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UNIVERSIDAD CEU SAN PABLO
Facultad de Medicina
ANÁLISIS DE LA COMORBILIDAD ENTRE EL SÍNDROME DE
PROCESAMIENTO AUDITIVO Y EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE
ATENCIÓN EN NIÑOS DE PRIMER CICLO DE PRIMARIA EN
COLEGIOS PÚBLICOS DE LA ZONA SUROESTE DE MADRID.
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR
PRESENTADA POR
Montserrat Díaz Rosell
BAJO LA DIRECCIÓN DE LOS DOCTORES
Pedro Luis Nieto del Rincón
Javier López Martínez
Madrid, 2018
2
3
Índice de contenidos
Índice de tablas ........................................................................................................................... 9
Índice de figuras ....................................................................................................................... 13
AGRADECIMIENTOS ........................................................................................................... 17
RESUMEN Y PALABRAS CLAVE ....................................................................................... 19
ABSTRACT AND KEY WORDS ........................................................................................... 21
LISTADO DE ABREVIATURAS ........................................................................................... 23
FUNDAMENTOS TEÓRICOS ............................................................................................... 27
1. Introducción ......................................................................................................................... 29
2. Breve introducción histórica. La Neuropsicología ............................................................... 45
3. La atención ........................................................................................................................... 49
3.1. Introducción ................................................................................................................... 49
3.2. Modelos teóricos de la atención .................................................................................... 49
3.3. Tipos de atención ........................................................................................................... 53
3.4. Anatomía de la atención. ............................................................................................... 56
3.5. Evaluación de la atención .............................................................................................. 58
3.6. Alteraciones en la atención ............................................................................................ 65
4. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. ....................................................... 69
4.1. Introducción. .................................................................................................................. 69
4.2. Evolución histórica del cuadro diagnóstico. .................................................................. 69
4.3. El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en la actualidad ................... 72
4.4. Etiología del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad ............................ 80
4.5. Comorbilidad del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad .................... 84
4.6. Evaluación del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad ........................ 96
4.7. Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad ..................... 106
5. El sistema auditivo ............................................................................................................. 107
5.1. Introducción ................................................................................................................. 107
5.2. Anatomía de la audición .............................................................................................. 109
5.2.1. El hueso temporal ................................................................................................. 109
5.2.2. El oído externo ...................................................................................................... 109
5.2.3. El oído medio ........................................................................................................ 111
5.2.4. El oído interno ...................................................................................................... 113
5.2.5. El conducto auditivo interno ................................................................................. 115
4
5.2.6. La vía auditiva del tronco del encéfalo ................................................................. 116
5.2.7. El colículo inferior ................................................................................................ 117
5.2.8. El núcleo geniculado medio del tálamo ................................................................ 118
5.2.9. Corteza auditiva primaria..................................................................................... 118
5.2.10. Corteza auditiva secundaria ............................................................................... 119
5.3. El desarrollo auditivo en la infancia ............................................................................ 121
5.4. Evaluación auditiva ..................................................................................................... 123
5.4.1. Acumetría .............................................................................................................. 123
5.4.2. Audiometrías ......................................................................................................... 124
5.4.3. Potenciales Evocados Auditivos ........................................................................... 126
5.4.4. Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable ............................................. 127
5.4.5. Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media ............................................ 128
5.4.6. Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Larga ............................................. 129
5.4.7. Impedanciometría o Timpanometría ..................................................................... 129
5.4.8. Otoemisiones acústicas ......................................................................................... 131
5.5. Umbrales de audición y déficits auditivos ................................................................... 132
5.6. Tratamiento de la pérdida auditiva .............................................................................. 135
6. El Síndrome de Procesamiento Auditivo ........................................................................... 141
6.1. Hacia la definición del Síndrome de Procesamiento Auditivo (Central) .................... 141
6.2. Conceptualización del Síndrome de Procesamiento Auditivo Central ........................ 145
6.3. Etiología y factores causales del Síndrome de Procesamiento Auditivo Central ........ 153
6.4. Comorbilidad del Síndrome del Procesamiento Auditivo Central .............................. 156
6.5. Evaluación del Síndrome de Procesamiento Auditivo Central ................................... 165
6.5.1. Evaluación psicofísica del procesamiento auditivo central ................................. 166
6.5.2. Evaluación psicométrica del procesamiento auditivo central .............................. 170
6.5.3. Evaluación electrofisiológica del procesamiento auditivo central ...................... 188
6.6. Tratamiento del Síndrome de Procesamiento Auditivo Central .................................. 190
7. El Trastorno por Déficit de Atención y el Síndrome de Procesamiento Auditivo Central 193
ESTUDIO EMPÍRICO ........................................................................................................... 201
8. Planteamiento general ........................................................................................................ 203
9. Objetivos e Hipótesis ......................................................................................................... 204
9.1. Objetivos ...................................................................................................................... 204
9.2. Hipótesis ...................................................................................................................... 205
5
10. Metodología ..................................................................................................................... 207
10.1. Participantes............................................................................................................... 207
10.2. Diseño ........................................................................................................................ 209
10.2.1. Variable dependiente .......................................................................................... 209
10.2.2. Variable independiente ....................................................................................... 209
10.2.3. Variables extrañas o contaminadoras ................................................................ 210
10.3. Materiales e instrumentos .......................................................................................... 211
10.3.1. Historia del niño ................................................................................................. 211
10.3.2. Test de Problemas Auditivos Fisher ................................................................... 211
10.3.3. Evaluación del Déficit de Atención con Hiperactividad (EDAH) ...................... 212
10.3.4. Escala de Conners .............................................................................................. 213
10.3.5. Listado de síntomas del TDAH del DSM-5 ......................................................... 214
10.3.6. Audiometría tonal ............................................................................................... 214
10.3.7. Evaluación de la Discriminación Auditiva y Fonológica (EDAF) ..................... 216
10.3.8. Escucha Dicótica ................................................................................................ 219
10.3.9. Test de CARAS .................................................................................................... 220
10.4. Procedimiento ............................................................................................................ 221
10.5. Análisis de datos ........................................................................................................ 223
11. Resultados ........................................................................................................................ 224
11.1. Descripción de la muestra.......................................................................................... 224
11.2. Estudios realizados .................................................................................................... 226
11.2.1. Estudio de la presencia de síntomas de déficit de atención en niños con y sin
TDAH de tipo inatento .................................................................................................... 226
11.2.2. Estudio de la presencia de del SPAC en niños con y sin TDAH de tipo inatento
mediante el umbral de audición de las frecuencias de la audiometría tonal ................. 230
11.2.3. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin TDAH de tipo
inatento mediante la presencia de errores de localización en la audiometría tonal ...... 234
11.2.4. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin TDAH de tipo
inatento mediante la medida del tiempo de latencia de respuesta en la audiometría tonal
......................................................................................................................................... 236
11.2.5. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin TDAH de tipo
inatento mediante las puntuaciones del test de Problemas Auditivos Fisher ................. 238
11.2.6. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin TDAH de tipo
inatento mediante las puntuaciones de la Escucha Dicótica de Separación Binaural de
un par de números, dos pares de números y tres pares de números presentados de forma
simultánea por ambos oídos de la prueba de Escucha Dicótica .................................... 240
6
11.2.7. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin TDAH de tipo
inatento mediante las puntuaciones de la prueba de discriminación de sonidos del medio
del test EDAF .................................................................................................................. 243
11.2.8. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin TDAH de tipo
inatento mediante las puntuaciones de la prueba de discriminación figura fondo auditiva
del test EDAF .................................................................................................................. 244
11.2.9. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin TDAH de tipo
inatento mediante las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica de
palabras del test EDAF ................................................................................................... 246
11.2.10. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin TDAH de tipo
inatento mediante las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica de
logotomas del test EDAF ................................................................................................ 248
11.2.11. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin TDAH de tipo
inatento mediante las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial auditiva del test
EDAF .............................................................................................................................. 250
11.2.12. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con antecedentes de
embarazo con dificultades .............................................................................................. 251
11.2.13. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con antecedentes de
parto con dificultades ..................................................................................................... 255
11.2.14. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con antecedentes de
otitis de repetición en su historia de desarrollo ............................................................. 259
11.2.15. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con TDAH de tipo
inatento y antecedentes de otitis ..................................................................................... 263
11.2.16. Estudio de la presencia de síntomas de SPAC en el desarrollo del habla ....... 267
11.2.17. Estudio del efecto de la medicación en niños con TDAH de tipo inatento en los
síntomas del SPAC .......................................................................................................... 271
11.3. Contraste de Hipótesis ............................................................................................... 275
11.3.1. Hipótesis 1 .......................................................................................................... 275
11.3.2. Hipótesis 2 .......................................................................................................... 276
11.3.3. Hipótesis 3 .......................................................................................................... 276
11.3.4. Hipótesis 4 .......................................................................................................... 277
11.3.5. Hipótesis 5 .......................................................................................................... 277
11.3.6. Hipótesis 6 .......................................................................................................... 277
11.3.7. Hipótesis 7 .......................................................................................................... 278
11.3.8. Hipótesis 8 .......................................................................................................... 278
11.3.9. Hipótesis 9 .......................................................................................................... 278
11.3.10. Hipótesis 10 ...................................................................................................... 279
7
11.3.11. Hipótesis 11 ...................................................................................................... 279
11.3.12. Hipótesis 12 ...................................................................................................... 279
11.3.13. Hipótesis 13 ...................................................................................................... 280
11.3.14. Hipótesis 14 ...................................................................................................... 280
11.3.15. Hipótesis 15 ...................................................................................................... 280
11.3.16. Hipótesis 16 ...................................................................................................... 281
11.3.17. Hipótesis 17 ...................................................................................................... 282
12. Discusión .......................................................................................................................... 283
12.1. Consideraciones generales ......................................................................................... 283
12.2. Metodología ............................................................................................................... 305
12.3. Participantes............................................................................................................... 307
12.4. Consideraciones finales ............................................................................................. 309
12.4.1. Limitaciones del estudio ..................................................................................... 309
12.4.2. Directrices futuras .............................................................................................. 311
REFERENCIAS ..................................................................................................................... 313
ANEXOS ................................................................................................................................ 386
Anexo 1. Historia de desarrollo para padres .......................................................................... 388
Anexo 2. Ejemplos de preguntas del test de Problemas Auditivos Fisher ............................. 392
Anexo 3. Ejemplos de preguntas del test EDAH ................................................................... 396
Anexo 4: Ejemplos de preguntas de la escala de Conners para padres .................................. 400
Anexo 5: Ejemplo de preguntas de la lista de síntomas del DSM-5 ...................................... 404
Anexo 6. Ejemplo de registro de audiometría tonal ............................................................... 408
Anexo 7. Ejemplos de la prueba discriminación sonidos del medio del test EDAF .............. 412
Anexo 8. Ejemplo de lámina de la prueba discriminación sonidos del medio del test EDAF
................................................................................................................................................ 416
Anexo 9. Ejemplos de la prueba de discriminación figura-fondo auditiva del test EDAF .... 420
Anexo 10. Ejemplo de lámina de la prueba discriminación figura-fondo auditiva del test
EDAF ..................................................................................................................................... 424
Anexo 11. Ejemplo de la prueba discriminación fonológica en palabras del test EDAF ...... 428
Anexo 12. Ejemplo de lámina de la prueba discriminación fonológica en palabras del test
EDAF ..................................................................................................................................... 432
Anexo 13. Ejemplo de la prueba discriminación fonológica en logotomas del test EDAF ... 436
Anexo 14. Ejemplo de la prueba memoria secuencial auditiva del test EDAF ..................... 440
Anexo 15. Ejemplo de test de Escucha Dicótica .................................................................... 444
8
Anexo 16: Ejemplos de ítems del test de CARAS ................................................................. 448
Anexo 17: Modelo de consentimiento informado .................................................................. 452
Anexo 18: Carta de presentación a los centros educativos .................................................... 456
Anexo 19: Modelo de informe a los niños valorados ............................................................. 460
9
Índice de tablas
Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión en el grupo experimental ………… 208
Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión en el grupo control ………………... 209
Tabla 3. Prueba de normalidad en los test de atención en los grupos control
y TDAH para el estudio 1……………………………………………………….. 227
Tabla 4. Estadísticos descriptivos y contrastes de las pruebas que valoran atención
para grupo control y TDAH para el estudio 1………………………………….. 228
Tabla 5. Prueba de normalidad para las frecuencias del oído derecho del
estudio 2…………………………………………………………………………. 231
Tabla 6. Prueba de normalidad para las frecuencias del oído izquierdo del
estudio 2 ………………………………………………………………………… 231
Tabla 7. Estadísticos descriptivos y contrastes de las frecuencias del oído derecho
para el estudio 2……………………………….…………………………………. 232
Tabla 8. Estadísticos descriptivos y contrastes de las frecuencias del oído izquierdo
para el estudio 2 ………………………………………………………………… 232
Tabla 9. Tabla de contingencias y χ² de Pearson de la variable errores de
localización en la audiometría B tonal en el estudio 3 ………………………… 234
Tabla 10. Tabla de contingencias y χ² de Pearson de la latencia de respuesta
en la audiometría tonal para el estudio 4 ……………………………………….. 237
Tabla 11. Prueba de normalidad en las puntuaciones del test Fisher para el
estudio 5 ………………………………………………………………………… 239
Tabla 12. Estadísticos descriptivos y contrastes de puntuaciones del test de
Problemas Auditivos Fisher para el estudio 5 ………………………………….. 239
Tabla 13. Prueba de normalidad en la prueba de Separación Binaural de la
Escucha Dicótica para el estudio 6 …………………………………………….. 241
Tabla 14. Estadísticos descriptivos y contrastes de la prueba de Separación
Binaural de la Escucha Dicótica en estudio 6 ………………………………….. 241
Tabla 15. Prueba de normalidad para las puntuaciones de la prueba
de discriminación fonológica del test EDAF para el estudio 9 …………………. 246
Tabla 16. Estadísticos descriptivos y contraste para las puntuaciones
de la prueba de discriminación fonológica del test EDAF ……………………… 247
Tabla 17. Prueba de normalidad para las puntuaciones de la prueba de
discriminación fonológica de logotomas del test EDAF para el estudio 10……. 248
10
Tabla 18. Estadísticos descriptivos y contraste para las puntuaciones de la prueba
de discriminación fonológica de logotomas del test EDAF para el estudio 10 …. 249
Tabla 19. Prueba de normalidad para las puntuaciones de la prueba de
memoria secuencial auditiva del test EDAF para el estudio 11 …………………. 250
Tabla 20. Estadísticos descriptivos y contraste para las puntuaciones de la prueba
de memoria secuencial auditiva del test EDAF para el estudio 11……………… 251
Tabla 21. Prueba de normalidad de las pruebas del test EDAF, test de Problemas
Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica
para el estudio 12 ……………………………………………………………….. 253
Tabla 22. Estadísticos descriptivos y contrastes para las pruebas del test EDAF,
test de problemas auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del
test de Escucha Dicótica para el estudio 12 ……………………………………. 254
Tabla 23. Prueba de normalidad de las pruebas del test EDAF, test de Problemas
Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de Escucha
Dicótica para el estudio 13……………………………………………………… 257
Tabla 24. Estadísticos descriptivos y contrastes para las pruebas del test EDAF,
test de Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test
de Escucha Dicótica para el estudio 13………………………………………….. 258
Tabla 25. Prueba de normalidad de las pruebas del test EDAF, test de Problemas
Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica
para el estudio 14 ………………………………………………………………. 261
Tabla 26. Estadísticos descriptivos y contrastes para las pruebas del test EDAF,
test de Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test
de Escucha Dicótica para el estudio 14 …………………………………………. 262
Tabla 27. Prueba de normalidad de las pruebas del test EDAF, test de Problemas
Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica
para el estudio 13……………………………………………………………….. 265
Tabla 28. Estadísticos descriptivos y contrastes para las pruebas del test EDAF,
test de Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test
de Escucha Dicótica para el estudio 15 ………………………………………….. 266
Tabla 29. Prueba de normalidad de las pruebas del test EDAF, test de Problemas
Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de Escucha
Dicótica para el estudio 16 …………………………………………………….. 269
11
Tabla 30. Estadísticos descriptivos y contrastes para las pruebas del test EDAF,
test de Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test
de Escucha Dicótica para el estudio 16 ………………………………………… 270
Tabla 31. Prueba de normalidad de las pruebas del test EDAF, test de Problemas
Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica
para el estudio 17 ………………………………………………………………… 273
Tabla 32. Estadísticos descriptivos y contrastes para las pruebas del test EDAF,
test de Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test
de Escucha Dicótica para el estudio 17 …………………………………………. 274
12
13
Índice de figuras
Figura 1. Anatomía del oído………………………………………………….. 113
Figura 2. Vía ascendente y descendente auditiva……………………………. 120
Figura 3. Audiómetro MAICO 51 …………………………………………… 215
Figura 4. Procedimiento de selección para grupo control……………………. 222
Figura 5. Distribución por sexo en grupo experimental………………………. 225
Figura 6. Distribución por sexo del grupo control……………………………. 225
Figura 7. Distribución de los estadísticos descriptivos de las variables del grupo
control del estudio 1…………………………………………………………… 229
Figura 8. Distribución de los estadísticos descriptivos de las variables del grupo
TDAH del estudio 1…………………………………………………………….. 229
Figura 9. Gráfico de la distribución de las variables del estudio 2 en el grupo
control …………………………………………………………………………… 233
Figura 10. Gráfico de la distribución de las variables del estudio 2 en el grupo
experimental…………………………………………………………………….. 233
Figura 11. Distribución del porcentaje de la muestra con errores de localización
en la audiometría tonal…………………………………………………………. 235
Figura 12. Distribución del porcentaje de la muestra sin errores de localización
en la audiometría tonal…………………………………………………………. 235
Figura 13. Distribución del porcentaje de la muestra con latencia de respuesta
inferior a 5 segundos en la audiometría tonal ………………………………….. 237
Figura 14. Distribución del porcentaje de la muestra con latencia de respuesta
superior a 5 segundos en la audiometría tonal …………………………………. 238
Figura 15. Distribución estadísticos descriptivos en grupo control y experimental
para las puntuaciones del test de Problemas Auditivos Fisher en el estudio 5….. 239
Figura 16. Distribución estadísticos descriptivos del grupo control en la prueba de
Separación Binaural de la Escucha Dicótica para el estudio 6 ……………..…… 242
Figura 17. Distribución estadísticos descriptivos del grupo experimental en la
prueba de Escucha Dicótica de Separación Binaural para el estudio 6 ……….… 242
Figura 18. Distribución de las puntuaciones del grupo control y experimental en la
prueba de discriminación de sonidos del medio del test EDAF para el estudio 7.. 244
14
Figura 19. Distribución de las puntuaciones de la prueba de discriminación figura
fondo auditiva del test EDAF en el grupo control y grupo experimental para el
estudio 8………………………………………………………………………….. 245
Figura 20. Distribución de las puntuaciones de la prueba de discriminación
fonológica de palabras del test EDAF en el grupo control y grupo experimental para
el estudio 9 ………………………………………………………………………. 247
Figura 21. Distribución de las puntuaciones de la prueba de discriminación
fonológica de logotomas del test EDAF en el grupo control y grupo experimental
para el estudio 10 ……………………………………………………………….. 248
Figura 22. Distribución de las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial
auditiva del test EDAF en el grupo control y grupo experimental para el
estudio 11 ………………………………………………………………………. 251
Figura 23. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de
Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de
Escucha Dicótica de grupo control para el estudio 12 ………………………….. 255
Figura 24. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de
Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de
Escucha Dicótica de grupo experimental para el estudio 12 ……………………. 255
Figura 25. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de
Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de
Escucha Dicótica de grupo control para el estudio 13 …………………………. 258
Figura 26. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de
Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de Escucha
Dicótica de grupo experimental para el estudio 13…………………….………… 259
Figura 27. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de
Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de Escucha
Dicótica de grupo control para el estudio 14……………………………………... 262
Figura 28. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de
Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de Escucha
Dicótica de grupo experimental para el estudio 14…………………………….. 263
Figura 29. Distribución estadísticos descriptivos para los niños con TDAH sin
antecedentes de otitis para el estudio 15………………………………………..… 266
Figura 30. Distribución estadísticos descriptivos para los niños TDAH con
antecedentes de otitis en el estudio 15 …………………………………………… 267
15
Figura 31. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de
Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de Escucha
Dicótica de grupo control para el estudio 16 …………………………………….. 271
Figura 32. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de
Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de Escucha
Dicótica de grupo experimental para el estudio 16 ……………………………… 271
Figura 33. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de
Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de Escucha
Dicótica de grupo control para el estudio 17 …………………………………….. 275
Figura 34. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de
Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de Separación Binaural del test de Escucha
Dicótica de grupo experimental para el estudio 17 ……………………………….275
16
17
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar, quiero dar las gracias a los doctores Pedro Luis Nieto del Rincón y Javier
López Martínez la dedicación prestada a la elaboración de esta tesis con su constancia,
confianza, apoyo y dedicación.
Agradecer a la dirección y a la asociación de padres y madres del Centro Rural Agrupado
Sierra Oeste de Zarzalejo y Santa María de la Alameda su colaboración, ayuda y apoyo a la
recogida de datos con los niños.
Dar las gracias a los profesionales que me han aportado su experiencia y sabiduría durante el
proceso de elaboración de esta tesis. Zarzalitos por su ayuda logística en la primera parte de
recogida de datos. Sonia Ramirez por su ayuda en la revisión de los test y su invitación a
aprender con ella de la Audiología en el Centro Logros. Noemá Soto por el trabajo de estos
diez años juntas y el aprendizaje con los pacientes del Centro Integral San Lorenzo. Gracias a
Mario Brancal, Karen Anderson, Francisco Alcantud, Eva Aguilar, Mar Ferré, por los aportes
teóricos.
Quiero agradecer a todos los pacientes del Centro Integral San Lorenzo, el gran crecimiento
personal y la valentía que me han demostrado por todo lo que se puede aprender de las
adversidades de la vida y la grandeza del amor por los hijos.
Agradecer a mi gran familia Díaz por su cariño, energía y apoyo desde nuestro amado origen,
Montejo de Bricia en Burgos. Gracias a mi familia Rosell por su apoyo, cariño y orgullo,
especialmente a Raquel, gracias mi pequeña gran luz.
Ofrecer un reconocimiento a los maestros Joseba Abecia e Itxaso de la Fuente por la ayuda en
el diseño de las imágenes y resultado de la edición final de la tesis.
Gracias a mi marido Ramón por su paciencia y amor durante las ausencias de estos años de
estudio y por acompañarme en las pruebas que nos ha puesto la vida durante este camino.
Gracias a mi hijo José Ramón, el motor de mi vida y la luz de mis ojos y la inspiración de esta
tesis.
Gracias a Pablo López por las 33 poesías.
Finalmente, quiero dedicar esta tesis a la memoria de mi padre, José Díaz Isla.
18
19
RESUMEN Y PALABRAS CLAVE
Desde una perspectiva neuropsicológica se ha estudiado dos entidades nosológicas conocidas
por su impacto en el aprendizaje de los niños en edad de adquisición de le lectoescritura. El
Procesamiento Auditivo Central es la capacidad que tiene el cerebro para analizar la
información auditiva que le proporciona el sentido de la audición. El análisis de esa
información necesita de unas condiciones adecuadas, en caso contrario se denomina Síndrome
de Procesamiento Auditivo Central. El Síndrome de Procesamiento Auditivo Central tiene
unos síntomas definidos desde hace unas décadas y que ha despertado el estudio de diferentes
disciplinas como la neuropsicología, la audiología o la neurología. Dentro de la investigación
en el Síndrome de Procesamiento Auditivo Central la comorbilidad con el Trastorno por
Déficit de Atención con Hiperactividad ha sido un campo de estudio con interesantes
resultados. En este estudio se analiza la relación entre el Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad y el Síndrome de Procesamiento Auditivo Central en los instrumentos de
valoración psicométricos y psicofísicos utilizados. Del mismo modo, se analizan los posibles
factores etiológicos y las implicaciones en el retraso de la adquisición del habla de los niños.
También se analiza el impacto de la medicación psicotrópica en los niños con TDAH sobre
los síntomas de SPAC. Los resultados sugieren una alta comorbilidad entre ambos
diagnósticos, siendo necesarios estudios más extensos sobre el tema para poder establecer una
entidad diagnóstica propia en el Síndrome de Procesamiento Auditivo Central y la búsqueda
de herramientas terapéuticas para poder solventar las dificultades en aquellos niños afectados
por ambos trastornos.
PALABRAS CLAVE: Atención; Neuropsicología; Procesamiento auditivo; Audición,
Escucha dicótica; TDAH.
20
21
ABSTRACT AND KEY WORDS
From a neuropsychological perspective, two nosological entities known for their impact on
the learning of children of reading and writing age have been studied. Central Auditory
Processing is the ability of the brain to analyze the auditory information that gives us the
sense of hearing. The analysis of this information requires adequate conditions, otherwise it is
called Central Auditory Processing Syndrome. The Central Auditory Processing Syndrome
has defined symptoms for a few decades and has awakened the study of different disciplines
such as neuropsychology, audiology or neurology. Within the research on the Central
Auditory Processing Syndrome, comorbidity with Attention Deficit Hyperactivity Disorder
has been a field of study with interesting results. In this study is analyzed the relation between
Attention Deficit Hyperactivity Disorder and the Central Auditory Processing Syndrome in
the psychometric and psychophysical using assessment instruments. In the same way, the
possible etiological factors and the implications in the delay of the speech acquisition of the
children are analyzed. The impact of psychotropic medication in children with Attention
Deficit Hyperactivity Disorder on Symptoms Central Auditory Processing Syndrome is also
analyzed. The results suggest a high comorbidity between both diagnoses, requiring more
extensive studies on the subject in order to establish a diagnostic entity in the Central
Auditory Processing Syndrome and the search for therapeutic tools to solve the difficulties in
those children affected by both disorders.
KEY WORDS: Attention, Neuropsychology, Auditory processing, Hearing, Dichotic
listening, ADHD.
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23
LISTADO DE ABREVIATURAS
AAA American Academy of Audiology
ACPT Auditory Continuous Performance Test
ADHD Attention deficit hiperactivity disorder
AEI Prueba de Aptitudes en Educación Infantil
AMPA Asociación de Padres y Madres de Alumnos
APA American Psychiatric Association/Asociación Americana de
Psiquiatría
AREHA Análisis del Retraso del Habla
A-RE-L Análisis del Retraso del Lenguaje
ASHA American Speech Language Hearing Association
BENHALE Batería Evaluadora de las Habilidades Necesarias para el
Aprendizaje de la Lectura y Escritura
BEVTA Batería de Exploración verbal para Trastornos de Aprendizaje
BIC Componente de Interacción Binaural
BLOC-R Batería del Lenguaje Objetiva y Criterial – Revisada
BRIEF Test de Evaluación Conductual de la Función Ejecutiva
BSA British Society of Audiology
CEG Test de comprensión de estructuras gramaticales
CHAPPS Children’s Auditory Performance Scale
CIE-10 Clasificación Estadística Internacional de enfermedades y
problemas relacionados con la salud: décima revisión
CISFSLPA Canadian Interorganizational Steering Group for Speech
Language Pathology and Audiology
CONCEBAS Conceptos Básicos para la Educación Infantil y Primaria
24
CSAT-R Tarea de Atención Sostenida en la Infancia – Revisada
CUMANES Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Escolar
CUMANIN Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil
DA Dificultades de Aprendizaje
Db Decibelio
DIVISA Test de Discriminación Visual Simple de Árboles
DSM Diagnostic Stadistic Manual (Manual Diagnóstico Estadístico)
DST-J Test para la Detección de la Dislexia en Niños.
DT Desviación Típica
EDAF Evaluación de la Discriminación Auditiva y Fonológica
EDAH Evaluación del Déficit de Atención con Hiperactividad
EEG Electroencefalograma
ELCE Evaluación del Lenguaje Comprensivo y Expresivo
EVOCA Estimación del Vocabulario
FDT Test de los Cinco Dígitos.
HL Hearing Loss
Hz Hertzio
IGAP Índice Global de Atención y Percepción
ICI Índice de Control de la Impulsividad
ITPA Test Illinois de Aptitudes Psicolingüísticas
LIFE-R Listening Inventory for Education-Revised
M Media
MAI Test Memoria Auditiva Inmediata
MMN Mismatch Negativity
25
N Picos secuenciales Negativos de los PEAC
OMS Organización Mundial de la Salud
PAF Prueba de Articulación de Fonemas
P Picos secuenciales Positivos de los PEAC
PEA Potencial Evocado Auditivo
PEAC Potencial Evocado Auditivo Central
PEAEE Potencial Evocado Auditivo de Estado Estable
PEALL Potencial Evocado Auditivo de Latencia Larga
PEALM Potencial Evocado Auditivo de Latencia Media
PET Tomografía por Emisión de Positrones
PEATC Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral
PECO Evaluación del Conocimiento Fonológico de tipo silábico y
fonémico
PLON-R Prueba de Lenguaje Oral de Navarra
RMN Resonancia Magnética Nuclear
RMf Resonancia Magnética Funcional
SENA Sistema de Evaluación de Niños y Adolescentes.
SNC Sistema Nervioso Central
SPAC Síndrome de Procesamiento Auditivo Central
SPECT Tomografía Computerizada por Emisión de Fotones Simples
SRAA Sistema Reticular Activador Ascendente
SSI-CCM Prueba de Identificación de Oraciones Sintéticas con Mensaje
Contralateral Competitivo
SSW Test Staggered Spondee Word Test
26
TAC Tomografía Axial Computerizada
TAHDI Cuestionario Multifactorial de Diagnóstico de los Trastornos de
la Atención y/o Hiperactividad y los trastornos de Distrés
Infantil
TCE Traumatismo craneoencefálico
TCL Tiempo Cognitivo Lento
TDAH Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad
TEA Trastorno del Espectro Autista
TEL Trastorno Específico del Lenguaje
TEVI Test de Vocabulario en Imágenes
THM Test de Habilidades Metalingüísticas
TOC Trastorno Obsesivo Compulsivo
TOD Trastorno Oposicionista Desafiante
TPAC Trastorno del Procesamiento Auditivo Central
TP-R Test Toulouse-Piéron-Revisado
TSA El desarrollo de la morfosintaxis en el niño
VADS El Test de Memoria Auditiva y Visual de Dígitos
27
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
28
29
1. Introducción
La Neuropsicología en el estudio de la atención y el procesamiento sensorial ofrece
modelos explicativos sobre los procesos cerebrales subyacentes a los mecanismos de
funcionamiento cerebral necesarios para detectar la señal, procesarla y ofrecer una respuesta.
Desde los postulados más básicos, de principios del siglo XX, que hacen la primera
aportación inicial al estudio del procesamiento sensorial (Jackson, 1932; James, 1890) se ha
avanzado hacia los modelos actuales de la disciplina (Tirapu, Ríos & Maestú, 2012). Todos
los planteamientos teóricos intentan ofrecer respuestas a uno de los grandes retos de la
ciencia: conocer cómo el cerebro procesa y responde a los estímulos exteriores.
Dentro de la Neuropsicología surgen diversas disciplinas que han profundizado en el
conocimiento de nuevos conceptos teóricos. Al mismo tiempo, el descubrimiento de nuevos
fenómenos y procesos psicológicos que han ido teniendo explicación con los hallazgos de las
imágenes del cerebro han ido ampliando el cuerpo teórico.
La Neuropsicología es una disciplina relativamente joven en Neurociencia, aunque sus
raíces históricas son antiguas. Sus postulados básicos tratan de establecer cuáles son las
estructuras que están implicadas en los procesos o habilidades básicas o superiores, es decir,
esclarecer la relación cerebro-conducta. Por ello la Neuropsicología desarrolla modelos
explicativos para la percepción, el lenguaje, la conciencia, la memoria, las emociones, las
funciones ejecutivas, las praxias, el daño cerebral, las adicciones, la esquizofrenia, la epilepsia
y el deterioro cognitivo en adultos y niños, entre otros (Kolb & Whishaw, 2006; Perea, 1991).
En las diferentes áreas de estudio se desarrollan postulados desde la Neuropsicología básica
hacia planteamientos experimentales o la Neuropsicología Cognitiva con las implicaciones en
la comprensión de las redes neuronales de la cognición (Tirapu, Ríos et al., 2012).
30
El recorrido histórico de la disciplina comienza en Descartes y la clásica dicotomía
mente-cerebro, después aparecen los postulados de los autores del siglo XIX como Broca
(Temkin, 1947), Harlow (1993) o James (1890). Ya en el siglo XX, Jackson (1932), Lashley
(1950), Ajuriaguerra y Hècaen (1949) establecen las bases de las conceptualizaciones de la
neuropsicología tal y como la conocemos.
Los avances en técnicas de imagen cerebral estructural mediante Resonancia Magnética
Nuclear (RMN), Tomografía Axial Computerizada (TAC) o técnicas de neuroimagen
funcional como la Tomografía por Emisión de Positrones (PET), la Tomografía
Computerizada por Emisión de Fotones Simples (SPECT) y la Resonancia Magnética
Funcional (RMf) supusieron un cambio en el paradigma de estudio del cerebro centrándose en
la localización de las funciones (Ellis & Young, 1992). Este planteamiento teórico de
mediados del siglo XX ha dejado paso a los postulados actuales que estudian los procesos
implicados en las habilidades de funcionamiento cerebral (Tirapu, Ríos et al., 2012).
En la evolución de la disciplina han cambiado los planteamientos teóricos y también los
instrumentos de evaluación. Los profesionales han pasado de la observación de los síntomas
en la consulta y en el entorno del paciente (Ellis & Young, 1992) a la observación dinámica
del cerebro en funcionamiento. Todo ello, para observar las funciones que se quieren evaluar
con una imagen en tiempo real del cerebro en ejecución (Maestú et al., 2003; Springer &
Deutsch, 1981).
Tras la introducción al modelo neuropsicológico de trabajo de referencia de la presente
tesis doctoral, se van a pasar a definir los diferentes términos que van a formar parte del
desarrollo teórico.
En primer lugar se va a tratar de explicar la atención y de forma específica un déficit
atencional como es el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)
(American Psychiatric Association [APA], 2013). En segundo lugar, se va detallar el sentido
31
de la audición, desde su estructura a su funcionamiento y las técnicas de evaluación (Olarieta,
García, Pérez & Rivera, 2015; Salesa, Perelló & Bonavida, 2013). Conocer el sistema
auditivo es relevante para empezar a entender el Síndrome de Procesamiento Auditivo
Central (SPAC) (Katz, Stecker & Henderson, 1992; American Speech Language Hearing
Association [ASHA], 2005a; 2005b). Cuando se hayan detallado cada uno de los conceptos
relativos a la definición y evaluación del SPAC se pasará al siguiente apartado de la parte
teórica. Este último apartado de la parte teórica se va a explicar la relación entre el TDAH de
tipo inatento y el SPAC (Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak, 2014).
Para comenzar a estudiar un trastorno de neurodesarrollo que afecta a la atención como
es el TDAH, no se puede empezar más que por conocer qué es la atención, los modelos
explicativos existentes de la atención (Estévez, García & Junqué, 1997; Schiffrin &
Schneider, 1977; Portellano & García, 2015), las modalidades atencionales, las estructuras
cerebrales implicadas en el proceso atencional, los instrumentos necesarios para valorar la
atención y las repercusiones de los diferentes déficits atencionales (Tirapu, Ríos et al., 2012).
Para describir un trastorno es necesario conocer cuáles son las habilidades y procesos
implicados en esa función alterada y conocer cómo se encuentra afectada (Corbetta, Kincade,
Ollinger, McAvoy & Shulman, 2000; Portellano & García, 2015). La atención, en la
actualidad, se entiende que no es un proceso único, es un conjunto de procesos desde la
percepción, la cognición y la activación motora que pone en conexión diversas estructuras
cerebrales e implica diferentes sistemas perceptivos y funcionales (Portellano & García,
2015). Todo esto llevará a conocer los diferentes déficits atencionales y finalmente al TDAH
(APA, 2013).
