E3-0630AmenorreaM. Bretault, S. Christin-MaitreLaamenorreasedeneporlaausenciadeciclomenstrualenlani na despusdelos15a nos deedad,cono sindesarrollopuberal(amenorreaprimaria)oporunainterrupcinenunamujerconmenstruacinprevia (amenorreasecundaria).Anteunaamenorrea,esimportantedescartarunembarazo.Laanam-nesis investigalaantigedaddelostrastornosdeciclo,lacarencianutricional,laanosmia,el consumode medicamentos,lasoleadasdecalor,losdoloresplvicoscclicos,losantecedentespersonalesderadio-terapia yquimioterapiaylosantecedentesfamiliaresdehipogonadismo.Lavaloracinclnicaincluyelaevaluacin deldesarrollopuberal,laestaturayel peso,conclculodelndicedemasacorporal,labs-queda deunagalactorreaydesignosdehiperandrogenismo.Lasdeterminacioneshormonalesnecesariasde entradaparaorientareldiagnsticoetiolgicosonlagonadotropinacorinicahumana,lahormonafoliculoestimulante (FSH),lahormonaluteinizante(LH),elestradiol,laprolactinaylatestosteronasiexisten signosclnicosdehiperandrogenia.Laspruebascomplementariasseguanporestasdetermi-naciones hormonalesdeentrada.Lascausasmsfrecuentessonelsndromedelovariopoliqustico,lahiperprolactinemiaylaamenorreahipotalmica.Anteundcitgonadtropo(estradiolbajo,FSHyLHno elevadasseacualsealaconcentracindeprolactina),deberealizarseunapruebadeimagenparano pasarporaltounaenfermedadtumoraloinltrativadelareginhipotlamo-hiposariaantesdeconsiderar unaetiologanutricional.Cualquierinsucienciaovrica(estradiolbajo,FSHelevada)requierela realizacindeuncariotipoenbuscadeunsndromedeTurnerodeunmosaicoTurner.Laecografaplvica ocupaunlugarimportante,alladodelasdeterminacioneshormonales,paraeldiagnsticodelsndrome delovariopoliqustico,muyfrecuente.Esnecesariaunasustitucinhormonalhastalaedadsiolgica delamenopausiaencasodecarenciaestrognica. 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.Palabrasclave:Amenorrea;Ciclomenstrual;Hipogonadismo;Insucienciaovrica;Sndromedelovariopoliqustico;HiperprolactinemiaPlan Introduccin 1 Conducta diagnstica 2Amenorrea primaria 2Amenorrea secundaria 2Objetivo de las determinaciones hormonales de entrada 2 Etiologa de la amenorrea 2Amenorrea con carencia estrognica secundaria a un dcitgonadtropo 2Amenorrea por anovulacin crnica 6Amenorrea por insuciencia ovrica 7Amenorrea por anomala uterina 7 Tratamiento 7 Conclusin 8IntroduccinLaamenorreaconstituyeunodelosprincipalesmotivosdecon-sulta enmedicinadelareproduccin,enendocrinologayenginecologa.Sedeneporlaausenciadeciclomenstrualenlani na despusdelos15a nosdeedad,conosindesarrollopube-ral (amenorreaprimaria)oporunainterrupcinenunamujercon menstruacinprevia(amenorreasecundaria).Ladistincinclsica entreamenorreaprimariaysecundariaesarticial,puestoque suscausassesuperponen;se nalasimplementequelaprimerase debesobretodoacausascromosmicasy/ogenticas.La ausenciademenstruacinessiolgicaduranteelemba-razo, lalactanciaylamenopausia.Apartedeestosperodos,laexistenciadeciclosmenstrualesregularesdemuestraelbuenfun-cionamientodelamecnicaovulatoriaylaintegridaddelrganodiana uterino.Cualquierinterrupcindelciclodemsde1mes,inclusodespusdeunadetencindelaanticoncepcinhormonal,EMC - Tratado de medicina1Volume 19 > n1 > marzo 2015http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69769-0E 3-0630Amenorreaesanormalyjusticaunestudioetiolgico.Laexistenciadeunaamenorreademuestraunaafectacindelejehipotlamo-hipsis-ovarioounaanomalaanatmicadeltractoreproductor.Porlotanto,nuncaresultalegtimountratamientoconestro-progestgenossinexploracinprevia.Enunprimertiempo,debe buscarselaetiologaparapodertratarlao,encasode dcit,iniciarunasustitucindelainsucienciahor-monal.Laamenorreapuedeirprecedidadeirregularidadesmenstruales(oligoespaniomenorrea),cuyovalorsemiolgicoessimilar.ConductadiagnsticaAmenorrea primariaAnamnesisAnteunaamenorreaprimaria,laprobabilidaddeunacausagenticaesimportante.Porlotanto,esconvenientebuscarla