAD ACTIVA Y ALUCIONACIONES .

ESTUPOR

ESTADO DE COMPROMISO SEVERO DEL NIVEL DE CONCIENCIA CON ALGUNA RESPUESTA AL ESTIMULO VIGOROSO

Alteraciones parciales de la conciencia

• ESTUPOR Alteración global del contenido de conciencia, con reactividad conservada a estimulos fuertes.

• Abre los ojos

DEFINICION DE COMA

EN SU SENTIDO MAS AMPLIO SE REFIERE A LA AUSENCIA TOTAL O CASI TOTAL DE RESPUESTA POR PARTE DEL PACIENTE . ESTADO EN EL CUAL EL PACIENTE NO PRESENTA RESPUESTA AL ESTIMULO , NO SE RELACIONA CON EL MEDIO AMBIENTE Y DEL CUAL NO PUEDE SER DESPERTADO

COMA• Verdadero estado de

inconciencia, alteración del contenido y la reactividad.

• OJOS CERRADOS

COMA

El coma puede variar en grado de severidad. En coma superficial sólo hay respuesta a estímulos

dolorosos profundos con movimiento de las extremidades. *

En el coma profundo no hay respuesta a estímulos dolorosos, ni presencia de ningún tipo de reflejos, perdiéndose incluso los reflejos patológicos y el tono muscular.

COMA

LOS OJOS SE ENCUENTRAN CERRADOS Y NO ABREN ESPONTANEAMENTE . EL PACIENTE NO HABLA , Y NO TIENE MOVIMIENTOS CON PROPOSITO EN SU CARA O EXTREMIDADES. LA ESTIMULACION VERBAL NO PRODUCE RESPUESTA . EL ESTIMULO NOCICEPTIVO NO PRODUCE RESPUESTA O PUEDE GENERAR MOVIMIENTOS REFLEJOS A TRAVES DE VIAS DEL CORDON ESPINAL O DEL TALLO CEREBRAL.

Las causas frecuentes del coma son : • Encefalopatía metabólica • Infección de parénquima o meninges • Masa intracraneana• Enfermedades cerebrovasculares extensas• Traumatismos

El examen del paciente en coma debe ser dirigido y breve : Pupilas Movimientos oculares Respuestas vestibularesRespuesta motora al estimulo nociceptivoLa presencia o no de signos meníngeos

Examen...

Examen…

Excluir inmediatamente la hipoglicemia

Examen…

Paciente con ojos abiertos no esta en coma

EVALUACIONPatrón respiratorio

• Respiración normal• Cheyne Stokes• Hiperventilación neurógena central• Respiraciones apnéusticas

CHEYNE STOKES

Aumento de sensibilidad al CO2Hemisferios cerebralesDiencefaloGanglios basales

Hiperventilacion neurogena central

Disminuye el umbral respiratorioTallo encefalicoTegmento

ATAXICA

Dano mecanismo de control bulbar

Apneustica

Dano en mecanismo de control en tallo encefalico

EVALUACION EN EL COMATEMPERATURA La hipotermia ocurre en el pte en coma como causa de intoxicación por etanol o sedantes, hipoglicemia, encefalopatía de Wernicke , hepática o mixedema.

Coma en hipertermia se aprecia en golpe de calor , estado epiléptico, hipertermia maligna , intoxicación por anticolinergicos , hemorragia pontina y lesiones hipotalamicas.

EVALUACION EN EL COMA

SIGNOS DE IRRITACION MENINGEARigidez de nuca , brudzinski son de importancia por el diagnostico temprano de meningitis o hemorragia subaracnoidea

NO ESTAN PRESENTES EN EL PACIENTE EN COMA PROFUNDO

EVALUACIONTamaño y simetría pupilar

• Isocoria, reactivas• Pupilas intermedias, hiporreactivas• Pupilas mióticas hipo o arreactivas• Pupilas midriáticas, arreactivas• Anisocoria

Pupilas normales: 3 - 4 mm diámetro , iguales y son simétricas a la respuesta lumínica.