Se va a describir el TDAH desde una perspectiva histórica dando a conocer los primeros
estudios en el siglo XIX (Hoffman & Fridgety, 1902) que plantean la existencia de un cuadro
diagnóstico que ha evolucionado en la descripción y terminología a lo largo de su historia
32
(Hohman, 1922; Leahly & Sands, 1921; Still, 1902). A partir de esta relación de las diferentes
aportaciones históricas, se centrará el estudio en la descripción actual del trastorno según el
DSM-5 (APA, 2013). Se pretende realizar un acercamiento a la etiología del TDAH, la
comorbilidad con otros trastornos y a su tratamiento (Hassan, 2015; Millichap, 2010; Sasser,
Kalvin & Bierman, 2016). En la comorbilidad el TDAH se va a incidir en la coexistencia con
el SPAC, cuestión central de la tesis (Chermak & Musiek, 2014).
En este estudio del TDAH se van a hacer aportaciones no sólo del modelo de déficit de
atención, sino que también se va a tratar de explicar los diferentes sistemas comprometidos
cuando un paciente presenta un TDAH. Los modelos simplistas otorgan poca importancia a
las funciones ejecutivas, el desarrollo cognitivo o el aprendizaje de la lectura, por ejemplo.
Sin embargo, cada vez más el modelo explicativo del TDAH se torna complejo y compromete
diversas funciones y estructuras cerebrales (Albert et al., 2016; Hoogman et al., 2017; Lugo-
Candelas & Posner, 2017).
Se tratará de detallar los instrumentos necesarios para la evaluación del TDAH y se
ofrecerán datos estadísticos de las diferentes pruebas para valorar la atención.
Es fundamental, como ya se ha dicho anteriormente, antes de tratar de explicar un
trastorno, hacer una descripción de los componentes de la función que está afectada. Por este
motivo, es importante realizar un aporte teórico al complejo sentido de la audición para poder
comprender la afectación que supone en la función más elevada del proceso sensorial de la
audición que es el procesamiento auditivo de la información (Olarieta et al., 2015; Salesa et
al. 2013).
Se va a describir el órgano sensorial de la audición, el oído, y a continuación todos los
componentes del sistema auditivo hasta llegar a la corteza cerebral. En cada etapa del
procesamiento sensorial se determinará la estructura responsable y la función implicada. Así,
el proceso de la señal auditiva quedará descrito para poder comprender qué ocurre cuando hay
33
dificultades en el procesamiento de la señal, como es el caso del SPAC (Olarieta et al., 2015;
Salesa et al., 2013).
Una vez realizada la descripción de la vía auditiva, se va a pasar a analizar la
maduración que se realiza en la estructura originaria que formará el oído durante la gestación
hasta establecimiento de las conexiones más sofisticadas en las áreas superiores corticales de
la corteza cerebral en la vida adulta (Contreras, Pérez & Amat, 2015; García, 2015; Saroul et
al., 2016). Esto ayudará a comprender la relevancia en el desarrollo de los niños del sentido
de la audición. La necesidad de una maduración adecuada de las áreas sensoriales y corticales
para el desarrollo de otras funciones superiores como el habla.
A continuación se va a detallar una descripción de los instrumentos necesarios para
realizar una valoración de la audición en las diferentes etapas del procesamiento de la señal
para establecer los umbrales de audición adecuados, y en su caso, el tipo de pérdida, la
etiología y la evolución de la posible pérdida auditiva para poder diseñar el tratamiento
rehabilitador o protésico adecuado a las necesidades del paciente con pérdida auditiva (Salesa
et al., 2013).
Una vez finalizado el estudio de la audición, se describirá el SPAC realizando un
recorrido histórico por la descripción de los síntomas y del cuadro hasta la acepción vigente
en la actualidad. También se van a detallar los síntomas necesarios para su diagnóstico de una
forma pormenorizada (American Academy of Audiology [AAA], 2010; 2012; ASHA, 2005a;
2005b; British Society of Audiology [BSA], 2014). Además, se describirán las variables
causales o etiológicas que se han encontrado como posible explicación de la presencia del
SPAC. Se explicarán aquellos trastornos con los que el SPAC muestra una comorbilidad con
los síntomas, dentro de los cuales se encuentra el TDAH. Se describirán los instrumentos
necesarios para realizar la evaluación del procesamiento auditivo central que se van a estudiar
siguiendo la descripción clásica de la ASHA (2005a; 2005b; 2005c). Esta descripción divide
34
la evaluación del SPAC en: evaluación psicofísica, evaluación psicométrica y evaluación
electrofisiológica de los síntomas. De todos los instrumentos de cada modalidad se realizará
una descripción de su funcionamiento, variables que evalúa y su utilidad para el diagnóstico
del SPAC.
Para finalizar la parte teórica del estudio, se va a describir la comorbilidad del TDAH y
el SPAC (Chermak, Bamiou, Iliadou & Musiek, 2017), de forma que todos los síntomas
comunes, factores etiológicos y desarrollo de los síntomas en los pacientes afectados queden
establecidos para poder configurar la relación entre ambos trastornos que será el punto de
partida de la parte empírica de este trabajo. De esta comorbilidad entre el TDAH y el SPAC
hay diferentes investigaciones (Chermak & Musiek, 2014; Moossavi, Mehrkian, Lotfi,
Faghihzadeh & Sajedi, 2014; Musiek & Chermak, 2014) que señalan la relación de ambos
trastornos en los síntomas nucleares. Estos son: dificultades para mantener la atención en
situaciones comunes de alta demanda; problemas con el manejo de la figura–fondo auditiva;
poca fluidez del discurso; hiperactividad motora; impulsividad; poca fluidez dentro de la tarea
atencional; seguimiento pobre de la señal acústica y análisis de sus características; fatiga en
las tareas auditivas; dificultades en organización del pensamiento; distracciones en entornos
ruidosos; problemas de asociación de información auditiva y escucha activa pobre (Baghdadi,
Towhidkhah & Rostami, 2017; Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak, 2014;
Vinodhini, Aisha & Swathi, 2016).
La parte empírica de la presente tesis comienza con una descripción de la muestra
seleccionada para la realización de los estudios. Se ha contado con una muestra de 48 niños y
niñas del primer ciclo de educación primaria de colegios de la zona suroeste de la comunidad
de Madrid escolarizados en colegios de zonas rurales. De los 48 niños que forman la muestra,
24 de ellos son niños con un TDAH de tipo inatento diagnosticado por el servicio de
Neurología o Psiquiatría de la red sanitaria pública de la Comunidad de Madrid y 24 niños no
35
tienen diagnóstico de trastorno de desarrollo o TDAH. La muestra de niños seleccionados
tiene unos criterios de inclusión y exclusión en el grupo control y en el grupo experimental
con el objetivo de homogeneizar las muestras y ajustar las características de los niños a los
experimentos que se pretenden poner a prueba.
Dentro de los instrumentos utilizados para los distintos estudios que forman el diseño
experimental se ha realizado una selección de aquellos que ofrecen datos relevantes en otras
investigaciones previas en la evaluación de los síntomas del TDAH de tipo inatento y del
SPAC. Para la valoración del estado general de los niños que forman parte del estudio, sus
antecedentes familiares y personales se ha utilizado una historia de desarrollo que los padres
complementan en el momento que se realiza la valoración de sus hijos (Anexo 1). Además de
este cuestionario, los padres que empezaron a colaborar en el estudio accedieron al mismo
mediante la firma de un consentimiento informado (Anexo 17).
Para valorar los síntomas de TDAH de tipo inatento en los niños se utilizaron los
siguientes instrumentos: Evaluación del Déficit de Atención con Hiperactividad (EDAH)
(Farré & Narbona, 2003); Escala de Conners (Farré & Narbona, 1989); Listado de síntomas
del TDAH del DSM-5 (APA, 2013); y el Test de CARAS (Thurstone & Yela, 2012). Un
ejemplo de cada prueba se encuentra en los Anexos 3, 4, 5 y 16 respectivamente.
Para la valoración de los síntomas de SPAC en los niños se utilizaron los siguientes
instrumentos: Audiometría tonal; Test de Problemas Auditivos Fisher (Fisher, 1976);
Evaluación de la Discriminación Auditiva y Fonológica (EDAF) (Brancal, Alcantud, Ferrer y
Quiroga, 2007); Escucha Dicótica mediante una prueba de Separación Binaural de Dígitos
(Zenker et al., 2007). Un ejemplo de cada prueba se encuentra en los Anexos 6, 7, 8, 9, 10, 11,
12, 13, 14 y 15, respectivamente.
Una vez que se han recogido todos los datos numéricos de los diferentes cuestionarios
se analizan los datos con el programa estadístico IBM SPSS Statistics 21 (IBM Corp., 2012).
36
La primera hipótesis plantea que se espera que los niños con TDAH de tipo inatento
puntúen significativamente menos que el grupo de control en las pruebas que valoran la
atención. En los estudios estadísticos realizados se confirma esta hipótesis. Este hallazgo
confirma no sólo la hipótesis planteada, sino también la división que se ha realizado en los
niños para que formen el grupo control y el grupo experimental en la muestra seleccionada.
Aunque los niños tuvieran un diagnóstico previo por un neurólogo o psiquiatra, se ha
evaluado mediante diferentes instrumentos psicométricos la atención de los niños. De esta
forma, se buscaba la existencia del algún falso positivo entre los niños del grupo experimental
que hubieran sido diagnosticados como TDAH de tipo inatento y no estuvieran afectados por
el trastorno. También con esta valoración de la existencia de TDAH en el grupo de control se
ha pretendido buscar si hubiera algún niño con dificultades atencionales que pudiera ser un
falso negativo.
En la segunda hipótesis del estudio se plantea que no se esperan diferencias
significativas en el umbral de audición de la audiometría tonal entre el grupo de niños con
TDAH de tipo inatento y el grupo de control. En los estudios estadísticos realizados se
confirma esta hipótesis, en este caso la bibliografía consultada apunta en la misma línea,
puesto que una premisa para diagnosticar el SPAC es contar con una audición sin patología
asociada como hipoacusia o hiperacusia (ASHA 2005a; 2005b; AAA; 2010; Chermak &
Musiek, 2014).
La tercera hipótesis de la presente tesis plantea que se espera que los niños con TDAH
de tipo inatento obtengan un significativo mayor número de errores de localización de las
frecuencias valoradas en la audiometría tonal que el grupo de control y en el estudio
estadístico realizado se confirma. Este hallazgo es coincidente con las investigaciones previas
que encuentran mayores dificultades en la localización de sonidos en niños con TDAH
37
(Baghdadi et al., 2017; Vinodhini et al., 2016; Chermak & Musiek; 2014; Musiek &
Chermak, 2014).
La cuarta hipótesis plantea que se espera que los niños con TDAH de tipo inatento
presenten una significativa mayor latencia de respuesta en las frecuencias valoradas en la
audiometría tonal que los niños del grupo de control. En los estudios realizados se comprueba
que la hipótesis se confirma en línea con los hallazgos de investigaciones previas y la
clasificación diagnóstica de la ASHA (Baghdadi et al., 2017; Vinodhini et al., 2016; Chermak
& Musiek; 2014; Musiek & Chermak, 2014).
En la quinta hipótesis se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen
significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones del test de Problemas
Auditivos Fisher (1976). En el estudio realizado se comprueba que la hipótesis se confirma.
Este cuestionario tiene una amplia utilización en estudios de SPAC por su rapidez y sencillez
de aplicación para detectar los problemas de procesamiento auditivo (Chermak & Musiek,
2014; Fisher, 1976).
La sexta hipótesis plantea que se espera que los niños con TDAH de tipo inatento
puntúen significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones de Escucha
Dicótica en la Separación Binaural de un par de números, dos pares de números y tres pares
de números presentados de forma simultánea por ambos oídos. En el estudio realizado se
confirma esta hipótesis. La integración de señales acústicas competitivas es una habilidad
básica del procesamiento auditivo que en los estudios previos se encuentra alterada en el caso
de niños con TDAH de tipo inatento (Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak, 2014).
En la séptima hipótesis se plantea que se espera que los niños con TDAH de tipo
inatento puntúen significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones de la
prueba de discriminación de sonidos del medio del test EDAF (Brancal et al., 2007). En este
caso, la hipótesis no se confirma. La explicación de esta no confirmación de hipótesis puede
38
ser que los niños con TDAH de tipo inatento han logrado discriminar los sonidos del medio
que le rodean y son capaces de reconocerlos cuando se le presentan sin que esta habilidad
haya estado afectada en estos niños por ser una habilidad básica del procesamiento auditivo
(Brancal et al. 2007).
La octava hipótesis plantea que se espera que los niños con TDAH de tipo inatento
puntúen significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de
discriminación figura-fondo auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007). En esta hipótesis
no se confirma el planteamiento inicial. Estos resultados no son coincidentes con la
bibliografía consultada, que indica la presencia de dificultades para manejar la distracción
provocada por el ruido de fondo para escuchar un sonido determinada en los niños con SPAC
y también con TDAH de tipo inatento (Chermak & Musiek, 2014; Moosavi et al., 2014;
Musiek & Chermak, 2014).
En la novena hipótesis planteada se espera que los niños con TDAH de tipo inatento
puntúen significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de
discriminación fonológica de palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007). Esta hipótesis,
tras los contrastes realizados, se confirma. Este hallazgo indica, como se plantea en las
investigaciones previas, que los umbrales de reconocimiento del habla están relacionados con
funciones cognitivas superiores que en niños con TDAH de tipo inatento se encuentran
afectados (Portellano & García, 2015).
La décima hipótesis plantea que se espera que los niños con TDAH de tipo inatento
puntúen significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de
discriminación fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007). Esta hipótesis
se confirma y se encuentra dentro de los hallazgos previos que indican la presencia de
dificultades de asociación auditiva (Chermak & Musiek; Musiek & Chermak, 2014).
39
En la undécima hipótesis se plantea que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen
significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de
memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007). Esta hipótesis se confirma
en el estudio realizado y, además, esta prueba se ha mostrado especialmente sensible a los
síntomas de SPAC en niños con TDAH de tipo inatento (Bellis & Ferre, 1999; Chermak &
Musiek, 2014; Hoogman et al., 2017; Musiek & Chermak, 2014; Lanzetta-Valdo, Oliveira,
Ferreira & Palacios, 2017).
Según el planteamiento de la hipótesis duodécima se espera que los niños con
incidencia de embarazo con dificultades presenten una significativa mayor presencia de
síntomas de SPAC. Esta hipótesis se confirma parcialmente. Aunque los estudios sobre la
etiología del SPAC proponen las dificultades del embarazo como un posible indicador de su
presencia (Jansson et al., 2011; Chermak & Musiek, 2014), en el estudio realizado se ha
encontrado que algunas de las pruebas seleccionadas muestran esta relación, mientras que
otras pruebas no.
En la hipótesis decimotercera se espera que los niños con incidencia de parto con
dificultades presenten una significativa mayor presencia de síntomas de SPAC. Esta hipótesis,
contrariamente a lo que indica la bibliografía (Chermak & Musiek, 2014; Dawes et al., 2008;
Mehta, 2017; Restrepo et al., 2011), no se confirma en el estudio realizado.
En la hipótesis decimocuarta se plantea que se espera que los niños con incidencia de
otitis de repetición presenten una significativa mayor presencia de síntomas de SPAC. En el
estudio realizado se confirma parcialmente, puesto que no hay diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos estudiados excepto en la prueba de memoria secuencial
auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007).
La hipótesis decimoquinta plantea que se espera que los niños con otitis de repetición y
diagnóstico de TDAH de tipo inatento presenten una significativa mayor presencia de
40
síntomas de SPAC que el grupo de control. En el estudio realizado se confirma parcialmente,
puesto que sólo en la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al.,
2007) se encuentran diferencias estadísticas. Los hallazgos indican que la prueba de memoria
secuencial auditiva es sensible a la incidencia de otitis de repetición en los niños. En este
caso, además, tenían un diagnóstico de TDAH de tipo inatento (Bellis & Bellis, 2015; BSA,
2014; Darouie et al., 2017).
En la hipótesis decimosexta se espera que los niños con incidencia de retraso en la
adquisición del habla presenten una significativa mayor presencia de síntomas de SPAC que
el grupo de control. En el estudio realizado se confirma la hipótesis en la mayoría de las
pruebas realizadas. Las investigaciones previas indican que la presencia de un retraso en la
adquisición del habla en los niños puede indicar la sospecha de un procesamiento de la
información auditiva con dificultades, aunque en este estudio no se ha encontrado
(Asbjørnsen et al., 2005; Baghdadi et al., 2017; Bartlett et al., 2017; Chermak & Musiek,
2014; Darouie et al., 2017).
En la hipótesis decimoséptima se espera que los niños con TDAH de tipo inatento y
tratamiento con metilfenidato presenten una significativa menor incidencia de síntomas de
SPAC que el grupo de niños con TDAH de tipo inatento sin tratamiento con metilfenidato.
Esta hipótesis en el estudio realizado se confirma parcialmente. En los estudios al respecto se
plantea la incidencia del efecto de la medicación en los niños con TDAH de tipo inatento en
una mejora en los síntomas atencionales y del SPAC (Lanzetta-Valdo et al., 2017), aunque en
este estudio realizado sólo algunas pruebas muestran mejores resultados.
Tras la realización de todos los contrastes de las diferentes hipótesis planteadas se
realizará una discusión sobre los diferentes hallazgos encontrados en la presente memoria con
los estudios previos sobre cada aspecto de los planteamientos teóricos realizados.
41
Como conclusiones de todo el trabajo de investigación realizado se puede plantear que
se ha encontrado que los niños con TDAH de tipo inatento diagnosticados previamente en las
pruebas de atención muestran peores resultados que los niños del grupo control que no tienen
TDAH de tipo inatento, como era de suponer, debido a sus dificultades de atención que han
motivado su diagnóstico previo.
Los niños con TDAH de tipo inatento y los niños del grupo control no muestran
diferencias en el umbral de audición y, por tanto, no tienen diferencias en la detección de
sonidos mediante una audiometría tonal.
Los niños con TDAH de tipo inatento comparados con los niños del grupo control
presentan mayor número de errores de localización de las frecuencias y mayor latencia de
respuesta en la audiometría tonal. Por tanto, su capacidad de conexión interhemisférica se
encuentra con dificultades para el procesamiento del foco de la fuente de sonido y la
organización de una respuesta hacia los estímulos auditivos.
El test de Problemas Auditivos Fisher (1976) puede ser utilizado como un instrumento
de detección básica de dificultades de procesamiento auditivo en niños con TDAH de tipo
inatento. Su aplicación sencilla y breve que realizan los padres y profesores de los niños
puede ofrecer datos de interés para un posible filtrado de casos en el medio escolar y en un
primer acercamiento al diagnóstico clínico del SPAC.
El test de Escucha Dicótica de Separación Binaural de números presentados de forma
simultánea por ambos oídos es una herramienta de valoración del SPAC que en niños con
TDAH de tipo inatento puede indicar la presencia de dificultades asociadas a su propio
trastorno como es la integración cerebral de las señales competitivas. Esta prueba ha resultado
ser la más sensible a cualquier condición asociada a los problemas auditivos en niños con
TDAH de tipo inatento.
42
Este instrumento de valoración se puede considerar parte de un protocolo de valoración,
como una ayuda importante para poder realizar un diagnóstico adecuado de los dos trastornos,
y, además, poder ofrecer datos para un diagnóstico diferencial entre ambos. Si el test de
Escucha Dicótica de Separación Binaural de números se aplica de forma conjunta con el test
de Problemas Auditivos Fisher (1976) y la prueba de memoria secuencial auditiva del test
EDAF (Brancal et al., 2007), se puede realizar una primera aproximación al diagnóstico
diferencial, antes de la aplicación de pruebas electrofisiológicas.
El test EDAF (Brancal et al., 2007), en las diferentes pruebas que lo componen, puede
ser un instrumento interesante para la realización del diagnóstico del SPAC, aunque hay que
considerar que no todas las pruebas que contiene este test muestra diferencias entre los niños
del grupo control y los niños del grupo TDAH de tipo inatento. Así, en la prueba de
discriminación de sonidos del medio del test EDAF (Brancal et al., 2007) y en la prueba de
discriminación figura-fondo auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) no se obtienen
diferencias entre ambos grupos de niños valorados; mientras que la prueba de discriminación
fonológica de palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007), la prueba de discriminación
fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007) y la prueba de memoria
secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) proporcionan diferencias
estadísticamente significativas entre los niños con TDAH de tipo inatento y los niños del
grupo control. Esta prueba no es un instrumento de valoración que se pueda utilizar de forma
aislada en un diagnóstico de SPAC, sino que son necesarias más pruebas psicofísicas o
electrofisiológicas para la realización de diagnóstico, como indica la bibliografía.
No se ha podido establecer cuáles son las posibles causas etiológicas del SPAC en el
estudio realizado. Aunque algunas pruebas de las realizadas muestran diferencias en los niños
con antecedentes de embarazo, parto u otitis de repetición, no se ha podido establecer una
relación causal. Así, los niños nacidos después de un embarazo con dificultades, comparados
43
con niños nacidos de embarazos sin dificultades, muestran diferencias en algunas pruebas de
las realizadas. Sin embargo, los niños nacidos en parto con dificultades comparados con los
niños nacidos en parto sin dificultades no muestran diferencias en las pruebas escogidas para
valorar la presencia de SPAC. En el caso de los niños que han tenido en sus antecedentes la
presencia de otitis de repetición sólo se encuentra en la prueba de memoria secuencial
auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) diferencias en las puntuaciones, comparados con
los niños que no han tenido otitis de repetición. Si, además, los niños han tenido otitis de
repetición y están diagnosticados de TDAH los resultados de los estudios muestran, de nuevo,
que la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) presenta
diferencias estadísticamente significativas entre estos niños con TDAH y otitis de repetición y
los niños del grupo control.
El antecedente del retraso en el desarrollo del habla en los niños parece ser un indicador
de la presencia de síntomas de SPAC en la mayoría de las pruebas realizadas para el contraste
de hipótesis. Aunque no se puede afirmar que haber tenido un retraso del lenguaje pueda ser
indicador temprano de la presencia de un SPAC, sí que existe peor puntuación en las pruebas
valoradas en los niños con antecedentes de retraso en la adquisición del habla.
Los niños diagnosticados de TDAH de tipo inatento con tratamiento farmacológico de
metilfenidato, en el estudio realizado, no muestran diferencias estadísticamente significativas
en todas las pruebas realizadas para la valoración de los síntomas, con respecto a los niños
con TDAH sin tratamiento farmacológico. Son necesarios estudios longitudinales para valorar
el impacto que puede tener la instauración de la medicación en los síntomas del SPAC.
El estudio realizado muestra limitaciones por el pequeño tamaño de la muestra
escogida, la necesidad de realizar estudios complementarios para profundizar en el
diagnóstico de síntomas del SPAC de tipo electrofisiológico para poder realizar conclusiones
más sólidas. Las pruebas psicométricas escogidas tienen un recorrido en la bibliografía que
44
puede considerarse como una limitación, puesto que, aunque el test de Problemas Auditivos
Fisher (1976) tiene una amplia aceptación como instrumento diagnóstico, los estudios son
antiguos y con escasos datos estadísticos.
Las directrices futuras que surgen de este estudio van en la línea de: 1) Investigación y
diseño de instrumentos de valoración de los síntomas del SPAC. 2) Realización de estudios
con muestras más amplias y en diferentes rangos de edad del test de Problemas Auditivos
Fisher (1976) para poder establecer los datos estadísticos en la población española. Otras
directrices futuras serían: 3) El diseño de un protocolo de pruebas para realizar un diagnóstico
diferencial entre el SPAC y el TDAH de tipo inatento. 4) La puesta en marcha de mecanismos
de detección en el medio escolar en alumnos de educación infantil para solventar las
dificultades de acceso a la lectura que puedan ocurrir como consecuencia de un SPAC. 5) La
información a pediatras y médicos de atención primaria del SPAC. 6) La necesidad de
instaurar medidas de seguimiento en los casos de niños con otitis de repetición. 7) La
investigación con niños con dificultades lectoras o dislexia para estudiar la relación de los
síntomas de la lectura con el SPAC.
Para finalizar esta introducción, se plantea como línea de investigación en un futuro la
necesidad de diseñar un tratamiento en estos casos de niños con SPAC y TDAH de tipo
inatento, destinado a solventar las dificultades que implica la presencia de ambos trastornos y
poder realizar estudios de eficacia de algunos de los tratamientos actuales con terapias
auditivas en estos casos.
45
2. Breve introducción histórica. La Neuropsicología
El estudio del cerebro, desvelar su funcionamiento y los diferentes acercamientos
teóricos a sus mecanismos de acción han sido el motor de la investigación en Neurociencia
(Beaumont, 2008; Mitrushima, 2005; Tirapu et al., 2012).
Descartes plantea la dicotomía mente-cuerpo, y los teóricos posteriores han encaminado
los planteamientos del estudio cerebral hacia modelos de localización de las funciones
cerebrales. En el siglo XIX, Gall establece la correlación entre carácter y fisonomía craneal
(Temkin, 1947). De este primer enfoque teórico se pasó a la experimentación de Broca sobre
las áreas del lenguaje con pacientes lesionados que buscaba dar respuesta a la localización de
las funciones del cerebro (Gould, 1996).
En la línea de los estudios de Broca, Wernicke (1885) también busca dar respuesta a los
síntomas de los pacientes que trata. Sus estudios se centran en localizar el área cerebral
dañada que llevaría más tarde su nombre. Además, va más allá, al exponer de forma detallada
la relación entre las lesiones entre las distintas áreas y los distintos síndromes afásicos.
Empiezan, así, los primeros pasos del asociacionismo.
El estudio de Harlow de 1868 sobre el paciente Phineas Gage a mediados del s. XIX
vuelve a activar la importancia de la teoría de la localización sobre el estudio de los síntomas
de los adultos lesionados para conocer la estructura cerebral implicada (Harlow, 1993).
A finales del siglo XIX, William James publica Principios de Psicología (1890) obra
que se configura como punto de inflexión en el estudio de la mente humana. En su
revolucionaria obra establece los principios de la fenomenología, contextualismo y el análisis
hermenéutico.
Jackson en 1911 propone el modelo teórico de la estructuración cerebral que dio paso al
estudio de las funciones afectivas y los instintos (Jackson, 1932). A mediados del siglo XX,
46
Luria (1983a), considerado el padre de la Neuropsicología Moderna, establece en sus
primeras obras la estructuración anatómica del cerebro que se correspondería con tres
unidades funcionales básicas de la organización cerebral (Luria, 1970). Su estudio del cerebro
avanza con nuevas investigaciones que dan lugar a publicaciones en las que profundizan en la
organización cerebral.
El fundador del primer laboratorio de neuropsicología fue Lashley en 1930, y unió las
doctrinas de la Neurología y la Psicología. Su obra (Lashley, 1950) explora la localización de
las funciones básicas en el cerebro alejándose del modelo estructural previo. Su principal
aportación es la teoría denominada “acción de masa”. Para Lashley lo importante en la
función cerebral no son los componentes ni las estructuras. Así, los déficits encontrados en los
pacientes después de lesiones en la corteza cerebral, no dependerían de la localización o
estructura afectada, sino de la cantidad de tejido lesionado.
A mediados del siglo XX, Ajuriaguerra y Hècaen (1949) publican la obra La corteza
cerebral. Esta obra supone un salto en el estudio de la topografía y funcionalidad de las áreas
corticales que se van especificando. Hècaen (1972, p. XI) perfila la primera definición de
neuropsicología: “La neuropsicología es la disciplina que trata de las funciones mentales
superiores en sus relaciones con las estructuras cerebrales”.
En sus trabajos sobre lesiones cerebrales corticales, Goldstein (1950) pone énfasis en el
funcionamiento del cerebro no lesionado para explicar la conducta del paciente. También
estudia la implicación de las lesiones cerebrales en la visión, lectura, percepción de colores y
lenguaje, entre otras. Reflexiona sobre la extrapolación de los resultados de los test a la vida
cotidiana del paciente evaluado y las distintas estrategias de rehabilitación (Poser, Kohler &
Schönle, 1996).
En la Segunda Guerra Mundial la neuropsicología avanza hacia la experimentación. La
gran cantidad de pacientes lesionados, objetivo potencial de estudio, hace aflorar teorías sobre
47
el tipo, la estructura, el daño y los síntomas del daño cerebral, todo ello dentro de la corriente
teórica conductista del momento (Gil, 2001). Estos estudios limitados en el contexto teórico
restrictivo del conductismo (Carmon & Benton, 1969), buscan la localización de la función
(Warrington & Rabin, 1970).
En la década de los 60 y 70 del siglo XX la neuropsicología se articula entre los
experimentos con pacientes tratados con lesiones quirúrgicas con el objetivo de mejorar su
epilepsia (Scoville & Milner, 1957) y los estudios de Sperry (1961) sobre la diferenciación
hemisférica. Así, la experimentación básica y la localización de funciones en áreas cerebrales
desarrollan la disciplina de la neuropsicología experimental con autores como Springer y
Deutsch (1981) y Kolb y Wishaw (2006).
El cambio de corriente teórica dominante en el siglo XX hacia la psicología cognitiva
dejó a un lado la neuropsicología clásica y experimental y comenzó a desarrollar la
neuropsicología cognitiva. El objetivo era proporcionar explicaciones sobre el funcionamiento
de los procesos cognitivos a partir del estudio de pacientes con lesiones cerebrales (Ellis &
Young, 1992). La premisa del sistema cognitivo como un conjunto de componentes
disociados entre sí es el supuesto teórico de modularidad actual. Este concepto se basa en la
hipótesis de la modularidad cuyo principal defensor es Fodor en la década de los 80 del siglo
XX (Fodor, 1983).
Este avance supone la confluencia de distintas aproximaciones teóricas de la
neuropsicología. Ellis y Young (1992) unifican la idea de localización y organización
funcional hacia la relación de los componentes de los procesos cognitivos con las habilidades.
Además, se plantea la idea de la individualización del estudio de cada caso más que la
unificación de síntomas o grupos de pacientes para el desarrollo de nuevas teorías.
En las últimas décadas se ha avanzado hacia la neuropsicología clínica, estableciendo
un diagnóstico y un marco de trabajo cada vez más preciso gracias a las técnicas de
48
neuroimagen estructural, como la RMN o la TAC o técnicas de neuroimagen funcional como
el PET, el SPEC o la RMf. Esto ha permitido la evolución de la valoración neuropsicológica
que se ha establecido como disciplina importante para el tratamiento posterior, no tanto por
conocer el déficit, sino las habilidades preservadas en el paciente (Lezak, 1995).
La neuropsicología hoy se sitúa entre los modelos más mentalistas y los más
neurobiológicos, buscando un movimiento de convergencia entre psicología y ciencia
(Springer & Deutsch, 1981). En este sentido, la necesidad de nuevos planteamientos teóricos
en el estudio de los trastornos mentales se ha beneficiado del acercamiento de la
neuropsicología a la psicología básica (Wilson, 1998).
Actualmente la neuropsicología (Muñoz & Tirapu, 2001) centra sus estudios en el
proceso más que en la localización (Maestú et al., 2003). El futuro se articula en la necesidad
de seguir avanzando en técnicas de neuroimagen, la aparición de nuevos instrumentos de
valoración y las explicaciones teóricas fundamentadas en estudios funcionales (Tirapu, Ríos
et al., 2012).
Los campos de aplicación de la neuropsicología en la actualidad se centran en la
confluencia de la investigación básica y aplicada, la neuropsicología experimental y clínica y
la neuropsicología del desarrollo y del adulto (Ellis & Young, 1992). Todo ello lleva a la
existencia de distintas ramas dentro de la neuropsicología como la neuropsicología de la
percepción, neuropsicología de la atención, del lenguaje o de las praxias (Perea, 1991; Perea,
Ladera & Echeandía, 2006)
49
3. La atención
3.1. Introducción
La atención se ha considerado un sistema funcional selectivo o actividad cognitiva
selectiva que favorece el procesamiento de la información de estímulos internos y externos
(Gil, 2001). De este primer acercamiento al término, a mediados del siglo XX, se derivan los
conceptos selectividad, intensidad y carácter dinámico que fueron los primeros conceptos
objeto de estudio en las primeras aproximaciones a la atención (León, 1995). En los últimos
años se centra el estudio de la atención sobre los análisis de los automatismos y el
procesamiento semántico no consciente (Perea et al., 2006).
3.2. Modelos teóricos de la atención
La definición del concepto atención ha generado una controversia importante alrededor
de su definición terminológica (Moray, 1959). La atención no es un proceso único, sino que
es un conjunto de procesos interactivos y confluentes durante la percepción, la cognición y la
actividad motora (Parasuraman, 1998).
Luria define la atención como “el proceso selectivo de la información necesaria, la
consolidación de los programas de acción elegibles y el mantenimiento de un control
permanente sobre ellos” (Luria, 1983b, p. 7). De esta definición ya subyace la idea de un
sistema complejo que se desarrollará en las siguientes aproximaciones teóricas.
El primer acercamiento histórico al concepto desde la psicología lo realiza James
(1890). Este autor distingue atención sensorial de atención voluntaria. Cherry (1953)
profundiza en el estudio de la atención selectiva auditiva desarrollando el paradigma de
50
escucha dicótica. Broadbent (1958) concibe la atención como un filtro en estadios iniciales
del procesamiento del estímulo. Treisman (1960) introduce el modelo de filtrado en jerarquía.
Para este planteamiento teórico, primero se reconocen las características físicas y después se
realiza el reconocimiento semántico del estímulo. Sus críticos (Deutsch & Deutsch, 1963)
introdujeron la importancia de la motivación y las emociones en este primer modelo
jerárquico.
De esos primeros modelos jerárquicos del mecanismo atencional, se avanza hacia el
modelo de “capacidad limitada de atención” (Kahneman, 1973; Norman, 1968) que propone
la existencia de mecanismos de reparto de la energía disponible para el procesamiento inicial
del estímulo.
Los planteamientos previos de jerarquía en la capacidad atencional se modifican con la
aportación de Neisser (1976). Este autor propone estudiar el mecanismo implicado en la
selección del estímulo. Desde ese planteamiento los distintos autores interesados en estudiar
la atención buscan distinguir entre procesamiento automático y controlado (Schiffrin &
Schneider, 1977; Schneider & Schiffrin, 1977).
El cúmulo de teorías y definiciones de la atención es numeroso. Cada medida de la
atención parece plantear un nuevo constructo, pero bien es cierto que en la actualidad las
teorías postulan muchos menos mecanismos atenciones (Periáñez, 2005; Tirapu, Ríos et al.,
2012).
El sistema fronto-diencefálico-troncoencefálico propuesto por Stuss (1995; 2006)
plantea un modelo con niveles tónicos de alerta. Incluye el Sistema Reticular Activador
Ascendente (SRAA), proyecciones difusas hacia el tálamo y el sistema fronto-talámico. El
SRAA en su proyección difusa hacia el tálamo estaría implicado en los cambios del nivel de
alerta.
51
En la década de los 80 del siglo XX, Mesulam (1981) propuso un modelo para explicar
la atención. Postulaba un sistema cerebral para la atención selectiva espacial con cuatro
componentes: reticular, relacionado con el mantenimiento del nivel de activación; límbico,
regulando la distribución espacial de la motivación; frontal, con los campos visuales frontales
y coordinando los programas motores; y posterior parietal, que proporciona un mapa sensorial
interno (García, 1997).
Autores como Posner y Petersen (1990) proponen un modelo de atención con
interconexiones jerárquicas entre estructuras cerebrales difusas. Así, las conexiones
posteriores del circuito neural córtico-estriado-talámico serían responsables de la orientación
y la localización visual automática involuntaria. Mientras que el sistema anterior se encargaría
del control consciente y voluntario de la atención (Posner & Driver, 1991).