existencia,enlafamilia,deotrosindividuosafectadosporun hipogonadismo.Laanamnesispermitetambinbuscarunacarencia nutricional,relacionadaonoconunaenfermedadcrnica.ExploracinfsicaPrecisaeldesarrollopuberal.Lapresenciadeundesarrollomamarioeselprimersignodedesarrollopuberal.Permiteanti-cipar laexistenciadeunasecrecindeestradiol.Elplazoentreeliniciodeldesarrollomamarioylaprimeramenstruacinesdeunamediade3a nos.Unplazosuperiorrequiereunestudioetiolgico.En esteestadiodeldiagnstico,esnecesariobuscarunaanosmia,cuya presenciaconformaelsndromedeKallmann.Unaesta-tura bajayunsndromemalformativosugierenunsndromedeTurner.La exploracintienecomoobjetivovisualizareltama nodelasmamas ylapilosidadaxilarypbica.Sinembargo,lapilosidadpbicaesunsignodeadrenarquiaynodepubertad.Lapalpacinabdominalpuedeponerenevidenciaunamasaplvica,sugestivade unhematocolpos,relacionadoconunafaltadeperforacindelhimen.Puedesertilevaluareltrosmodelavaginayelcuello.Laexploracindebecompletarseconunaecografaplvicadebuenacalidadquepreciseeltama noylaposicindelasgnadas,ascomo laexistenciadederivadosmullerianos.Laausenciadeterodebe hacersospecharunaanomalaanatmica,comoelsndromede Rokitanskyounsndromederesistenciaalosandrgenos.La existenciadeunaambigedaddelosrganosgenitalesexternosconunamasculinizacinpuedeconocersedesdeelnaci-mientoolainfancia.Permitesospecharunadisgenesiagonadalouna hiperplasiacongnitadelasglndulassuprarrenales.Anteunaamenorreaprimariaenunaadolescenteque,porotraparte, presentaundesarrollopuberal,eldiagnstico,despusdehaber comprobadolaausenciadeembarazoyunaagenesiaute-rina, esunaamenorreasecundaria.Enausenciadedesarrollopuberal,losdiagnsticosposiblessonunretrasopuberalsimpleouna etiologadehipoestrogenia.Amenorrea secundariaSiempredebedescartarseunembarazo,aunquelaamenorreadatedevariosmeses.Enestesentido,lapacientehapodidopre-sentar uncicloovulatoriodespusdeunosmesesdeanovulacin.La amenorreasecundariasueleserelresultadodeunaenferme-dad adquirida.Sinembargo,siempreesposibleunaanomalagentica,sobretodosilaamenorreahaestadoprecedidadeunaanovulacincrnicadesdelapubertad,aveces,lamentablemente,enmascaradaporuntratamientoconestroprogestgenosadminis-trado pararegularizarlasreglas.AnamnesisLaanamnesisbuscacausasevidentes,comounarelacinsexualpotencialmentefecundante,elconsumodeciertosmedicamen-tos (tratamientosqueaumentanlaprolactinaoantecedentesderadioterapia,quimioterapiaountratamientocontinuoconprogestgenos),unaenfermedadendocrinaocrnicacapazderepercutirsobreelejegonadtropooelfuncionamientoovrico.Es necesariovalorarelestadodenutricinyelbalanceenergtico.La historiaginecolgicayobsttricaestilparadatarlaantige-dad delostrastornos.Laexistenciadeoleadasdecalorpermitesospecharunainsucienciaovrica,peroestesignonoescons-tante. Encasodedolorplvicocrnico,convieneorientarsehaciauna causauterina,sobretodocuandoexisteunantecedentedetraumatismoendouterino(raspado,interrupcinvoluntariadelembarazo).ValoracinclnicaAntecualquieramenorrea,esnecesariomedirelpesoylatalla conestablecimientodelndicedemasacorporal(IMC)(peso/talla2)paradescartarunacarencianutricionalrelativa.ElIMC normalsesitaentre19y25.Debebuscarseunaposi-ble prdidadepeso.Lossignosdehiperandrogenia(seborrea,acn, hirsutismo)puedenacompa naralaamenorrea.Orientanhacia ciertascausas,enespecialelsndromedelovariopoliqus-tico (SOPQ)ounahiperplasiacongnitadelassuprarrenales,amenudopordcitde21-hidroxilasa.Debebuscarseunagalac-torrea, pero,enlaprctica,estesignoclnicotieneunasensibilidady unaespecicidadmediocresparareconoceruntrastornodelaprolactina.La pruebadelosprogestgenostienecomoobjetivovalorarlasecrecinovricadeestradioldeunamujerconamenorrea.Con-siste enlaadministracindeunprogestgenodurante10das:laprueba