TRASTORNOS RENALES EN EL EMBARAZO

DRA. MARCIA MARTINEZF.C.M DEPARTAMENTO FISIOLOGIA

dramartinezsal@yahoo.com

BACTERIURIA ASINTOMATICALa bacteriuria asintomática implica la

expulsión de bacterias en la orina sin síntomas de infección urinaria. La orina es normalmente estéril así que la presencia de bacterias en la orina se considera algo anormal, una infección. 

Técnicamente hablando, la bacteriuria asintomática (BA) se define como un cultivo urinario (urocultivo) positivo (presencia de más de 100.000 Unidades Formadoras de Colonias -UFC- por mililitro de orina) en ausencia de síntomas de infección urinaria

La diagnosticamos porque la buscamos.Como sabemos que el 2-7% de las mujeres,

embarazadas o no, sufren de BA tenemos la obligación de practicar cultivos de orina ocasionales en la mujer no embarazada y de manera rutinaria a TODAS las mujeres embarazadas en su primera visita prenatal

La bacteriuria asintomática ocurre en el 2% al 10% de los embarazos y, si no se trata, hasta un 30% de las madres con la infección desarrollará pielonefritis aguda. La bacteriuria asintomática se ha asociado con bajo peso al nacer y parto prematuro.

La E. coli es el principal patógeno asociado a la bacteriuria asintomática.

La compresión mecánica producida por el aumento del tamaño uterino es la principal causa de hidrouréter e hidronefrosis; no obstante, la relajación del músculo liso inducida por la progesterona puede también estar asociada a estas patologías.

TRATAMIENTOEl tratamiento se basa en el uso de antibióticos apropiados

guiados por el resultado del Urocultivo y el Antibiograma. Una vez finalizado el tratamiento hacemos otro cultivo de orina para verificar que la orina está, nuevamente, estéril.

Si se presenta una pielonefritis es posible que la paciente deba ser hospitalizada para recibir tratamiento endovenoso por al menos 72 horas. Una vez terminado el tratamiento (se completa por vía oral en casa) se practica un urocultivo control para asegurar que la orina está estéril pero la paciente recibirá tratamiento antibiótico en dosis bajas (terapia de supresión) hasta el final del embarazo ya que se ha demostrado que las pacientes que han sufrido una pielonefritis aguda durante el embarazo tienen un alto riesgo de sufrirla nuevamente.

URETRITISEs la sensación de ardor y dolor durante la

micción, asociada a frecuentemente a la eliminación de secreciones anormales por la uretra, principalmente de característica mucopurulenta, de comienzo intermitente y predominantemente de origen infeccioso.

Uretritis Gonocócica secundaria a una Infección por transmisión sexual, agente causal la Neisseria Gonorrea.

Uretritis no gonocócica o inespecífica

DIAGNOSTICOEl diagnóstico de uretritis requiere de la demostración

de un exudado uretral inflamatorio. Puede no haber descarga de líquido si el paciente a orinado recientemente y de preferencia debe examinarse a los pacientes varias horas después de la micción . La secreción ureteral presente en el 95% de los casos es el síntoma sobresaliente de la uretritis..La secreción puede ser escasa, profusa, purulenta o clara. El 75% de los pacientes con uretritis gonocócica describe la secreción como purulenta y de eliminación espontánea por uretra.

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CISTITISLa cistitis aguda complica de un 1% a un 4% de todos

los embarazos . Su cuadro clínico se presenta con disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, piuria y en ocasiones hematuria. Este cuadro no presenta fiebre ni dolor lumbar lo que nos ayuda a diferenciarlo de una infección urinaria alta. Su diagnóstico incluye un urocultivo positivo asociado a sintomatología.

En caso de presentar sintomatología con un urocultivo negativo debe sospecharse infección por Chlamydia. Los agentes etiológicos y el tratamiento de la cistitis son similares a los de la BA. A diferencia de esta el diagnóstico de cistitis durante el embarazo no incrementa el riesgo de presentar pielonefritis.