Diversos teóricos que no estudian de forma específica la atención, hacen
aproximaciones a la definición y sustrato neuronal implicado. Este es el caso de Millner
(2000) que plantea la existencia de mecanismos neuronales específicos para encauzar
pensamientos y actos hacia un fin. Este procesamiento se realizaría con diversas conexiones
implicando a diferentes áreas cerebrales, pero teniendo a la corteza prefrontal como director
principal de la respuesta observable (Estévez et al., 1997).
La incorporación de la neurofisiología animal y la neuroimagen funcional en humanos
aporta un nuevo enfoque teórico al estudio de la atención. Corbetta y Shulman (2002)
plantean el modelo de control atencional. Proponen dos redes de sistemas cerebrales que, de
forma independiente y complementaria, controlan la atención. Las estructuras cerebrales
implicadas son zonas frontoparietales responsables de conectar información de estímulos
sensoriales relevantes y representaciones de componentes motores, por un lado y mecanismos
de alerta, por otro (Finger, 1994; Häger et al., 1998).
52
La necesidad de ahondar en el funcionamiento de la atención para poder ofrecer nuevos
planteamientos teóricos, ha llevado a un nuevo campo de estudio sobre pacientes con
patologías atencionales. Este acercamiento no es novedoso; ya a principios del siglo XX se
hicieron estudios neuropsicológicos sobre supervivientes de la gripe que asoló Europa y
supervivientes de la Primera Guerra Mundial (Hohman, 1922; Leahly & Sands, 1921).
Pero, las nuevas aproximaciones teóricas buscan acercar la clínica y la evaluación a
planteamientos teóricos y no sólo ofrecer diagnósticos y rehabilitación. En esta línea, Kinsella
(1998) plantea la existencia de cuatro componentes atencionales a evaluar para poder
determinar en la intervención clínica la existencia de un cuadro de afectación atencional. La
crítica a este modelo es el limitado acercamiento a los componentes atencionales, puesto que
olvida la velocidad de procesamiento (Duncan & Owen, 2000). Esta diferenciación teórica
entre la evaluación y el tratamiento se encuentra en los modelos atencionales de Sohlberg y
Mateer, de 1987 y 2001, y de Ríos, Periáñez y Muñoz, de 2004.
Muchos autores enfatizan la importancia de conocer los mecanismos fisiológicos y
estructurales que se han ido planteando a lo largo de la historia sobre la atención. Pero
también, en la profundización del estudio de la atención se critican, por algunos autores, los
modelos experimentales del estudio de la atención (Perea et al., 2006). Esta crítica proviene
de la constatación de que la mayoría de las pruebas de exploración neuropsicológica
existentes en la actualidad no tienen en cuenta los fundamentos teóricos que subyacen a estas
(Tudela, 1992). El rendimiento del sujeto de estudio y la existencia de un problema de
atención se evidencia por la observación de su conducta y la ejecución en las pruebas
aplicadas olvidando el constructo teórico sobre el cual se basan esas pruebas (Sanz, Moreno,
Ballabriga, Lienas & Trasmonte, 1993).
Aglutinando práctica clínica y explicación teórica, autores como Ríos et al. (2004)
realizan un importante avance en este sentido. De sus estudios con sujetos con lesión cerebral
53
por Traumatismo Craneoencefálico (TCE) y sujetos normales en pruebas atencionales
clásicas, plantean cuatro componentes de los mecanismos atencionales: velocidad de
procesamiento, control de la interferencia, flexibilidad cognitiva y memoria operativa. Los
tres últimos términos pueden agruparse en el control atencional (Ríos et al., 2004). Este
acercamiento a la evaluación de los mecanismos atencionales centra el énfasis en la necesidad
de evaluar estos componentes para conocer el rendimiento atencional en cualquier
investigación sobre la atención.
En conclusión, se ha de considerar la atención como un sistema complejo cuya función
es seleccionar un estímulo, filtrando lo irrelevante de la información ambiental, para poder
realizar acciones a distintos niveles con la información seleccionada (Goldberg, 2002;
Portellano & García, 2015). Las características de la atención son: sistema neural complejo,
sistema multimodal, filtro selectivo, sistema jerárquico, sistema dinámico y supervisión de la
actividad mental.
3.3. Tipos de atención
Dentro del constructo general de la atención se pueden encontrar diferentes tipos de
atención: atención pasiva, que se divide en estado de alerta y respuesta de orientación; y
atención activa, que se divide en atención focalizada, atención sostenida, atención selectiva,
atención alternante y atención dividida (Cicerone, 2002; Portellano & García, 2015; Tirapu,
Ríos et al., 2012). Todas ellas son necesarias para mantener el estado de alerta del sujeto,
enfrentarse a situaciones novedosas, analizar de forma general y al detalle nuevos estímulos
del medio de cualquier modalidad sensorial y focalizar ante un estímulo todos los recursos
atencionales necesarios para resolver una situación.
54
Se va a detallar el modelo funcional de Sohlberg y Mateer (1987; 2001), que se utiliza
en el entorno clínico y ha servido para realizar diseños de instrumentos de valoración y
tratamiento de alteraciones en la atención. Describe los fenómenos relacionados con los
procesos atencionales. El modelo plantea una jerarquía funcional asumiendo cada nivel el
correcto funcionamiento del anterior. Comienza en el arousal, pasando a la atención focal,
atención sostenida, atención selectiva, atención alternante y finalmente la atención dividida.
Se ha añadido a este modelo la atención pasiva que implica el estado de alerta y la respuesta
de orientación, puesto que forman parte de los primeros momentos de respuesta del sistema
atencional.
Arousal: Es la capacidad de estar despierto y mantener el estado de alerta. Es la
activación general del sujeto que permite la capacidad de seguir órdenes o estímulos.
Atención Pasiva: Es la atención más general y básica, no está asociada a la motivación
o necesidad del sujeto. Se divide en:
a) Estado de alerta: Es la base del sistema atencional, el nivel primario y elemental,
supone un nivel de activación para iniciar el acceso a los estímulos. Es un sistema que
produce la primera recepción del estímulo interno o externo. Se divide en alerta fásica y alerta
tónica. La alerta fásica es el estado transitorio de preparación para procesar un estímulo.
Supone una rápida elevación del estado de activación en un periodo de tiempo corto. Por otro
lado, la alerta tónica supone cambios más lentos en la disposición para procesar estímulos y se
prolonga a lo largo del tiempo. Es una alerta sostenida en el tiempo (Maestú, Ríos &
Cabestrero, 2008; Portellano & García, 2015).
55
b) Respuesta de orientación: Prepara al sujeto para responder a cualquier estímulo
externo no esperado, lo que dispara una respuesta de alerta. Incluye varios niveles de
atención: temporal, espacial, autopsíquica, alopsíquica, topográfica y reconocimiento derecha-
izquierda (Portellano & García, 2015; Smith & Kosslyn, 2008).
Atención activa: Es la atención consciente movida por la intención y motivación del
sujeto y con una meta. Tiene varias modalidades:
a) Atención focalizada: este tipo de atención activa se centra en un objetivo, resiste a la
fatiga y las distracciones. Requiere un nivel de alerta activo, aunque depende de la
motivación. Hay discrepancias en los autores sobre su origen: sensorial, en las primeras fases
del proceso; o perceptivo, tras la selección estimular (Posner & Boier, 1971; Tirapu et al.,
2008a, 2008b; Tirapu, García, Ríos & Ardila, 2012).
b) Atención sostenida: el objeto de atención se mantiene activo durante un periodo de
tiempo determinado, resistiendo fatiga y distractores. De esta forma, la eficacia de la atención
durante la tarea propuesta se mantiene (Mackworth, 1948; Zimmerman & Leclercq, 2002).
c) Atención selectiva: es la capacidad de mantener la atención en un objeto filtrando de
forma selectiva los distractores que compiten con el estímulo diana. Es una capacidad de
requiere flexibilidad mental, resistencia a la interferencia y capacidad de inhibición. Una
modalidad es la atención excluyente que se manifiesta cuando hay un estímulo distractor muy
potente y se responde de forma adecuada al estímulo diana, a pesar de la distracción (Tirapu,
García et al., 2012; Zimmerman & Leclercq, 2002).
56
d) Atención alternante: es la capacidad de cambio de la atención desde un estímulo a
otro de forma voluntaria o ante demandas externas que lo requieran. Necesita flexibilidad
cognitiva, inhibición y memoria de trabajo. Es una atención voluntaria de alto nivel por los
recursos atencionales focalizados y sostenidos que maneja (Kietzman, Sutton & Zubin, 1975;
Tirapu, García et al., 2012).
e) Atención dividida: requiere prestar atención al menos a dos estímulos al mismo
tiempo. Se realiza el reparto de los recursos atencionales del sujeto para realizar una tarea
compleja. Necesita de la memoria operativa, la resistencia a la interferencia y la flexibilidad
mental (Lane, 1982; Zimmerman & Leclerq, 2002).
3.4. Anatomía de la atención.
La atención involucra a diversas estructuras del Sistema Nervioso Central (SNC). Más
allá de las diversas teorías que han postulado diferentes sistemas corticales y subcorticales
implicados en el mecanismo atencional, el desarrollo de técnicas de imagen de la actividad
cerebral ha supuesto una expansión de la literatura sobre la atención a nivel funcional en el
cerebro y la determinación de las estructuras implicadas en los diversos procesos atencionales
(Tirapu, García et al., 2012).
Se ha constatado que tras la recepción del estímulo foco de atención, que su
procesamiento comienza en el tronco cerebral y acaba en la corteza de asociación. La atención
involuntaria depende de las áreas basales, mientras que la atención más sofisticada depende
de áreas corticales de asociación (Maestú et al., 2003; Portellano & García, 2015).
Dentro de las estructuras subcorticales, el papel de la formación reticular es primordial
por su papel de regulación del estado de alerta. El tálamo, mediante sus núcleos anterior y
mediodorsal, dirige cada estímulo hacia su canal perceptivo adecuado y regula la intensidad
57
de los estímulos (García, 1997). Los ganglios basales funcionan como un sistema activador
para permitir el procesamiento selectivo y focalizar la atención y se conectan con el sistema
límbico para integrar emoción y atención (Casey et al., 2000). El giro cingulado regula la
fluidez de las tareas de atención en actividades de cambio atencional y actividades motoras. El
sistema límbico determina el valor emocional del estímulo, participa en la detección,
exploración y búsqueda para la habituación o inhibición.
El córtex frontal dorsolateral contribuye a los procesos atencionales en el
mantenimiento activo y manipulación de la información y en la inhibición de planes de acción
en curso no deseables (Menon, Adleman, White, Glover & Reiss, 2001; Periáñez & Barceló,
2004). El córtex cingulado anterior se encargaría del control de la atención selectiva y el
mantenimiento de la información activa o atención dividida (Ojeda et al., 2002). Algunos
autores han postulado su papel en la monitorización y supervisión de la conducta en
situaciones de conflicto entre esquemas de percepción y de acción mediante el control
atencional ante situaciones nuevas (Periáñez & Barceló, 2004). El área motora suplementaria
parece estar implicada en la regulación atencional junto con estructuras de los lóbulos
frontales (Mesulam, 1990). La corteza parietal tiene un papel de construcción de un mapa
interno del mundo exterior determinante para la orientación de la atención (Mesulam, 1998),
así como en la reorientación de la atención (Corbetta et al., 2000).
El hemisferio derecho parece tener un papel mucho más relevante que el izquierdo en
las tareas de atención. Numerosos estudios parecen apoyar este planteamiento, puesto que la
formación reticular es más densa en sus fibras en este hemisferio, las lesiones en este
hemisferio parecen causar más trastornos de la atención, alteran más los tiempos de reacción y
los núcleos de la formación reticular del hemisferio derecho se activan cuando se pasa de
sueño a vigilia (Maestú et al., 2008; Young & Young, 2001).
58
3.5. Evaluación de la atención
La atención se evalúa bajo diferentes enfoques teóricos y dependiendo del motivo de
exploración del paciente. En este apartado no se pretende realizar una exhaustiva relación de
todas las pruebas que valoran el estado y desempeño atencional del sujeto, pero se va a
realizar una breve mención a las pruebas más reseñables para la valoración del estado
atencional del sujeto.
La historia de desarrollo. Es el punto de partida que indican diversos estudios para
comenzar a poder plantear una hipótesis diagnóstica. Debe incluir los antecedentes familiares,
médicos y quirúrgicos del paciente y todos los datos relativos a establecer un adecuado primer
acercamiento a los síntomas atencionales del paciente (Portellano & García, 2015).
La observación del sujeto. Aporta información sobre el nivel de alerta y conciencia,
capacidad de concentración, fatigabilidad, distractibilidad, capacidad para orientarse en el
espacio y tiempo, velocidad del procesamiento de la información, respuestas motoras,
lenguaje, etc. (Portellano & García, 2015; Tirapu, Ríos et al., 2012; Zaidat & Lerner, 2003).
Escala de Glasgow. Este instrumento de Teasdale y Jennett de 1974 es el más utilizado
para evaluar el nivel de conciencia del sujeto en el ámbito médico. En el planteamiento
original de los autores se utilizó para valorar el estado de conciencia de las personas con
traumatismo craneal. Su sencillez y rapidez de utilización le han convertido en la herramienta
más utilizada para evaluar el coma en los pacientes con traumas cerebrales. Valora tres
componentes: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. Las puntuaciones oscilan
entre 3 en los casos de coma profundo y 15 en los casos sin pérdida de conciencia. Establece
cuatro niveles: estado normal o alerta, obnubilación, sopor y coma (Ardila & Ostrosky, 2012;
59
Portellano & García, 2015). En una revisión del año 2014 se proponen nuevos criterios en la
evaluación mediante la realización de nuevos pasos en la valoración (Teasdale, Maas, Lecky,
Manley, Stocchetti & Murray, 2014).
Escucha Dicótica. Esta prueba tiene un largo historial en los estudios sobre atención.
Aunque se empezó a utilizar para conocer la dominancia hemisférica en el lenguaje (Cherry,
1953), actualmente se utiliza en la valoración de la atención puesto que los procesos de toma
de decisiones están regulados por la actividad atencional. Consiste en la presentación de dos
estímulos auditivos diferentes en cada oído de forma simultánea. En un ejemplo cásico de este
tipo de prueba, los estímulos auditivos son verbales y no verbales, se presentan 20 grupos de 6
palabas (3 en cada oído) de manera consecutiva y después se pide al sujeto que diga todas las
palabras que recuerde haber escuchado (Moray, 1959; Portellano & García, 2015). Una
descripción más detallada sobre su uso en la valoración del SPAC se realiza en el apartado
6.5. del presente trabajo.
Prueba de Atención del Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil
(CUMANIN). Este test perteneciente al CUMANIN de Portellano, Mateos y Martínez Arias
del año 2000 es una típica prueba de cancelación, sirve para evaluar la rapidez atencional y
perceptiva, conociendo la competencia en tareas de atención focalizada y sostenida en niños
de tres a seis años.
Consiste en pedir al niño que tache el mayor número de figuras (cuadrados) dentro de
una plantilla de varias formas geométricas durante un periodo de tiempo de 30 segundos. Se
relaciona con la información que puede proporcionar la formación reticular y la corteza
prefrontal. Los niños con problemas de atención suelen tener puntuaciones bajas, cometer
errores o bien tener dificultad para centrar la atención en la tarea.
60
Con la puntuación obtenida por el niño se compara con su grupo de edad de referencia y
se obtiene una puntuación centil.
Los valores del coeficiente α de Cronbach obtenido por los autores del instrumento se
sitúan entre 0,83 y 0,98. La saturación de las distintas escalas se sitúan entre el 0,51 y el 0,79
en el coeficiente α de Cronbach.
Prueba de Ritmo del Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil
(CUMANIN). Este test, incluido en el CUMANIN de Portellano, Mateos y Martínez Arias
del año 2000 evalúa el sentido del ritmo de los niños de tres a seis años. El sentido del ritmo,
la secuenciación y la melodía son habilidades de las áreas temporales. También involucra al
SRAA como responsable del control atencional necesario para reproducir la secuenciación
rítmica.
El examinador muestra la tarea al niño golpeando la mesa con un lapicero. Hay siete
series. Se realiza cada serie de golpes espaciando unos dos segundos entre cada secuencia de
uno, dos o tres golpes consecutivos y estos a razón de un golpe por segundo. Después el niño
reproducirá cada serie que será valorada con un punto si está bien realizada, hasta un total de
7 puntos si se realizan las siete series correctamente.
Con la puntuación obtenida por el niño se compara con su grupo de edad de referencia y
se obtiene una puntuación centil (Portellano et al., 2000).
Los valores del coeficiente α de Cronbach obtenido por los autores del instrumento se
sitúan entre 0,83 y 0,98. La saturación de las distintas escalas se sitúan entre el 0,51 y el 0,79
en el coeficiente α de Cronbach.
Test de CARAS. Esta prueba de Thurstone y Yela del año 2012 evalúa las aptitudes
perceptivas y atencionales de los sujetos entre los seis y los dieciocho años mediante dibujos
61
esquemáticos de caras con trazos elementales. Consiste en determinar cuál de las tres caras de
cada elemento es diferente de las otras dos. Por el tipo de planteamiento de la tarea que
plantea, es una prueba de cancelación. En la primera versión del test se establecía como única
medida del rendimiento el número total de aciertos obtenidos por el sujeto evaluado. En la
revisión de la prueba, se estipula como medida principal del rendimiento del sujeto el número
de aciertos netos (aciertos – errores), ya que esta medida corregida mide la eficacia real del
sujeto al penalizar los errores o las posibles respuestas al azar. También se puede medir el
nivel de aciertos sin errores y se ha establecido como novedad indicar el Índice de Control de
la Impulsividad (ICI), que aporta información sobre la respuesta impulsiva del sujeto.
Esta prueba ha sido estudiada en numerosos análisis factoriales. Los resultados indican
que su varianza se distribuye principalmente entre los factores rapidez de percepción e
inteligencia espacial. Así, su validez como medida de coordinación motora, rapidez de
percepción e inteligencia espacial es alta. Su fiabilidad se sitúa entre 0,94 y 0,97 en el α de
Cronbach en la población escolar de 1º a 3º curso (Thurstone & Yela, 2012).
Test de Atención d2. Este test (Brickenkamp, 2004) es una medida de la atención
selectiva visual y la concentración para sujetos entre ocho y ochenta y ocho años. El concepto
de atención que subyace a este test se refiere a una selección de estímulos visuales enfocado
de un modo continuo a un resultado. Los aspectos de la atención que evalúa se refieren a la
velocidad o cantidad de trabajo, que detalla el número de estímulos que se han procesado en
un determinado tiempo. En segundo lugar, evalúa la calidad del trabajo desarrollado, el grado
de precisión, que está inversamente relacionado con la tasa de errores. Y, por último, la
relación entre la velocidad y la precisión de la actuación, que permite establecer conclusiones
sobre grado de actividad, estabilidad y consistencia, fatiga y eficacia de la inhibición
atencional.
62
La tarea consiste en revisar de izquierda a derecha el contenido de catorce líneas y
marcar todas las letras “d” que tengan dos pequeñas rayitas (las dos arriba, las dos abajo o una
arriba y otra abajo). Las demás combinaciones (las letras “p”, “b” o “q” y las “d” con
ninguna, una, tres o cuatro rayitas) se consideran errores. Cada línea se cronometra durante 20
segundos durante los cuales el sujeto tiene que marcar el mayor número posible de letras
diana. Para la corrección se cuentan los ítems marcados obteniendo puntuaciones de: total de
respuestas, número de elementos intentados en las catorce líneas; total de aciertos, número de
elementos relevantes correctos; omisiones, número de elementos relevantes intentados pero
no marcados; comisiones, número de elementos irrelevantes marcados; efectividad total en la
prueba (la resta del total de respuesta menos el número de omisiones y comisiones); el índice
de concentración (la resta del total de aciertos menos el número de elementos irrelevantes
marcados); la línea con mayor número de elementos intentados; la línea con el menor número
de elementos intentados; y, por último, el índice de variación o diferencia, que proviene de la
resta de la línea con el mayor número de elementos intentados menos la línea con el menor
número de elementos intentados.
Este test tiene una excelente consistencia interna (r>0,90), buena fiabilidad en los
diferentes grupos de edad (0,86-0,98 en el α de Cronbach) y aceptable validez (t=2,8 con
p<0,01) (Brickenkamp, 2004).
DIVISA Test de Discriminación Visual Simple de Árboles. Pretende identificar niños
entre seis y doce años con dificultades de rendimiento escolar debidas a problemas
atencionales (Santacreu, Shih & Quiroga, 2011). Permite identificar problemas de atención y
discriminar patrones evolutivos fuera de lo normativo en función del rendimiento general de
la prueba, el número de errores por comisión, el número de errores por omisión, la
63
distracción-precipitación en la ejecución y el grado de organización con el que se lleva a cabo
la tarea.
Los índices de fiabilidad son altos (0,83-0,96 en el α de Cronbach) y la validez de sitúa
en valores aceptables (r=0,25-0,47) (Quiroga, Santacreu, Montoro, Martínez-Molina & Shih,
2011).
CSAT-R. Tarea de Atención Sostenida en la Infancia – Revisada. Es un test para
niños entre seis y diez años basado en tareas de ejecución continua para la evaluación de la
capacidad de atención sostenida en niños (Servera & Llabrés, 2003). La tarea se aplica por
ordenador y consiste en presionar la barra espaciadora del teclado cada vez que aparece en
pantalla una secuencia de números determinada. Proporciona diferentes puntuaciones sobre
aspectos concretos de la ejecución del evaluado: número de aciertos, número de errores de
comisión y tiempo de reacción. Además, se obtienen dos índices de la capacidad de atención
sostenida y de estilo de respuesta conservador o impulsivo. El test presenta estudios para su
consistencia interna con valores en el α de Cronbach de 0,61 en Comisiones, 0,67 en Tiempo
de reacción y 0,80 en Aciertos (Servera & Llabrés, 2003).
TP-R. El test Toulouse-Piéron-Revisado. Permite evaluar las aptitudes de percepción
y atención a partir de los diecisiete años y en adultos (Toulouse & Piéron, 2013). Evalúa la
capacidad de atención sostenida, de concentración, de rapidez y agudeza perceptiva, así como
la resistencia a la fatiga. Consiste en identificar qué figuras son iguales a dos modelos dados.
El test ofrece datos para su consistencia interna con un valor del α de Cronbach de 0,95 para
el Índice Global de Atención y Percepción (IGAP) y un valor del α de Cronbach de 0,67 para
el Índice de Control de la Impulsividad (ICI). Además, tiene valores de r= 0,35-0,55, lo que
ofrece datos de validez aceptables (Toulouse & Piéron, 2013).
64
Formas Idénticas-R. Este test de Thurstone (2013) permite evaluar las aptitudes
perceptivas y de atención desde los nueve y doce años y desde los doce a los cincuenta años.
Está compuesto por 60 conjuntos de elementos gráficos y consiste en identificar qué figura es
igual a un modelo. El test obtiene coeficientes de fiabilidad entre 0,76 y 0,90 en el α de
Cronbach (Thurstone, 2013).
Test de los Cinco Dígitos (Five Digits Test, FDT). Permite evaluar la velocidad de
procesamiento cognitivo, la capacidad para enfocar y reorientar la atención y la capacidad de
hacer frente a la interferencia a partir de los siete años (Sedó, 2007). Se basa en el conocido
efecto Stroop, pero en lugar de utilizar como estímulo palabras y colores se utilizan cifras o
dígitos. El test presenta cuatro condiciones diferentes en orden de dificultad creciente. En
cada una de estas situaciones se le presenta al individuo una lámina con 50 estímulos
distribuidos en cinco columnas con diez filas cada una. El test ha mostrado una buena
fiabilidad (0,86-0,94 en el α de Cronbach) y una adecuada validez (0,65-0,71 en el coeficiente
de correlación de Pearson) (Sedó, 2007).
Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin. Este test, que fue diseñado
inicialmente para evaluar razonamiento abstracto (Heaton, Cheline, Talley, Kay & Curtiss,
1981), constituye hoy una medida de la habilidad requerida para desarrollar y mantener las
estrategias de solución de problemas desde niños entre seis años y medio hasta adultos de
ochenta y nueve años. Diversas investigaciones (Monchi, Petrides, Petre, Worsley & Dagher,
2001) han mostrado que resulta especialmente sensible a las lesiones que afectan a los lóbulos
frontales, por lo que se ha convertido en una de las pruebas de referencia para evaluarlas.
Resulta de gran utilidad para discriminar entre lesiones frontales y no frontales. Muestra una
65
consistencia interna buena (0,89 en el α de Cronbach), una fiabilidad test-restest buena (0,88-
0,89 en el coeficiente de correlación de Pearson) y una validez de constructo que explica en
los análisis factoriales el 70% de la varianza (Heaton et al., 2001).
Stroop. Test de Colores y Palabras. La prueba consiste en tres tareas: lectura de
palabras, denominación de colores e interferencia en sujetos de siete a ochenta años (Golden,
1978). La comparación de las puntuaciones obtenidas en las tres tareas permite evaluar los
efectos de la interferencia en el sujeto y su capacidad de control atencional. La sencillez de los
estímulos y su breve tiempo de aplicación permiten usar esta prueba en casos muy diversos
(daños cerebrales, abuso de sustancias, demencia, psicopatología, estrés, etc.)
independientemente del nivel cultural del sujeto. En diferentes investigaciones se ha
comprobado que esta prueba tiene una buena consistencia interna (0,663 en el α de
Cronbach), buena fiabilidad (0,71-0,89 en el coeficiente de correlación de Pearson) (Golden,
2001; Leverett, Lassiter & Buchanan, 2002).
3.6. Alteraciones en la atención
Los distintos trastornos de atención se han estudiado a través de la patología
sobrevenida y los modelos teóricos que han intentado dar una explicación a los síntomas
atencionales que se observan en estos pacientes (Freides & Soler, 2002; Portellano & García,
2015).
En los pacientes con TCE se debe determinar el alcance de la lesión y los sistemas
neurales afectados (Zimmerman & Leclercq, 2002), pero hay un amplio consenso en
concretar la presencia de problemas atencionales en estos pacientes. Pueden encontrarse
pacientes con un estado atencional prácticamente ausente, como es el caso del coma, hasta
66
dificultades en centrar y mantener la atención. Todas estas dificultades atencionales se deben
valorar de forma adecuada para establecer un diagnóstico adecuado a cada paciente.
En la esquizofrenia hay controversia a la hora de determinar si los trastornos de
atención asociados a la sintomatología psicótica son previos al inicio de la propia enfermedad
(Kietzman et al., 1975). El déficit atencional se postula como consecuencia del origen
genético del trastorno y por ello, se presentan los trastornos atencionales en el brote psicótico
y en periodos de remisión del trastorno. Aunque hay otros autores que postulan que el déficit
atencional puede formar parte del núcleo de síntomas de la enfermedad psicótica (Fuentes,
2001).
En los trastornos del estado de ánimo (APA, 2013) se encuentran como criterios
diagnósticos la alteración cognitiva relacionada con la atención (Harmer, Clark, Grayson,
Grayson & Goodwing, 2002). Diversos estudios apuntan a la presencia de dificultades de
atención en fases agudas, tanto maniacas como depresivas y en la remisión del cuadro (Bora,
Vahip & Akdeniz, 2006).
En trastornos de ansiedad y Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) (APA, 2013)
también se han encontrado trastornos de atención asociados a la patología y la selección
estimular que realiza el paciente de los estímulos del medio y la escasa discriminación, lo que
causa problemas en la atención selectiva (Khan, Faucett, Morrison & Brown, 2013).
En las demencias se han encontrado alteraciones en diversos circuitos neurales
encargados de la atención que, dependiendo del tipo de afectación (cortical o subcortical),
provocan presencia temprana de los trastornos atencionales o apariciones más tardías y
67
diferente sintomatología atencional (Ko et al., 2005; Schenck, Boeve & Mahowald, 2013). La
principal característica suele ser la alteración en la capacidad de alternancia atencional
(Levinoff, Saumier & Chestkow, 2005).
En el envejecimiento no patológico también se encuentran signos de déficits
atencionales cuya causa es el propio declive en el rendimiento provocado por la edad
(Periáñez & Barceló, 2004). El enlentecimiento del procesamiento de la información y las
dificultades para la atención selectiva y el enlentecimiento en los cambios de foco atencional,
son los síntomas más frecuentes (Pereiro, Juncos & Rodríguez, 2001).
Finalmente, el Trastorno por Déficit de Atención/ Hiperactividad (TDAH) (APA,
2013) cuestión central de este trabajo.
68
69
4. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad.
4.1. Introducción.
El TDAH es considerado un trastorno neurobiológico que describe un conjunto de
síntomas acuñados actualmente por la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) que, en su
último manual diagnóstico (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) DSM-5
(APA, 2013), realiza una revisión en su concepción los síntomas y criterios diagnósticos,
modificando algunos criterios con respecto a la edición anterior DSM-IV-TR (APA, 2000).
Aunque son numerosos los autores que han catalogado el TDAH como un trastorno
fruto de la sociedad actual y de su sistema educativo, la historia de investigaciones previas,
las descripciones de síntomas y los autores que han tratado de delimitar su etiología y
sintomatología desde la medicina y psicología, no es de nuevo cuño (Brown, 2015; Millichap,
2010).
4.2. Evolución histórica del cuadro diagnóstico.
En el siglo XIX Hoffman (un poeta y médico alemán) junto a Fidgety (1955)
describieron el caso de un niño que no podía permanecer sentado. En 1902, Still, en la revista
Lancet, realizó la primera referencia a este tipo de pacientes con hipercinesis. En su artículo
hizo una descripción de las características de los pacientes con hipercinesia como un “fallo en
el control moral” (Still, 1902, p. 1078). Se compilaban en este nuevo concepto las corrientes
psicológicas y moralistas del momento. Still postulaba la predisposición genética de este
trastorno, haciendo así una diferenciación entre ambientes familiares estructurados, donde
70
puede aparecer este trastorno, de ambientes familiares caóticos, donde la causa de la conducta
es el ambiente poco estructurado.
En la década de los años 20 varios autores describieron pacientes con síndrome de
conducta hipercinética bastante similares al descrito por Still, como resultado de un daño
cerebral o bien encefalitis después de la epidemia de gripe que sufrió Europa en 1918
(Hohman, 1922; Leahly & Sands, 1921). Estos autores encontraron conductas de hipercinesis
y desatención que denominaron “impulsividad orgánica” (Ebaugh, 1923; Strecker & Ebaugh,
1924). Los pacientes descritos tenían muchos más síntomas asociados a la hipercinesis o la
desatención, como la discapacidad intelectual o trastornos de conducta, que se alejan de los
síntomas de los niños diagnosticados en la actualidad. La descripción de los síntomas más
graves de inquietud, desatención y escaso control del impulso se asoció con anomalías
cerebrales (Kahn & Cohen, 1934), mientras que los menos graves se atribuían a prácticas
educativas laxas y dinámicas familiares disfuncionales.
En los años 40, Strauss y Lethinen (1947) describen el “Síndrome de Strauss” causado,
según los autores, por una lesión cerebral exógena. Los síntomas que incluían en el síndrome
eran hiperactividad, impulsividad, labilidad emocional, escasa atención y dificultades
perceptivas. Fueron pioneros en definir las recomendaciones necesarias para tratar a los niños
en el medio escolar, que todavía sin apoyo científico sólido que las avalen, continúan en vigor
en algunos medios escolares. Estas recomendaciones son, entre otras, clases menos
numerosas, mayor control estimular, etc.
El auge en la investigación en neurociencia mediante las medidas electrofisiológicas y
de imagen cerebral auspició el desarrollo de teorías e investigaciones sobre los mecanismos
neurológicos y neurofisiológicos de las manifestaciones sintomáticas del síndrome. Laufer y
Denhoff (1957) fueron los mayores estudiosos del trastorno hipercinético en esta época, desde
la psiquiatría y neuropediatría respectivamente. Atribuyeron a un fallo del tálamo un papel
71
determinante para explicar los síntomas fundamentales del trastorno (hiperactividad, atención
escasa, impulsividad y dificultades escolares). Mientras que, la patología asociada del
síndrome tendría una causa biológica y social. En la década de los 50 del siglo XX la
concepción de la hiperactividad como un síndrome asociado a un daño cerebral estaba
extendida, aunque la solidez de la evidencia al respecto fuera escasa. Los pronósticos eran
negativos y el tratamiento era puramente educativo. Pero Clements (1966) trabajó desde el
Departamento Americano de Salud por un cambio de esta concepción hacia el término de
“disfunción cerebral mínima” definida como un trastorno de conducta y del aprendizaje que
experimentan los niños con una inteligencia normal y que aparece asociado a disfunciones del
SNC. Dibujaba un conjunto de síntomas centrales (hiperactividad, desatención, impulsividad)
y síntomas asociados (dificultades relacionales y de aprendizaje), junto con irregularidades en
el registro del Electroencefalograma (EEG) que enfatizaba la importancia de los mecanismos
neurológicos para explicar el cuadro diagnóstico. Así, se pretendía alejar de la explicación de
la teoría psicoanalítica que enfatizaba el valor de lo ambiental y familiar. Y, de esta manera,
se incluyó en el primer Manual Diagnóstico Estadístico (DSM) de la APA en 1952. Pero el
apoyo empírico no sostuvo este planteamiento y se canalizó la descripción del cuadro como
un trastorno del comportamiento dentro de la corriente teórica del momento que era el
conductismo, como se describe en el DSM-II (APA, 1968) cuya denominación "Reacción
Hiperkinética en la Infancia” deja clara la influencia conductual.
En los años 70, Douglas (1972) dedicó los esfuerzos de sus investigaciones a enfatizar
la necesidad de una redefinición del cuadro diagnóstico mediante la experimentación. La
amplia recogida de datos empíricos que realizó esta autora buscaba demostrar el peso de la
atención y la impulsividad en el diagnóstico, poniendo el foco de atención y estudio en estos
aspectos, más allá de la hiperactividad. Fue tan fuerte la evidencia empírica y tan robustos los
resultados de los estudios de esta autora que suscitaron la redefinición del cuadro diagnóstico
72
provocando un cambio en la nomenclatura del manual DSM-III (APA, 1980), hacia
“Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad”, subrayando la dimensión atencional
del síndrome. La insuficiente autorregulación explicaría, según Douglas (1989), la mayoría de
los problemas asociados al TDAH. Esta reinterpretación de la hiperactividad supuso un
retorno al planteamiento de Still (1902) que, ya planteaba a principios del siglo XX, la
inadaptación social de estos niños por "fallos en el control moral” (Posner & Rafal, 1987).
La influencia de Douglas (Koziol, Budding & Chidekel, 2013) llega hasta la actualidad
y es evidente en la interpretación del trastorno que se ha recogido en los últimos Sistemas de
Clasificación Internacionales, el DSM-IV (APA, 1994), DSM-5 (APA, 2013) y la CIE-10
(Clasificación Internacional de Enfermedades) (Organización Mundial de la salud [OMS],
1995; Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2016).
4.3. El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en la actualidad
En la actualidad se definen dentro de los trastornos del neurodesarrollo en el DSM-5
(APA, 2013). Este manual de clasificación diagnóstica define los trastornos de
neurodesarrollo como:
(…) son un grupo de afecciones con inicio en el periodo del desarrollo. (…) se
manifiestan de manera precoz en el desarrollo, a menudo, antes de que el niño empiece
la escuela primaria y se caracteriza por un déficit del desarrollo que produce
deficiencias del funcionamiento personal, social, académico u ocupacional. (…) varía
desde limitaciones muy específicas del aprendizaje o del control de las funciones
ejecutivas hasta deficiencias globales de las habilidades sociales o de la inteligencia.
Los trastornos del neurodesarrollo concurren frecuentemente. (….) Para algunos
73
trastornos, la presentación clínica incluye síntomas por exceso además de los debidos al
déficit y al retraso en el alcance de los hitos esperados (APA, 2013, p. 31).