seconsiderapositivasiaparecelamenstruacinenlos8dassiguientesaladetencindelprogestgeno.Estaprueba,queinformasobrelaimpregnacindelendometrioporlosestrgenos,es, encambio,negativacuandolacarenciaestrognicaesgrave,independientementedesucausa.Lossignosdecarenciaestrog-nica estnpresentescuandolaafectacingonadtropauovricaes importante.Elexamenginecolgicoestilparavalorarelestadodelasmucosas.Objetivo de las determinaciones hormonalesde entrada (Fig.1)Sonlassiguientes.Gonadotropinacorinicahumana(hCG),paradescartarunembarazodesapercibido. Prolactina,parabuscarunahiperprolactinemia. Estradiol,hormonafoliculoestimulante(FSH)yhormonalutei-nizante(LH),parabuscarundcitgonadtropo(estradiolbajo, concentracindeFSHyLHbajaonormal,anormal-mente noelevadaconrespectoalestradiolbajo)ounainsucienciaovrica(estradiolbajo,concentracinelevadadeFSH). Testosteronatotal,4-androstenodionay17-hidroxiprogesterona(17-OHprogesteronasiexistensignosclnicosdehiperandrogenia),parabuscarunSOPQ(tes-tosteronay4-androstenodionaaumentadasonormales,estradioldetectable,LHaumentadaonormal)ydescartarunbloqueoenzimticodela21-hidroxilasa(17-OHprogesteronaaumentada).Etiologadelaamenorrea(Fig.2)Amenorrea con carencia estrognicasecundaria a un dficit gonadtropoEldcitgonadtropoohipogonadismohipogonadtroposecaracterizaporunaalteracindelasecrecindegonadotropinas.Se asociaconfrecuenciaaotrosdcitshiposarioscausadosporlesionesdelareginhipotlamo-hiposaria,raznporlacuallarealizacindeunaresonanciamagntica(RM)esindispensableparabuscarunposibleprocesotumoraloinltrativo.Noobstante,las causascongnitas,adquiridasyfuncionalespuedenasociarsea2EMC - Tratado de medicinaAmenorreaE 3-0630AmenorreahCG +EmbarazoEliminar unmedicamentoaumentandola PRLRMhipofisariaRMhipofisariaDescartar unsndrome deCushingEcografaplvica:SOPQBloqueode la 21-hidroxilasaPruebas deimagenovrica ysuprarrenalCariotipoPremutacinFMR1?EstudioautoinmunitarioDficitgonadtropoInsuficienciaovricaprematuraPRLE2FSHLHE2FSHLHPRL NHiperandrogeniaTestostrone 1,5 ng/ml17-OHP4 o N E2determinableLH o NTestosteronaFigura 1. rbol de decisiones. Diagnstico de entrada ante una amenorrea. hCG: gonadotropina corinica humana; PRL: prolactina; E2: 17-estradiol;FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; 4: 4-androstenodiona; 17-OHP: 17-hidroxiprogesterona; RM: resonancia magntica; SOPQ:sndrome del ovario poliqustico; N: normal; FMR1: retraso mental por cromosoma X frgil.Causas genticas Causas adquiridasSndrome de KallmannHHC sin anosmia(KISS1, TAC3, etc.)SNCHipotlamoHipfisisOvarioFSHLHOvulacinCuerpoamarilloFolculomaduroProgesterona E2teroGnRHKisspeptinaAH funcional (nutricin,ejercicio intensivo)Causas tumoralesCausas infiltrativas,entre ellas sarcoidosisRadioterapiaMutacin GnRH-RMutacin subunidad FSH/LHHipofisitisSndrome de SheehanAdenomas, entre ellosprolactinomasSndrome de TurnerPremutacin FMR1Otras causas genticas de IOPSOPQQuimioterapia/radioterapiaTumor ovrico productorde andrgenosOvaritis autoinmunitariaResistencia a los andrgenosSndrome de RokitanskySinequias uterinas: IVE,ciruga, etc.EmbarazoFigura 2. Eje gonadtropo y causas de amenorrea. Causas genticas y adquiridas de amenorrea en funcin de la localizacin de la enfermedad enel eje gonadtropo. Slo la amenorrea secundaria a una hiperandrogenia de origen suprarrenal (tumor, bloqueo enzimtico) o a otra endocrinopata(hipercortisolismo e hipertiroidismo) no aparece en este esquema. SNC: sistema nervioso central; GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; FSH: hormonafoliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; E2: 17--estradiol; HHC: hipogonadismo hipogonadtropo congnito; FMR1: retraso mental por cromosomaX frgil; IOP: insuciencia ovrica prematura; AH: amenorrea hipotalmica; SOPQ: sndrome del ovario poliqustico; IVE: interrupcin voluntaria del embarazo.EMC - Tratado de medicina3E 3-0630AmenorreaCuadro 1.Dcits gonadtropos de origen gentico.Gen Locus Protena Funcin Transmisin