PIELONEFRITISEs la complicación médica grave más frecuente

durante la gestación .Su incidencia es de aproximadamente un 1% a 2% durante el embarazo y en presencia de bacteriuria asintomática, este porcentaje puede elevarse por encima de un 25% hasta un 50% inclusive. Se presenta con más frecuencia durante el segundo y tercer mes de gestación. La pielonefritis aguda es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno ó ambos riñones, casi siempre secundaria a una BA no diagnosticada ó no tratada correctamente.

CLINICA disuria, polaquiuria, micción urgente

acompañado de dolor suprapúbico, orina mal oliente y en ocasiones hematuria (síntomas de cistitis) acompañado de fiebre, dolor lumbar intenso y constante, escalofríos, sudación, alteración del estado general.

A la exploración física hay puño percusión lumbar homolateral positiva .

Para su diagnóstico la clínica se confirma con un urocultivo mostrando >100,000 UFC/ml de orina.

TRATAMIENTOUna vez conocido el agente causal el tx no

debe ser menor de 10 dias. El tratamiento requiere el ingreso hospitalario en la mayoría de los casos pensando en el riesgo de parto pretérmino y de complicaciones de tipo séptico que puedan surgir.

GLOMERULONEFRITISDurante el embarazo los riñones aumentan de tamaño

porque la vasodilatación incrementa el flujo sanguíneo. Además, se presenta dilatación del sistema colector (cálices, pelvis y ureteres), con estasis de orina y reflujo vesicoureteral. Estos cambios se demuestran desde el primer trimestre de la gestación y se deben a los efectos hormonales, especialmente al influjo de la progesterona sobre el músculo liso.

En el segundo y tercer trimestres empeoran la estasis y la dilatación por compresión mecánica, que es mayor en el lado derecho. Estos cambios son los directos responsables del mayor riesgo de infecciones urinarias bajas (cistitis) y altas (pielonefritis aguda) en la mujer gestante.

La función renal cambia sensiblemente durante el embarazo normal: aumentan el flujo sanguíneo, la filtración glomerular, la depuración de creatinina, la excreción de proteínas, glucosa y ácido úrico, la retención de agua y sodio. Obviamente, disminuye la creatinina sérica.

La glomerulonefritis aguda se caracteriza por la súbita aparición de hematuria, edema e hipertensión en una persona anteriormente normal. La causa más común de glomerulonefritis aguda es,sin duda, la infeción por cepas nefrogénicas de estreptococos del grupo A.

En general, el tratamiento de la glomerulonefritis aguda es el mismo en la paciente embarazada que en la no embarazada, Reposo en cama, restricción de sodio en la alimentación, medicamentos para reducir una excesiva tensión arterial, mantenimiento cuidadoso del balance líquido, y anulaciónd e la hipercalemia.

debe intentarse erradicar la infección estreptocócica con penicilina.

SINDROME NEFROTICOSe caracteriza por la presencia de proteinuria mayor de 3

g/día, albúmina sérica menor de 3 g/dL, edema e hipercolesterolemia

En el pasado era contraindicación para el embarazo. Es más frecuente por preeclampsia, nefritis lúpica, nefro-

patía diabética, glomerulopatía proliferativa o mem- branoproliferativa, nefrosis lipídica, nefritis hereditaria, trombosis de la vena renal y amiloidosis

• Por lo general, el deterioro de la función renal se acompaña de infertilidad, pero con la diálisis se restablece la fertilidad e incluso aumenta el riesgo de embarazos ectópicos

• Creatinina sérica < 1.5 mg/dl > 1.5 mg/dl pérdida de función renal 50%

Los datos más importantes para diferenciarlas son la hipertensión (que sugiere preeclampsia), el sedimento urinario (los cilindros eritrocitarios sugieren glomerulonefritis aguda), los anticuerpos antinucleares y la disminución del complemento indicarían lupus.

CAMBIOS RENALES ↑ tamaño: vascularización, dilatación

vascular y cantidad agua. Dilatación de uréteres, pélvis y cálices

renales. ↑ 30-50% filtrado glomerular por ↑ flujo

plasmático renal • ↓ 20-30% creatinina sérica ↑ reabsorción

de Na • ↑ líquido extracelular ↓ reabsorción

glucosa, aa, β- microglobulina Parámetro

ETIOLOGIA Incidencia de 1:1500 embarazadas •Resolución favorable mientras se conserve

la función renal materna y no se desarrolle hipertensión arterial.