En el DSM-5 se realiza una descripción de los criterios diagnósticos del TDAH que se
plantea como:
A- Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere
con el funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por (1) y/o (2):
1. Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante
al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta
directamente las actividades sociales y académicas/laborales: NOTA: Los síntomas no
son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o
fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos
(a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.
a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por descuido
se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (por
ejemplo, se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con
precisión).
b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o
actividades recreativas (por ejemplo, tiene dificultad para mantener la atención en
clases, conversaciones o lectura prolongada).
c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (por
ejemplo, parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier
distracción aparente).
74
d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los
quehaceres o los deberes laborales (por ejemplo, inicia tareas, pero se distrae
rápidamente y se evade con facilidad).
e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (por ejemplo,
dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y
pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del
tiempo; no cumple los plazos).
f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas
que requieren un esfuerzo mental sostenido (por ejemplo, tareas escolares o quehaceres
domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar
formularios, revisar artículos largos).
g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (por ejemplo,
materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles de trabajo,
gafas, móvil).
h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para
adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (por ejemplo, hacer las tareas,
hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar
las facturas, acudir a las citas).
2. Hiperactividad e Impulsividad. Seis (o más) de los siguientes síntomas se han
mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de
desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:
NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición,
desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para
75
adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de
5 síntomas.
a. Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el
asiento.
b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca
sentado (por ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, en
situaciones que requieren mantenerse en su lugar.
c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado.
(Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto).
d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades
recreativas.
e. Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor” (por
ejemplo, es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo
prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está
intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).
f. Con frecuencia habla excesivamente.
g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una
pregunta (por ejemplo, termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).
h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (por ejemplo, mientras espera una
cola).
i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (por ejemplo, se mete en
las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras
personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o
adelantarse a lo que hacen los otros).
76
B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes
antes de los 12 años.
C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos
o más contextos (por ejemplo, en casa, en el colegio o el trabajo; con los amigos o
familiares; en otras actividades).
D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento
social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.
E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la
esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno
mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno
disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).
En función de los resultados se podrán clasificar las siguientes presentaciones:
Presentación combinada: Si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio
A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.
Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio A1 pero
no se cumple el criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.
Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2
(hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención) durante los
últimos 6 meses (APA, 2013, pp. 59-60).
Los criterios diagnósticos del DSM-5 (APA, 2013) son muy similares a los del DMS-IV
(APA, 1994). Se mantienen los 18 síntomas divididos en torno a dos categorías principales:
inatención e hiperactividad-impulsividad. Las principales novedades que se han incorporado
son: se han incluido ejemplos para facilitar el reconocimiento de los síntomas en diferentes
etapas de la vida; los criterios deben estar presentes antes de los 12 años en lugar de los 7; los
77
subtipos de TDAH han sido reemplazados por presentaciones que se corresponden con esos
subtipos anteriores; incluye el diagnóstico de comorbilidad del TDAH con el espectro autista;
se ha limitado a 5 la presentación de síntomas en la edad adulta, en lugar de los 6 que se
exigen para la infancia, tanto en déficit de atención como en hiperactividad-impulsividad; y,
se ha incluido el TDAH dentro del capítulo de Trastornos del neurodesarrollo.
El TDAH en la CIE-10 (OMS, 1995; Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad, 2016) se denomina trastorno de la actividad y atención, y está incluido dentro del
grupo de los trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo en la infancia y
la adolescencia. Se incluye de forma específica dentro de los trastornos hipercinéticos, que
diferencia: el trastorno de la actividad y de la atención, el trastorno hipercinético disocial,
otros trastornos hipercinéticos y el trastorno hipercinético sin especificación.
El DSM-5 (APA, 2013) y la CIE-10 (OMS, 1995) tienen coincidencias en las tres
características básicas de este trastorno: déficit de atención, definido como una conducta de
cambio frecuente en las actividades; hiperactividad, definida con exceso de actividad o
movimiento en situaciones que requieren calma o inapropiadas; y la impulsividad que se
refiere a un estilo de conducta demasiado rápido y precipitado. Coinciden el DSM-5 (APA,
2013) y la CIE-10 (OMS, 1995) en la exigencia de mantenimiento de las conductas durante
un cierto tiempo (los seis últimos meses) y situaciones diferentes con desajustes clínicamente
significativos en al menos dos contextos sociales distintos, como la escuela, el trabajo, el
hogar o parientes.
La diferencia entre CIE-10 (OMS, 1995) y DSM-5 (APA, 2013) en la aproximación al
diagnóstico se encuentra, en primer lugar, en los criterios de exclusión. El DSM-5 (APA,
2013) resalta la comorbilidad con otros trastornos. Así, la sintomatología no se contempla
como trastorno diferenciado independiente, sino que se puede presentar de forma comórbida
con el trastorno negativista desafiante, el trastorno de ansiedad o la depresión mayor, siendo
78
criterio de exclusión en la CIE-10 10 (OMS, 1995) la presencia de estos otros cuadros
diagnósticos.
La segunda diferencia en el diagnóstico entre DSM-5 (APA, 2013) y CIE-10 10 (OMS,
1995) se encuentra en la cantidad de síntomas positivos para el diagnóstico. En el primer caso
se requieren seis o más síntomas de inatención y seis o más de hiperactividad-impulsividad;
en la CIE-10 10 (OMS, 1995) se precisan al menos seis síntomas de inatención, al menos tres
de hiperactividad y al menos uno de impulsividad.
De la diferenciación del DSM-5 (APA, 2013) se extrapolan tres diferentes subtipos de
Trastornos por Déficit de Atención:
Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad, de presentación combinada: Se
cumplen al menos seis síntomas del criterio de inatención y al menos seis síntomas del
criterio de hiperactividad-impulsividad durante los últimos seis meses. Los niños con un
TDAH de tipo combinado plantean generalmente mayor gravedad en sus síntomas. Afecta no
sólo a su conducta, también a su aprendizaje y puede suponer mayor riesgo de desajustes
personales y sociales. Tienen más comorbilidad de trastornos de conducta y presentan
labilidad emocional, baja tolerancia a la frustración e irritabilidad con mayor frecuencia
(Barkley, 2003; Millichap, 2010). Estos niños tienen dificultades en la atención, pero también
problemas de impulsividad que les limitan el acceso a recursos de atención para las tareas
escolares. Los profesores evalúan las dificultades de atención relacionando más estos
síntomas con la impulsividad (pasar de una tarea a otra, sin terminar la primera) que con la
propia inatención.
79
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, presentación predominante
con falta de atención: Se cumplen al menos seis síntomas del criterio de inatención, pero no
se cumple el criterio de hiperactividad-impulsividad durante los últimos seis meses. Este
subtipo de TDAH de predominio inatento, presenta una dificultad en la focalización de la
atención, la atención selectiva y la discriminación selectiva de estímulos auditivos (Chermak,
Somers & Seikel, 1998; Chermak, Tucker & Seikel 2002; Gomes, Duff, Flores & Halperin,
2013; Gómez-Betancur, Pineda & Aguirre-Acevedo, 1999; Orinstein & Stevens, 2014;
Romero, Capellini & Frizzo, 2015; van Mourik, Sergeant, Heslenfeld, Konig, & Oosterlaan,
2011). Presentan conducta social con dificultades en las habilidades sociales, aunque con
menores dificultades por el control emocional y la impulsividad (Millichap, 2010).
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, presentación predominante
hiperactiva-impulsiva: Se cumplen al menos seis síntomas del criterio de hiperactividad-
impulsividad, pero no se cumple el criterio de inatención durante los últimos seis meses. Este
subtipo, según describen los diversos autores, suele estar presente de forma predominante en
el grupo de menor edad (Barkley, 2003), niños de educación infantil, y parece ser el
precedente evolutivo de la presentación combinada del trastorno que se encuentra con mayor
prevalencia en niños de primaria (Millichap, 2010; Orjales, 2000).
Esta presentación del trastorno se incluyó por primera vez en el DSM-IV (APA, 1994) y
en su revisión posterior DSM-IV-TR (APA, 2000). Diversos autores sugieren que los niños
con presentación hiperactiva-impulsiva presentan una alteración en su comportamiento tan
importante como los niños con presentación combinada. Así, parece ser que más del 80% de
los casos con hiperactividad-impulsividad tienen asociados problemas de conducta
(Millichap, 2010). Mientras que, los niños con presentación hiperactiva - impulsiva no se
alejan significativamente del nivel de aprendizaje de niños sin este trastorno (Barkley, 2003).
80
4.4. Etiología del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
Las posibles causas del TDAH son desconocidas, y el propio trastorno se considera a
veces como idiopático, puesto que los síntomas aparecen de forma espontánea sin una causa
conocida. La sintomatología está asociada a un funcionamiento cerebral atípico y se
presuponen las causas genéticas o familiares (Freitag et al., 2012; Smith, 2012).
La evidencia de la existencia de un substrato neurofisiológico en el TDAH se basa en el
estudio de casos clínicos y en la actualidad se explora en las pruebas de imagen cerebral
(Blanco, Vázquez-Justo & Fernandes, 2017; Moreno, Delgado, de Rey, Meneres & Servera,
2015). En los estudios que pretenden localizar la lesión cerebral que subyace al cuadro
diagnóstico hay consenso en responsabilizar a varias estructuras cerebrales de forma reiterada
en diversos estudios desde los años 90 del siglo XX (Coull, 1998; Kaheman, 1973).
El lóbulo frontal, y de forma más específica el córtex prefrontal derecho, se sugiere
como una de las estructuras implicadas en la presencia de los síntomas de inatención e
impulsividad (Duncan & Owen, 2000; Fuster, 1999; Tirapu, García et al., 2012; Tirapu, Ríos
et al., 2012; Verdejo & Bechara, 2010). Otros autores apuntan a la presencia de lesiones en
los ganglios basales o el córtex estriado (Donnelly, 2006; Periañez & Barceló, 2004).
En los estudios actuales se profundiza en la inmadurez de las funciones de las
estructuras cerebrales diversas, por lo que no se busca determinar a priori diferencias
estructurales sino funcionales (Hassan, 2015; Sasser et al., 2016).
En numerosos estudios se pone de manifiesto la presencia de TDAH en padres, madres
o familiares directos durante su infancia, aunque en la vida adulta ya no presenten esos
síntomas o estén mitigados (Millichap, 2010). Discriminar entre causas naturales y
ambientales es muy difícil; se postula que los factores genéticos y adquiridos están presentes
de forma combinada en la mayoría de los casos, habiendo varios agentes causantes del cuadro
de síntomas (Sullivan et al., 2015).
81
La prevalencia del TDAH en la población se estima en el 5% en niños y 2.5% en
adultos (APA, 2013). Hay mayor riesgo de padecer el trastorno en familiares de primer grado
comparado con la población normal (Godinez et al., 2015; Zhang & Sun, 2015). En un
estudio de gemelos monocigóticos comparados con gemelos dicigóticos se constata el papel
determinante de la genética en el trastorno, puesto que la prevalencia es mayor en gemelos
monocigóticos que en dicigóticos; siendo similar la prevalencia entre gemelos dicigóticos y
familiares de primer grado (Perry & Faraone, 2015). Todos estos datos dan soporte a la
naturaleza hereditaria del TDAH y parecen confirmar la existencia de un subtipo familiar del
trastorno. Además, la existencia de antecedentes familiares de TDAH parece ser un factor
predictor de la severidad de los síntomas (Choi, Kwon, Lim, Lim & Ha, 2016; Godinez et al.,
2015; Petterson et al., 2015; Sayal, Mills, White, Merrel & Tymms, 2015).
Las anomalías cromosómicas parecen ser raras en pacientes con TDAH, aunque
pacientes con síndrome de X Frágil o síndrome de Turner pueden tener síntomas asociados al
TDAH (Artigas & Brun, 2004; Chromik et al., 2015; Grefer, Flory, Cornish, Hatton &
Roberts, 2016).
Las evidencias de factores ambientales como causa del TDAH parece ser más potentes
en los estudios de la etiología del trastorno que las evidencias de factores genéticos, aunque
en este aspecto no hay consenso entre los autores (Freitag et al., 2012; Nikolas, Klump &
Burt, 2015; Stergiakouli et al., 2015). Los factores prenatales y perinatales que se han
analizado como posibles causas de TDAH son la ingesta por parte de la madre de alcohol y
drogas durante el embarazo, incluido el tabaco (Han et al., 2015; Heilbrun et al., 2015;
Knopic et al., 2015; Kovess et al., 2014; Obel et al., 2015), la anemia de la madre gestante
(Berner, Kamal, Bener & Bhugra, 2015; Gow, 2013; Nigg, Elmore, Natarajan, Friderici &
Nikolas, 2016), el parto de nalgas (Halmøy, Klungsøyr, Skjaeven & Haavik, 2012; Russell,
Rodgers, Ukoumunne & Ford, 2014), la prematuridad y el bajo peso al nacer, por debajo de
82
1.500 gramos (Fevang, Sommerfelt & Hysing, 2015; Giordiano et al., 2015; Johnson, Healy,
Dooley, Kelly & McNicholas, 2015; Krasner et al., 2015; Linsell et al., 2016; van Mil et al.,
2015), la encefalopatía hipóxico isquémica (Getahum et al., 2013; Miguel et al., 2015; Smith
et al., 2014), la microcefalia (Harris, 2013; Mahmoud & Siddiqui, 2013; Pearl, Weiss & Stein,
2015), el hipotiroidismo (Pearce, 2015) o la déficit de yodo (van Mill et al., 2012)
Las enfermedades de la infancia que se han asociado con la etiología del TDAH son
infecciones víricas, meningitis (Wait, Stanton & Schoeman, 2002), encefalitis (Chou, Lin &
Kao, 2015), otitis de repetición (Silva, Colvin, Hagemann, Stanley & Bower, 2014), anemia
(Cortese & Angriman, 2014; Doom, Geogieff & Gunnar, 2015), problemas cardiacos (Sharma
& Couture, 2014), hipo o hipertiroidismo (Andersen, Laurberg, Wu & Olsen, 2014; Mathew,
Mukherjee, Sukumar & Bhadada, 2015), epilepsia (da Costa, Oliviera, Gomes & Maia Filho,
2015; Idiázabal & Kosno, 2012), trastornos autoinmunes (Verlaet, Noriega, Hermans &
Saverkoul, 2014) y metabólicos (Cortese & Angriman, 2014).
Otras circunstancias de la infancia que pueden ser factores etiológicos del TDAH son
traumatismos craneales en los lóbulos frontales (Krasner et al., 2015), drogas (Womersley,
Kellaway, Stein, Gerhardt & Rusell, 2016), tóxicos (Kern et al., 2015; Liew, Olsen, Cui, Ritz
& Arah, 2015) y trastornos nutricionales (Koss, Milner, Donzella & Gunnar, 2016; Verlaet et
al., 2014), que se consideran factores de riesgo añadido.
Ambientes familiares problemáticos con presencia de psicopatología paterna, bajo
estatus socioeconómico, estrés psicosocial o negligencia en las prácticas familiares se
encuentran como factores que exacerban los síntomas del TDAH (Dutta & Sanyal, 2015;
Jiang, Jia, Mikami & Hohnston, 2015; Miranda, Tárraga, Fernández, Colomer & Pastor,
2015; Sasser et al., 2016; Schoenfelder & Kollins, 2015; van Steijn, Oerlemans, van Aken,
Buitelarr & Rommelse, 2015).
83
En niños adoptados se ha mantenido la creencia, sin fundamentación teórica avalada, de
la presencia de mayor número de problemas de conducta y TDAH (Helder, Mulder &
Gunnoe, 2016; Koprowski, 2015; Koss et al., 2016; Schwarzwald, Collins, Gillespie &
Spinks-Frankin, 2015; van Ginkel, Juffer, Bakermans & van Ijzendoorn, 2016).
El estrés en la gestante por un embarazo no deseado y las expectativas de futuro de ese
niño (casa de acogida o adopción) parecen ser las causantes del mayor número de casos de
TDAH en niños adoptados (LeGris, Boylan, Sead, Beyfuss & Chan, 2016). Se postula así que
el ambiente familiar de la familia de acogida o adoptiva, no es tan relevante para el niño como
las condiciones de la gestación (Godinez et al., 2015).
La anomalía bioquímica del cerebro de los niños con TDAH ha sido la base del
tratamiento farmacológico con metilfenidato y dextroanfetaminas. Si bien hay numerosos
estudios que avalan esta explicación causal del trastorno, por una regulación deficiente de la
dopamina, norefrina y serotonina, son necesarios más estudios para poder explorar no sólo la
comprensión de la neurobiología del TDAH, sino las causas del desequilibrio de estos
neurotransmisores (Perry & Faraone, 2015).
En un estudio con más de 3.000 sujetos publicado en febrero de 2017 por el equipo de
trabajo para el TDAH ENIGMA (Hoogman et al., 2017), han encontrado diferencias
estadísticamente significativas en el volumen bilateral de estructuras cerebrales en individuos
con TDAH, siendo menor en estos niños que en el grupo control. Las estructuras afectadas
son el núcleo acumbens, la amígdala, el núcleo caudado, el hipocampo, el putamen y el
volumen intracraneal total que se encuentra reducido. Sin embargo, no se encuentran
diferencias en el volumen ni tamaño en el núcleo pálido y en el tálamo. Estos autores sugieren
que la hipótesis del retraso en la maduración del cerebro de los niños con TDAH puede estar
en el camino de confirmarse, puesto que han encontrado un retraso importante en los niños
con TDAH no sólo en el tamaño, sino también en la maduración del núcleo acumbens, la
84
amígdala, el núcleo caudado, el hipocampo, el putamen y en el volumen intracraneal total.
Además, estas diferencias de menor volumen de las estructuras son mayores en los niños y no
así en los adultos. Entre niños y adultos con TDAH, no se encuentran diferencias entre el
volumen del núcleo pálido o el tálamo. Este estudio plantea, además, que la medicación
utilizada en los casos con TDAH, los diferentes trastornos comórbidos con los que se presenta
y la severidad de los síntomas de los pacientes con TDAH no influyen en los resultados
encontrados.
Este estudio sugiere la idea de profundizar en los estudios con imagen para poder
confirmar el diagnóstico de los síntomas del TDAH que se realiza en la actualidad. Además,
la heterogeneidad del trastorno que se plantea como motivo de rechazo por parte de algunos
expertos de la existencia del trastorno (García, González & Pérez, 2014), con las pruebas de
imagen puede cerrar la discusión sobre la existencia o no del trastorno. Además, este estudio
abre la vía a los estudios longitudinales para conocer la implicación de la medicación, las
medidas terapéuticas y los factores de riesgo en el desarrollo del trastorno (Lugo-Candelas &
Posner, 2017).
4.5. Comorbilidad del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
El TDAH, no tiene una presentación aislada, sino que suele estar asociado con distintos
cuadros diagnósticos y problemas de distinta índole (Jensen, Martin & Cantwell, 1997;
López, 2012).
En 1999, Kadesjo y Gillberg realizaron un estudio longitudinal en población escolar
sueca con TDAH y encontraron que un 87% de los niños evaluados tenían uno o más
diagnósticos comórbidos asociados y un 67% al menos dos. Las patologías más frecuentes
eran el trastorno negativista desafiante y el trastorno de coordinación motora. En los alumnos
85
sin TDAH estas patologías se situaban en el 17% y 3% respectivamente (Vaquerizo &
Cáceres, 2006).
Diversos estudios han puesto el énfasis en la comorbilidad con el trastorno negativista
desafiante (Harvey, Breaux & Lugo-Candelas, 2016) y los trastornos del estado de ánimo
(Pliszka, 2015).
El reto del estudio de la comorbilidad del TDAH radica en los estudios a largo plazo
(Abram, Zwecker, Hershfield, Dulcan & Teplin, 2015). Los niños muestran psicopatologías
asociadas que constituyen una variable determinante en su trayectoria y pronóstico. Pero los
estudios en adolescentes y adultos con TDAH son muy importantes para conocer la evolución
de los distintos subtipos del trastorno, las patologías asociadas y la evolución de las mismas.
Esto supone poder acotar mejor los tratamientos a largo plazo y poder evaluar su efectividad
(Chang, D’Onofrio, Quinn, Lichtenstein & Larsson, 2016; Hinshaw, 1992; Jackson &
MacKillop, 2016; Schuler et al., 2012).
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y trastorno negativista
desafiante. Un porcentaje importante de los niños diagnosticados con TDAH presentan
trastorno negativista desafiante. Algunos estudios sobre esta comorbilidad la sitúan en torno
al 35% - 60% (Cannon, 2013). Hay factores que parece que influyen en esta alta
comorbilidad, por ejemplo, la historia familiar de alcoholismo y conducta antisocial
(Koprowski, 2015).
En el año 2000, Schachar, Mota, Logan, Tannock y Klim estudiaron niños con TDAH y
trastorno de conducta. Plantearon que si el TDAH ocurre junto con trastorno de conducta
puede ser una fenocopia del trastorno de conducta y no tanto una variante del TDAH. Pero un
trabajo de Clark, Prior y Knisella, también del año 2000, confirma la especificidad del déficit
86
en el funcionamiento ejecutivo únicamente en el TDAH y no así en el trastorno negativista
desafiante.
La regulación emocional parece explicar mejor el trastorno negativista desafiante según
Cavanagh, Quinn, Duncan, Graham y Balbuena (2014). La amígdala parece tener una
estructuración y funcionamiento específicos en el trastorno negativista desafiante y en el
trastorno de conducta, comparados con el TDAH. Así, se establece el correlato entre un
funcionamiento atípico en la amígdala y los síntomas del trastorno negativista desafiante y el
trastorno de conducta. La función de la amígdala en el procesamiento emocional, la
monitorización del error, la solución de problemas y el autocontrol parecen relacionarse más
con el núcleo central de los déficits conductuales implicados en el trastorno negativista
desafiante y el trastorno de conducta que en el TDAH (Laufer, Denhoff & Solomons, 1957;
Noordermeer, Luman & Oosterlaan, 2016).
Los niños con TDAH también pueden presentar trastorno negativista desafiante. Su
conducta irascible, discutidora y resentida con sus iguales y los adultos hace que se enfaden
con mayor frecuencia y desafíen con molestias deliberadas (Orjales, 2000). Hay que valorar el
ambiente frustrante que puede marcar diferencias para el desarrollo de este tipo de conductas.
La retroalimentación negativa o la ausencia de retroalimentación positiva del profesorado o de
los padres con respecto a su conducta puede ser inicio y elemento mantenedor del trastorno de
conducta (Brown, 2015; Freitag et al., 2012; Hirshbein, 2013).
El trastorno de conducta es un trastorno más grave por las implicaciones antisociales y
delictivas. Se caracteriza por la violación repetida de los derechos de los demás y/o de
importantes normas sociales adecuadas a la edad del niño (APA, 2013). Pueden presentar
conductas que causan daños físicos o amenazar con ese daño a otras personas o animales,
comportamientos que causan pérdidas o daños a la propiedad, fraudes, robos y violaciones
graves de las normas. Se trata de un trastorno grave, con repercusiones mucho más
87
importantes que el Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) (Owens & Hinshaw, 2016) La
comorbilidad con el TDAH se encuentra en la cuarta parte de los niños con TDAH (APA,
2013).
Los niños con TDAH que tienen problemas de agresividad asociados, están en una
situación de riesgo de desajuste social (Owens & Hinshaw, 2016; Paidipati & Deatrick, 2015).
La alta intensidad emocional ante los conflictos sociales, la escasa regulación de sus
emociones con la tendencia a focalizar en aspectos difíciles del conflicto dificulta la
capacidad de tranquilizarse y regular las emociones de forma adecuada (Helseth et al., 2015;
Ruiz & Sicachá, 2015). Entornos estructurados y reglados como los escolares y este estilo de
afrontamiento de las situaciones, pueden causar rebeldía frente a las órdenes o desobediencia.
Estos patrones de respuesta son relevantes porque los indicadores del control de las
emociones tienen un componente aprendido, no así los componentes de reactividad
emocional, relacionados con el temperamento (Melnick & Hinshaw, 2000). Estos niños con
TDAH y agresividad tienen mayor número de síntomas depresivos y peor autoestima que los
niños con TDAH sin agresividad y que los grupos control (Treuting & Hinshaw, 2001).
Los niños con TDAH presentan problemas interpersonales desde una edad temprana
debido a sus conductas impulsivas e irreflexivas. Son rechazados por sus iguales y son
considerados impopulares. Este rechazo social persiste por sus escasas habilidades sociales.
Su estilo de interacción molesto, interrumpiendo y no cooperando con sus iguales, es la causa
fundamental de este deterioro social temprano (Brinkman, Epstein, Auinger, Tamm &
Froehlich, 2015; Erskine et al., 2013). Cuando se relacionan con los otros niños tienen
habilidades de comunicación social escasas, tienden a perder el control fácilmente o se sienten
frustrados ante situaciones sociales sencillas y cuando consiguen entrar en dinámicas de juego
tienden a violar las reglas establecidas (Northover, Thapar, Langley & van Goozen, 2015;
Yoshida & Uchiyama, 2004). En momentos que se introducen en grupos nuevos de juego, sin
88
la reputación previa negativa, no tardan en ser rechazados, por esas escasas habilidades
sociales y comunicativas (Brunia, 1999; McGough, 2015).
La presencia de agresividad verbal o física acentúa los problemas sociales de los niños
con TDAH. Las conductas sociales suelen ser el predictor más potente del rechazo de los
compañeros (Abram et al., 2015). La escasa comprensión de los indicadores sociales, llave de
muchas interacciones sociales, es un factor importante, puesto que supone superar el
egocentrismo, que en muchos niños con TDAH resulta difícil. Los problemas son costosos de
superar con claves sociales ambiguas o cambiantes donde la rigidez de respuesta no permite
adecuarse a las demandas flexibles de la situación (Carr, 2013).
Las estrategias sociales de los niños con TDAH con niños más pequeños que ellos o
adultos son mejores, puesto que las dificultades que supone un igual en estas situaciones, son
más sencillas o están reguladas por los adultos (Orjales, 2000).
La empatía hacia los otros niños es menor en niños con TDAH. Este dato está
refrendado por padres, profesores y compañeros en los diferentes estudios (Serra-Pinheiro et
al., 2013). La regulación emocional es mejor en el polo positivo que en el polo negativo del
componente. Así, socialmente es menos aceptada la falta de control del afecto negativo, lo
que tiene consecuencias negativas para el niño (Barkley, 2003; Goldstein & Scwebach, 2004).
El poder predictivo del estatus social negativo sobre el ajuste personal en la
adolescencia y vida adulta es trascendente. El abuso de drogas, el abandono escolar y la
delincuencia pueden iniciarse como conductas desajustadas desde el inicio de la
escolarización (McGough, 2015; Pringsheim, Hirsch, Gardner & Gorman, 2015a; 2015b;
Saylor & Amann, 2016).
Los tratamientos en este grupo de niños con TDAH y trastorno de negativista desafiante
y/o trastorno de conducta deben enfocar sus esfuerzos a las habilidades básicas de
socialización, control emocional y resolución de conflictos (Arora & Joshi, 2015).
89
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y trastornos afectivos. Las
dificultades escolares, de socialización y valoración de los niños con TDAH provocan
síntomas de falta de control e indefensión aprendida (Bora et al., 2006). Esto generará una
percepción de la autocompetencia personal y dañará la autoestima de los niños, generando
síntomas depresivos (Melegari, Sacco, Manzi, Vittori & Persico, 2016).
Los problemas de relación social son en gran medida los causantes de los problemas en
el estado de ánimo en el TDAH (Chang et al., 2016; Harmer et al., 2002). Hay estudios
epidemiológicos al respecto que resaltan la importancia del diagnóstico y tratamiento
combinado. En estos casos de coexistencia del TDAH y los síntomas depresivos la
intervención combinada farmacológica y psicoterapéutica debe dirigir sus esfuerzos hacia los
síntomas del trastorno afectivo (Khan et al., 2013).
El trastorno bipolar se ha relacionado con el TDAH en diversos estudios (Chen et al.,
2015; Donfrancesco et al., 2014; Pataki & Carlson, 2013). La gravedad de esta comorbilidad
subyace de la necesidad farmacológica más compleja y la existencia de otras patologías
subyacentes que implican mayor dificultad en el abordaje terapéutico (Fevang et al., 2015;
Silva et al., 2014).
En otros estudios (Beriault et al., 2015; Krone & Newcorn, 2015) se ha encontrado un
fuerte vínculo entre los trastornos de ansiedad y el TDAH en niños. Dentro de todos los
componentes clínicos de la ansiedad, la presencia de ansiedad de separación, la fobia social y
las fobias simples son los que tienen mayor prevalencia (Northover et al., 2015). El subgrupo
de TDAH con trastornos hipercinéticos parece ser el que presenta más ansiedad (Sullivan et
al., 2015).
La presencia de varios tipos de ansiedad como elemento común en los TDAH parece
mantenerse en el tiempo, según estudios longitudinales (Sasser et al., 2016). Un estudio de
Rajendran, O’Neill, Marks y Halperin de 2015 determina que los niños sin TDAH presentan
90
un nivel de ansiedad bajo en edad preescolar y este nivel se mantiene en el tiempo, mientras
que en niños con TDAH el nivel de ansiedad permanece alto desde el principio, o incluso
puede aumentar.
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y trastornos de la
alimentación. En este aspecto de la comorbilidad no existe acuerdo entre las distintas
investigaciones que se han desarrollado sobre el tema. Autores como Energin, Rakiciogulu y
Kiliç (2015) encontraron que el nivel de distintos nutrientes en niños con TDAH era
significativamente menor que en grupos sin TDAH, y, además, sus medidas antropométricas
eran más bajas. Mientras que en el año 2014, Cortese y Angriman postulan la mayor
presencia de obesidad en niños con TDAH relacionada con la presencia de impulsividad y
trastornos de ansiedad. Sin embargo, un nuevo estudio no ha revelado ninguna asociación
fiable de TDAH y el índice de masa corporal en ninguna edad (Nigg, Johnstone et al., 2016).
Asimismo, se asocia la obesidad sólo en las adolescentes con TDAH, pero no en la infancia.
La comorbilidad entre el TDAH y trastornos de la alimentación ha sido estudiada por
Bleck, DeBate y Olivarda (2015) encontrando que los sujetos con TDAH son más propensos
a experimentar atracones y/o conductas de purga y comportamientos restrictivos. En este
sentido, el estudio de Sonneville et al., (2015) indica el papel potencial de la hiperactividad
y/o falta de atención en el desarrollo de conductas de ingesta excesiva e ingesta compulsiva.
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y abuso de sustancias. La
impulsividad y la escasa evaluación de los riesgos son dos de los factores más importantes
que ponen en predisposición al abuso de sustancias en adolescentes con TDAH. El riesgo
aumenta en pacientes que además presentan trastorno bipolar (Goldstein & Schwebach, 2004;
Serra-Pinheiro et al., 2013). Los adolescentes medicados para los síntomas de TDAH han
91
presentado tasas más bajas de abuso de alcohol y tabaco que adolescentes que no habían sido
medicados (Millichap, 2010). Brinkman et al. (2015), encontraron que el riesgo de TDAH y
trastorno de conducta predispone a un consumo temprano de alcohol y tabaco. En este
sentido, coinciden con el planteamiento de McCough (2015) sobre la asociación entre TDAH,
trastorno negativista desafiante y trastorno de conducta y abuso de sustancias.
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y Trastornos del Espectro
Autista. El TDAH y los Trastornos del Espectro Autista (TEA) presentan criterios
excluyentes según el DSM-5 (APA, 2013). Sin embargo, el TDAH y el cuadro de síntomas
que antes era conocido como síndrome de Asperger y que ahora se incluye dentro de los TEA,
suelen tener una comorbilidad alta en el componente atencional y relacional (Kern et al.,
2015; Martínez, 2015). Síntomas como las DA, la memoria y la impulsividad forman parte de
ambos cuadros diagnósticos. Estos datos han sido validados por diversos estudios que
relacionan factores genéticos similares en ambos cuadros diagnósticos (Andersen et al., 2014;
Antshel, Zhang & Faraone, 2013; Pinto, Rijsdijk, Ronald, Asherson, & Kuntsi, 2015).
Las dificultades de relación social y la escasa flexibilidad de los niños con TDAH y los
niños TEA generan situaciones de estrés en las relaciones familiares, escolares y sociales.
Estos climas familiares y escolares han sido estudiados y se ha podido establecer que las
medidas de contención familiar y escolar en ambos casos han demostrado ser efectivas
(Miranda et al., 2015; van Steijn et al., 2015).
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y trastornos por tics y
trastorno de la Tourette. En niños con TDAH los tics pueden ser causados por la
medicación que habitualmente se introduce como primera opción farmacológica para tratar
los síntomas hipercinéticos, como es el metilfenidato o la atomoxetina (Párraga, Párraga &
92
Harris, 2007). Determinados estimulantes como el café, té, chocolate o refrescos de cola
pueden exacerbar los tics, pero el mayor causante es la medicación (Cohen et al., 2015).
El TDAH es la comorbilidad más común en pacientes con el síndrome de Tourette. En
estos casos hay un mayor deterioro social y psicopatología asociada (Gadow, Sverd, Nolan,
Sprafkion & Schneider, 2007). La comorbilidad entre síndrome de Tourette y TDAH parece
tener una patogenia compleja con la implicación de factores genéticos, ambientales y
neurobiológicos (El Malhany, Gulisano, Rizzo & Curatolo, 2015).
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y convulsiones. Las
alteraciones en el EEG en niños con TDAH se han encontrado en varios estudios,
estableciendo una coexistencia entre convulsiones y TDAH (Coull, 1998; da Costa et al.,
2015; Monroy & Montes, 2015; Nordli, 2004; Tan & Appleton, 2005). La mayor prevalencia
de convulsiones en niños con TDAH (Castaneda, Lorenzo & Caro, 2003; Fonseca et al., 2008;
Hemmer, Pasternak, Zecker & Trommer, 2001; Laporte, Sebire, Gillerot, Guerrini &
Ghariani, 2002) parece indicar la inmadurez de las funciones ejecutivas y su sustrato
anatómico a nivel cerebral que se ha postulado como factor etiológico principal del TDAH
(Cardo & Amengual, 2015; Donnelly, 2006; Hessen, Lossius, Reinvang & Gjerstad, 2006;
Moreno et al., 2015).
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y dificultades del
aprendizaje y dificultades de lenguaje. La peculiaridad de problemas cognitivos y
motivacionales de los niños con TDAH ponen de manifiesto las dificultades a la hora de
responder a la pregunta que se hacen muchos docentes de si pueden tener mejor rendimiento
académico estos niños. La respuesta es difícil y presenta numerosas valoraciones (Arcos,
2015; Pastor & Reuben, 2008; Rubiales, Bakker, González & Russo, 2013; Tannock, 1998).
93
La mayoría de los niños con TDAH tienen un bajo rendimiento escolar con peores
calificaciones y necesidad de mayor ayuda específica de apoyo psicopedagógico en el aula.
Los problemas de autocontrol y autorregulación de los niños con TDAH son un factor
importante que puede determinar el seguimiento escolar adecuado (Douglas, 1972; Hassan,
2015; Jiang et al., 2015; Pineda, 2000).
El estilo de atribución de sus logros y fracasos escolares presenta numerosos errores en
los niños con TDAH, así sus éxitos son, según ellos, fruto de la suerte, mientras que los
fracasos son achacados a falta de esfuerzo (Hoza, Pelham, Waschbusch, Kipp, & Sarno, 2001;
Schaywitz & Schaywitz, 2008; Tannock & Brown, 2010).