FenotipoFGF8FGFR110q25 8p11.2 Factor de crecimiento debroblastos 8 y su receptor 1Migracin de las neuronasproductoras de GnRHAutosmico dominante Sndrome de Kallmanno HHC sin anosmiaNELF 9q34.3 Factor embrionario nasal deLHRHMigracin de las neuronasproductoras de GnRHAutosmico dominante? Sndrome de KallmannPROK2PROKR23p1320p12.3Procineticina-2 y su receptor Migracin de las neuronasproductoras de GnRHAutosmico dominante yrecesivoSndrome de Kallmanno HHC sin anosmiaGNRH1GNRH-R8p21-11.24q13.2-3GnRH y su receptor Estimulacin de lase nalizacin de lasgonadotropinas y la GnRHAutosmico recesivo HHC sin anosmiaKISS1KISS1R1q3219p13.3Kisspeptina y su receptor Estimulacin de lasecrecin de GnRHAutosmico recesivo HHC sin anosmiaLEPLEPR7q31.31p31Leptina y su receptor Modulacin de la secrecinde GnRHAutosmico recesivo Obesidad gravey HHC sin anosmiaTAC3TACR312q13-124q25Neurocinina B y su receptor Estimulacin e inhibicinde la secrecin de GnRHAutosmico recesivo HHC sin anosmiaWDR11 10q WDprotein Desarrollo de las neuronasolfatoriasAutosmico dominante Sndrome de Kallmanno HHC sin anosmiaCHD78q12.1-q12.2 Helicasa con cromodominioProtena de unin a ADNRegulacin positiva de lasntesis de ARNAutosmico dominante Sndrome de Kallmanno HHC sin anosmiaSEMA3A 7p12.1 Semaforina 3A Migracin de las neuronasproductoras de GnRHAutosmico dominante Sndrome de Kallmannunaafectacinaisladadelaliberacindehormonaliberadoradegonadotropina(GnRH)enelhipotlamo;sehabladeamenorreahipotalmica(AH)ofuncional.AmenorreadeorigenhipotalmicoconprolactinanormalLaexploracinhormonaldeestaspacientes,muyfrecuente-menteconamenorrea,seefectaclsicamentedespusdeunaprueba delosprogestgenos,peronoesobligatoria.Estapruebaes, amenudo,negativaenlaAH,locualdemuestrasimplementela importanciadelacarenciaestrognica.CausasadquiridasAunquesonraras,sonlasmspreocupantes.Lostumoresres-ponsablessonesencialmenteelmacroadenomahiposarioyelcraneofaringioma(tumorembrionario)olosprocesosinltrativoshipotlamo-hiposarios,comolasarcoidosis,lainfundibulohi-positisylahistiocitosis.Laradioterapiaenceflicaodelabasedel crneopuedeproducirtambinunaafectacinhipotalmica.En todasestasetiologas,lainsucienciagonadtropapuedeaso-ciarse aunahiperprolactinemiallamadadedesconexinoauna insucienciahiposariaanteriordelosejestirtropoycorti-ctropo, quedebebuscarsesistemticamente.CausascongnitasEl hipogonadismohipogonadtropocongnito(HHC)esesta-dsticamenteuntrastornomuyraro(Cuadro1).Puedepresentarseaisladooasociadoaundcithiposariocombinadooauncontextomalformativo.ElHHCaisladosemaniestaenel90%deloscasosporunaamenorreaprimariay seasociaaunretrasopuberalmsomenoscompleto.Debenbuscarsesistemticamentelossignosclnicos,comolaexistenciadeunaanosmiaounahiposmia,perotambinlapre-sencia demovimientosenespejo,anomalasdelpaladarounaagenesiadental,signosqueorientanhaciaunsndromedeKall-mann. EstesndromesedebeaundefectodedesarrollodelosbulbosolfatoriosquedalugaraundefectodelamigracindelasneuronasproductorasdeGnRHatravsdelalminacribosadeletmoides.EnlaRM,puedenobservarseunaaplasiaounahipopla-sia delosbulbosolfatorios.Unaolfatometrapermiteconrmarla anosmiaylahiposmia.Estosltimosa nossehanidenti-cadovariasmutacionesdegenesenestesndrome(FGFR1,FGF8,PROKR2,PROK2,CHD7,NELF,WDR11,SEMA3A)[1].Sinembargo,las mutacionesnicamentesehanidenticadoenel30%delossndromesdeKallmann.Enausenciadehiposmia,sehanaisladoalgunasenfermedadesgenticas,enespecialmutacionesconprdidadefuncindelaGnRH,mutacionesdelgenGPR54/KISSR1[2]quecodicaelrecep-tor delaskisspeptinasysuligandoKiss,ascomomutacionesde losgenesTAC3yTACR3[3],quecodican,respectivamente,la neurocininaBysureceptor.Estasnuevasmutacioneshanpermitidoprogresarenelconocimientodelejegonadtropo.Las neuronasquesintetizanlaprotenaKisssellamanKNDy(kiss/neurokinine/dynorphine).Desempe nanunpapelenlalibera-cin