ANEXO 1FORMULARIO DE INSCRIPCION DE PRÁCTICA INDUSTRIAL

I. DATOS ALUMNO(A)

NOMBRE COMPLETO: ………………………………………………………………………………………

CARRERA: …………………………………………………………………………………………………..

DIRECCIÓN EN LA CIUDAD:………………………………………………………………………………

FONO:…………………………………… E-MAIL:……………………………………………………………

II.- CENTRO DE PRÁCTICA

NOMBRE UNIDAD RECEPTORA:…………………………………………………………………………

RUBRO:……………………………………………………………………………………………………….

DIRECCIÓN:………………………………………………………………………………………………….

FONO: ……………………………CIUDAD:…………………………………….…………………………..

III. DATOS DEL SUPERVISOR DE PRÁCTICA DE LA UNIDAD RECEPTORA

NOMBRE COMPLETO:………………………………………………………………………………………

PROFESIÓN:……………………………………………………… CARGO:

………………………………………..

FONO:…………………………………………. E-MAIL: ……………………………………………………

IV. ANTECEDENTES DE LA PRÁCTICA

ÁREA EN LA CUAL DESARROLLARÁ LA PRÁCTICA:…………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

BREVE DESCRIPCIÓN DEL ÁREA:…………………………………………………………………………

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……………………………………………………………………………………………………………………

OBJETIVOS DE LA PRÁCTICA: ……………………………………………………………………………

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ACTIVIDADES A DESARROLLAR: …………………………………………………………………………

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FECHA INICIO: …………………………. FECHA TÉRMINO: ……………………………………………

V. RESOLUCIÓN

FECHA RECEPCIÓN: ………………………FECHA REVISIÓN: …………………………………………

NOMBRE DOCENTE DE PRACTICA IND.: Ing. Alberto Ayaviri Panozo

Recomendación: Aprobada Rechazada

FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL DOCENTE DE PRÁCTICA