Una prevalencia alta de dificultades en la lectura, escritura y cálculo (Czamara et al.,
2013; Lee, Sibley & Epstein, 2016) es además un factor añadido a sus problemas de
rendimiento escolar. La asociación entre TDAH y dislexia es una fuente de estudios en
diversas líneas de investigación. La dislexia parece no ser consecuencia directa del TDAH,
sino de problemas lingüísticos que interfieren en el establecimiento de las asociaciones que
implica el aprendizaje de un sistema simbólico de letras y sonidos. Distintos estudios señalan
la coexistencia de las dificultades lectoras con el TDAH (Hoeft et al., 2006; Ruiz & Sicachá,
2015). Los niños con TDAH, además, muestran peores resultados en pruebas de atención,
desempeño lector, memoria, lenguaje y funciones ejecutivas que pueden predecir su
diferencia en velocidad lectora y en rendimiento escolar (Cardona & Varela, 2017).
Las dificultades para el aprendizaje de las matemáticas se reflejan en los niños con
TDAH en diversos síntomas (Gómez & Condon, 1999; González, 2013; Hal & Fiorello,
2004). El cálculo mental supone el procedimiento de asociación, control y manejo de la
numeración en la memoria. Las operaciones matemáticas requieren atención y supervisión
continua de la información. Todas estas habilidades son dependientes de las funciones
ejecutivas que en los niños con TDAH se ejercen con dificultad por la impulsividad y su
94
propio trastorno atencional. Estas características del control ejecutivo causan errores típicos
en las operaciones: olvido de signos, cambios de algoritmos, respuesta a los problemas sin
analizar el enunciado en profundidad, falta de información y estrategias de resolución
inadecuadas (Carmona et al., 2015; Ruiz & Sicachá, 2015).
La coexistencia del TDAH con retraso en la adquisición del lenguaje parece ser un
factor que puede relacionarse con la inmadurez cognitiva de los niños con TDAH (Hirshbein,
2013; Periañez & Barceló, 2004; Tirapu, Ríos et al., 2012).
El estudio de Ygual (2003) apunta que los niños con TDAH tienen una ejecución
significativamente peor en todos los componentes del lenguaje causado por las dificultades
atencionales.
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y trastornos de sueño. Los
trastornos del sueño se encuentran en torno al 25-55% de los niños con TDAH. Se encuentra
con mayor prevalencia en niños con TDAH, el insomnio, somnolencia diurna, terrores
nocturnos, síndrome de piernas inquietas, trastornos del ritmo circadiano, trastornos
respiratorios del sueño y sonambulismo (Willoughby, Angold & Egger, 2008). Los casos de
niños con TDAH y trastornos de sueño suponen una mayor irritabilidad en los niños, lo cual
exacerba los síntomas de hiperactividad, impulsividad e inatención (Walters, Silvestri,
Zucconi, Chandrashekariah & Konofal, 2008). Además, la comorbilidad del TDAH con
trastornos psiquiátricos puede suponer mayor incidencia de desajustes en el sueño (Chamorro,
Lara, Insa, Espadas, & Alda-Díez, 2017).
Un efecto secundario de la medicación con la que se trata el TDAH es el insomnio de
conciliación, siendo esto un problema para el ajuste farmacológico en los niños (Shang, Pan,
Lin, Huang & Gau, 2015).
95
Los problemas de sueño suponen un impacto sobre el rendimiento académico, ajuste
social, salud y vida familiar del niño con TDAH. Por ello, se indica la necesidad de valorar las
características del sueño en niños con TDAH antes del inicio del tratamiento farmacológico,
puesto que se pueden agravar los trastornos del sueño por el efecto rebote del tratamiento con
psicoestimulantes (Chamorro et al., 2017).
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y trastornos perceptivos y
motores. Hay distintos estudios que relacionan la presencia de disfunción motora en niños
con TDAH (Fevang et al., 2015). El desarrollo psicomotor de los niños con hiperactividad
puede ser deficiente por sus características propias de inmadurez (Koprowski, 2015). Se
encuentran con frecuencia movimientos rígidos, problemas en la coordinación motora,
equilibrio y escritura. Los problemas de motricidad fina son una constante en los niños con
TDAH (Krasner et al., 2015).
Las caídas, golpes, choques y accidentes son frecuentes en los niños con TDAH. Las
causas son variadas, por un lado, su propia hiperactividad y la inatención causan dificultades
motoras. Son niños con dificultades en la motricidad gruesa que exacerban el problema de los
accidentes (Schuler et al., 2012; Silva et al., 2014). Además, en numerosos casos la
integración del patrón motriz y la diadocosinesia están desajustadas.
La coexistencia con dificultades para centrar la atención en estímulos visuales, realizar
un procesamiento adecuado y determinar el objeto sobre el cual centrar la atención se ha
recogido en estudios de Mackworth (1948) y Ruiz y Sicachá (2015).
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y Tiempo Cognitivo Lento.
El Tiempo Cognitivo Lento (TCL) es un grupo de síntomas distintos del TDAH con una
prevalencia del 5-6%, pero se estima que el 60% de los afectados con TCL tiene síntomas de
96
TDAH. Los síntomas del TCL son opuestos a los síntomas clásicos del TDAH, puesto que los
pacientes con TCL muestran un déficit de atención relacionada con el procesamiento y
análisis de la información y la memoria de trabajo activa, no tanto con la focalización de
recursos atencionales, como en el TDAH. Además, presentan mayores dificultades con la
autoorganización y resolución de problemas comparados con los sujetos con TDAH (Tirapu-
Ustárroz, Ruiz-García, Luna-Lario, Hernáez-Goñi, 2015).
El diagnóstico de los niños con TCL es tardío y no está reconocido en manuales
médicos diagnósticos estandarizados, como DSM o CIE, así que normalmente se recogen
estos casos como pacientes con TDAH de tipo inatento, pero por sus diferencias en la
sintomatología se estima que, aunque coexisten en el 39-59% de los casos, son trastornos
distintos (Tirapu-Ustárroz et al., 2015).
La medicación utilizada en los niños con TDAH en el caso de los niños con TCL parece
no tener los mismos beneficios, lo cual sugiere una prueba más de la diferencia en el fenotipo
entre ambos trastornos.
La comorbilidad con dificultades auditivas será la cuestión de la que se hará referencia
en este trabajo.
4.6. Evaluación del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
El principal problema para el diagnóstico del TDAH es la evaluación sobre los síntomas
de comportamiento y no requiere, en principio, una evaluación neuropsicológica como
procedimiento necesario para confirmar el diagnóstico (APA, 2013). No se pueden determinar
los problemas de atención de un niño con sospecha de TDAH desde la psicometría, porque el
diagnóstico principal se realiza en base a una lista de síntomas conductuales (Barkley, 2003).
97
Además, el constructo de la atención es amplio y complejo, por ello, lo que se supone un
signo de problemas de atención, podría ser una consecuencia de las diferentes funciones
ejecutivas (Arcos, 2015; Fernández, 2014; López, Campos, Miernau & Quintero, 2015;
Rodríguez et al., 2015; Salomone, Fleming, Bramham, O’Conell & Robertson, 2016; Vélez-
van-Meerbeke et al., 2013).
Por otro lado, diversos autores consideran el TDAH como un trastorno de
autorregulación (Brown, 2015; Conners, 2015) en detrimento de la consideración como un
trastorno atencional. Los niños con TDAH tienen déficits en otras funciones ejecutivas,
siendo requisito de una adecuada evaluación neuropsicológica la determinación de otros
síntomas subyacentes (González, 2013).
Además, se tiene que tener en cuenta la “baja sensibilidad de los test neuropsicológicos
de atención en el diagnóstico de TDAH” (Fernández, 2014, p.17). La sensibilidad de una
prueba psicométrica es el porcentaje de individuos con un diagnóstico determinado que están
correctamente identificados con su diagnóstico. En el caso de pacientes TDAH, sería el
porcentaje de individuos con TDAH que tienen puntuaciones por debajo del rango normal en
una prueba de atención.
La heterogeneidad del trastorno debido a la existencia de los tres subtipos que señala el
DSM-5 (APA, 2013) hace más difícil esclarecer la metodología de evaluación
neuropsicológica. Actualmente el DSM-5 define la presencia del TDAH con predominio del
déficit de atención cuando existen seis o más síntomas de falta de atención, pero menos de
seis síntomas de hiperactividad-impulsividad durante un periodo de al menos seis meses. El
TDAH con predominio hiperactivo-impulsivo requiere la presencia de seis o más síntomas de
hiperactividad-impulsividad, pero menos de seis síntomas de falta de atención durante al
menos seis meses. El TDAH de tipo combinado requiere la presencia de seis o más síntomas
98
de falta de atención y seis síntomas o más de hiperactividad-impulsividad durante un periodo
de al menos seis meses (Adler, Spencer & Wilens, 2015).
A pesar de que los problemas en la atención son la base del diagnóstico del TDAH, el
síndrome incluye síntomas conductuales y cognitivos que es necesario conocer para la
definición del cuadro diagnóstico (Fernández, Castro, Areces, Cueli & Pérez, 2014).
Cada vez hay mayor número de estudios que proponen combinar la evaluación
psicométrica con la psicofisiológica para lograr un diagnóstico que vaya más allá de los
componentes conductuales del trastorno. Las pruebas de imagen se han demostrado que
pueden ofrecer diferencias estructurales en los niños con TDAH. Los potenciales evocados
cognitivos también se pueden considerar interesante a la luz de los resultados de los nuevos
estudios (Medici & Morales, 2017).
A continuación, se van a exponen algunos de los instrumentos utilizados en
neuropsicología para la valoración de la atención. Se ha tratado se realizar la selección
teniendo en cuenta la frecuencia de uso que se ha dado a lo largo de la historia de estos
instrumentos y la novedad en la aportación teórica y práctica que han supuesto en la
exploración de la atención.
La historia de desarrollo. Conocer los antecedes familiares, el embarazo, parto y
primera infancia puede ofrecer un primer acercamiento a los diversos factores etiológicos del
TDAH. Se debe recoger información de la familia y el centro escolar sobre la conducta, las
dificultades atencionales y la regulación emocional en diversos ambientes donde el niño se
relaciona con los adultos y los iguales (Garrido, Rubio & Ferrer, 2014; Portellano & García,
2015; Zhang & Sun, 2015).
99
La observación del sujeto. Aporta información sobre el nivel de alerta y conciencia,
capacidad de concentración, fatigabilidad, distractibilidad, capacidad para orientarse en el
espacio y tiempo, velocidad del procesamiento de la información, respuestas motoras,
lenguaje, etc. (Portellano & García, 2015; Tirapu, Ríos et al., 2012; Zaidat & Lerner, 2003).
Tiempo de reacción. Las características descriptivas de esta prueba se encuentran en el
apartado 3.5. del presente trabajo.
Los potenciales evocados. Las características descriptivas de este conjunto de test se
encuentran en el apartado 3.5. del presente trabajo.
Escucha Dicótica. Las características descriptivas de este test se encuentran en el
apartado 3.5. del presente trabajo.
Escalas de Conners. En origen fueron diseñadas por Conners en 1969 para evaluar
atención y trastorno de conducta en niños con TDAH que iniciaban tratamiento con fármacos
(Farré & Narbona, 1989). Sin embargo, en la actualidad se utilizan para el diagnóstico del
TDAH mediante la información proporcionada por padres y profesores. Las escalas cuentan
con dos versiones, una para padres y otra para profesores. Constan de 10 preguntas que dan
lugar al índice de hiperactividad describiendo las conductas típicas del niño hiperactivo.
Los resultados que ofrece esta prueba en cuanto a su fiabilidad, validez y consistencia
interna son fruto de discrepancias en varios estudios (Calleja & Rosales, 2012). La evidencia
científica sobre la fiabilidad del test como herramienta de diagnóstico presenta en diferentes
estudios rangos entre el 0,38 y el 0,94 en el α de Cronbach. Por este motivo, las guías de
100
práctica clínica no la recomiendan como instrumento de valoración única e independiente del
TDAH (Calleja & Rosales, 2012).
Evaluación del Déficit de Atención con Hiperactividad (EDAH). Es un cuestionario
de Farré y Narbona (2003) que consta de 20 preguntas para padres y profesores que permite
evaluar la presencia de TDAH en cuatro escalas: déficit de atención, hiperactividad, trastorno
de conducta e hiperactividad con déficit de atención. Se aplica a niños de seis a doce años en
la versión inicial y un estudio posterior de Sánchez, Díaz y Ramos (2010) prolonga la edad de
aplicación hasta los 16 años.
La escala permite establecer los límites entre el TDAH y el trastorno de conducta y
plantea si los segundos son, per se, una entidad propia. Puede utilizarse como un screening
que permite realizar hipótesis sobre el diagnóstico o utilizarla como medida de los efectos
terapéuticos de la medicación. Es un instrumento psicométrico sencillo, rápido y fácil de
utilizar que ha tenido y tiene una gran utilización en medio escolar y clínico. Permite una
evaluación cuantitativa y cualitativa.
La fiabilidad de este test en las diferentes subescalas, hiperactividad, déficit de atención,
trastorno de conducta e hiperactividad con déficit de atención y en la escala global es igual o
superior a 0,90 en el α de Cronbach. En cuanto a su validez convergente mediante las
correlaciones entre la escala EDAH y los criterios del DSM-IV (APA, 1995) se hallaron
valores por encima de 0,74 (Farré & Narbona, 2003).
Prueba de Atención del Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil
(CUMANIN). La descripción de este test se encuentra en el apartado 3.5. del presente
trabajo.
101
Prueba de Ritmo del Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil
(CUMANIN). Las características descriptivas de este test se encuentran en el apartado 3.5.
del presente trabajo.
Test de CARAS. Esta prueba y sus características se encuentran descritas en el
apartado 3.5. del presente trabajo.
Test de Atención d2. Este test y sus características se encuentran en el apartado 3.5. del
presente trabajo.
DIVISA Test de Discriminación Visual Simple de Árboles. Las características
descriptivas de este test se encuentran en el apartado 3.5 presente trabajo.
CSAT-R. Tarea de Atención Sostenida en la Infancia – Revisada. Las características
descriptivas de este test se encuentran en el apartado 3.5. del presente trabajo.
TP-R. El test Toulouse-Piéron-Revisado. La descripción de este test se encuentran en
el apartado 35.del presente trabajo.
Formas Idénticas-R. Su descripción se en el apartado 3.5. del presente trabajo.
Test de los Cinco Dígitos (Five Digits Test, FDT). Las características descriptivas de
este test se encuentran en el apartado 3.5. del presente trabajo.
102
Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin. Este test encuentra descrito en el
apartado 3.5. del presente trabajo.
Stroop. Test de Colores y Palabras. La descripción de la prueba se encuentra en el
apartado 3.5. del presente trabajo.
SENA. Sistema de Evaluación de Niños y Adolescentes. Es un test dirigido a la
detección de problemas emocionales y de conducta en población de tres y dieciocho años
(Fernández-Pinto, Santamaría, Sánchez-Sánchez, Carrasco & del Barrio, 2016). Tiene tres
tipos de cuestionarios para padres, escuela y autoinforme. Recoge información sobre
problemas interiorizados: depresión, ansiedad, ansiedad social, quejas somáticas, obsesión-
compulsión y sintomatología postraumática. Problemas exteriorizados: hiperactividad e
impulsividad, problemas de atención, agresividad, conducta desafiante, problemas de control
de la ira, conducta antisocial. Problemas específicos: retraso en el desarrollo, problemas de la
conducta alimentaria, problemas de aprendizaje, esquizotipia, consumo de sustancias. Y
detectar áreas de vulnerabilidad como problemas de regulación emocional, la rigidez, el
aislamiento, la búsqueda de sensaciones o las dificultades de apego. Este test (Fernández-
Pinto et al., 2016) indica una buena consistencia interna (0,86 en el α de Cronbach en la
muestra normal y 0,87 en el α de Cronbach en la muestra clínica) y buena fiabilidad test-retest
y buen coeficiente de estabilidad (0,89 en el coeficiente de correlación de Pearson)
(Fernández-Pinto et al., 2016).
Prueba de Ritmo del Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Escolar
(CUMANES). Esta prueba se encuentra descrita en el apartado 3.5. del presente trabajo.
103
Escalas Magallanes de Detección de Déficit de Atención en Niños. Permiten evaluar
la presencia de los síntomas característicos del TDAH, como: déficits atencionales,
hiperactividad, déficit de reflexividad e impulsividad. Se presenta en una forma para padres y
otras para profesores (García, Magaz, García & Sandín, 2000). Los distintos elementos que
constituyen cada escala están seleccionados de la siguiente forma: déficit de atención con
hiperactividad, déficit de atención sin hiperactividad, agresividad, retraimiento social,
ansiedad y rendimiento escolar. Los índices de consistencia interna son excelentes (0,48-0,93
en el α de Cronbach), la fiabilidad es buena (0,70-0,90) y muestra una validez adecuada (0,80-
0,96 en el coeficiente de correlación de Pearson (García et al., 2000).
Test CLARP-TDAH versión padres y profesores. Permiten evaluar limitaciones en la
actividad y restricciones en la participación mediante un perfil de funcionamiento en términos
de dificultades en la realización de diversas actividades familiares y escolares de la vida diaria
(Salamanca, Naranjo, Méndez & Sánchez, 2014). El cuestionario de padres está constituido
por 14 ítems, distribuidos en 2 dominios que incluyen: tareas y demandas generales y
autocuidado. El cuestionario CLARP-TDAH profesores está constituido por 20 ítems
distribuidos en 4 dominios que incluyen: aprendizaje, tareas y demandas generales,
movilidad, interacciones y relaciones interpersonales y, por último, vida comunitaria, social y
cívica con 3 ítems. Ambos cuestionarios contienen preguntas que califican el grado de
dificultad de los niños para la realización de actividades familiares y escolares. Este test tiene
una excelente consistencia interna (0,7 en el α de Cronbach), buena fiabilidad (0,8) y
aceptable validez (0,6-0,7 en el Coeficiente de correlación de Pearson) (Salamanca et al.,
2014).
104
Test Multifactorial de Diagnóstico de los Trastornos de la Atención y/o
Hiperactividad y los Trastornos de Distrés Infantil. TAHDI. Pretende facilitar el
diagnóstico diferencial entre los Trastornos de Atención con o sin Hiperactividad y el distrés
infantil, incluyendo los cuadros de estrés postraumático (Ferré, 2004). Presenta 5
cuestionarios para conocer las dimensiones del trastorno. Estos son: Cuestionario para saber
cuál es el riesgo de TDA-H para la prevención; Cuestionario para valorar el temperamento del
niño; Cuestionario para el diagnóstico diferencial de los síntomas de TDA-H; Cuestionario
tablas de detección de problemas neuromotrices, visuales y auditivos; y Cuestionario para el
diagnóstico del distrés infantil.
En el manual no se ofrecen datos estadísticos, puesto que según indica el autor “es muy
difícil cuantificar las emociones, medir y atribuir una cifra al grado de bloqueo del Sistema
Límbico. Por eso, al elaborar este cuestionario, no hemos pretendido construir un instrumento
de medida cuantitativa, porque tampoco lo hacemos en la práctica clínica” (Ferré, 2004, p.
13). En el mismo sentido también en el manual del test el autor manifiesta que:
Este cuestionario de diagnóstico diferencial lo hemos planteado como un
instrumento abierto y poco estructurado, no como unas tablas de valoración
cerradas. Eso tiene ventajas e inconvenientes… He querido apartarme de los
instrumentos que proporcionan una gran seguridad al explorador, pero encorsetan
al niño... nuestra forma de trabajo en la práctica clínica diaria, se ajusta mucho
más a este formato y queremos compartir el resultado de nuestra experiencia
clínica (Ferré, 2004, p. 5).
AULA. Este instrumento de valoración de la atención en niños entre seis y dieciséis
años (Climent & Bánterla, 2016) utiliza la realidad virtual mediante una tarea de ejecución
continua. Gracias a las gafas de realidad virtual con sensores de movimiento y auriculares se
105
logra sumergir al niño en una realidad simulada que representa una clase escolar. Mientras el
niño realiza la tarea que le pide el profesor virtual se analizan sus respuestas a los estímulos y
sus movimientos de cabeza. Esta prueba valora la atención sostenida, la atención dividida, la
actividad motora excesiva, la impulsividad, la tendencia a la distracción y la velocidad de
procesamiento. El valor del coeficiente en el α de Cronbach expresa una alta fiabilidad de la
escala en las distintas pruebas con valores entre 0,96 y 0,98 y una excelente consistencia
interna. Los datos de la validez convergente se obtuvieron datos con el test d2 y el test de
CARAS con valores de 0,96. Con la validez factorial se encuentran datos de 0,90 en el
coeficiente de correlación de Pearson (Climent & Bánterla, 2016).
Escalas Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Rating Scales (ADHD RS-IV). Estas
escalas se componen de 18 ítems coincidentes con el listado de síntomas del criterio A del
TDAH del DSM-IV (APA, 1994). Por tanto, constan de una subescala de inatención, otra de
hiperactividad/impulsividad y la total. Cada ítem es puntuado de 0 a 3 puntos. Las
puntuaciones más elevadas son indicativas de presencia de la conducta problema. Las
puntuaciones directas se transforman en percentiles en función del evaluador (maestro o
padre), la edad del sujeto y el sexo. En la baremación en población española se ha encontrado
una consistencia interna con un α de Cronbach de 0, 95 y 0,90 en la escala inatención en
maestros y padres, respectivamente. En la escala de hiperactividad se han encontrado una
consistencia interna con un α de Cronbach de 0,94 y 0,85 en las escalas de maestros y padres
(Servera & Cardo, 2007). Estos estudios avanzan los hallazgos en la publicación de Vallejo,
Díez, de Castro, Martín y Soutullo (2016). Este estudio busca amoldar los criterios del test a
los nuevos criterios diagnósticos del DSM-5 (APA, 2013) por los autores y se encuentra una
consistencia interna de la prueba con un α de Cronbach para la escala total de 0,94 y para las
subescalas de 0,90.
106
4.7. Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
La evidencia empírica apoya el tratamiento combinado de intervención psicosocial o
cognitivo conductual con la medicación. Hace décadas se pretendía realizar un abordaje
únicamente mediante el diagnóstico médico y el tratamiento puramente farmacológico con
fármacos como el metilfenidato, las anfetaminas y la atomoxetina (Biederman et al., 2008) o
más recientemente la guanfacina (Álamo, López-Muñoz, & Sánchez-García, 2016). La
eficacia de la atomoxetina frente al metilfenidato se ha demostrado similar en el estudio de
Shang et al., de 2015. La respuesta de los niños con TDAH a estos fármacos reforzaba la idea
sobre el origen bioquímico del trastorno, achacando su origen al déficit de
dopamina/norepinefrina. Pero la investigación posterior ha demostrado que la etiología es
mucho más compleja y el abordaje terapéutico debe ser combinado (Arango, 2006; Root,
Richard & Resnick, 2003; Sharma & Couture, 2014; Weinberg, Harper, Schraufnage &
Brumback, 1997).
Los efectos separados y combinados del tratamiento con metilfenidato y la intervención
conductual fueron evaluados en una prueba de rendimiento continuo por Solanto, Wender y
Bartell (1997). Los resultados indican que los efectos de la medicación no son suficientes para
lograr una ejecución en la tarea de forma adecuada, sino que es necesaria una intervención
conductual para que los efectos se consoliden (Bruna, Roig, Puyuelo, Junqué & Ruano, 2011).
Otro estudio de Pelham et al. (2016) indica que comenzar el tratamiento con
intervención de la conducta de los niños con TDAH produce mejores resultados que empezar
con el tratamiento con fármacos. Además, resalta el estudio que el tratamiento combinado de
medicación, tratamiento cognitivo conductual y entrenamiento conductual de padres tiene
mayor impacto en la adaptación escolar y social de los niños a corto y largo plazo.
107
5. El sistema auditivo
5.1. Introducción
La audición se considera el sentido más importante. Es un sistema de alarma
permanentemente conectado, incluso cuando se duerme (Goldstein, 2006; Roberts, 2002). El
sistema auditivo se compone de estructuras que transforman variaciones de presión aérea en
señales eléctricas neuronales, las cuales se analizan en zonas cerebrales que interpretan y dan
significado al sonido que se ha escuchado (Angulo, 2016; Bailey, 2010; Olarieta et al., 2015).
En el nervio estatoacústico se recoge también información del equilibrio coordinando el
sistema propioceptivo, el visual y el vestibular. El sistema propioceptivo recoge información
de los aferentes musculares y articulares que ayudan a mantener la postura. El sistema visual
recoge información óptica de la posición del cuerpo en relación con el exterior. También
registra los cambios en velocidad y movimientos con respecto a los elementos del exterior.
Hay una conexión vestibular y los pares craneales visuales (III, IV y VI) para mantener la
escena visual estable mientras hay movimiento en la cabeza. El Sistema Vestibular está
situado junto al oído interno y está formado por el vestíbulo y los conductos semicirculares.
En el interior del vestíbulo se encuentran el utrículo y sáculo. En el utrículo y el sáculo se
encuentra la mácula, integrada por células ciliadas que están recubiertas por una membrana
sobre la cual se encuentran los otolitos que son sensibles a los cambios de la gravedad. Los
tres conductos semicirculares se encuentran orientados en los tres planos del espacio. Dentro
de ellos se encuentra la cresta, formada por células ciliadas que conectan con otras células de
tipo conjuntivo que, a su vez, se conectan con las neuronas que inician las vías vestibulares
del nervio estatoacústico (Angulo, 2016; Tirapu, Ríos et al., 2012; García, 2012; Gelfand,
2016).
108
El sonido es energía que viaja hasta los oídos en forma de onda. Las ondas sonoras
estimulan el oído desde los 20 hasta los 20,000 ciclos por segundo. Estos son los límites
audibles, las ondas de sonido inferiores al límite audible son las infrasónicas y las que superan
el límite superior son las ultrasónicas. En un sonido agudo existen más ondas en una fracción
de tiempo que en un sonido grave, al número de ondas que se generan en un tiempo
determinado se llama Hertzio (Hz). Un Hz es una onda de una sola ondulación que se produce
durante un segundo, luego un tono de una frecuencia de 100 Hz, por ejemplo, generará 100
ondas por segundo.
El espacio que recorre una onda desde su inicio hasta el inicio de la siguiente se llama
longitud de onda. Así, cuanto mayor es la frecuencia de onda, menor es la longitud de las
ondas en un mismo tiempo. La altura que alcanzan las ondas se llama amplitud y determina el
volumen del sonido. La intensidad acústica es la energía que está fluyendo por el medio como
consecuencia de la propagación de la onda, y se mide en decibelios (dB). El tono o altura
tonal del sonido permite distinguir entre graves y agudos, y se expresa en términos de
frecuencia. A mayor frecuencia de onda, más altura tonal y más agudo es un sonido.
El timbre es la cualidad del sonido que permite distinguir sonidos procedentes de
diferentes instrumentos, aun cuando poseen igual tono e intensidad. Se relaciona con la
complejidad de las ondas sonoras que percibe el oído, que rara vez son tonos puros, sino
vibraciones complejas.
Cada vibración compleja se compone por vibraciones simples de una frecuencia y
amplitud determinada. Esta mezcla de tonos (armónicos o no) define su timbre (Gelfand,
2016; Jiménez & López, 2003).
109
5.2. Anatomía de la audición
5.2.1. El hueso temporal
Dentro de este hueso del cráneo, en la escama del temporal, se localizan las estructuras
relacionadas con el sistema auditivo. La escama se encuentra entre el lóbulo temporal y el
músculo temporal. En la zona inferior y anterior se encuentra la apófisis cigomática donde se
coloca el hueso timpánico y se articula con el hueso malar. Por debajo de la escama del
temporal se encuentran la apófisis mastoides, el orificio correspondiente al conducto auditivo
externo y la apófisis estiloides y la fosa mandibular (Moore, 1991; van de Water & Fay,
2012).
En la cara interna del hueso se encuentra el orificio de salida del conducto auditivo
interno por donde salen las ramas auditiva y vestibular del nervio estatoacústico y el nervio
facial (Salesa et al., 2013).
En el oído medio, en la zona anterior a la caja timpánica, se encuentran la trompa de
Eustaquio y en la región posterior, la mastoides. La cóclea está situada a nivel anterior y el
vestíbulo y los canales semicirculares laberínticos en la zona posterior (Hickok & Celesia,
2015; Pickles, 2012).
5.2.2. El oído externo
El pabellón auditivo de los humanos no es móvil como en otros mamíferos, aunque hay
excepciones, lo que ocurre es que los movimientos que pueden realizar algunas personas con
las orejas no sirven para localizar mejor el sonido, son sólo movimientos vestigiales. Son, por
tanto, los movimientos de la cabeza los que ayudan a la orientación hacia la fuente del sonido.
Al estar situados a cada lado de la cabeza, los sonidos se reciben con distinta intensidad y con
110
una ligera diferencia temporal y de fase de onda, lo cual ayuda a determinar el origen del
sonido. La audición biaural mejora la sensación de percepción y la inteligibilidad (Saroul,
Giraudet, Gilain, Mom & Avan, 2016).
El oído externo presenta tres partes, el pabellón auditivo, el canal auditivo externo y el
tímpano (Figura 1). El pabellón auditivo es la oreja, su morfología cartilaginosa está unida por
la raíz del hélix, el trago y estructuras ligamentosas y musculares al hueso de la mastoides. Se
sitúa a nivel de la raíz de los ojos, por detrás de la articulación temporomandibular. Dos
terceras partes de su estructura no tienen articulación. La forma de pantalla de la oreja tiene
como finalidad canalizar las ondas auditivas hacia el canal auditivo externo y deformar el
sonido para poder distinguir si la fuente sonora se encuentra justo delante o detrás (Saroul et
al., 2016).
El canal auditivo externo conecta el exterior con el oído medio. Sigue una línea curva
en forma de “s”. La parte más externa tiene características fibrocartilaginosas y se prolonga
con el cartílago del pabellón auricular, su epidermis es más gruesa, tiene folículos pilosos y
glándulas sebáceas y ceruminosas con el fin de proteger al oído de elementos extraños. El
cerumen tiene origen en las glándulas sebáceas y ceruminosas y de la descamación de la
epidermis (Hickok & Celesia, 2015; Salesa et al., 2013). La parte interna del conducto es de
origen óseo, su forma de arco tiene la función de impedir el impacto de un cuerpo extraño
sobre el tímpano.
Los nervios que inervan sobre el canal auditivo externo son el facial a la cara posterior e
inferior, el trigémino a la pared anterior y el neumogástrico (Moore, 1991; Olarieta et al.,
2015).
El canal auditivo externo se encarga de transmitir las ondas sonoras hacia el tímpano.
En su interior se aplanan las ondas de forma que impactan perpendicularmente en la
superficie del tímpano. Amplifican hasta en 20 dB la potencia de los sonidos, mediante el
111
efecto de resonancia, sobre todo en las frecuencias situadas entre los 2.000 y 4.000 Hz
(García, 2012; Olarieta et al., 2015).
5.2.3. El oído medio
El oído medio tiene un origen embriológico en las bolsas faríngeas y constituye, por
tanto, una extensión del sistema respiratorio; por eso se conecta con la nariz a través de la
trompa de Eustaquio. Constituye la evolución filogenética en los animales terrestres para
percibir el sonido (Saroul et al., 2016) a partir de estructuras diseñadas en animales acuáticos
para detectar los cambios de presión en el agua. Es la región encargada de transmitir y
amplificar el sonido. Recoge las ondas sonoras del medio aéreo y las transforma en una fuerza
mecánica sobre los líquidos del oído interno.
Su función principal es amplificar la presión y la fuerza de la vibración sonora sobre
todo en las frecuencias hasta los 1.500 Hz. La transmisión de la fuerza de una vibración
sonora en el tímpano, conducida por la cadena de huesecillos del oído medio, produce un
aumento de presión en los compartimentos líquidos del oído interno. Tiene también la función
de proteger el oído interno mediante el reflejo estapedial (Gelfand, 2016; Moore, 1991). Este
reflejo se desencadena por estímulos auditivos intensos por encima de 75 dB. El mecanismo
es la contracción muscular que produce una rigidez en la cadena de huesecillos, restringiendo
los movimientos del tímpano y huesos ante sonidos intensos.
El nervio facial, el trigémino y del tracto solitario y la porción sensitiva del nervio facial
inervan al oído. El VIII par craneal tiene un papel importante en la inervación al nervio
coclear o rama coclear del nervio estatoacústico (Ferre, 2015).
La energía sonora recogida en el canal auditivo externo impacta sobre el tímpano. Esto
mueve la cadena de huesecillos, que transmite la energía acústica a la perilinfa a través de la
112
platina del estribo acoplada a la ventana oval. La movilidad de los huesecillos se produce
porque están suspendidos en el interior de la caja timpánica mediante dos ligamentos
suspensorios (Gelfand, 2016).
El oído medio debe evitar la pérdida del 90-99% de la energía que se produce en el paso
del sonido desde el medio aéreo del canal auditivo externo al medio líquido de la perilinfa del
oído interno (Hickok & Celesia, 2015).
Es un sistema adaptador de impedancia por la diferencia de tamaño de veinte veces
entre el área de la membrana timpánica y la ventana oval. Además, limita esa impedancia por
la cadena de huesos que, en su extremo más alejado, la platina, tiene un recorrido menor,
mientras que aumenta la potencia generada en el extremo más cercano del mango del martillo,
debido al efecto multiplicador que ejerce la ley de la palanca (Moore, Patterson, Winter,
Carlyon & Gockel, 2013; Pickles, 2012).
La trompa de Eustaquio es un canal óseo y cartilaginoso cuya función es equilibrar la
presión entre el exterior y el oído medio (Figura 1). También se encarga de permitir el
aclaramiento del moco hacia la rinofaringe. Su estructura de cartílago permite con los
músculos periestafilinos y el tensor del paladar la apertura del conducto permitiendo la
entrada de aire hacia el oído (Hickok & Celesia, 2015; Olarieta et al., 2015).
La mucosa que recubre el oído medio es una mucosa respiratoria, por lo que absorbe
oxígeno y libera dióxido de carbono. El intercambio de gases en el oído medio genera un
ambiente rico en dióxido de carbono que disminuye la presión de la cavidad timpánica. Las
alteraciones de la presión y de la composición del aire del oído medio estimularían la cuerda
del tímpano que generaría más secreciones salivales y el reflejo de deglución. El paladar
asciende al deglutir, lo que genera la contracción del músculo tensor y elevador del velo del
paladar y abre las trompas de Eustaquio (Møller, 2000; Salesa et al., 2013).
113
Figura 1. Anatomía del oído. Fuente: Elaboración propia.
5.2.4. El oído interno
Contiene los órganos encargados de la audición y del equilibrio (Figura 1). Estos
órganos receptores transmiten los estímulos nerviosos a través del hueso temporal por el
conducto auditivo interno hacia el tronco cerebral (Gelfand, 2016).
La cóclea se estimula por las propiedades físicas del sonido ya transformado en onda
mecánica. La distribución tonotópica del sonido a lo largo de las dos vueltas y media de la
cóclea constituye un primer filtro para la entrada del sonido (Moore, Patterson et al., 2013;
Salesa et al., 2013). Así, se encarga de la codificación de la frecuencia, intensidad,
localización temporal y espacial del sonido.
Tiene una función analizadora de frecuencias, por la vibración de la membrana basilar
provocada por el sonido, que activa a las células ciliadas. Cuando la platina del estribo se
introduce en la ventana oval hay un desplazamiento de los líquidos perilinfáticos de la rampa
vestibular. La onda deforma la membrana basilar, reproduciendo el movimiento ondulatorio
del sonido y se desplaza por la cóclea hasta llegar al ápex. El sonido vibra más en la zona
114
basal de la membrana basilar en tonos agudos y en la zona apical en tonos graves (García,
2012; Terreros, Wipe, León & Délano, 2013).
La teoría de la onda viajera de Békèsy plantea que en la cóclea hay especificidad a la
frecuencia. Así, un grupo de neuronas y las células ciliadas responden a una frecuencia
específica, determinada por su localización en la cóclea (Hickok & Celesia, 2015; Marco,
1975; Roberts, 2002).