delaGnRH.AlgunosHHCpuedenasociarsemuyraramenteaotrosdcitshiposarios,avecesconanomalasmorfolgicashipo-sarias,porejemplo,unahipsisposteriorectpica.Enfuncin delosdcitsasociados,sehanidenticadodife-rentes mutacionesdefactoresdetranscripcinimplicadosen eldesarrollodelahipsis,comoPROP1,LHX3,LHX4,HESX1[4].ElHHCsindrmicoesraro.SetratadelsndromedePrader-Willi,delsndromedeBardet-BiedlodelsndromeCHARGE(coloboma,malformacionescardacas,atresiacoanal,retrasodecrecimientoodedesarrollo,anomalasdelasorejasosordera).Adems,enpacientesquepresentanunaobesidadgrave,sehan descritorarasmutacionesdelgendelaleptinaodesureceptor[5].CausasfuncionalesRepresentanconmucholacausamsfrecuentedeAH.Amenudo,seclasicancomopsicgenas,perocasisiempresedebena unaportecalricoinsuciente.Laamenorreapuedepresentarseen uncontextoextremodeanorexianerviosa(150UI/l),existeunaumentodela hormonaliberadoradetirotropina(TRH),quepuedeinduciruna hiperprolactinemiay,porlotanto,repercutirsobreelejegonadtropo.Puedeexistirunaafectacinovrica,porejemplode origenautoinmunitario.Amenorrea por anovulacin crnicaLaanovulacinsecaracterizaporlaausenciadepicocclicode LHydesecrecindeprogesterona.Lostrastornosmenstrualesestn representadosporunaamenorreay,aveces,porirregulari-dades menstrualesomenometrorragias.Estostrastornospuedenalternarseenunamismapaciente.Lascausasdeamenorreaporanovulacincrnicasincarenciaestrognicaconsignosdehipe-randrogeniaestndominadasporelSOPQ.SndromedelovariopoliqusticoEsunaenfermedadfrecuente,heterogneayprimitivamenteovricaqueafectaal5-15%delasmujeresenedaddeprocrear.Estaenfermedadesdetransmisinautosmicadominante,deexpresinvariable.Laetiologaesmultignica.Lasiopatolo-ga sebasaenunaanomaladelamaduracinfolicularyunaacumulacindepeque nosfolculosquesecretanandrgenos.DesdelaconferenciadeconsensodeRotterdamen2003,estesndromesedeneporlaasociacindedosdelostrescriteriossiguientes[15]:untrastornodelaovulacinquesemaniestaporirregularida-des menstrualesounaamenorrea,presentesamenudodesdelapubertad; unahiperandrogeniaclnica(acn,hirsutismo)obiolgica(ele-vacindelatestosterona); ovariosaumentadosdetama no,superioroiguala10cm2ocomo mnimo12folculosporovarioenlaecografaplvicarealizadaaliniciodelafasefolicular.Eldiagnsticoslopuedehacersedespusdedescartarunasecrecinpatolgicadeprolactinaounasecrecintumoraldeandrgenosdeorigenovricoosuprarrenal,enespecialenelmarco deunahiperplasiacongnitadelassuprarrenalespordcitde 21-hidroxilasademanifestacintarda.Elltimodiagnsticoque debedescartarseesunahipersecrecindecortisolenelsn-drome Cushing.Enel20-80%delaspacientesconunSOPQ,existenanomalasmetablicas:unahiperinsulinemiayunaresistenciaalainsulina,asociadasonoaunsobrepeso.Desdeelpuntodevistabiolgico,la concentracindeLHpuedeestarelevada.Sinembargo,estono esconstante(20%deloscasos)ynoesobligatorioparaesta-blecer eldiagnsticodeSOPQ.LaFSHesclsicamentenormal.Laconcentracinplasmticadeestradiolesnormalparaunafasefoli-cular precoz,peronovaraalolargodelciclo.Laconcentracinde hormonaantimulleriana(AMH)amenudoestaumentada.Laprueba delosprogestgenosespositiva.EldiagnsticoavecesesdifcilenlasformasdisociadasdeSOPQ,quesonmuyfrecuentesypuedenlimitarseaunaano-vulacincrnicasinhiperandrogeniaclnicanibiolgica.Enestesentido,apartedelSOPQ,cualquierafectacinparcialdelejegona-dtropoquepermitalapersistenciadeunasecrecinacclicadeestradiolpuedeserresponsabledeuncuadromuyparecido:ano-vulacincrnicasinhiperandrogenia.Enestoscasos,laausenciade aumentodetama nodelosovariosenlaecografaorientaeldiagnsticohaciaelorigengonadtropodelaanovulacin.AmenorreaporsecrecindeesteroidesdeorigenovricoosuprarrenalCualquierhiperandrogeniagravepuedeserresponsabledeunaamenorrea.Cuandoelorigenestumoral,ademsdelhirsutismo,existensignos devirilizacinimportantes(hipertroaclitordeaydelasmasasmusculares,alopeciatemporal)(Fig.5),amenudodeapa-ricinreciente.Silaconcentracinplasmticadetestosteronasupera1,5ng/ml,hayquebuscarunahipertecosis,untumorov-rico