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Tema 26:
Análisis (cualitativos) de la orina
Características generales
Formas de recogida
El elemental de orina
El sedimento urinario
Otros estudios
y sus principales alteracionesCapítulo 32:
Introducción a la patología del sistema nefrourinario
Análisis de orina
Aspectos generales: color, olor
Elemental de orina y sedimento
Determinación de iones en orina
Estudios bioquímicos específicos (hormonales…)
Estudios microbiológicos
Urocultivo habitual (bacterias)
Cultivo para Mycobacterias
Determinación de antígenos microbianos
Tema de hoy
En análisis de orina por
antonomasia es:
Estudio elemental(“sistemático”) de orina
(determinaciones bioquímicas por “tira” o automatizado)...
… y “sedimento urinario”
(examen microscópico de la orina centrifugada”)
Densidad
pH
Glucosa
Cuerpos cetónicos
Proteinas
Bilirrubina
Sangre
Leucocitos
Nitritos
Urobilinógeno
Sedimento urinario:
Presencia de:
Hematíes
Leucocitos
Células epiteliales
Cilindros
Cristales
Otros: gérmenes, células malignas, eosinófilos…
“por campo”
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Recogida de muestras de orina
Elemental de orina y sedimento: cualquier muestra, mejor la
primera de la mañana.
Iones en orina: cualquier muestra.
Urocultivo: mejor la primera de la mañana, higiene especial y frasco
estéril.
Otras determinaciones pueden requerir:
Mayor cantidad (ej. de 24h)
Condiciones especiales (ej. con ácido)
Amoniaco
Olor de la orina
Sui generis, escaso, hasta que se degrada (bacterias, ureasa)
CO(NH2)2 + H2O → 2 NH3 + CO2
Modificable por: Concentración
Sustancias exógenas (fármacos, alimentos)
Sustancias endógenas
Infección (gérmenes ureasa-positivos)
Ejemplos (anécdotas) de sustancias que modifican el olor de la orina
Exógenas
Espárragos (ácido asparagúsico → metanetiol)
Vitaminas B
Endógenas:
Metabolopatías (fenilcetonuria
[hierba enmohecida],
enfermedad con orina con olor a
jarabe de arce…)
Cetonuria (afrutado)
Color de la orina
Los primeros “análisis”
Variaciones del color normal
Concentración o dilución
Sustancias exógenas
Sustancias endógenas
“Médico
examinando la
orina”
(Trophime Bigot)
Ejemplos (anécdotas) de sustancias que modifican el color de la orina
Exógenas
Coloración azulada → verdosa
Fármacos:
Propofol
Azul de metileno (antídoto o accidental)
Infección urinaria por Pseudomonas
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Ejemplos (anécdotas) de sustancias que modifican el color de la orina
Endógenas
Melanuria (melanomas extensos)
Orina que cambia de color con la luz
(porfirias)
Alteraciones del color de la orina
Coluria
¿Cuál de los siguientes grupos de causas de ictericia no se acompaña de coluria?
a) Hemolítica
b) Hepatocelular
c) Obstructiva (de vías biliares)
Orina de color rojizo
Con “tira” de orina negativa
Fármacos (rifampicina, complejo B, cloperazina…)
Alimentos (remolacha…)
Con “tira” de orina positiva (hemo)
Mioglobinuria (rabdomiolisis)
Hemoglobinuria (hemólisis intravascular)
Hematuria
Hematuria
Sangre (hematíes, en exceso) en la orina
Causas: cualquier alteración (en cualquier punto desde el glomérulo
hasta la uretra):
- Traumática (incluido cálculos)
- Inflamatoria (incluido infecciones)
- Neoplásica
Hematuria macroscópica (a simple vista: una gota de sangre
tiñe rojizo 1 L de orina)
Hematuria microscópica (sólo en el análisis del sedimento urinario: >3 hematíes/campo microscópico)
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Algunas preguntas en el paciente con orina supuestamente hematúrica
¿El color es rojo o más bien son orinas oscuras?
¿Hay coágulos de sangre en la orina?
¿Tiene dolor abdominal?
¿Tiene síntomas de infección urinaria como…?
Renal o “nefrológica”
Orina oscura*
Sin dolor*
Sin coágulos*
Hematíes en cilindros
De vías urinarias o “urológica”
Orina roja*
Con dolor*
Con coágulos*
*Orientativo
Cilindros hemáticos: indican que la
hematuria es renal, especialmente glomerular
Nota: Síndrome nefrítico
HTA, edema, cierto grado de insuficiencia renal y hematíes en
cilindros
Refleja la existencia de una glomerulopatía inflamatoria
Algunas preguntas en el paciente con orina supuestamente hematúrica
¿Tiene episodios de orinas rojas u oscuras durante las infecciones (no urinarias)?
Historia típica de la nefropatía IgA (nefropatíamesangial)
Cilindruria: presencia de cilindros (moldes internos de túbulos
por precipitación de mucoproteínas) en el sedimento urinario
Celulares (hematíes,
leucocitos, epiteliales):
indican procedencia
“alta” de esas células
Granulosos (finos o gruesos): similar a celulares (restos)
Hialinos: mismo significado que la
proteinuria
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Leucocituria (piuria): leucocitos (pmn) en el sedimento (≥5/c)
También detectable en la “tira” (esterasa)
Auténtica “piuria”
Causas: cualquier trastorno inflamatorio desde el glomérulo a la uretra, el más frecuente:
infección urinaria
Bacteriuria: bacterias en el sedimento urinario, indicativo de infección
Ojo: el frasco del elemental de orina no es estéril y la recogida no es
higiénica. El diagnóstico de ITU es
por urocultivo
Nitrituria: nitritos en la orina, detectables por la “tira”
Indicativo de ITU:
Bacterias (como algunas enterobacterias) con actividad de
nitrato-reductasa (nitratos → nitritos)
Fecaluria:
Forma especial de ITU: heces en la orina (por fístula recto-[o sigmo-] vesical) por complicación de:
Cáncer de recto o sigma
Diverticulitis
A veces con neumaturia (emisión de gas con la micción)
Algunos parámetros de la
orina son muy variables, para que los
correspondientes de la sangre no lo sean
pH urinario
Muy variable (4.5 – 8.0) según necesidad de excretar H+
para mantener pH del medio interno normal (7.35 – 7.45)
Algún detalle:
pH ácido favorece que precipiten los cristales de ácido úrico
¿cuál será el tratamiento preventivo?