La membrana basilar al desplazarse provoca un movimiento de los cilios de las células
ciliadas externas, que entonces llegan a contactar con la rígida membrana tectorial (el “techo”
del órgano de Corti). Este movimiento de contracción de las células ciliadas externas desplaza
los cilios de las células ciliadas internas en la zona de la cóclea que se ha estimulado. El
movimiento de las células ciliadas externas amplifica el sonido y aumenta la capacidad de
discriminación de frecuencias de las células ciliadas internas (Gelfand, 2016; Moore,
Patterson et al., 2013; Pickles, 2012).
El órgano de Corti alberga en su interior una hilera de unas 3.500 células ciliares que
van a detectar la presencia de sonido. En la parte final de cada célula se realiza la sinapsis con
varias fibras nerviosas procedentes del nervio coclear o rama coclear del nervio
estatoacústico. El 90% de las fibras del nervio coclear van a las células ciliares internas
(Hickok & Celesia, 2015; Olarieta et al., 2015). Contiene un líquido rico en potasio y bajo en
sodio que recibe el nombre de endolinfa. Por fuera, para evitar el contacto con el hueso, se
encuentra la perilinfa, un líquido rico en sodio y bajo en potasio. La perilinfa se produce en la
rampa vestibular del líquido cefaloraquídeo a través del acueducto coclear y en la rampa
timpánica, por el filtrado de plasma. Las diferencias de potencial entre las rampa vestibular y
timpánica y el canal coclear favorecen la despolarización de las células ciliadas internas y la
transmisión eléctrica (Salesa et al., 2013). Producen una energía mayor que la recibida y
actúan como amplificador. La activación de las células ciliadas provoca liberación de
115
neurotransmisores. Estos impulsos nerviosos contienen ya información sobre amplitud,
frecuencia y localización temporal y espacial (van de Water & Fay, 2012).
Las crestas laberínticas son un conjunto celular especializado en la detección de los
cambios de postura y son determinantes en el equilibrio. Son un conjunto de células ciliadas
apoyadas por células de sostén que reciben las dendritas de las fibras nerviosas del nervio
vestibular o rama vestibular del nervio estatoacústico. La activación de los cilios produce la
despolarización de la célula ciliada, que inicia la transmisión nerviosa. En el canal
semicircular horizontal están en el lado de la célula que se orienta hacia el utrículo y en el
canal semicircular posterior y superior en sentido contrario (Olarieta et al., 2015; Saroul et al.,
2016). Los movimientos de la endolinfa que favorecen la inclinación en el sentido del cilio
provocan un aumento de la actividad neuronal aferente y cuando la fuerza tiene dirección
inversa originan una inhibición de la actividad.
5.2.5. El conducto auditivo interno
Es el canal óseo que comunica la parte posterior del vestíbulo con el espacio del ángulo
pontocerebeloso. El canal en su interior se divide en cuatro cuadrantes que corresponden a las
cuatro terminaciones nerviosas (Salesa et al., 2013).
El conducto está formado por las meninges que continúan con la entrada de los pares
craneales rodeados de líquido cefaloraquídeo y que es una prolongación de la cisterna magna
del ángulo pontocerebeloso. La duramadre recubre las paredes del canal auditivo interno
(Saroul et al., 2016).
116
5.2.6. La vía auditiva del tronco del encéfalo
Es una vía compleja compuesta por dos grandes haces de fibras nerviosas. El núcleo
coclear y la oliva superior son dos centros de relevo. El nervio vestibulococlear o
estatoacústico llega al núcleo vestibulococlear, pero hay un porcentaje aproximado del 10%
de las fibras nerviosas que vuelven a la cóclea (Salesa et al., 2013; Terreros et al., 2013).
Estas fibras proceden de neuronas de la oliva superior, formando el haz olivococlear (Figura
2). Parece que tiene la función de facilitar la discriminación auditiva en un ambiente ruidoso,
mediante el modulado eferente. Así, se mantiene una retroalimentación que reduce la
sensibilidad coclear y también parece proteger al oído de sonidos intensos (Gelfand, 2016).
Las respuestas del núcleo coclear son más complejas. Hay diferentes patrones de
entrada por distintos tipos de neuronas. Las respuestas se ven influidas por entradas
inhibitorias de otras neuronas del mismo núcleo o de rutas más centrales. Así, hay distintos
patrones de activación ante el mismo estímulo tonal. El núcleo coclear dorsal es el encargado
de apreciar el sonido que se percibe (Moore, Patterson et al., 2013; Tirapu, Ríos et al., 2012).
Después del núcleo coclear, la ruta auditiva se divide en dos. Una vía, desde la parte
dorsal, se dirige al colículo inferior en el mesencéfalo. La otra vía desde la zona ventral llega
a la oliva superior en el tronco encefálico. De la segunda ruta, unas fibras son ipsilaterales y
otras contralaterales. La oliva superior, de este modo, es el primer punto de las vías auditivas
que puede llevar a cabo comparaciones biaurales para localizar los sonidos en el espacio.
Los núcleos olivares usan diversos métodos para comparar las entradas procedentes de
ambos oídos. En los núcleos medios de la oliva superior las neuronas codifican diferencias
interaurales de tiempo. Las neuronas de los núcleos laterales de la oliva superior detectan las
diferencias interaurales de intensidad con el objetivo de situar el sonido en el espacio
(Gelfand, 2016; Moore, Patterson et al., 2013; Pickles, 2012).
117
5.2.7. El colículo inferior
La ruta auditiva tras la oliva superior sigue por el lemnisco lateral hasta los colículos
inferiores. En el colículo superior está situado el procesamiento visual. De tal forma, algunas
respuestas de orientación son conjuntas con procesos de la visión y audición por este núcleo
que coordina ambas respuestas (Gelfand, 2016).
En el colículo inferior, la localización auditiva de la oliva superior se reúne con la vía
del núcleo coclear (Figura 2). El núcleo central del colículo inferior tiene grupos de neuronas
que forman capas sintonizadas a la misma frecuencia. Las frecuencias altas están en capas
inferiores y las frecuencias bajas en las capas exteriores. Esto conforma un mapa tonotópico
como en la cóclea. La intensidad puede estar relacionada con la propagación de la excitación
de estas neuronas (Roberts, 2002).
Las respuestas de otro tipo de neuronas de los colículos inferiores están relacionadas
con la localización de la posición del sonido en el espacio. Las salidas de estas neuronas van
hacia colículos superiores donde el mapa auditivo del espacio se organiza (Arnott, Binns,
Grady & Alain, 2004; Bailey, 2010).
Los colículos inferiores están relacionados con conductas de protección ante sonidos
intensos que pueden llegar a alterar la tensión de los músculos del oído interno. Hay fibras
que salen hacia el cerebelo y puente de Varolio que forman parte de la respuesta de
orientación a un sonido generando la respuesta de giro de la cabeza y los ojos. También en
esta estructura se encuentran fibras que vuelven a la oliva superior y el núcleo coclear
cerrando otra vía descendente (Gelfand, 2016; Pickles, 2012).
118
5.2.8. El núcleo geniculado medio del tálamo
La ruta auditiva desde los colículos inferiores asciende hasta el núcleo geniculado
medio en el tálamo. El núcleo geniculado se divide en tres zonas: ventral, dorsal y medial. La
zona ventral se organiza de manera tonotópica como en la cóclea y el colículo superior. Dirige
sus fibras hacia la corteza auditiva primaria. En la zona dorsal las neuronas responden a
sonidos complejos y las fibras se dirigen hacia áreas auditivas no primarias que rodean al
córtex auditivo primario. La zona medial recibe entradas visuales, vestibulares y
somatosensoriales (Figura 2). Estas neuronas de esta zona medial responden a una o varias de
esas entradas. Esta área dirige las neuronas en una vía que asciende de forma difusa a áreas
auditivas (Gil, 2001; Kolb & Whishaw, 2006).
5.2.9. Corteza auditiva primaria
Está situada en la parte superior del giro temporal superior, área 41 de Brodman. Esta es
una de las zonas con mayor número de pliegues del encéfalo (Figura 2). El área auditiva
primaria está rodeada por áreas de asociación auditiva. La corteza auditiva primaria tiene
organización tonotópica, como se ha evidenciado en diversos experimentos con animales
(Roberts, 2002). Aunque hay otros autores que postulan que está organizada por análisis de
patrones temporales (Budd et al., 2003; Maestú et al., 2008; Schönwiesner, VonCramon &
Rübsamen, 2002).
Para la localización de la intensidad sonora existen también varias teorías. Hay estudios
que proponen mapas de grupos neuronales en la intensidad sonora (Bilecen, Seifritz,
Scheffler, Henning & Schulte, 2002). Otros autores plantean un incremento en la magnitud de
la activación auditiva y en su extensión cuando hay un aumento de la intensidad del sonido
(Lockwood et al., 1999).
119
En la localización espacial de la fuente sonora parece que hay un modelo de vía dual del
procesamiento auditivo (Arnott et al., 2004). La identificación del sonido y su localización
estarían ligadas a áreas corticales a lo largo de una ruta hacia zonas parietales. Se postula que
puede corresponder a movimientos de dirección de la información auditiva (Kolb &
Whishaw, 2006).
5.2.10. Corteza auditiva secundaria
Se encuentra en las áreas 22, 21 y 42 de Brodman de las circunvoluciones temporales,
superior y media (Figura 2). La ruta dorsal enlaza con el parietal posterior con funciones
espaciales del sonido. Las propiedades acústicas simples, como frecuencia, intensidad e inicio
de sonido, se analizan en la corteza auditiva primaria. Mientras que en la corteza auditiva
secundaria se analizan propiedades acústicas complejas como patrones en función del tiempo
y propiedades semánticas, como es asociar patrones sonoros verbales a significados
lingüísticos. Hay un patrón jerárquico en el procesamiento de secuencias sonoras (Peretz &
Zatorre, 2004).
El análisis de las propiedades temporales del sonido es importante. Griffiths y Warren
(2004) han profundizado en su estudio concluyendo que la vía ascendente puede ofrecer un
procesamiento de propiedades temporales del sonido (Peretz & Zatorre, 2004).
El procesamiento de patrones temporales de alto nivel se realiza en interconexiones
temporales y frontales. En este tipo de procesamiento se encuentra la música y el lenguaje
(Kolb & Whishaw, 2006).
Hay diversos autores que postulan la coexistencia de tres sistemas para analizar sonidos
ambientales, música y habla respectivamente (Rapp, 2000). Aunque otras investigaciones con
escucha dicótica postulan que estos sistemas se entremezclan (Varney, 1982). En la
120
actualidad, la corriente de investigación auditiva en neuropsicología plantea que el análisis de
sonidos del habla y musical comparte zonas de análisis y procesamiento (Pearce, 2005;
Peretz, Champod & Hyde, 2003; Seither, Parncutt & Schneider, 2014).
Figura 2. Vía ascendente y descendente auditiva. Fuente: Elaboración propia
121
5.3. El desarrollo auditivo en la infancia
El oído en el embrión se forma del ectodermo superficial que origina la vesícula ótica
en la cuarta semana de gestación. Se desarrolla en el laberinto membranoso del oído interno.
La cóclea alcanza el tamaño adulto alrededor de los cinco meses de gestación y también se
produce la inervación de las células ciliadas externas. La maduración del oído interno finaliza
durante el octavo mes de gestación, con la organización de las conexiones aferentes y
eferentes (Contreras et al., 2015).
Durante la gestación no sólo se oyen ruidos de la madre y del feto, sino también ruidos
externos de frecuencia baja con cierta atenuación. Aunque no hay acuerdo sobre si las
frecuencias altas o bajas provocan respuestas auditivas en el feto. Un grupo de investigación
(Moore et al., 2001) comprobó que fetos de tres meses de gestación manifestaban activación
en los lóbulos temporales con sonidos aplicados en el abdomen de la madre.
En el nacimiento, la capacidad auditiva es funcional, aunque con una competencia muy
limitada. En el niño hay cambios estructurales en el oído que le aportan diferencias de
funcionamiento con respecto al oído adulto. El canal auditivo del niño es más corto. Esto
provoca efectos desiguales de resonancia que se traducen en diferencias perceptivas de
tonalidad (Contreras et al., 2015). Los niños perciben la tonalidad del sonido más aguda y
manifiestan un sesgo en la localización del sonido debido a la mayor presencia de frecuencias
altas. Además, los niños poseen una menor separación entre las dos orejas que afecta a la
fiabilidad para la localización espacial del sonido. En el oído medio las dimensiones de los
huesecillos alcanzan un grado parecido al de los adultos en el octavo mes de gestación. El
tamaño del tímpano no es como el del adulto hasta el segundo año de vida. Ello supone una
pérdida de potencial de amplificación que, no obstante, se corrige gracias a las dimensiones
similares de las bases de los estribos del adulto y del niño. El reflejo acústico o estapedial
aparece durante las primeras semanas de vida, aunque el neonato requiere mayores
122
intensidades para producirlo. Por otra parte, la menor longitud y diámetro de la trompa de
Eustaquio del niño aumenta el riesgo de infecciones, pudiendo provocar graves repercusiones.
Las mielinizaciones del nervio auditivo y del tronco encefálico se completan en torno a los 6
meses de edad, pero las vías que van a la corteza auditiva continúan esa mielinización hasta
aproximadamente los cinco años (Munar, Roselló, Mas, Morente & Quetgles, 2002; Saroul et
al., 2016).
Las respuestas de amplitud y latencia del nervio alcanzan niveles adultos alrededor del
mes de vida. Los componentes de las respuestas auditivas del tronco encefálico son similares
al año de vida del niño a los componentes del adulto. No obstante, las respuestas de latencia
media, las cuales reflejan la actividad de la corteza auditiva, no están completamente maduras
hasta los catorce o dieciséis años (Pasman, Rotteveel, Maassen & Visco, 1999). El
componente P300, de abertura consciente al cambio en el patrón de sonido, no se puede
considerar completamente maduro hasta los quince o veinte años (Jansson, Haverinen,
Valkama & Korpilahti, 2011). Por otro lado, no se puede obviar la influencia de la
experiencia en el desarrollo psicofisiológico del sistema auditivo, la cual puede tener un papel
importante en el desarrollo de la interacción entre los mecanismos periféricos y los centrales.
Las propiedades del ambiente acústico en el que los niños crecen influyen en la organización
de la corteza auditiva; y no es necesario que los sonidos del entorno que influyen en el
desarrollo auditivo tengan una significación conductual, es suficiente con una presentación
repetitiva o prolongada (Contreras et al., 2015; Munar et al., 2002; Saroul et al., 2016).
Es de suma importancia la valoración auditiva del niño en diferentes estadios del
desarrollo. La pérdida auditiva tiene implicaciones sensoriales, cognitivas, en el lenguaje y en
el desarrollo de las habilidades lectoescritoras y académicas del niño. Por ello, es importante
la detección temprana de la pérdida auditiva y la puesta en práctica de las medidas protésicas
y de rehabilitación necesarias (García, 2015).
123
5.4. Evaluación auditiva
5.4.1. Acumetría
Es un método subjetivo que permite realizar un diagnóstico de la pérdida auditiva.
Engloba un conjunto de pruebas que permiten realizar un estudio cuantitativo y cualitativo de
la audición, determinar la topografía de la lesión y establecer un diagnóstico diferencial de
lesiones unilaterales y/o bilaterales. La acumetría no permite expresar en términos numéricos
o cuantitativos el nivel auditivo de una persona.
Se divide en acumetría cuantitativa y cualitativa. Dentro de las primeras se encuentra la
acumetría verbal, que emplea la palabra como sistema para evaluar el estado auditivo del
paciente. El objetivo es valorar la audición de una persona, hablándole con distintas
intensidades de voz y desde diferentes distancias. Y como otro tipo de acumetría cuantitativa
se encuentra la acumetría con ruidos. Valora la audición del paciente escuchando sonidos del
medio y a distintas intensidades. Los instrumentos que se utilizan son distintos relojes y un
silbato. Su uso es escaso debido a su pobre fiabilidad y utilidad en la actualidad (Olarieta et
al., 2015; Salesa et al., 2013).
La acumetría cualitativa utiliza los diapasones como método de exploración. Un
diapasón es un instrumento de acero que consta con un mando y dos ramas iguales. El
diapasón es capaz de producir un sonido puro, de una sola onda, de una determinada
frecuencia. Se utilizan diapasones para distintas frecuencias y su uso está extendido para el
diagnóstico de la hipoacusia de conducción, neurosensorial o mixta. También, dentro de la
acumetría cualitativa se encuentra la prueba de Weber que se practica colocando el diapasón
en la línea media de la frente. Si hay una audición normal o la misma hipoacusia en ambos
oídos, el sujeto informa de que oye igual por ambos lados, dentro del cráneo o en el punto
donde se apoya el diapasón. En la hipoacusia de percepción, producida por daños en la cóclea,
124
esta prueba se lateraliza en el lado mejor. En la hipoacusia de transmisión, producida en el
oído medio, se lateraliza al lado peor (Olarieta et al., 2015; Salesa et al., 2013).
También dentro de la acumetría cualitativa se encuentra la prueba de Rinne. Pretende
comparar la audición de un sonido transmitido por vía ósea con la audición del mismo sonido
por la vía aérea. En una audición normal la vía aérea es mejor que la vía ósea (Rinne
positivo). En una hipoacusia de transmisión o conducción la vía ósea es mejor que la vía aérea
(Rinne negativo) porque la cadena de huesecillos está afectada y no conducen el sonido
externo, pero a la cóclea sana sí que le llegan las vibraciones sentidas a través de los huesos
del cráneo. Por último, se incluye la prueba de Schwabach, cuyo objetivo es determinar si se
utiliza mucho o poco la audición por resonancia ósea. Se realiza colocando el diapasón
vibrando encima de la mastoides del oído explorado y se observa si el sujeto lo oye más o
menos tiempo que otro sujeto con audición normal colocándolo también en su mastoides. Se
puede comprobar si existe una hipoacusia de transmisión, puesto que el paciente lo oirá más
tiempo, se dice, entonces, que existe una Schwabach alargada. Si el paciente tiene una
hipoacusia de percepción, lo oirá menos tiempo y tendrá una Schwabach acortada (Gelfand,
2016; Olarieta et al., 2015; Salesa et al., 2013).
5.4.2. Audiometrías
Un audiómetro es un oscilador de frecuencia fija que emite un tono puro que puede
seleccionarse por el técnico emitiendo señal tonal continua, pulsada o modulada. También se
controla la intensidad de la señal, entre -10 dB de “Hearing Loss” (HL), es decir, dB de
pérdida auditiva, y 120 dB HL. La señal está calibrada en decibelios (dB HL) y las
frecuencias se exploran entre 125 Hz y 8.000 ó 12.000 Hz por vía aérea; y se exploran entre
250 y 4.000 Hz por vía ósea. Es necesario que el audiómetro pueda enmascarar con ruidos el
125
oído no explorado, contenga un circuito amplificador para pruebas de audiometría verbal y
distintos circuitos para pruebas supraliminares. El audiómetro tiene que ofrecer la posibilidad
de explorar la vía aérea y la vía ósea. El ambiente sonoro para realizar las audiometrías debe
ser aislado para evitar el enmascaramiento del ruido ambiente (García, 2015; Olarieta et al.,
2015; Salesa et al., 2013). Existen distintos tipos de audiometrías, de las que se destacan:
Audiometría tonal. En primer lugar, se explora el oído externo del paciente para
detectar posibles patología o cerumen mediante un otoscopio. En la propia audiometría, se
presentan un sonido a un volumen suficiente para ser identificado y que el sujeto tiene que
identificar. Después se disminuye la intensidad hasta buscar la menor intensidad audible para
el sujeto. Se evalúa el umbral auditivo de los sonidos por vía aérea con los auriculares y con
vía ósea con el vibrador sobre el cráneo. Se utiliza ruido enmascarador en el oído que no se
evalúa y se construye el audiograma del sujeto (AAA, 2010; 2012; ASHA, 2005c; 2014;
BSA, 2014; Marco, 1975).
Audiometría verbal. Se realiza con señales verbales que valoran la inteligibilidad de la
palabra. Las primeras audiometrías verbales se crearon en Estados Unidos para comprobar la
calidad de los equipos de comunicación durante la II Guerra Mundial. Eran lista de 50
palabras que trataban de representar la lengua hablada (Hirsh et al., 1952). Posteriormente con
el desarrollo tecnológico aparecieron nuevos instrumentos de grabación y análisis de sonido
que propiciaron los listados actuales y la nueva tecnología de aplicación (Salesa et al., 2013).
Audiometría infantil. Realizada para la medición de los umbrales en los niños
mediante reflejos condicionados o potenciales auditivos evocados. La audiometría lúdica o
semiobjetiva es una forma de realizar audiogramas en niños con sospecha de déficits
126
auditivos. El niño juega con el técnico, cuando están familiarizados se producen sonidos
detrás o a los lados del niño para comprobar que se gira buscando la fuente de sonido. Es un
método sencillo, de gran uso en clínica que busca detectar pérdidas auditivas. La audiometría
condicionada se realiza entre los seis meses y los tres años de vida. Se utiliza el reflejo de
orientación condicionado para obtener respuestas. Se obtiene una respuesta de campo libre
global de los dos oídos (AAA, 2012; ASHA, 2005c; ASHA, 2014; BSA, 2014; Marco, 1975;
Norrix, 2015).
5.4.3. Potenciales Evocados Auditivos
Los Potenciales Evocados Auditivos Cerebrales (PEAC) reflejan la integridad del
órgano receptor y de la vía auditiva. La primera descripción de potenciales evocados auditivos
de tronco cerebral se atribuye a Jewet y Williston (1971).
Consiste en la estimulación de la vía auditiva mediante un clic o tono puro superior a
1.500 Hz. Desde que se estimula el órgano de Corti hasta la llegada de la información al
cerebro transcurren aproximadamente 300 milisegundos, este período se llama latencia
(Litvan & Weber, 2004).
Dependiendo de qué segmento de tiempo se estudie dentro de esa latencia, se pueden
clasificar los PEAC: Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC),
Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable (PEAEE), Potenciales Evocados Auditivos
de Latencia Media (PEALM) y Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Larga (PEALL)
(Mijares, Pérez, Torres & Vega, 2011).
El registro se realiza mediante la colocación de un electrodo en cada mastoides y otro
electrodo en la frente. El estímulo sonoro se presenta por unos auriculares convencionales o
mediante el vibrador óseo. El profesional establece cuales van a ser las distintas variables a
registrar, como el número de clics/s, la morfología, la duración y la intensidad. Una vez
127
obtenido el trazado, se miden las latencias de cada onda y las interlatencias absolutas (Maestú
et al., 2008; Olarieta et al., 2015; Tirapu, Ríos et al., 2012).
Las ondas que reflejan la actividad eléctrica del tronco cerebral se identifican por la
siguiente nomenclatura. La Onda I se considera que representa el potencial de acción del
nervio auditivo, es la vía de entrada al sistema auditivo central desde el órgano sensitivo. La
Onda II representa el potencial de acción de la parte posterior del núcleo coclear anteroventral
y zona anterior del núcleo coclear posteroventral. La Onda III representa el potencial de
acción de la parte anterior del núcleo coclear anteroventral ipsilateral y núcleo medial del
cuerpo trapezoide contralateral. La Onda IV representa el potencial de acción de las células
ispsilaterales y contralaterales de la oliva medial superior. Y finalmente, la Onda V representa
el potencial de acción de las células del lemnisco lateral y/o colículo inferior (Salesa et al.,
2013).
Pueden prolongar la latencia varios factores como la pérdida de sensibilidad auditiva, la
inmadurez del SNC, los estímulos de baja intensidad próximos al umbral auditivo y una
disfunción a nivel del tronco cerebral.
Hay una variante de los potenciales evocados auditivos que son los potenciales
evocados auditivos de tronco cerebral automáticos. La diferencia radica en el método de
registro que es automático mediante unos algoritmos matemáticos. Puede detectar si hay
respuesta eléctrica evocada tras unos milisegundos después de la estimulación (Pickles, 2012;
Salesa et al., 2013).
5.4.4. Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable
El objetivo es rastrear la respuesta eléctrica a varios tonos puros que simula, salvando
las diferencias, un audiograma. Esta técnica ayuda en el diagnóstico audiológico a los PEATC
128
convencionales y permite una valoración del umbral audiológico más detallada, especialmente
de las frecuencias graves (Martínez, Morant, Pitarch, García & Marco, 2002; Núñez, Noriega,
Gutín, Carro & Llorente, 2015; Salesa et al., 2013).
5.4.5. Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media
Fueron descritos por primera vez por Geisler, Frishkopf y Rosenblith en 1958. Son la
respuesta auditiva posterior a los potenciales auditivos evocados de tronco cerebral de latencia
corta. Se obtiene del registro de la actividad cerebral entre los 10 y los 50 milisegundos
después de la emisión del tono puro. Valoran la vía auditiva posterior al tronco encéfalo, hasta
los núcleos talámicos y corteza auditiva primaria. Tiene seis picos secuenciados positivos (P)
y negativos (N) designados alfabéticamente con letras minúsculas. El pico No es el registro a
los 8 milisegundos, el pico Po es el registro a los 12 milisegundos, el pico Na es el pico a los
18 milisegundos y el pico Pa es el registro a los 30 milisegundos. Finalmente, el pico Nb se
registra a los 40 milisegundos y el pico P1 se registra a los 50 milisegundos (Gelfand, 2016;
Hickock & Celesia, 2015; Marco, 1975; Martínez et al., 2002; Olarieta et al., 2015).
Las latencias cambian con el desarrollo cerebral infantil, se encuentra una disminución
de la respuesta en el primer año. Posteriormente se presenta un aumento de la latencia entre
los dos y tres años de vida. Después, entre los cinco y seis años, hay una caída en su latencia y
un aumento ligero hasta los dieciocho o veintiún años.
El registro Na se postula como posible localización en la corteza auditiva. El
componente Pa se sitúa en parte posterior del Giro de Heschl y la corteza auditiva primaria. El
componente Nb se postula con su localización en la corteza auditiva y el componente P1
también (Rodríguez, 2012).
129
5.4.6. Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Larga
Este tipo de potenciales registra la respuesta entre 50 y 500 milisegundos tras el
estímulo auditivo presentado. Tiene su origen en la corteza auditiva primaria y la corteza
auditiva de asociación. Se consideran como la expresión de la actividad perceptual y
cognitiva.
Dentro de estos potenciales los que más estudios han suscitado son dos. El primero es el
potencial de disparidad, reformulado a partir de los potenciales evocados auditivos por
Näätänen, Gaillard y Mäntysalo en 1978. Se obtienen a los 150 milisegundos de presentar el
estímulo auditivo. Se registra mediante la presentación de estímulos repetitivos junto con
estímulos infrecuentes y se obtiene el potencial sin requerir atención activa del sujeto al
detectar el sonido discordante en la serie. Es considerado un potencial que registra la actividad
preatencional automática.
Por otro lado, el potencial positivo que se produce a los 300 milisegundos de presentar
el sonido es el denominado P300. Representa funciones cognitivas relacionadas con la
atención. Se obtiene mediante una prueba en la cual el sujeto tiene que mantener la atención
para identificar el estímulo sonoro poco frecuente de la serie mostrada. La onda P300 se
relaciona con el tiempo de procesamiento y la atención. Se ha utilizado como instrumento
para la medición de los procesos centrales de audición, el diagnóstico del TDAH y el
diagnóstico de las demencias (Idiazábal et al., 2002; Kemner et al., 1996; Litvan & Weber,
2004; Soria et al., 2015).
5.4.7. Impedanciometría o Timpanometría
En el oído, el tímpano y la cadena osicular se articulan de forma dinámica ante los
sonidos. Pero, alteraciones morfológicas en la estructura o acumulación de cerumen o las
130
infecciones provocan alteraciones en la impedancia del sonido. La impedanciometría permite
medir la resistencia que oponen al estímulo sonoro. Se obtiene información sobre la presión
que existe en el oído medio, la integridad el tímpano, su movilidad y la continuidad del sonido
hacia la cadena osicular. También se valoran los reflejos motores y la fisiología de la vía
auditiva (Salesa et al., 2013).
El impedanciómetro consiste en una cánula auricular, provista de tres tubos que se
ajustan al conducto auditivo externo. El primero está comunicado a un generador y envía por
el conducto auditivo un sonido de frecuencia fija (220 Hz) que moviliza al tímpano, mientras
una onda reflejada residual queda retenida en la cavidad. El segundo tubo mide esta onda de
reflexión, cuyo valor es inversamente proporcional a la energía sonora absorbida por el oído.
El último tubo es una bomba que hace variar las presiones en el conducto herméticamente
cerrado por la cánula (Gelfand, 2016).
Se compone de dos pruebas: la timpanometría, donde se analiza la movilidad del
tímpano. Y, por otro lado, el estudio del reflejo estapediano. El resultado de la prueba se
registra en una gráfica. Se pueden registrar varios tipos de gráficas registrando distintos tipos
de anomalías. En un oído normal la curva dibuja un pico agudo. Puede presentarse una
obstrucción tubárica simple cuando el pico de la señal se desplaza hacia la zona de presiones
negativas. Un caso más grave que el anterior es la obstrucción tubárica y presencia de
serosidad o mucosidad por infecciones en la caja, entonces el pico disminuye. Si el oído
medio está totalmente obstruido por secreciones el timpanograma es plano. Cuando hay
presencia de una otoesclerosis, el pico es normal, pero disminuye en amplitud. Cuando hay
una ruptura o interrupción de la cadena osicular se produce un importante aumento de la
amplitud del pico. Cuando se encuentra un tímpano cicatricial o se encuentra una perforación
cerrada por una membrana monomérica y puede dar dos picos (Moore & Hunter, 2013;
Pickles, 2012; Salesa et al., 2013; Saroul et al., 2016).
131
5.4.8. Otoemisiones acústicas
La actividad micromecánica de la cóclea fue descubierta por Kemp en 1978. En origen
fue muy discutida por la comunidad científica. Posteriormente Kemp (2002) en diversas
investigaciones ha ampliado las descripciones de su funcionamiento y registro mediante las
otoemisiones acústicas. Es el registro que se genera por la actividad fisiológica de la cóclea.
Se registra a través del conducto auditivo externo mediante un micrófono. Es el resultado de
la actividad de las células ciliadas externas que se desencadena por un sonido, este vuelve de
forma retrógrada hacia el oído externo.
Las otoemisiones acústicas se clasifican en varios tipos. Las otoemisiones acústicas
espontáneas se producen cuando no hay sonido externo y se origina en los mecanismos de
autorregulación de la cóclea. Las otoemisiones acústicas transitorias se producen tras un
estímulo que se repite cada veinte milisegundos. Las otoemisiones acústicas por tono
continuo se provocan con un tono puro continuo de baja intensidad. Las otoemisiones
acústicas de productos de distorsión, son una respuesta evocada producida por dos tonos
puros de la misma intensidad.
Su utilización en recién nacidos se ha convertido en un instrumento de cribado con
ventajas frente a los potenciales evocados auditivos. Su uso fácil, económico y con alta
fiabilidad ha provocado que su uso esté incluido dentro del protocolo de detección de
neonatos en numerosas comunidades autónomas españolas (Núñez et al., 2015). La
evaluación de los reflejos cocleopalpebral, cocleomuscular, cocleocefálico, cocleoocular y
cocleocardíaco forman parte de los procedimientos para la medición auditiva del recién
nacido (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003).
132
5.5. Umbrales de audición y déficits auditivos
La pérdida auditiva o hipoacusia es el defecto neurosensorial con mayor prevalencia,
afecta al 10% de la población (Salesa et al., 2013). Los déficits auditivos se clasifican en
función de la parte del sistema auditivo lesionado, el momento de aparición, con la presencia
de otros síndromes o el tipo de causas.
Si se refiere a la pérdida auditiva en función de la parte del sistema auditivo lesionado,
se clasifican en sordera conductiva cuando afecta al oído externo o medio. Se denomina
sordera neurosensorial a la afectación desde el oído interno hacia el cerebro. Se denomina
sordera central cuando la lesión se encuentra en las vías auditivas centrales. Por último,
sordera mixta, cuando afecta a dos o más partes de la vía auditiva (Angulo, 2016; Santana &
Torres, 2009).
En cuanto al momento de la aparición la evolución de la sordera puede ser hereditaria
cuando está en la genética de uno o dos de los padres del individuo. Se dice adquirida si la
causa es cualquier agente que produzca sordera y puede ser prelocutiva o postlocutiva. Se
habla de sordera congénita o prelocutiva si la aparición sucede antes de la adquisición del
lenguaje. Se habla de sordera postlocutiva o de aparición tardía si aparece después de la
adquisición del lenguaje. En el segundo caso, además, se entiende que puede haber una
sordera postlocutiva con restos auditivos, sordera postlocutiva sin restos auditivos y una
sordera progresiva (presbiacusia) (AAA, 2012; ASHA, 2005c; Santana & Torres, 2009).
Se hace referencia a la sordera sindrómica o de causas hereditarias cuando la pérdida
auditiva además coexiste con otras manifestaciones clínicas, esto es el caso de los síndromes
de origen genético, a excepción de las embriopatías como la rubeola, toxoplasmosis o
citomegalovirus, cuyas consecuencias congénitas incluyen la pérdida auditiva. La sordera no
sindrómica es causada por causas genéticas puras y/o ambientales. En las causas genéticas la
que presenta mayor prevalencia es el síndrome de Menière. En las causas ambientales
133
destacan los fármacos ototóxicos, meningitis, anoxia, trauma por ruido o presión, fractura del
hueso temporal, entre otras (Santana & Torres, 2009).
El umbral de audición normal se encuentra entre 0 y 20 dB HL. En este rango del
audiograma entre 125 y 8000 Hz se garantiza una salud auditiva y una percepción y
transmisión de los estímulos auditivos adecuada para un desarrollo neurológico en los niños
(AAA, 2012; ASHA, 2014).
Una audición por debajo de ese umbral entre -10 y 0 dB HL se denomina
hipersensibilidad auditiva (Hall, Humphriss, Baguley, Parker & Steer, 2016). Supone que el
sujeto puede presentar dificultades para escuchar un sonido determinado en un ambiente
ruidoso y poder atender de forma adecuada al habla en ambientes con ruido. En la adquisición
del habla se pueden generar problemas para incorporar determinados sonidos y en el lenguaje
presentan un tono de voz irregular con morfología y sintaxis adecuada, pero dificultades para
modular el volumen de la voz (Herráiz, Plaza & Aparicio, 2006; Martín, 2003).
Una pérdida ligera con un audiograma entre 20 y 40 dB HL se denomina hipoacusia
leve y supone que el niño presenta errores de audición como no oír la voz débil y una
comprensión deficiente del lenguaje. Además, genera errores en el habla con alteraciones de
la voz y del ritmo que modifica la cadencia del habla, hay omisiones de fonemas finales y
confusión de fonemas similares como /b/ y /d/; /t/ y /d/, por ejemplo. Supone la emisión del
lenguaje con dificultades en las conjugaciones verbales, dificultades en la morfosintaxis y
dificultades de comprensión en las estructuras gramaticales complejas. En el desarrollo de la
lectoescritura se observa un retraso leve. En el comportamiento emocional y social también se
encuentran ciertas dificultades (AAA, 2012; ASHA, 2014; BSA, 2014; Martín, 2003).
Una pérdida media con una curva en el audiograma entre 40 y 70 dB HL se denomina
hipoacusia media y supone errores en la audición como la percepción de la voz cuando tiene
una intensidad fuerte y no perciben la voz normal a más de dos metros de distancia. Los
134
errores del habla ya son importantes, como importantes dislalias y dificultades en la
incorporación y el reconocimiento de determinados fonemas y en frecuencias muy agudas
como /j/, /g/ o /s/. Los errores del lenguaje que se encuentran son dificultades en la
comprensión de frases dentro del contexto y dificultad en las formas verbales plurales.