osuprarrenal.Enausenciadeunapruebadeimagenquemuestreclaramenteuntumorvirilizante,eldiagnsticodiferen-cial entretumorovricoehipertecosisrequierelarealizacinde6EMC - Tratado de medicinaAmenorreaE 3-0630A BFigura 5. Signos de virilizacin.A. Alopecia temporal.B. Hipertroa clitordea.uncateterismosimultneodelasdosvenasovricasydeunavena perifricaparaevaluarelcarcterunilateralobilateraldelasecrecinovricadeandrgenos.Lahiperandrogeniasuprarrenalpuedeserconsecuenciadeunasecrecindirectadetestosteronapor eltumorodelmetabolismoperifricodesusprecursores,4-androstenodiona,deshidroepiandrosterona(DHEA)osulfatode deshidroepiandrosterona(DHEAS)secretadosenexceso.Estetumorsueleseruncorticoadrenaloma.Eldiagnsticosecon-rma generalmentemedianteunatomografacomputarizadadelas suprarrenales.LasdeterminacionesdeDHEAoDHEASnodeben formarpartedelestudioinicialdelaamenorrea.Serealizanslo cuandolatestosteronaestelevada.Lostumoresbenignosdelas suprarrenalesquesecretanandrgenossinsecrecindecortisolasociadasonexcepcionales.Adems,debedescartarseundcitenzimticosuprarre-nal, sobretodode21-hidroxilasa,muchomsraramentede11-hidroxilasaode3--hidroxiesteroidedeshidrogenasa.Enlasformas clsicasdedcitde21-hidroxilasa,quesediagnos-tican alnacerdebidoalaprdidadesalasociadaaunaambigedadsexual,laamenorreapuedesersecundariaaunaatroa endometrialeinclusoaundcitgonadtropoindu-cidoporlasecrecinsuprarrenalpermanentedeprogesterona.Las formasdebloqueoenzimticodemanifestacintardasonlos dcitsde21-hidroxilasaysesospechananteunahipe-randrogenia,trastornosmenstruales,unainfertilidadounaamenorrea.Eldiagnsticosebasadespusenlaconcentra-cin basal,determinadaporlama nana,de17-OHprogesterona,que essuperiora2ng/ml.Siesnecesario,eldiagnsticoseconrmamedianteunaelevacinsuperiora10ng/mltrasesti-mulacinconhormonaadrenocorticotropa(ACTH),medianteunapruebadeestimulacinconcosintropina.Finalmente,seconrmamediantelasecuenciacindelgenquecodicala21-hidroxilasa.Se hadescritouncasoexcepcionaldetumorovricoproductordeprogesterona,manifestadoporunaamenorreaprimaria[16].Amenorrea por insuficiencia ovricaEldiagnsticodeunainsucienciaovricaprematura(IOP)sebasa enunaconcentracindeFSHelevadasuperiora20UI/lendos determinacionescon4-6semanasdeintervalo.LaIOPcorres-ponde aunaafectacindelafoliculognesisypuedeexplicarsepor tresmecanismos:unadeplecinprimitivadelconjuntodelosfolculosprimordiales,unaatresiafolicularaceleradaconagota-mientodelasreservasdefolculosounbloqueodelamaduracinfolicular.Sielagotamientodelcapitalfolicularsecompletaantesde laedaddelapubertad,lapresentacinclnicaesladeunaausenciacompletadedesarrollomamarioconamenorreapri-maria. Cuandoladesaparicindelosfolculosovricostienelugarduranteodespusdelapubertad,seobservaundesarrollovariabledelasmamasconunaamenorreaprimariaosecundaria,con osinsofocosydispareunia;lapruebadelosprogestge-nos espositivaonegativaenfuncindelasecrecinresidualdeestradiol.La prevalenciadelaIOPesdelordendel1-2%.Enelplanoetiolgico,hayquedistinguirlascausasiatrognicas,genticasy autoinmunitarias.Sinembargo,lacausasloseidenticaenmenos del10%deloscasos[17].Despusdehaberdescartadolosantecedentesdequimioterapiayradioterapia,elestudiomnimoincluyeelcariotipo(esencialparabuscarunsndromedeTurner),la bsquedadeunapremutacindelgendelcromosomaXfrgil(FMR1,fragileXmentalretardation),unestudiodeautoinmuni-dadconanticuerposantitiroperoxidasayanti-21-hidroxilasa,unaglucemiayunaTSH.Elrestodelasinvestigacionesgenticasdebeorientarseenfun-cindelcontextoclnico.SedetallanenelartculodelaEMCsobrela IOP[18].Estosltimosa nos,sehandesarrolladonuevasestra-tegias paraidenticarnuevosgenescandidatos,queconsistenenestudiosdehibridacincomparativadelgenomayestudiosdeaso-ciacin delgenoma:GenomeWideAssociationStudy(GWAS)[19].Finalmente,cabese