DIAGNOSTICO:Clínico – Proteinuria – Hipoalbuminemia –

Hipercolesterolemia – Edema – Hipertensión – Hipercoagulabilidad – Lipiduria

COMPLICACIONES IRA • Edema pulmonar • Tromboembolismo • Restricción de crecimiento • Parto Pretérmino • Sufrimiento Fetal • Muerte fetal

IRAEs un síndrome que se caracteriza por la

disminución súbita de la función renal, con azoemia y puede haber oliguria (< de 400 mL/24 h o < 20 mL/h) o no. Se produce generalmente como complicación de una preeclampsia severa o por choque hipovolémico secundario a placenta previa o desprendimiento de placenta, generalmente a finales del tercer trimestre, mientras que en las primeras semanas de embarazo se relaciona sobre todo con el síndrome de aborto y sus complicaciones, el uso de sustancias tóxicas

CLASIFICACIONPrerrenal. Cualquier situación que

condicione hi- poperfusión renal. Renal. Necrosis tubular aguda, necrosis

cortical. Post-renal. Isquemia renal, nefrotoxinas,

uropatía obstructiva, trastornos de la coagulación

CAUSASEn obstetricia, las causas de IRA son

múltiples : El aborto séptico, generalmente ocasionado

por Escherichia coli y clostridiums, Por hemorragia uterina, ya sea en el

embarazo o puerperio. Hiperemesis gravídica. Preeclampsia, donde hay aumento del

tamaño glo- merular debido a la tumefacción celular, vasocons- tricción generalizada e isquemia renal con proteinu- ria y disminución del filtrado glomerular.

Hígado graso agudo del embarazo, más frecuente en primigestas, se presenta en 1 de cada 13,000 embarazos y es la infiltración grasa del hígado, que presenta, ictericia, fiebre, dolor abdominal, náusea, disfunción hepática hasta insuficiencia renal; El tratamiento es la interrupción del embarazo y manejar la insuficiencia renal y hepática.

Insuficiencia renal postparto idiopática o nefroesclerosis maligna postparto, que puede presentarse desde el primer día hasta varias semanas después del parto. Se desconoce su etiología, se cree que puede ser secundaria a una infección viral previa, a retención de restos placentarios. Se presenta con oliguria, anuria, azoemia, datos de anemia hemolítica microangiopática

Necrosis cortical renal, se presenta en 1 de cada 80,000 embarazos; es la muerte celular de toda la corteza, secundaria a una hemorragia severa y tiene 2 formas de presentación, la incompleta que es la más frecuente y la completa que lleva a una insuficiencia renal irreversible.

TRATAMIENTO Control de líquidos • Modificaciones en la dieta • Controlar la tensión arterial • Mantener el nivel de electrólitos séricos • Control de azoados • Corregir las alteraciones del metabolismo

ácido-base• Ajustar la dosis de fármacos • Controlar las alteraciones hematológicas • Diálisis peritoneal, hemodiálisis o

hemofiltración

LITIASIS RENALLa nefrolitiasis es una complicación rara en

el embara- zo, su incidencia es del 0.03 al 0.57% y aumenta a mayor edad gestacional, la mayoría de los litos son ureterales y están formados por cristales de calcio; puede ser secundaria a hiperparatiroidismo, sarcoido- sis, hipercalcemia, neoplasias. No se incrementa la incidencia de aborto, prematurez, hipertensión y cesá- reas, pero sí aumentan las infecciones.

CLINICA dolor intenso en el

flanco y cuadrante inferior con hematuria microscópica, se debe hacer diagnóstico diferencial con apendicitis, amenaza de parto pretérmino y pielonefritis

TRATRAMIENTOEl tratamiento durante el embarazo depende

de la gravedad y duración de los síntomas. Se maneja con reposo, hidratación, analgésicos, antibióticos y, en caso necesario, el tratamiento quirúrgico con la aplicación de un “stent” uretral por cistoscopia, nefrostomía percutánea, cirugía abierta para extracción del cálculo (muy raro en el embarazo); la litotripsia no está indica- da por las ondas de choque que utiliza.