¿alguna otra indicación de alcalinizar la orina?
pH alcalino favorece que precipiten los cristales de fosfato
cálcico
Nota terapéutica
Muchos tóxicos son ácidos débiles (AAS, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos…)
↑ pH
↓
Mayor ionización del tóxico
↓
Menor liposolubilidad↓
Menor reabsorción tubular
Tratamiento de la intoxicación:
alcalinizar la orina (p.e., ingesta/infusión de bicarbonato Na)
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CO(NH2)2 + H2O → 2 NH3 + CO2
Infecciones por Proteus spp. y
otros germenesureasa(+)
Alcalinización
de la orina
Litiasis de
fosfato cálcico
Litiasis coraliforme de fosfato cálcico
Urea
pH alcalino
Ureasa
Cristaluria: presencia de
cristales en el sedimento (a veces como sustancias amorfas)
Cristales de fosfato
Cristales de oxalato
Cristales de uratoUratos amorfos
Fosfatos amorfos
Densidad urinaria
Peso de 1 ml de orina comparado con 1 ml de agua (1000)
Variable entre 1005 (orina diluida) y 1035 (orina concentrada) para mantener la osmolalidad del medio interno normal
Aproximadamente,
Osmolalidad (mOsm/kg) = (Densidad – 1000) x 30
Hay disociación en orinas con sustancias voluminosas (glucosa,
contrastes) que ↑ densidad sin ↑ osmolalidad
Isostenuria: incapacidad para concentrar la orina (siempre ~1010, similar al plasma filtrado) típica de la insuficiencia renal crónica
Algunos parámetros de la
orina son habitualmente negativos y su positividad
puede indicar enfermedad
Glucosuria: presencia de glucosa en la orina
La glucosa que filtra es habitualmente reabsorbida en el túbulo proximal, excepto en:
- Diabetes mellitus mal controlada:
supera la capacidad de reabsorción
- Glucosuria renal: enfermedades tubulares o
túbulo-intersticiales congénitas o adquiridas
que afectan al TCP
Cetonuria: presencia de cuerpos cetónicos en la orina
Causas:
- Diabetes insulín-dependiente mal controlada
- Ayuno (frecuente)
- Alcoholismo
- Algunas glucogenosis
Acetona
Acido acetoacético
Acido beta-hidroxibutírico
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Proteinuria: presencia de proteínas en exceso en la orina
Habitualmente no
detectables en la “tira”
Normalmente filtran proteínas <20 kDa, varios g/día (albúmina no), reabsorbidas por los túbulos
Quedan pequeñas cantidades en la orina, más lo secretado (total, <150 mg/día)
IgA secretora
Urokinasa
Proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina)
Grupos de causas de proteinuria
1. Proteinuria por exceso de filtración de proteínas
- Cadenas ligeras en mieloma múltiple
(Proteinuria de Bence-Jones)
- Hemoglobinurias y mioglobinurias
- Lisozima en leucemia mielomonocítica
Grupos de causas de proteinuria
2. Proteinuria en algunas alteraciones ¿hemodinámicas?
- Insuficiencia cardiaca
- Trombosis de la vena renal
- Fiebre, ejercicio, proteinuria ortostática
Grupos de causas de proteinuria
3. Proteinuria glomerular
Glomerulopatías que alteran la (im)permeabilidad
La única causa de albuminuria
significativa, luego:
La única causa suficiente de síndrome nefrótico
Nota: Glomerulopatías
Grupo amplio y complejo de enfermedades, 1arias y 2arias
Glomerulopatías que pueden producir síndrome nefrótico más frecuentemente:
- G. de cambios mínimos (la causa más frecuente en niños)
- G. focal y segmentaria
- G. membranosa
- G. membrano-proliferativa
- G. diabética
- G de la amiloidosis
Amiloidosis
G. diabética (forma nodular, E. de Kimmelstiel-Wilson)
G. focal y segmentaria
G. membranosa
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Grupos de causas de proteinuria
4. Proteinuria tubular
Enfermedades tubulares o túbulo-intersticiales que ↓ reabsorción
Grupos de causas de proteinuria
5. Proteinuria de vías urinarias
Enfermedades infecciosas
Enfermedades inflamatorias
Neoplasias
Hematuria
… que vierten proteínas a la orina
Concepto importante: microalbuminuria
Albúmina en orina mayor de lo normal (<30 mg/día) pero menor
de lo que detecta la “tira” habitual (300-500 mg/día)
Si es persistentemente detectable (métodos específicos):
Indicador precoz de daño renal
en HTA y DM
Define enfermedad renal crónica aún con FG >60 mL/min
Es un factor independiente de riesgo vascular
Urobilinógeno en orina: parámetro no muy utilizado
Hematíes
Hb
Hem
Bilirrubina
Urobilina
Urobilinógeno
Recaptación
enterohepática
Eliminación urinaria si:
- Exceso de
aporte/producción
(anemias hemolíticas)
- Defecto de recaptación
hepática (hepatopatías)
¿?
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