nalar,enlascausasiatrognicas,algunosejemplosdeintervencionesquirrgicasplvicas,comoeldrillingovricoenelSOPQantesdelarecomendacindereducirelnmerodepuntosdelseracincoporovario[20]olacirugadelendometrioma[21].Amenorrea por anomala uterinaLaamenorreaprimariadeorigenuterinoesmuyrara.Silaame-norreaseacompa nadeundesarrollopuberalnormalydedolorplvicocclico,losprincipalesdiagnsticossonunaexcepcionalaplasiavaginal,untabiquetransversalcompletodelavaginao,loms frecuente,unhimennoperforado.Laexploracinfsica,laecografaeinclusolaRMconrmaneldiagnstico.Enausenciade dolorplvico,debedescartarseeldiagnsticodeausenciadetero, amenudoasociadoaunaaplasiavaginal,queentraenelmarcodelsndromedeRokitanskyodeunsndromederesistenciaa losandrgenos.Laamenorreasecundariadeorigenuterinoeslaconsecuen-cia desinequiasuterinassecundariasaactostraumticossobreel tero(raspadosrepetidos,interrupcinvoluntariadelemba-razo, cirugapormiomaocesrea).Msraramente,setratadeuna tuberculosisuterina.TratamientoEltratamientodelaamenorreanoseiniciahastadespusdel estudiodiagnstico.Esantetodoetiolgico;amododeejemplo,detencindeuntratamientohiperprolactinemiante,EMC - Tratado de medicina7E 3-0630AmenorreaPuntosesenciales Cualquierinterrupcindelciclomenstrualenunamujerenedaddeprocrear,apartedelembarazo,requiereunestudioetiolgicoantesdeintroduciruntratamiento,enespecialantesdeiniciarunaanticoncepcinhormonal. Antecualquieramenorrea,deberealizarseunavaloracinclnicaconevaluacindeldesarrollopuberal,tallaypesoconclculodelIMC,bsquedadeunagalactorreaydesignosdehiperandrogenia. Elestudiodeentradaincluyelassiguientesdeterminacioneshormonales:hCG,estradiol,FSH,LHyprolactina.Siexistensignosclnicosdehiperandrogenia,esnecesarialadeterminacindeandrgenos,testosteronatotaly17-OHprogesterona. Laobservacindeundcitgonadtropo(estradiolbajo,FSHyLHnoelevadas)induceabuscarunacausacongnita,adquiridaofuncional.Esindispensablerealizarunapruebadeimagenhiposariaparanopasarporaltounaafectacintumoraloinltrativadelareginhipotlamo-hiposaria. Laexistenciadeunainsucienciaovricaprematura(estradiolbajo,FSHelevada)induceapracticaruncariotipoybuscarunamutacindelgenFMR1, ascomomanifestacionesautoinmunitarias. LossignosdehiperandrogeniaclnicasuelentenerrelacinconunSOPQ.Suaparicinrpidaconsignosdevirilizacinounaconcentracindetestosteronasuperiora1,5ng/mlinduceabuscaruntumorovricoosuprarrenal.prescripcindeunagonistadopaminrgicoenunmicroade-nomaproductordeprolactina(conanticoncepcinenausenciade deseodeembarazo),tratamientoquirrgicodeuntumorde lareginhipotlamo-hiposaria,deuntumorsuprarrenaly ovrico,etc.Puedeproponerseuntratamientosintom-tico encasodehiperandrogeniainvalidanteenelSOPQ,por ejemplo,conutilizacindeantiandrgenos(acetatodeciproterona).En casodecarenciaestrognica,esnecesariaunasustitucinhormonal.Enestesentido,unahipoestrogeniacrnicaenunamujer jovennosolamenteaumentaelriesgodeosteopeniaode osteoporosisyalteraeltrosmovaginalylalibido,sinoque aumentatambinelriesgocardiovascular.Sisetratadeuna amenorreaprimaria,debeinducirselapubertad.Encasode amenorreasecundaria,estjusticadalaadministracindeestrgenos.Anteundcitgonadtropo,silaafectacinesparcial,consecrecinpersistentedeestradiolperoconanovulacin,puedeprescribirseuntratamientodeldcitdeprogesteronaconpro-gestgenossolos,10dasalmes.Msamenudo,laafectacinhipotalmicaesprofunday,porlotanto,estindicadountrata-mientocombinadoconestroprogestgenoscondosissucientesde estrgenos.EnuncontextodeIOP,debeprescribirseuntratamientoconestroprogestgenos,bienenformadeanticonceptivo(enausenciade deseodeembarazo,debeprescribirseunaanticoncepcinconestroprogestgenosynounaanticoncepcinconprogestgenossolos,porqueelriesgodeembarazoesbajoperoexiste)obienen formanicamentesustitutiva,asociando17--estradiolyunprogestgenoenpresenciadetero.Eltratamientodelafertilidadencasodedeseodeembarazotambindependedelaetiologadelaamenorrea,sipersistedes-pus delposibletratamientoetiolgico.ConclusinLaactuacinanteunaamenorreasiempredebeempezarpor descartarunembarazo.Despus,eldiagnsticoetiolgicopuedeparecercomplejodebidoalgrannmerodeetiologasdiferentes,pero,enlaprctica,sloalgunascausassonmuyfrecuentes:elSOPQ,lahiperprolactinemiaylaAH.Debenbuscarsesistemticamenteantesdeiniciaruntratamientoconestroprogestgenos.Bibliografa[1]DodC,HardelinJP.ClinicalgeneticsofKallmannsyndrome.AnnEndocrinol2010;71:14957.