Presentan problemas en las estructuras sintácticas con una evolución más lenta (ASHA, 2014;
BSA, 2014; Martín, 2003).
Una pérdida auditiva con una curva en un audiograma entre 70 y 90 dB HL se
denomina hipoacusia severa y supone percibir la voz fuerte de forma distorsionada a pesar de
la prótesis auditiva y el uso de la lectura labial como recurso para comprender el mensaje.
Hay un retraso grave en la adquisición del lenguaje y en su emisión y dificultades para
incorporar determinados fonemas como /s/, /g/, /p/ o /m/. En estos casos de pérdida, los niños
con un ambiente familiar, escolar y social adecuado pueden adquirir cierto nivel de lenguaje
hablado, con apoyo en sistemas alternativos como la lengua de signos. Hay un retraso en la
adquisición morfológica y las estructuras sintácticas son simples en el lenguaje emitido.
Requieren ayudas auditivas como prótesis o implantes auditivos, programas de reeducación y
especialistas en lenguaje como logopedas. En estos casos, el uso de la lengua de signos es la
primera opción de desarrollo de la comunicación (ASHA, 2014; BSA, 2014; Martín, 2003).
Una pérdida profunda con un audiograma superior a 90 dB HL se denomina hipoacusia
profunda y supone errores de audición graves. El sujeto sólo escucha ruidos fuertes por
vibración como golpes o gritos cercanos. El lenguaje y el habla no se desarrollan sin
programas de entrenamiento auditivo y vocal. La voz presenta saltos o mesetas muy bruscas,
es nasal y muestra un timbre vibrante. Suelen ser niños que pueden no desarrollar el lenguaje
hablado. Sus estructuras morfológicas serán muy pobres, y no desarrollarán estructuras
sintácticas en el lenguaje (ASHA, 2014; BSA, 2014; Martín, 2003).
135
El tinitus, también denominado acúfeno, consiste en la percepción de un sonido más o
menos persistente cuyo origen no está en el ambiente exterior. Es un síntoma de un proceso
patológico, no un trastorno como tal (Salesa et al., 2013). Se postula que existe en origen una
alteración en la vía auditiva neurosensorial y se suele atribuir a una lesión coclear. También se
plantea que una alteración en la movilidad de las células ciliadas podría producir una
sensación de sonido. Esto se puede producir por despolarizaciones espontáneas de las células
ciliadas internas sin estímulo exterior por un intercambio iónico en el órgano de Corti. En el
síndrome de Menière la presencia de tinitus o acúfenos presenta una alta prevalencia
(Gelfand, 2016; Hickok & Celesia, 2015; Møller, 2000; Olarieta et al., 2015, Pickles, 2012).
La agnosia auditiva pura es el trastono auditivo central en cuyo origen no está la pérdida
auditiva de la vía perceptual, sino en la corteza, pero provoca problemas para el
reconocimiento auditivo del sonido (Tirapu, Ríos et al., 2012). La amusia es la pérdida de la
capacidad musical a nivel de comprensión musical, producción musical o leer o escibir
notaciones musicales (Pearce, 2005).
Finalmente, como trastornos de la audición, el síndrome de procesamiento auditivo,
cuestión central de este trabajo.
5.6. Tratamiento de la pérdida auditiva
En el tratamiento de la pérdida auditiva es fundamental el conocimiento del tipo de
pérdida, su etiología y la posible evolución posterior para poder realizar una adaptación
protésica y rehabilitación con la mayor eficacia posible.
Los audífonos o prótesis auditivas contienen un micrófono que convierte la señal
acústica en señal eléctrica. Esa información sonora pasa por un filtro de bajas frecuencias del
136
habla para evitar la distorsión del sonido y es muestreada y convertida en señal digital. El
conjunto de señales digitales es procesado en la unidad central de procesamiento, que
reconvierte el sonido digital en señal analógica de baja frecuencia. Finalmente, la señal pasa
al auricular que convierte la señal en sonido o vibración (Gelfand, 2016; Salesa et al., 2013).
El sonido en el programador puede transformarse teniendo el patrón auditivo de las
pruebas auditivas del paciente como modelo de trabajo para el audioprotesista. Así, se puede
enfatizar el habla en presencia de ruido, hacer una ganancia de determinadas frecuencias del
audiograma y modificar la calidad de recepción con el micrófono.
Los audífonos pueden ser retroauriculares cuando se adaptan al canal auditivo externo,
y tiene la unidad detrás de la oreja. También pueden ser intrauriculares, colocando la totalidad
el audífono en el canal auditivo externo (Salesa et al., 2013). Aunque la tecnología en
audiología ha avanzado mucho, por motivos de sencillez técnica, los retroauriculares
amplifican más el sonido y son más adecuados para hipoacusias más severas.
El implante coclear es el único medio de conseguir un nivel de audición y
comunicación en los casos de lesión en la cóclea. Su función es sustituir la función de la
cóclea por electrodos que transmiten los sonidos directamente a las fibras del nervio auditivo,
dentro de la cóclea, haciendo la transformación del sonido en un procesador. Se genera
sensación auditiva con diferente calidad dependiendo del tipo de implante y el paciente
(Salesa et al., 2013).
El origen del implante coclear es antiguo, aunque en los años ochenta del siglo XX se
originan los mayores desarrollos tecnológicos que permiten el implante intracoclear y la
mejora de la inteligibilidad de la voz (Santacruz, Batuecas & Santacruz, 2014).
Consta de un micrófono, un procesador del lenguaje y el receptor interno con un sistema
de electrodos. El micrófono se encarga de recoger los sonidos y transformar la energía
137
acústica en eléctrica para enviarla al procesador. El micrófono se coloca en el pabellón
auditivo como los audífonos. El procesador, con la señal eléctrica que el micrófono le envía,
hace un análisis y descompone el sonido en frecuencias del espectro que transmite al
implante. Codifica las frecuencias y el sistema de electrodos las transmite a las fibras del
nervio coclear (Manrique & Huarte, 2002).
Las limitaciones en la fisiología asociadas a la estimulación eléctrica artificial del
implante suponen que no pueda proporcionar una representación tonotópica perfecta del
sonido, como sería lo deseable, lo cual interfiere en la calidad final de la información sonora
compleja. Este hecho, no repercute en la inteligibilidad de la voz, porque su análisis se
complementa con las cualidades de análisis del espectro sonoro y las cualidades temporales
del sonido. Aunque en ambientes ruidosos la inteligibilidad puede verse reducida (Manrique
& Huarte, 2002).
La adecuación del paciente para realizar el implante coclear se rige por unos criterios de
selección determinados por el tipo de sordera que presenta el paciente, el coste económico del
tratamiento y la rehabilitación posterior. Recientemente se han desarrollado implantes de una
placa de electrodos en el tronco del encéfalo, concretamente en el núcleo coclear, que están
indicados en sujetos con cóclea inaccesible a un implante coclear estándar o en sujetos
nacidos sin nervio auditivo. Así, los candidatos que van a tener mayor probabilidad de éxito
son los niños con hipoacusia prelocutiva con una sordera congénita o con afectación coclear
como en la displasia de Mondini (Álvarez, Pérez, Campuzano, Padín & Vázquez, 2014). En
estos casos, el momento del implante se determina por el criterio de seguridad de la operación
quirúrgica. Una vez realizada la intervención quirúrgica, y cuando el paciente se ha
recuperado de la cirugía, se realizan varias sesiones de programación para ajustar los niveles
de audición del procesador. Posteriormente se inicia un programa de rehabilitación para
mejorar la detección, discriminación, identificación, reconocimiento y comprensión de los
138
sonidos y del lenguaje (AAA, 2010; AAA, 2012; ASHA, 2005c; Hickok & Celesia, 2015;
Manrique & Huarte, 2002; Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003).
El niño con sordera además ha de tener una rehabilitación del lenguaje mediante los
diferentes métodos de intervención actuales. El sistema verbotonal creado por Guberina en
1954, supone que todos los actos del lenguaje son actos comunicativos y el lenguaje sólo tiene
sentido para comunicar (Guberina, 1984). Utiliza los elementos léxicos y no léxicos del
lenguaje para realizar la rehabilitación una vez realizado el diagnóstico con el objetivo de
provocar verbalizaciones espontáneas primero, fonemas después y palabras y frases cada vez
más complejas (Jiménez & López, 2003).
Otro método de rehabilitación del lenguaje es el método bimodal, concepto introducido
por Schlesinger en 1978 y que define la asociación de dos modalidades oral-auditiva y visual-
gestual, así, una comunicación es bimodal cuando se usa habla y signo de forma simultánea.
Comienza con el alfabeto dactilológico y se va complejizando con el aprendizaje del niño
sordo. Se unen gestos y expresiones faciales con lectura labial y signos de la lengua de signos
española.
La palabra complementada es un sistema aumentativo de comunicación que hace
posible la percepción del habla a través de la vista, se trata de unificar lengua y signos. Los
complementos manuales que se perciben simultáneamente son la posición de la mano en
relación al rostro, las formas o configuraciones de la mano y el movimiento de la mano.
Todos los sonidos confundibles en los labios en una lectura labial se complementan con
formas de la mano diferentes que permiten que el niño diferencie entre fonemas cuya lectura
labial sería idéntica (Jiménez & López, 2003). Las claves utilizadas no son signos con
contenido simbólico, sino pistas que ayudan a diferenciar dos fonemas que suenan muy
139
distintos para un oyente, pero tienen la misma imagen en lectura labial, no hay que aprenderse
muchos signos, sólo las once pistas que ayudan a diferenciar los fonemas.
El tratamiento combinado, junto con un adecuado apoyo familiar, educativo y social es
fundamental para el desarrollo integral del niño sordo. Las medidas de apoyo familiar en los
primeros momentos el diagnóstico y las primeras medidas quirúrgicas, si fuera el caso, son
determinantes para el éxito de la intervención. El aprendizaje de la lengua de signos, si fuera
necesario, y el acompañamiento de la familia en el proceso del desarrollo del niño forman
parte del éxito del planteamiento terapéutico. Las medidas educativas sólidas con una
evaluación psicopedagógica ajustada a las necesidades educativas especiales del niño
supondrán un desarrollo escolar y social adecuado.
140
141
6. El Síndrome de Procesamiento Auditivo
Son muchos los niños y adultos que presentan un déficit auditivo y de comprensión
auditiva que no se justifican por un perfil auditivo deficitario en el audiograma. El estudio de
este tipo de patrón de conductas ha despertado el interés de numerosos grupos de
investigación en las últimas décadas, cuyo resultado ha sido la definición y recopilación de
evidencias hacia la evaluación y tratamiento.
6.1. Hacia la definición del Síndrome de Procesamiento Auditivo (Central)
Hay que diferenciar sensación y percepción para empezar a hablar de procesamiento
auditivo. La sensación se refiere a la respuesta de los órganos de los sentidos ante un
estímulo. Por otro lado, la percepción es el reconocimiento e interpretación de las sensaciones
otorgando significado y organización, así es necesaria no sólo la respuesta de los órganos
sensoriales, sino también del SNC (Ibáñez & Muro, 2015a; Ross & Geffner, 2013; Ruiz &
Castro, 2006).
A pesar de la prevalencia del problema, en torno al 2-7% de la población (Bamiou,
Musiek & Luxon, 2001; Bellis & Bellis, 2015; Kranowitz, 2005; Mom, Bascoul, Gilian &
Avan, 2010; Pittman et al., 2013), un enfoque sistemático para el diagnóstico y la
rehabilitación del SPAC en los niños sólo ha comenzado a ser relevante en los últimos 40
años. Es importante reconocer que el SPAC o Trastorno de Procesamiento Auditivo Central
(TPAC) es un trastorno heterogéneo y el impacto relativo del déficit de la audición que
provoca en habilidades funcionales puede ser el resultado de la confluencia única en cada
sujeto de estudio. Por ello, el diagnóstico y el proceso de intervención deben ser
142
individualizados y basados en el paradigma de caso único (Chermak, 2001; Chermak, 2002;
Chermak & Musiek, 2014; Jutras et al., 2012; Musiek & Chermak, 2014).
En 1954, Myklebust enfatizó la necesidad de nombrar los trastornos perceptivos que no
se podían atribuir en su origen a una pérdida auditiva periférica. Este autor identificó a varios
grupos de niños sin hipoacusia, pero con problemas en la percepción auditiva semejantes a los
que se observaba en presencia de una pérdida auditiva. Myklebust definió estas dificultades
como la incapacidad para estructurar el mundo auditivo y seleccionar aquellos sonidos que
son pertinentes. En 1956, Berry y Eisenson, también identificaron a niños con este tipo de
dificultades perceptuales. Estos niños podían oír perfectamente, pero en circunstancias
específicas eran incapaces de reconocer determinados sonidos.
Los TPAC comienzan a adquirir entidad propia cuando se distinguen de los trastornos
de la comunicación, trastornos del lenguaje o trastornos de origen cognitivo. En los años 60
del siglo XX, algunos profesionales aún se referían a los problemas de procesamiento auditivo
como sordera afásica. En el caso de los niños, muchos de ellos recibían el diagnóstico de
afasia infantil. Los pocos investigadores que en aquella época investigaban sobre los
trastornos de la percepción auditiva lo hacían con pacientes con lesiones neurológicas. Esta
visión predominante buscaba establecer relaciones causales entre una lesión cerebral conocida
y un déficit en el procesamiento (Zenker, 2016).
Los primeros informes de evaluación clínica de la disfunción auditiva aparecen en 1963
en un artículo de Bocca y Calearo. Estos otorrinos italianos desarrollaron unas pruebas
auditivas destinadas a identificar las lesiones corticales en adultos. Estos autores describieron
varios test en los que usaron palabras filtradas y habla competitiva. Estas pruebas eran
capaces de identificar con buena sensibilidad y especificidad lesiones corticales o
subcorticales que implicaban a las vías centrales auditivas y a las áreas auditivas en lóbulos
temporales. El objetivo de Bocca y Calearo era establecer una relación anatómico-funcional
143
en adultos con lesiones neurológicas y no definir el trastorno, por lo que nunca llegaron a usar
el término de TPAC. Estos test iniciales despertaron el interés por disponer de pruebas
funcionales que permitiesen identificar una lesión en un área concreta del SNC a partir de
estímulos auditivos.
El primer test ampliamente utilizado como medida clínica del procesamiento auditivo
fue desarrollado en 1958 por Wepman y Reynolds, con el nombre de Wepman Auditory
Discrimination Test. Aunque no puede considerarse como un test de evaluación del
procesamiento central en su globalidad, puesto que únicamente evalúa el proceso de
discriminación auditiva.
En esa línea de necesidad de esclarecimiento teórico, en 1959 Matzker describe la
prueba Fusión Binaural. Katz en 1962 diseña la prueba Staggered Spondee Word Test (SSW
Test) y Speaks y Jerger en 1965 publican la Prueba de Identificación de Frases Sintéticas. La
falta de sensibilidad y especificidad diagnóstica de estas pruebas hizo que dejaran de ser
utilizadas, aunque algunas de ellas son consideradas el inicio de la investigación clínica del
procesamiento auditivo central (Jerger, 1987).
A mediados de los años 60 el National Institute of Health en Estados Unidos, autorizó
el primer estudio formal de trastornos de procesamiento auditivo en niños. Fue la primera
publicación que se centró exclusivamente en el procesamiento auditivo central en niños.
Llamaron al trastorno “Disfunción del Procesamiento Central” (Chalfant & Scheffelin, 1969,
p. 10). Este comité describió el procesamiento auditivo a partir de los siguientes síntomas:
procesos atencionales a estímulos auditivos, sonidos versus ausencia de sonido, localización
de sonidos, discriminación de secuencias sonoras y figura-fondo auditiva. Aunque
describieron varios procesos que estaban implicados en el procesamiento auditivo de la
información, no describieron ninguna herramienta que permitiese la evaluación y diagnóstico
de estas funciones en niños.
144
El interés en las disfunciones auditivas centrales, lo que en la actualidad se conoce
como procesamiento auditivo central, aumentó considerablemente entre los profesionales y se
comenzaron a utilizar los test desarrollados para los adultos en la población infantil. El mismo
test de palabras filtradas utilizado por Bocca y Calearo se comenzó a emplear en niños. Katz
hizo lo mismo al aplicar el SSW Test en niños, y los test de habla en ruido también se
empezaron a baremar en la población infantil.
En los años 70 el interés seguía estando orientado a la identificación de las estructuras
neurológicas que estaban a la base del SPAC y a la descripción de los déficits que se podían
encontrar en las puntuaciones de estas pruebas. Flowers, Costello y Small, en 1970,
desarrollaron una de las primeras pruebas específicas para la población infantil, el Test de
Flower Costello de Habilidades Centrales Auditivas. Por esa época también se publica el Test
de Discriminación Auditiva de Goldman Fristoe Woodcock (Goldman, Fristoe & Woodcock,
1970). Katz y Fletcher (1998) desarrollan el Phonemic Synthesis Test en 1972. Willeford
(1974; 1977) profundizó en el estudio de las pruebas para el diagnóstico de niños con
problemas lectores y de aprendizaje buscando la relación entre el procesamiento auditivo y
sus efectos en las herramientas lectoras y de aprendizaje, así desarrolla el Colorado Test
Battery.
Con el paso del tiempo se crearon baremos para la población infantil de los test
utilizados en adultos y se crearon nuevas pruebas. Otro acercamiento a la evaluación del
procesamiento auditivo central fue desarrollar una batería completa de pruebas. El Willeford
Test Battery (Willeford, 1977) fue un primer intento y posteriormente Keith (2000b) presenta
el SCAN-C Test for Auditory Processing Disorders in Children (Emerson, Crandall, Seikel &
Chermak, 1997).
145
6.2. Conceptualización del Síndrome de Procesamiento Auditivo Central
Del avance en los diferentes acercamientos teóricos y prácticos en la investigación y
definición del trastorno se pueden inferir los resultados nosológicos en los últimos años.
Aunque las primeras definiciones y grupos de estudio surgen del grupo de investigación de
Katz, quien propone la primera definición del síndrome o trastorno del procesamiento
auditivo como “lo que hacemos con lo que oímos” (Katz et al., 1992, p. 5). Esta definición,
aunque parezca simplista, esconde el primer acercamiento teórico sólido que profundiza en el
funcionamiento del cerebro en pacientes con dificultades para reconocer sonidos u otorgarles
significado sin aparente lesión auditiva. Estos autores distinguen los términos procesamiento
auditivo central, procesamiento auditivo y percepción auditiva. Para ellos el procesamiento
auditivo implica más que el sistema central y la percepción auditiva, por ello recomiendan el
uso del término procesamiento auditivo central definido como “El procesamiento serial y
paralelo del sistema auditivo responsable de la atención auditiva, detección e identificación de
señales auditivas, decodificación del mensaje neural, como así también el almacenamiento y
recuperación de la información relativa a la audición” (Katz et al., 1992, p. 41). De esta
definición se infiere la existencia de una audición e inteligencia normal en los sujetos con
SPAC.
En este sentido, ya en 1992 la ASHA había definido los síntomas comunes a niños con
problemas en el procesamiento auditivo central. Las dificultades para comprender el lenguaje
en ambientes de ruido o competencia de sonidos, la distraibilidad, la falta de atención, las
dificultades para seguir órdenes verbales, las dificultades lectoras y los errores en la fonética
formaban parte del primer intento por consensuar definiciones y términos. En ese mismo
sentido y buscando la definición que aunara toda la sintomatología Musiek y Chermak (1994;
1995) redefinen el procesamiento auditivo dando una perspectiva diferente y enfatizando la
dificultad de definición de un conjunto de síntomas que causan problemas en la percepción
146
auditiva, en el procesamiento del lenguaje, la escucha dicótica, la atención selectiva, el
procesamiento temporal, memoria auditiva y escucha en ambientes ruidosos.
La ASHA, en 1992 y 1996 en documentos publicados fruto de grupos de trabajo, había
empezado a recoger todas las aportaciones de los diferentes autores destinando sus esfuerzos a
realizar una definición, describir la etiología y sintomatología de forma unificada. Pero hasta
2005 no realiza una publicación que unifique todos los criterios anteriores y así define el
procesamiento auditivo central como:
A nivel más general, procesamiento auditivo (central) se refiere a la eficiencia y la
eficacia con que el Sistema Nervioso Central (SNC) utiliza la información auditiva.
Estrechamente definido, procesamiento auditivo (central) se refiere al tratamiento de
percepción de la información auditiva en el sistema nervioso central y la actividad
neurobiológica que subyace al procesamiento y que da lugar a potenciales auditivos
electrofisiológicos. El procesamiento auditivo (central) incluye los mecanismos
auditivos que subyacen a las siguientes habilidades o conocimientos: la localización del
sonido y la lateralización; discriminación auditiva; reconocimiento de patrones auditivo;
aspectos temporales de la audición, incluyendo integración temporal, la discriminación
temporal (por ejemplo, la detección de huecos temporal), ordenamiento temporal, y
enmascaramiento temporal; el rendimiento auditivo de señales acústicas rivales
(incluyendo la escucha dicótica); y el rendimiento auditivo con señales acústicas
degradadas (American Speech Lenguage Hearing Association, 1996; Bellis, 2003;
Chermak & Musiek, 1997). El trastorno de procesamiento auditivo (central) se refiere a
las dificultades en el procesamiento perceptual de la información auditiva en el sistema
nervioso central como se demuestra por el bajo rendimiento en uno o más de los
conocimientos anteriores. Aunque las habilidades tales como la conciencia fonológica,
147
la atención y la memoria para la información auditiva, la síntesis auditiva, comprensión
e interpretación de la información auditiva presentada, y habilidades similares pueden
ser dependientes o asociadas con la función auditiva central intacta, se consideran de
orden superior cognitivo-comunicativa y/o funciones relacionadas con el lenguaje y, por
lo tanto, no están incluidos en la definición de procesamiento auditivo (central).
(ASHA, 2005a, p. 1).
De esta definición han ido evolucionando concepciones diferentes en los distintos
grupos de trabajo con el objetivo de discernir el funcionamiento a nivel cerebral del
procesamiento auditivo central. Las habilidades auditivas en la definición de la ASHA
descritas se pueden definir del siguiente modo:
a) Localización y lateralización. La localización se refiere a la capacidad el oyente para
identificar la fuente generadora de sonido. La lateralización es la habilidad de atender a lo que
se escucha por un oído y se ignora lo que se oye por el otro.
b) Discriminación auditiva. Es la habilidad para distinguir sonidos y sonidos del habla
detectando si son iguales o no y sus cualidades sonoras.
c) Aspectos temporales de la audición. Es la habilidad para procesar estímulos acústicos
en el tiempo. Dentro de esta categoría se incluye:
Enmascaramiento Temporal. Es el potencial para enmascarar fonemas débiles antes o
después de fonemas fuertes. Se trata de la habilidad de un sonido para enmascarar otro que lo
precede o sigue.
Resolución Temporal. Es la percepción de cambios rápidos en la señal.
Integración Temporal. Es la habilidad para secuenciar sonidos, integrar una secuencia
de sonidos y procesar estímulos en el tiempo por ambos oídos.
148
Ordenamiento temporal. Es la habilidad para procesar patrones de duración en
secuencias y percibir secuencias de sonidos.
d) Ejecución auditiva con señales acústicas competitivas. Es la habilidad para
discriminar un sonido en ambos oídos cuando hay otras señales acústicas que interfieren la
señal. Al menos una señal debe ser ruido y la otra, palabras habladas (Zenker & Barajas,
2003).
La definición de la AAA de 2010 se basa en la publicada por la ASHA en el año 2005.
Esta propuesta de definición establece que los TPAC hacen referencia a las dificultades
encontradas en el procesamiento perceptivo de la información auditiva en el SNC y a la
actividad neurobiológica subyacente a este procesamiento que da lugar a los potenciales
auditivos electrofisiológicos. Afectan tanto a niños como adultos y ancianos. Desde el punto
de vista de la AAA (2010) el diagnóstico de SPAC debe hacerse sobre la base de una batería
de pruebas de comportamiento y procedimientos electrofisiológicos, complementados por la
observación y una historia clínica detallada. La evaluación de estos trastornos debe revelar los
déficits funcionales asociados a los posibles déficits del procesamiento auditivo central, la
identificación de las condiciones de comorbilidad que puedan observarse, e informar sobre los
planes de intervención a llevar a cabo. Del mismo modo, la intervención por lo general
requiere de un equipo multidisciplinar, dado el impacto potencial de los déficits del
procesamiento auditivo en la escucha, la comunicación, el éxito académico, desempeño en el
trabajo, y su función social, así como la comorbilidad frecuente de este trastorno con otros
trastornos que afectan al lenguaje, el aprendizaje y la cognición (Goll, Crutch & Warren,
2010; Ruiz & Castro, 2006).
La BSA propuso en 2011 su propia definición. Entiende que el SPAC se caracteriza por
una percepción pobre del habla y de los sonidos no verbales. Las dificultades en la percepción
y comprensión del habla pueden tener varias causas, aunque no justifica la existencia de un
149
trastorno de procesamiento auditivo. Tiene su origen en un defecto neurológico. Se ponen de
manifiesto por una disminución de la capacidad para escuchar y por lo tanto responder de
manera adecuada a los sonidos. Se evalúan a través de pruebas estandarizadas de percepción
auditiva. Pueden darse dificultades auditivas en determinadas patologías médicas. El SPAC es
una colección de síntomas que generalmente se dan junto con otros trastornos del desarrollo
neurológico. Presenta comorbilidad con dificultades del lenguaje, déficit de atención, DA o
TEA. La BSA establece tres categorías de clasificación del SPAC:
a) El SPAC evolutivo. Se presenta en la infancia, con una audición normal y no se
encuentra otra etiología conocida o riesgo potencial que justifique el defecto. Algunas
personas pueden conservar el trastorno hasta la edad adulta (McInerney, Yuen & Chung,
2014; Moore, Rosen, Barmiou, Campbell & Sirimanna, 2013).
b) El SPAC adquirido. Es el caso asociado a un evento conocido que podría justificar
la presencia del trastorno.
c) El SPAC secundario. En este caso se observa en presencia, o como resultado de una
discapacidad auditiva periférica. Esto incluye la alteración transitoria de la audición.
En el año 2011, la BSA avanza más en su propia definición alternativa del SPAC. Se
centran en el SPAC de carácter evolutivo (Moore & Hunter, 2013). Es muy común en niños y
no presenta una patología neurológica asociada. Se le considera un componente de un retraso
generalizado a nivel del desarrollo evolutivo, más que un trastorno auditivo per se. Este
intento por redefinir el SPAC presenta fallos importantes para explicar la presencia de
patrones de funcionamiento comunes en la audición de niños, adolescentes y adultos.
Además, tampoco refleja la complejidad del trastorno y la influencia de factores como la
atención, el lenguaje, la memoria o la cognición en el procesamiento auditivo y que son
importantes a considerar.
150
La definición de la BSA contrasta con la definición de ASHA (2005a) y de la AAA
(2010). En el primer caso el énfasis en su presentación temporal en la infancia es el carácter
definidor del cuadro. En el segundo caso en la consideración de un cuadro de síntomas que se
presenta en cualquier edad y con mayor complejidad por la involucración de factores
cognitivos y del lenguaje (Bellis & Bellis, 2015).
El grupo de trabajo de la Canadian Interorganizational Steering Group for Speech
Language Pathology and Audiology (CISFSLPA) publicó en 2012 una guía para acercar la
definición del SPAC bajo los auspicios de las recomendaciones sobre discapacidad y salud de
2002 de la OMS. La conceptualización del SPAC se realiza desde la perspectiva
neurobiológica. Así, se hace necesario el uso de test para el diagnóstico y se focaliza la
compleja interacción entre el pensamiento y la función cognitiva (Bellis & Bellis, 2015).
En los modelos teóricos actuales se busca dar un significado más complejo a la propia
definición buscando poder reflejar la complejidad del concepto. El modelo de procesamiento
desde el estímulo hasta la corteza, la respuesta desde la corteza al órgano sensorial y la
asignación de recursos son dos conceptos fundamentales que se indican para poder dar
respuesta al procesamiento del estímulo auditivo. Las funciones cognitivas en áreas
subcorticales y corticales y la relación con áreas del lenguaje, las habilidades atencionales, la
memoria son, entre otros procesos, los responsables de procesar, comprender, recordar y
actuar en función de lo que se ha escuchado. Este proceso se pone en marcha en cualquier
actividad auditiva, incluso la escucha de tonos puros, como en una audiometría tonal. La
complejidad de todos estos procesos tiene implicaciones en la definición del concepto, el
diagnóstico y la intervención del SPAC (Bellis & Bellis, 2015; Ibáñez & Muro, 2015b).
El modelo de Bellis y Ferre (1999), describe un método de subcategorización del SPAC.
Este modelo puede ser descrito como neurofisiológico y neuropsicológico a la vez, en el que
la audición es considerada como un todo, desde los mecanismos auditivos que fundamentan el
151
lenguaje, aprendizaje y otras conductas complejas de orden superior. Las tres categorías
principales representan la audición y defectos relacionados en el córtex primario auditivo
(usualmente el hemisferio izquierdo), córtex primario no auditivo (hemisferio derecho) y
cuerpo calloso (disfunciones interhemisféricas). Las dos categorías secundarias representan
trastornos asociados a secuelas de alteraciones en procesos de orden superior como el
lenguaje, atención, y funciones ejecutivas, por lo que muchos autores dudan que estas
categorías se deban considerar como procesamiento auditivo central.
De este modelo de Bellis y Ferre (1999) se extrae la presencia de tres perfiles primarios
de síntomas que pueden considerarse:
a) Déficit de decodificación auditiva. Se caracteriza por un patrón de déficits auditivos
de la corteza primaria auditiva izquierda que consiste en: un déficit bilateral o del oído
derecho en los resultados del test de Escucha Dicótica, un bajo rendimiento en tareas de cierre
auditivo, la presencia de dificultades en la discriminación de fonemas y dificultades en las
habilidades de resolución temporal. Las dificultades asociadas en el hemisferio izquierdo
suponen, además: dificultades de descodificación fonológica; problemas de comprensión del
lenguaje en entorno de ruido, mejora del rendimiento con pistas o señales visuales y
dificultades en los componentes fonológicos y lingüísticos de la información verbal.
b) Déficit prosódico. Se caracteriza por un patrón de déficits auditivos de la corteza
auditiva derecha que consiste en: déficit del oído izquierdo en los resultados del test de
escucha dicótica, pobre rendimiento en pruebas de resolución temporal y dificultades en la
discriminación auditiva de las frecuencias. Estas dificultades asociadas al hemisferio derecho
implican, además: dificultades en la lectura de palabras, problemas con la percepción de
prosodia del habla, pobres habilidades pragmáticas del uso del lenguaje, dificultades en la
secuenciación y otras dificultades como habilidades visoespaciales y en el cálculo
matemático.
152
c) Déficit de integración. El tipo de déficits auditivos que se observan indican la
presencia de una transferencia interhemisférica con dificultades que consiste en: un déficit en
el oído izquierdo en los resultados de las tareas de escucha dicótica y la presencia de déficits
en el rendimiento en tareas de evaluación del patrón temporal de los sonidos. Estas
dificultades en la relación interhemisférica suponen, además: un rendimiento más pobre en
tareas visuales o multimodales, dificultades de asociación entre un símbolo y su sonido,
dificultades de localización del sonido en situaciones de ruido, dificultades leves en tareas
interhemisféricas (uso de las dos manos o los dos pies) lo que no supone dificultades en la
integración sensorial.
d) Un cuarto subperfil se caracteriza por déficit de activación de las funciones del
tronco encefálico lo que supone un peor rendimiento en pruebas de habla evocada en
situaciones de ruido, déficits en el rendimiento lector y otros síntomas difusos.
Aunque existan estos subtipos de SPAC planteados por Bellis y Ferre (1999), no
siempre se puede realizar un diagnóstico ajustado a los subtipos porque no todos los casos que
se valoran tienen las mismas características que se describen en cada caso por su
sintomatología. Además, cabe destacar que el paradigma de caso único para el diagnóstico y
tratamiento es uno de las bases del planteamiento que realiza la ASHA (2005a; 2005b) y la
AAA (2010).
En conclusión, se puede considerar que todas estas contribuciones muestran la
influencia que los sistemas periféricos pueden tener al degradar la audición y que no se ven
reflejadas en una audiometría tonal liminal (Moore & Hunter, 2013). Es por ello que se van a
encontrar más referencias al termino SPA sin la C de Central o en todo caso con la C entre
paréntesis SPA(C) que refleja esta incertidumbre a la hora de adscribir estos defectos a
estructuras centrales.
153
6.3. Etiología y factores causales del Síndrome de Procesamiento Auditivo
Central
El SPAC puede coexistir con otros cuadros diagnósticos que afectan a la escucha, el
aprendizaje y la comunicación, especialmente en niños. Obtener una etiología clara contando
con la idiosincrasia del SPAC es cuestión de estudio en numerosas investigaciones. Parece
existir un consenso en clasificar los factores etiológicos. Dawes, Bishop, Sirimanna y Bamiou
(2008), en un estudio retrospectivo en población infantil diagnosticada de SPAC,
corroboraron lo observado en el estudio previo de Bamiou et al., de 2001. Las conclusiones de
ambos estudios apuntan a tres grandes grupos de factores etiológicos en la población infantil
con SPAC. Estos son, alteraciones neurológicas asociadas con el SPAC, retraso en la
maduración a nivel neurológico y trastornos de desarrollo.
a) En primer lugar, los trastornos neurológicos asociados con el SPAC. Son pocos los
casos dentro del SPAC en los que los niños tienen un trastorno neurológico subyacente. Sin
embargo, puede ser, en ocasiones, la única la presentación de un trastorno neurológico, siendo
necesario el examen médico adecuado (Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak,
2014). Dentro de este grupo se encuentran los trastornos neuromorfológicos, como
polimicrogiria (malformación cerebral caracterizada por excesivos pliegues corticales y
surcos poco profundos, que en el examen microscópico del tejido revela una estructura en
capas atípica de la corteza cerebral). Otro factor etiológico puede ser la existencia de tumores
cerebrales en el área de Broca que se presentan en adultos y niños. El bajo peso al nacer se ha
encontrado como factor etiológico del SPAC, aunque cuando el prematuro crece se produce
mejoría en el procesamiento auditivo de la información, pero hay tasa alta de síntomas en la
adolescencia, lo que sugiere un mejor rendimiento, aunque no una total recuperación de los
síntomas. La meningitis bacteriana también se postula como factor causal del SPAC, aunque
la evidencia es escasa y no concluyente. La encefalitis por herpes simple puede asociarse con
154
sordera central en los niños afectados y los síntomas de SPAC se encuentran entre las
habilidades afectadas. La enfermedad de Lyme, causada por la picadura de garrapata, presenta
entre sus secuelas dificultades del procesamiento auditivo. El traumatismo craneal, la
exposición a metales pesados, el alcoholismo y tabaquismo durante la gestación y la hipoxia
en el parto y los accidentes cerebrovasculares son factores causales del SPAC. Otro factor
causal es la enfermedad metabólica por adrenoleucodistrofia (patología producida por el
incorrecto funcionamiento del metabolismo de los ácidos grasos de cadena larga) que causa
sordera cortical con agnosia auditiva que puede permanecer incluso tras el tratamiento. Por
último, el síndrome de Landau-Kleffner se caracteriza por crisis epilépticas de inicio en la
infancia y que provoca afasia adquirida y síntomas del SPAC (Bamiou et al., 2001; Chermak
& Musiek, 2014; Micallef, 2015; Musiek & Chermak, 2014).
b) En segundo lugar, el retraso en la maduración a nivel neurológico es otro posible
factor causal. El sistema auditivo está completamente desarrollado al nacer; sin embargo, la
mielinización y maduración continúa hasta los veinte años, siendo el periodo más importante
entre el nacimiento y los cinco años (Jansson et al., 2011; Pasman et al., 1999; Restrepo,
Tamayo, Parra, Vera & Moscoso, 2011). La deprivación auditiva por un diagnóstico tardío de
la hipoacusia y la tardanza en las medidas protésicas y de implante coclear puede causar
problemas en la maduración de las funciones auditivas implicadas en el SPAC. Las otitis
recurrentes en la primera infancia se han postulado como agentes causantes del SPAC
evolutivo o incluso como factor que consolida ese SPAC evolutivo hacia un SPAC en su
modalidad más severa. Diversas investigaciones han intentado esclarecer este controvertido
factor etiológico apoyándose en los hallazgos en niños con otitis recurrentes e infecciones de
vías altas con mucosidad abundante. La pérdida auditiva que supone la otitis que no se trata
en estadios iniciales puede suponer una pérdida auditiva permanente y no únicamente la
pérdida que se encuentra en el episodio de la otitis por la fluctuación en la audición debido al
155
líquido infeccioso acumulado y la inflamación del tímpano. Esta fluctuación en la audición
supone una estimulación con errores en el sistema perceptivo y en el sistema auditivo a nivel
central (Darouie, Abdollahi, Joulaie & Ahmadi, 2017). En estos casos, se ha encontrado un
peor rendimiento en test de valoración del procesamiento auditivo y en potenciales evocados,
además de dificultades en la discriminación auditiva, especialmente en entornos ruidosos,
habilidades fonológicas, localización del estímulo y en los componentes espaciales de la
audición (Bamiou et al., 2001; Bellis & Bellis, 2015; BSA, 2014; Darouie et al., 2017; Dawes
et al., 2008; DeBonis, 2015; Chermak & Musiek, 2014; Micallef, 2015; Musiek & Chermak,
2014).
c) En tercer lugar los trastornos del desarrollo. La presencia de dificultades de
desarrollo en niños con dificultades en el procesamiento auditivo es un factor importante para
poder ofrecer un diagnóstico diferencial adecuado y un afrontamiento terapéutico correcto
(Bamiou et al., 2001; Chermak & Musiek, 2014; Micallef, 2015; Musiek & Chermak, 2014).