Compromiso mesencefalico

Las pupilas son fijas de tamaño intermedio (5 mm) , se compromete el reflejo de aduccion ocular y el paciente mantiene postura de descerebración ( extensora ).

Pupilas

Pupilas fijas de mediano tamaño: de 5 mm fijas resultan de daño en tallo cerebra (mesencefalo)

Pupilas puntiformes: de 1- 1.5 mm , en un paciente en coma indican daño focal en el puente cerebral. También se pueden ver en envenamientos por organofosforados , neurosifilis .

PUPILAS

Pupilas talamicas: pupilas ligeramente pequeñas reactivas .

Pupilas fijas dilatadas: mayor de 7 mm no reactivas, generalmente por compresión del III par craneal (mesencefalo a orbita) , también se puede ver en intoxicaciones de medicamentos anticolinergicos o simpaticomimeticos .

Pupilas

1. Normales2. Mesencefalo3. Puente4. Medicamentosa

Pupilas asimétricas Anisocoria

Anisocoria

EVALUACIONReflejos de tronco cerebral

• Oculocefálicos • Oculovestibulares

Movimientos extraoculares

En el paciente comatoso, los movimientos oculares son examinados mediante el estimulo del sistema vestibular( canal semicircular) mediante la rotación pasiva del cráneo (reflejo oculocefalogiro o ojos de muñeca) o con el estimulo de agua helada , irrigando la membrana timpánica ( reflejo oculovestibular)

Movimientos normales

El paciente comatoso sin daño de tallo cerebral va mostrar movimientos horizontales conjugados completos durante la maniobra de ojos de muñeca , así mismo movimiento tónico conjugado hacia el lado de irrigación de agua helada . La presencia de estos reflejos demuestra la integridad del tallo cerebral ( mesencefalo y puente)

Movimientos anormales

Con lesiones del III par o su núcleo síndrome de herniacion rostrocaudal, el test oculovestibular estará alterado.

La ausencia completa de reflejos en el paciente comatoso implica lesión del puente o desorden metabólico.

Ej: intoxicación por sedantes.

EVALUACION EN EL COMA

FONDO DE OJO El examen del fondo de ojo puede revelar papiledema compatible con hipertensión intracraneana aguda o crónica

Comas estructuralesEtiología

• Lesiones focales infra o supratentoriales

• ACV hemorrágico ACV isquémico extenso Hematoma intracraneal Tumores Abscesos Hidrocefalia

• Lesiones difusas

• Meningitis Encefalitis Status epiléptico Encefalopatía hipert. Lesión axonal difusa Lesiones secundarias a aumento de la PIC

Comas metabólicosEtiología

• Encefalopatías metabólicas Hipoglucemia Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar Uremia Encefalopatía hepática Hipo/hipernatremia Hipo/hipercalcemia Mixedema

• Carenciales Encefalop. de Wernike

• Encefalopatías hipóxicas • Insuf. cardíaca congest.

Insuf. respiratoria cron. Anemia severa (hipovol.)

• Tóxicas Metales pesados Monóxido de carbono Fármacos Alcohol Bacteriemia

• Físicas

Ruptura de aneurisma

Correlacion

El aspecto mas crucial es el tiempo en el cual se desarrolla el coma agudo sugiere origen vascular.

Progresión rápida con signos hemisféricos, como paresias , déficit sensitivos o afasia es característico de la hemorragia intracerebral

Hemorragia intracraneana extradural

De Netter F.: Nervous System. Ciba Collection. 1962

ECV ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHA

TUMOR CEREBRAL

EVALUACIONEscala de Glasgow

RespuestaOcular

RespuestaVerbal

RespuestaMotora

4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece

3- A la voz 4- Frases 5- Localiza

2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira

1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión

1- Ninguna 2- Extensión

1- Ninguna