[2] DeRouxN,GeninE,CarelJC,MatsudaF,ChaussainJL,Mil-grom E.Hypogonadotropichypogonadism duetolossoffunctionofthe KiSS1-derivedpeptidereceptorGPR54.ProcNatlAcadSciUSA2003;100:109726.[3] TopalogluAK,ReimannF,GucluM,YalinAS,KotanLD,PorterKM, etal.TAC3andTACR3mutationsinfamilialhypogonadotropichypogonadismrevealakeyroleforneurokininBinthecentralcontrolof reproduction.NatGenet2009;41:3548.[4]CastinettiF,ReynaudR,SaveanuA,QuentienMH,AlbarelF,BarlierA, etal.Clinicalandgeneticaspectsofcombinedpituitaryhormonedeciencies.AnnEndocrinol2008;69:717.[5]StrobelA,IssadT,CamoinL,OzataM,StrosbergAD.Aleptinmis-sense mutationassociatedwithhypogonadismandmorbidobesity.NatGenet 1998;18:2135.[6] WeltCK,ChanJL,BullenJ,MurphyR,SmithP,DePaoliAM,etal.Recombinanthumanleptininwomenwithhypothalamic amenorrhea.N EnglJMed2004;351:98797.[7]CaroniaLM,MartinC,WeltCK,SykiotisGP,QuintonR,ThambunditA, etal.Ageneticbasisforfunctionalhypothalamic amenorrhea.NEngl JMed2011;364:21525.[8] SonigoC,BouillyJ,CarrN,TolleV,CaratyA,TelloJ,etal.Hyperprolactinemia-inducedovarianacyclicityisreversedbykisspep-tin administration.JClinInvest2012;122:37915.[9] AllixI,RohmerV.Hypophysitis:increasinglycomplexclinicopatho-logicalspectrum!AnnEndocrinol2012;73(Suppl.1):S1725.[10] DeRouxN,YoungJ,MisrahiM,GenetR,ChansonP,SchaisonG, etal.Afamilywithhypogonadotropic hypogonadism andmuta-tions inthegonadotropin-releasinghormonereceptor.NEnglJMed1997;337:1597602.[11] MatthewsCH,Borgato S,Beck-PeccozP,AdamsM,ToneY,GambinoG, etal.Primaryamenorrhoeaandinfertilityduetoamutationinthebeta-subunitoffollicle-stimulatinghormone.NatGenet1993;5:836.[12] KottlerML,ChouYY,ChabreO,RichardN,PolgeC,Brailly-TabardS, etal.AnewFSHbetamutationina29-year-oldwomanwithprimaryamenorrheaandisolatedFSHdeciency:functionalcharacterizationand ovarianresponsetohumanrecombinantFSH.EurJEndocrinol2010;162:63341.[13] Lofrano-PortoA,BarraGB,GiacominiLA,NascimentoPP,Latro-nico AC,CasulariLA,etal.Luteinizinghormonebetamutationandhypogonadism inmenandwomen.NEnglJMed2007;357:897904.[14] ArnholdIJ,Lofrano-PortoA,LatronicoAC.Inactivatingmutationsof luteinizinghormonebeta-subunitorluteinizinghormonerecep-tor causeoligo-amenorrheaandinfertilityinwomen.HormRes2009;71:7582.[15] RotterdamESHRE/ASRM-SponsoredPCOSconsensusworkshopgroup.Revised2003consensusondiagnosticcriteriaandlong-termhealthrisksrelatedtopolycysticovarysyndrome(PCOS).HumReprod2004;19:417.[16] Bry-GauillardH,MeduriG,AbirachedF,ConstancisE,Brai-lly S,ChansonP,etal.Primaryamenorrhearevealinganoccultprogesterone-secretingovariantumor.FertilSteril2008;90[1198.e15].[17]NelsonLM,Clinicalpractice.Primaryovarianinsufciency.NEnglJMed 2009;360:60614.8EMC - 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Christin-Maitre, Professeur des Universits, praticien hospitalier (sophie.christin-maitre@sat.aphp.fr).Service dendocrinologie de la reproduction, Hpital Saint-Antoine, 4, place Jussieu, 75012 Paris, France.Facult de mdecine Paris VI, 4, place Jussieu, 75005 Paris, France.Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bretault M,Christin-Maitre S. Amenorrea. EMC - Tratado de medicina 2015;19(1):1-9[Artculo E 3-0630].Disponiblesenwww.em-consulte.com/esAlgoritmosIlustracionescomplementariasVideos/AnimacionesAspectoslegalesInformacinalpacienteInformacionescomplementariasAuto-evaluacinCasoclinicoEMC - Tratado de medicina9