El TDAH y el SPAC comparten sintomatología y presentan cierta comorbilidad. Numerosos
estudios plantean la coexistencia de ambos trastornos, sin poder delimitar uno del otro
(Cacace & McFarland, 2006; Chermak et al., 1998; Cook et al., 1993; Gómez & Condon,
1999; Keller & Tillery, 2002; Ludwig et al., 2014; Moss & Sheiffele, 1994; Mourente, 2008;
Oristein & Stevens, 2014; Riccio, Hynd, Cohen, Hall & Molt, 1994). El diagnóstico de las
DA, de forma específica la dislexia, plantea un debate en su definición, ya que hay autores
que consideran la dislexia un trastorno lingüístico especifico y otros como el déficit
fonológico causado por déficit en el procesamiento temporal auditivo (Cestnick & Jerger,
2000). Los trastornos del lenguaje presentan déficits del procesamiento temporal auditivo que
pueden considerarse opuestos al déficit puramente lingüístico causado por el TEL. Todos
estos trastornos de desarrollo pueden tener de una forma u otra algún síntoma del SPAC, y la
capacidad de establecer un diagnóstico diferencial adecuado se considera un proceso
156
complejo, aunque necesario para ofrecer el tratamiento posterior adecuado y ajustado al
paciente (Bamiou et al., 2001; Chermak & Musiek, 2014; Micallef, 2015; Musiek &
Chermak, 2014).
6.4. Comorbilidad del Síndrome del Procesamiento Auditivo Central
Entender la información auditiva requiere la integridad del sistema auditivo y
lingüístico y de procesos como la cognición, la atención o la motivación, entre otros. La
comorbilidad con otros trastornos como el TDAH, retrasos del lenguaje o DA, es bastante
frecuente. En niños con TDAH los padres sospechan que puede existir un problema auditivo
por las dificultades de escucha y atención. La comorbilidad no implica necesariamente la
presencia de múltiples trastornos, sino que puede reflejar la incapacidad para dar un único
diagnóstico a todos los síntomas que se encuentran en el sujeto afectado (Chermak & Musiek,
2014; Musiek & Chermak, 2014).
Los sujetos con SPAC presentan déficit en la transferencia de información
interhemisférica de carácter auditivo y también dificultades de interconexión hemisférica de
información visual y déficits de coordinación motora. No se puede asumir, entonces, que el
déficit auditivo cause los problemas en los otros sistemas sensoriales, pero sí que este
fenómeno es debido a la relación del cuerpo calloso con todas las funciones que se han
indicado (Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak, 2014).
Dificultades de aprendizaje y síndrome de procesamiento auditivo. El término DA
hace referencia a un grupo heterogéneo de alteraciones que se manifiestan como problemas en
la adquisición y uso de habilidades de escucha, habla, lectura, escritura, razonamiento o
habilidades matemáticas. En el caso de las dificultades relacionadas con la lectura se observa
157
un impedimento en el desarrollo del reconocimiento de palabras y de la comprensión lectora.
Las omisiones, distorsiones y sustituciones de sílabas y palabras son características de la
lectura de individuos diagnosticados con este trastorno (Jerger & Musiek, 2000).
La dislexia, disgrafía y discalculia en el DSM-5 (APA, 2013) se encuadran dentro de las
DA.
Una evaluación completa del SPAC debe tener en cuenta las habilidades de lectura
(decodificación y comprensión) y escritura del paciente. Ciertos patrones de error de lectura y
ortografía pueden estar asociados con el SPAC, pero una lectura y escritura pobre, no son
características del SPAC.
Los errores comunes en los trastornos de la lectoescritura y el SPAC son los siguientes:
a) Errores de decodificación: Producir correctamente la palabra escrita, con
independencia de que se acceda o no a su significado es decodificar y se correlaciona con una
lectura lenta que puede afectar a la comprensión lectora. Es necesaria, pues, una valoración de
la conciencia fonológica.
b) Errores ortográficos: Son aquellos que se mantienen más allá de la educación
primaria y pueden deberse a un déficit en la discriminación auditiva. Se observan dificultades
para escuchar las vocales y los límites de las palabras. Esto puede sugerir una conciencia
fonológica débil y habilidades metalingüísticas pobres.
c) Errores de comprensión lectora: Cabe diferenciar si existe una dificultad global en la
comprensión auditiva o únicamente en la lectura. También es necesario evaluar si existe una
dificultad con el cierre auditivo (capacidad para comprender un mensaje completo cuando una
porción de este está ausente).
d) Errores de escritura: En la lectura y escritura hay que escuchar las pausas y patrones
de entonación de las frases habladas para comprender los signos de puntuación y la prosodia
del discurso hablado que se escribe (Zenker, 2016).
158
Existen tres tipos de dislexia con síntomas diferentes, la dislexia fonológica, la
superficial y la mixta. De estos tres tipos, el SPAC juega una mayor relevancia en la dislexia
fonológica, ya que los pacientes tienen dificultades en el procesamiento auditivo del lenguaje.
Estas dificultades podrían incluir, por ejemplo, problemas al recordar los sonidos de las letras
individuales, dificultades con el procesamiento de los sonidos que cambian rápidamente o
problemas con la mezcla de palabras en sonidos individuales (Christmann, Lachmann &
Steinbrink, 2015; Hulslander et al., 2004).
Las evidencias neurológicas indican la relación entre el SPAC y la adquisición del
lenguaje y la lectura. Aunque el diagnóstico se inicia en la edad escolar, por el afloramiento
de los síntomas al enfrentarse con el lenguaje escrito, la dislexia es un trastorno neurológico
en el que un individuo nace con tendencias disléxicas y con una estructura cerebral y
funciones diferentes desde el nacimiento (Martín, 2003).
Las investigaciones llevadas a cabo en las últimas décadas utilizando evidencias
anatómicas, medidas neurofisiológicas y técnicas de neuroimagen han permitido clarificar la
relación entre el SPAC, la adquisición del lenguaje y la lectura.
Se han podido comprobar diferencias en integración de los datos visuales y los auditivos
y en la asociación de los estímulos audiovisuales y en la memoria auditiva entre buenos y
malos lectores. Se puede considerar que la integración auditiva se encuentra entre los factores
neuropsicológicos básicos para aprender (Martín, 2003).
Para valorar la comorbilidad de las DA, la dislexia y el SPAC se hace imprescindible el
diagnóstico auditivo con audiometría tonal liminal y test destinados a conocer la competencia
auditiva, la competencia lectora y la capacidad de aprendizaje. En estos niños se encuentran
problemas en estrategia. Si el niño presenta dislexia fonológica en las pruebas de la ruta
fonológica se encontrarán peores puntuaciones que las pruebas visuales (Zenker, 2016).
159
Existe una cierta controversia acerca de si los déficits observados en los individuos
disléxicos son defectos lingüísticos o tienen su raíz en la percepción auditiva. El sistema
auditivo es crucial para el desarrollo del lenguaje y existe una gran cantidad de evidencias en
los niños con hipoacusia del efecto que la deprivación sensorial auditiva tiene sobre el
desarrollo del lenguaje y sus consecuentes retrasos (Asbjørnsen et al., 2005; Hall & Grose,
1993). Resulta razonable esperar que alguno de los niños con dislexias fonológicas pueda
tener o haber tenido algún tipo de compromiso en el sistema auditivo que haya condicionado
la adquisición normal del lenguaje. Al igual que ocurre con los niños con hipoacusia, las
consecuencias no son únicamente a nivel del órgano receptivo, sino en toda la vía auditiva,
incluyendo estructuras corticales, en las conexiones interhemisféricas y en las áreas de
asociación auditiva. Pueden existir defectos en estas estructuras que pueden resultar en la
incapacidad del niño para procesar normalmente el lenguaje hablado (Martín, 2003; Tirapu,
García et al., 2012; Tirapu, Ríos et al., 2012; Zenker, 2016).
En los niños con dislexias, las alteraciones en estas áreas cerebrales conducen a un
déficit en el rendimiento de determinados procesos como la secuenciación temporal de la
información (evaluada mediante el test de patrones de tonos o duración), problemas auditivos
de figura-fondo (evaluado mediante pruebas de habla en ruido) y las funciones
interhemisféricas (evaluados con la escucha dicótica) (Kraus et al., 1996; Zenker, 2016).
Hasta el momento, no se ha encontrado un patrón específico en las pruebas de
procesamiento auditivo en niños con dislexia. Pero sí que se han encontrado defectos de
procesamiento, aunque no son suficientemente sólidos como para poder ofrecer un
diagnóstico diferencial adecuado. Sin embargo, se justifica la evaluación del SPAC mediante
estas pruebas para poder realizar un abordaje terapéutico adecuado (Asbjørnsen et al., 2005;
Christmann et al., 2015; McInerney et al., 2014).
160
Trastorno específico del lenguaje y síndrome de procesamiento auditivo. El
Trastorno Específico del Lenguaje (TEL) es un déficit en el desarrollo, adquisición y manejo
del código del lenguaje. Actualmente existe un consenso claro en cuanto a que uno de los
factores asociados al TEL es el procesamiento auditivo central, puesto que en ambos
trastornos los mecanismos centrales son los mismos (Dawes & Bishop, 2009). Varios estudios
han mostrado evidencia de esta relación en los que se ha observado que niños con TEL tienen
dificultades en el procesamiento temporal de las señales auditivas. Sin embargo, las
dificultades de procesamiento temporal por sí solas no son suficientes para justificar la
presencia de un TEL, como tampoco pueden explicar el amplio rango de fenómenos
asociados a este síndrome, como los déficits en el juego simbólico, una memoria inmediata
pobre para la localización espacial y los déficits en la planificación jerárquica (Eifert & Long,
2012; Idiazábal & Saperas, 2008; Kamhi, 2011; Mendoza, 2015; Morales, 2012; Richards &
Goswami, 2015; Rocha, Befi & Schochat, 2015).
El impacto del SPAC en el lenguaje es evidente en la comprensión del habla. Los
oyentes necesitan identificar y reconocer los aspectos de la señal acústica del habla e
interpretar su valor lingüístico. Se requiere, por lo tanto, la activación de la representación
léxica, el análisis gramatical y un juicio del contexto del significado.
Existen varios estudios que han intentado encontrar evidencia empírica sobre este
asunto, pero aún no se ha podido establecer si existe una relación entre el SPAC y el TEL.
También se investiga si alguno de estos déficits participa independientemente en el desarrollo
del TEL. En relación a esto se han desarrollado dos hipótesis explicativas del TEL. La
primera, llamada “hipótesis del cerebro atípico”, mantiene que el cerebro de los niños con
TEL no estaría óptimamente conectado para el lenguaje, por lo que la organización cerebral
de los niños con TEL sería distinta a la encontrada en niños sin trastornos asociados, debido a
factores genéticos. La segunda hipótesis, sería la del “retraso madurativo”, que mantiene que
161
las diferencias electrofisiológicas en las respuestas auditivas de los niños con TEL, frente a
niños control, serían indicadores de una inmadurez del desarrollo neuronal más que
diferencias estables de la estructura cerebral. Debido a esto, las diferencias en la lateralización
de niños con TEL receptivo y niños con desarrollo normal reflejan algún retraso en la
maduración de la transmisión interhemisférica (Idiázabal & Samperas, 2008; Kamhi, 2011;
Mendoza, 2015).
El uso de estudios electrofisiológicos, mediante los Potenciales Evocados Auditivos
(PEA), puede ser un método útil para evaluar la percepción auditiva y del lenguaje en niños
con TEL a diferentes niveles de procesamiento (Idiázabal & Samperas, 2008).
Muchos estudios de trastornos de lenguaje, sugieren la existencia de una codificación
auditiva atípica que jugaría un papel importante en la disrupción de las habilidades del
lenguaje consideradas típicas en el desarrollo. Esto, presumiblemente contribuye a la alterada
percepción de las pistas acústicas cruciales que están contenidas en las señales del habla
(Kamhi, 2011; Mendoza, 2015).
Fisura labial y/o fisura palatina y síndrome de procesamiento auditivo. En un
estudio de Cayres et al., 2004 se evalúan niños con fisura labial y palatina y se observan
problemas en las habilidades de discriminación auditiva, atención auditiva, problemas de
lenguaje y figura-fondo mediante el test de Problemas Auditivos Fisher (1976). En la
población con hendidura labial y/o palatina los problemas de comunicación son más comunes
debido a los factores de incorrecto funcionamiento oral de esta patología. En la bibliografía se
plantea la asociación entre factores orales y auditivos como una explicación del mayor
número de problemas en el lenguaje en estos niños. La mayor presencia de problemas del
procesamiento auditivo en niños con fisura labial y/o palatina puede ser debida a la pérdida
162
auditiva consecuencia de las otitis recurrentes que afectan a estos niños (Pérez, Locatelli &
Jodas, 2015; Royer et al., 2010).
Trastorno del Espectro Autista y síndrome de procesamiento auditivo. El TEA se
caracteriza por dificultades sensoriales en las distintas modalidades perceptivas. Un estudio ha
profundizado en la relación entre los déficits relacionados con el autismo en relación con el
reconocimiento vocal mediante medidas de procesamiento auditivo basado en registros
electrofisiológicos. Los resultados indicaron que los individuos con TEA muestran un retraso
en la latencia de la respuesta auditiva y déficits en el procesamiento auditivo rápido y vocal
que afectan al reconocimiento vocal. Estos resultados proporcionan apoyo preliminar para la
hipótesis de las anomalías en el procesamiento auditivo básico y su asociación con déficits en
la decodificación no semántica del lenguaje en individuos con TEA (Demopoulos et al.,
2015).
En otro estudio con pacientes con autismo y TDAH se realizaron pruebas de
audiometría tonal, pruebas de lenguaje, potenciales evocados auditivos de tronco cerebral y
P300. En ambos grupos se encontraron niveles de deterioro en el procesamiento auditivo de
los estímulos del habla en parámetros de la P300. Pero en el grupo de pacientes con autismo
se encontraron las mayores latencias en el habla en las ondas P300 y una menor amplitud (El
Shennawy, El Khosht, Ghannoum, Meguid & Abd, 2014).
En Japón, el equipo de trabajo de Kurita ha realizado el primer estudio que demuestra
una atípica sincronización cerebral bilateral en la primera etapa de procesamiento auditivo
voz humana en los niños pequeños con autismo. Los resultados de este estudio sugieren una
menor sincronización interhemisférica en niños con autismo mediante la investigación de las
respuestas a potenciales evocados auditivos a través de magnetoencefalografía (Kurita et al.,
2016).
163
En este mismo sentido, existen datos que sugieren que los trastornos de la percepción,
especialmente auditivos, deben incluirse entre los criterios diagnósticos para el TEA. Los
datos sobre los potenciales evocados en TEA proponen que puede haber algún trastorno
genético o adquirido en las estructuras del tronco encefálico, porque las alteraciones
encontradas en los potenciales evocados cognitivos sugieren alteraciones en el procesamiento
de la información auditiva. En este sentido, los estudios de neuroimagen han encontrado
evidencia de alteraciones anatómicas y funcionales en el tronco encefálico, el cerebelo y la
corteza temporal, entre otras estructuras auditivas en sujetos con TEA. Estos trastornos en el
procesamiento auditivo cortical están implicados en las respuestas inadecuadas a los sonidos
que se observan en sujetos con TEA (Nieto-del-Rincón, 2008).
Disfemia y síndrome de auditivo. Un estudio de caso único presenta los resultados de
las medidas conductuales y electrofisiológicas auditivas realizadas en un estudiante que
presenta falta de fluidez verbal y DA. Los resultados de las pruebas audiológicas conductuales
mostraron la presencia de trastornos del procesamiento auditivo, sobre todo en el
procesamiento temporal y la integración binaural de los sonidos. Los resultados de las pruebas
electrofisiológicas indicaron, además, un procesamiento de los estímulos auditivos con
diferencias en las latencias de los potenciales evocados auditivos (Jutras et al., 2007).
En otro estudio de pacientes con tartamudeo se aplicó una prueba monoaural de palabra
comprimida y los resultados indicaron la presencia de peores resultados en pacientes con
tartamudeo en esta prueba de procesamiento temporal de la información auditiva (Peñaloza,
Téllez, Pérez, Silva & García, 2008). En las investigaciones con niños con disfemia se
encuentran alteraciones de la retroalimentación auditiva, diferencias en la reproducción del
estímulo auditivo dependiendo si es cantado o hablado. Parece que cuando se producen
alteraciones del ritmo del habla se producen en el paciente disfémico una reducción de la
164
frecuencia del tartamudeo. Estos hallazgos pueden indicar la presencia de alteraciones del
procesamiento auditivo central en el tartamudeo (Büchel & Sommer, 2004). En este mismo
sentido, se han encontrado diferencias significativas en pruebas de escucha dicótica en
pacientes con disfemia, lo que indica la presencia de dificultades en la integración de la
información biaural (Gregory & Mangan, 2014).
Lesión cerebral sobrevenida y síndrome de procesamiento auditivo. En todas las
lesiones cerebrales sobrevenidas se encuentran dificultades de procesamiento sensorial. El
alcance y el tipo de disfunción que provocan en cada paciente dependen de la afectación de la
lesión. En este sentido, la ASHA (2016) pone especial énfasis en indicar los criterios de
evaluación, tratamiento y seguimiento de pacientes afectados por lesión cerebral sobrevenida,
teniendo especial consideración en los casos de parálisis cerebral en la infancia.
Síndromes cromosómicos y síndrome de procesamiento auditivo. Los resultados de
diversas investigaciones indican la presencia de síntomas dispersos o el cuadro completo del
SPAC en los síndromes de origen genético. En el caso del síndrome de Down, los hallazgos
parecen indicar la presencia de un procesamiento global de la información auditiva. Además,
las ventajas binaurales, como la sensibilidad auditiva en situaciones de ruido, no son tan
robustas en niños con síndrome de Down. Estas dificultades parecen representar un retraso en
lugar de un déficit que persiste en la edad adulta (Porter, Grantham, Ashmead & Tharpe,
2014).
Un estudio de Riby, Janes & Rodgers de 2013 sugiere que los niños con síndrome de
Williams que presentan un aumento de anomalías de procesamiento sensorial también
muestran un mayor número de conductas motoras repetitivas. Esto sugiere una regulación
sensorial deficitaria y, por tanto, del procesamiento auditivo.
165
6.5. Evaluación del Síndrome de Procesamiento Auditivo Central
Debido a las implicaciones funcionales que posee el SPAC, sobre todo en habilidades
de comunicación y desarrollo lingüístico, se ha tratado de establecer la forma más completa
de evaluar los distintos procesos auditivos que involucra.
La evaluación del SPAC debe estar enfocada en determinar la presencia o ausencia de
un desorden o alteración y, además, buscar la identificación de los procesos auditivos
deficitarios (ASHA, 1996). Aunque el nuevo marco de referencia en el diagnóstico enfatiza la
idea de incluir pruebas de memoria, atención, lenguaje y funciones ejecutivas para poder
realizar un diagnóstico diferencial (Bartlett, Kelley, Purdin & Stein, 2017).
Por esta razón, además de las pruebas específicas del procesamiento auditivo, es
necesario considerar la evaluación de diversos factores como la historia clínica para recoger la
historia médica y los antecedentes familiares, el nivel de audición, el desarrollo del lenguaje,
funciones ejecutivas, las habilidades neuropsicológicas implicadas en el aprendizaje y su
condición médica general (ASHA, 2005a; 2005b; McCormick et al., 2017).
La evaluación del SPAC se articula en tres líneas diferentes de afrontamiento de la
evaluación: la evaluación psicofísica, la evaluación psicométrica o conductual y la evaluación
electrofisiológica (Fuente, 2016; McCormick et al., 2017; Weihing et al., 2015).
Las líneas de investigación en nuevos protocolos de diagnóstico proponen que sólo se
puede realizar un diagnóstico de SPAC cuando en dos o más test se hallen resultados por
debajo de la media esperada para la edad del sujeto. En el caso de encontrar en la valoración
un patrón de puntuaciones bajas en todas las medidas de los test utilizados se puede
considerar como un déficit global o motivacional y no como un SPAC (Mehta, 2017).
166
6.5.1. Evaluación psicofísica del procesamiento auditivo central
En el caso de la evaluación psicofísica, se incluyen pruebas que evalúan los
componentes básicos del SPAC según ASHA (2005a). Se trata de pruebas que evalúan la
escucha dicótica, el ordenamiento o secuenciación temporal de estímulos, la resolución
temporal de estímulos, el habla monoaural de baja redundancia (cierre auditivo) y la
interacción biaural (Romero, Peñaloza, García, Pérez & Camacho, 2011).
Escucha Dicótica. Se han desarrollado distintas pruebas de escucha dicótica para
evaluar tanto la separación como la integración biaural (Ianiszewski, Urrutia, García,
Quintana, & Peña, 2016; Jerger & Martin, 2006; Zenker, Fernández & Barajas, 2008; Zenker,
Suárez, Marro & Barajas, 2007).
Un ejemplo de una prueba de Separación biaural clásica es la “prueba de oraciones
competitivas” (parte de la batería SCAN en inglés) (Keith, 2000b). En esta prueba se
presentan dos oraciones distintas, una a cada oído, y se le solicita a la persona repetir las
oraciones de un solo oído. Se evalúan ambos oídos, por tanto, primero se solicita la repetición
de las oraciones presentadas a un oído y luego al oído contralateral. Las respuestas del
paciente se valoran de acuerdo al número de palabras repetidas correctamente en cada
oración. Una vez que se han presentado las diez oraciones a un oído, se realiza el mismo
procedimiento en el oído contralateral. Se obtiene el puntaje por oído, en base al porcentaje de
elementos repetidos correctamente, y se determina la diferencia entre el oído derecho e
izquierdo (ventaja de oído derecho).
Otra valoración de escucha dicótica es la “prueba de identificación de oraciones
sintéticas con mensaje contralateral competitivo” (SSI-CCM), que ha sido adaptada al español
por Benítez y Speaks, (1968). Se presenta al oído evaluado las oraciones, y al oído
contralateral se presenta la voz de una persona narrando una historia. La tarea para el paciente
167
es de prestar atención al oído evaluado (el que recibe las oraciones) y repetir las oraciones
escuchadas.
En relación a pruebas dicóticas para evaluar la integración biaural (Peñaloza, Olivares,
Jiménez, García & Pérez, 2009; Rickard, Heidtke & O'Beirne, 2013), en español están
disponibles las pruebas de “Staggered Spondaic Words” (SSW; Katz, 1962). Esta prueba
consta de 40 presentaciones de 4 palabras, las cuales forman la estructura sustantivo y
adjetivo. El paciente debe repetir todas las palabras escuchadas en cada presentación. Los
valores se calculan en base al número de errores y se determina la existencia de efectos de
oído y efectos de orden.
La Batería de evaluación del procesamiento auditivo dicótico (BEPADI) es un
instrumento que valorar la separación e integración binaural de letras, palabras y frases para
niños a partir de los 7 años. Su uso en Audiología para la valoración del SPAC está extendido
en otros países, y se comienza a realizar su instauración en las valoraciones en España desde
hace pocos años. Se considera un instrumento de valoración que permite extraer información
muy útil con el objetivo de planificar el tratamiento en niños con SPAC (Páez, Duarte, Ayub,
Díaz, Jara, Osorio & Reyes, 2003).
Pruebas de ordenamiento o secuenciación temporal de estímulos. Existen dos
procedimientos, uno de ellos es la prueba de “Pitch Pattern Sequence” (Pinheiro, 1977) y la
otra prueba lleva el nombre de “Frequency Pattern Test” (Musiek, 1994). Ambas pruebas
consisten en series de tres tonos de dos frecuencias (un tono de baja frecuencia y un tono de
alta frecuencia). La tarea del paciente es de describir o nombrar cada secuencia de estímulos
presentada. Esta es una tarea monoaural y por lo general se evalúan ambos oídos.
Pruebas de resolución temporal. Se refiere a la mínima duración de tiempo que un
individuo puede discriminar entre dos señales auditivas (Gelfand, 2016). Las medidas clínicas
168
para evaluar la resolución temporal han utilizado paradigmas de detección de gaps (espacios
de silencio). Los paradigmas de detección de gaps involucran la inserción de un espacio de
silencio (gap) en el centro de una señal acústica. Es así como se espera que el estímulo que
precede al silencio estimule el mismo grupo de neuronas que el estímulo que le procede. Este
tipo de valoraciones se denominan “pruebas de detección de gaps dentro del canal”.
La prueba de “Random Gap Detection” (Keith, 2000a) consiste en presentaciones de
tonos puros de corta duración además de estímulos tipo clic. La prueba se basa en el tiempo
de retraso de presentación entre dos estímulos de la misma frecuencia, duración e intensidad.
Se obtienen los umbrales de detección de los espacios de silencio o gap para cada frecuencia
y para estímulos tipo clic.
La prueba de “Gaps in Noise” (Musiek & Chermak, 2014) se basa en las clásicas tareas
psicoacústicas de detección de silencios. La tarea del paciente es de indicar si percibe los
cortes del silencio en cada una de las presentaciones, señalando el número de cortes
percibidos.
Habla monoaural de baja redundancia (cierre auditivo). Dentro de esta categoría se
encuentran las pruebas de Habla en ruido, Mensajes competitivos, Habla filtrada y Habla
comprimida.
La prueba de Habla en el ruido, utiliza ruido blanco como sonido interferente,
enmascarador de las palabras a repetir y se realiza generalmente de forma monoaural. Se
requiere el cierre auditivo para poder hacer una adecuada comprensión del mensaje en los
procesos del habla (Chermak & Musiek, 2014).
Dentro de las pruebas de Mensajes competitivos se encuentra la prueba de
Identificación de oraciones sintéticas que utiliza el habla como señal objetivo y señal
169
competitiva. La prueba se basa en el porcentaje de respuestas correctas para cada condición
(Chermak & Musiek, 2014).
En las pruebas de habla filtrada se evalúa el proceso de cierre auditivo. Estas pruebas
consisten en la presentación de monosílabos que han sido previamente filtrados. El cálculo de
los resultados de esta prueba se basa en el porcentaje de palabras repetidas correctamente en
cada oído (Peñaloza et al., 2009; Rickard et al., 2013; Salesa et al., 2013).
Las pruebas de habla comprimida están construidas a partir de estímulos verbales en los
que se ha disminuido su redundancia manipulando sus características temporales y, así, el
oyente tiene la sensación de percibir los estímulos auditivos comprimidos y de forma
acelerada, lo que dificulta su reconocimiento. El tratamiento digital de las señales auditivas
permite alterar las características temporales de los estímulos verbales sin alterar su espectro
en la frecuencia evaluada (Zenker et al., 2011).
La interacción biaural. Se refiere a las tareas donde la información alcanzada por
ambos oídos debe interactuar. La interacción biaural es lo que permite la localización y
lateralización del sonido y se relaciona con la detección de señales en el ruido y con la fusión
biaural (Masquelier, 2003). La fusión binaural es el proceso auditivo que explica que la
información proveniente de ambos oídos, a nivel de las estructuras del puente en el tallo
cerebral, se integre para conformar un solo estímulo. Diferencias en el nivel de
enmascaramiento para tonos y habla son tareas de interacción biaural que pueden ser
utilizadas en la evaluación del SPAC.
170
6.5.2. Evaluación psicométrica del procesamiento auditivo central
Las pruebas psicométricas pretenden ofrecer una valoración de los síntomas
conductuales del SPAC mediante pruebas sencillas y fáciles de aplicar, sin necesidad de
gabinete audiológico o pruebas electrofisiológicas. Se han seleccionado las pruebas que se
detallan a continuación, considerando la accesibilidad de los test, puesto que todos ellos
forman parte de bases bibliográficas abiertas o editoriales con las pruebas disponibles en su
fondo editorial. Además, se ha considerado la utilización en estudios previos del SPAC y la
aparición en publicaciones.
Prueba de Comprensión Auditiva del Test Illinois de Aptitudes Psicolingüísticas
(ITPA). Este test (Kirk, McCarthy & Kirk, 1999) evalúa la capacidad para obtener
significado a partir de estímulos presentados de forma oral en niños entre dos años y medio y
diez años y medio. Consiste en leer un fragmento y mostrar los dibujos de la lámina que le
corresponden y pedir al niño que señale el dibujo adecuado. La puntuación obtenida se
compara con su grupo de edad de referencia y se obtiene una puntuación centil. El test ITPA
no ofrece datos psicométricos de fiabilidad, consistencia interna o validez en su versión
inicial, los estudios posteriores son relativos a población con discapacidad intelectual. Pero en
el año 1985, en un estudio de Sineiro, Nogueira, Fernández y Gómez se recogen las
propiedades psicométricas de la versión castellana de este test: el coeficiente de consistencia
interna se sitúa entre 0,89 y 0,92 para la α de Cronbach, y la fiabilidad para este test está entre
0,62 y 0,85.
Prueba de Asociación Auditiva del ITPA. Este test (Kirk et al., 1999) evalúa la
capacidad para relacionar conceptos que se muestran de forma oral en niños entre dos años y
medio y diez años y medio. La habilidad para manejar símbolos lingüísticos de manera
adecuada se realiza mediante analogías verbales. Se leen cada una de las analogías
171
incompletas haciendo una parada de forma brusca para indicar que el sujeto debe continuar la
frase. La puntuación obtenida se compara con su grupo de edad de referencia y se obtiene una
puntuación centil. Como ya se ha indicado, el test ITPA no ofrece datos psicométricos de
fiabilidad, consistencia interna o validez, en el estudio de 1985 en un estudio de Sineiro et al.,
se recogen las propiedades psicométricas de la versión castellana.
Prueba de Integración Auditiva del ITPA. Este test (Kirk et al., 1999) evalúa la
habilidad para producir una palabra a partir de palabras pronunciadas parcialmente en niños
entre dos años y medio y diez años y medio. Se presenta una palabra de forma oral a
velocidad normal, omitiendo los sonidos indicados con un punto, que omite una letra y se le
pide que diga la palabra completa. La puntuación obtenida se compara con su grupo de edad
de referencia y se obtiene una puntuación centil. Para los datos psicométricos de la versión
castellana se puede consultar a Sineiro et al. (1985).
Prueba de Reunión de Sonidos del ITPA. Este test (Kirk et al., 1999) evalúa la
capacidad para sintetizar los sonidos separados de una palabra con el fin de producir la
palabra completa en niños entre dos años y medio y diez años y medio. La puntuación
obtenida se compara con su grupo de edad de referencia y se obtiene una puntuación centil.
Los datos en la versión española se encuentran en el estudio de Sineiro et al. (1985.)
Memoria Secuencial Auditiva del ITPA. Este test (Kirk et al., 1999) evalúa el
recuerdo inmediato de material no significativo a través de la repetición de series de dígitos en
niños entre dos años y medio y diez años y medio. Se pide al niño que repita las series de
dígitos cada vez más largas que se le van mostrando. El ritmo de exposición de los dígitos es
de dos dígitos por segundo. La puntuación obtenida se compara con su grupo de edad de
172
referencia y se obtiene una puntuación centil. Los datos que se pueden encontrar son del
estudio con una muestra española de Sineiro et al (1985).
El Test de Memoria Auditiva y Visual de Dígitos (VADS). Fue diseñada por Koppitz
en el año 1977 (Koppitz, 1981). La finalidad del test es evaluar la capacidad de integración
sensorial y memoria inmediata visual y auditiva para niños de cinco años y medio a doce
años. Todas las pruebas requieren reproducir series de números que van de dos a siete dígitos
de forma oral o escrita con presentaciones de los estímulos visuales o auditivas. Los subtest
que contiene son los siguientes. Subtest Auditivo Oral, Subtest Visual Oral, Subtest Auditivo
Gráfico y Subtest Visual. Los que se utilizan para la valoración del SPAC son el Subtest
Auditivo Oral y el Auditivo Gráfico, de forma que cuando se obtienen las puntuaciones
directas se comparan con el grupo de edad referencial (Casullo & Figueroa, 2005; Koppitz,
1981). Koppitz estableció rangos de correlación y fiabilidad satisfactoria (0,74 y 0,92 en el α
de Cronbach para el grupo de 6 a 10 años y de 0,72 a 0,90 en el α de Cronbach para el grupo
de 11 a 12 años (Koppitz, 1987). Pero un estudio posterior de Zabel (1985) puso de
manifiesto que en el test Koppitz no mencionó desviación estándar establecida entre la norma,
la fiabilidad por el método de prueba-reprueba y la investigación entre la prueba de validez de
VADS y otros test.
Evaluación de la Discriminación Auditiva y Fonológica (EDAF). Esta prueba fue
diseñada por Brancal et al., en 2007 y pretende detectar posibles alteraciones en la
discriminación auditiva en niños entre los dos años y ocho meses y los siete años y cuatro
meses. Contiene cinco pruebas:
173
a) Discriminación de sonidos del medio. Tras oír un estímulo sonoro, el niño debe
indicar cuál es la imagen que corresponde a ese sonido de las cuatro que se encuentran en el
cuaderno de estímulos.
b) Discriminación figura-fondo. El niño escucha dos sonidos simultáneos y tiene que
indicar dos imágenes que corresponden a dichos estímulos sonoros.
c) Discriminación fonológica en palabras. El niño escucha una palabra y debe
seleccionar una imagen de dos posibles a la que corresponde la palabra escuchada. Las dos
imágenes son palabras conocidas por los niños, monosílabas o bisílabas, y difieren entre ellas
sólo en un fonema.
d) Discriminación fonológica de logotomas. Un logotoma es un elemento sin
componente semántico. Los logotomas de la prueba constan de una consonante y una vocal,
las sílabas se diferencian unas de otras en las consonantes y la vocal siempre es la letra “a”. El
niño tiene que indicar si los tres elementos son iguales o no.
e) Memoria secuencial auditiva. Se evalúa el recuerdo inmediato de vocablos en
repetición de series de tres a cinco palabras.
Las puntuaciones obtenidas pueden transformarse en centiles para compararlas con su
edad de referencia. También se puede hacer una evaluación del nivel de dominio de la prueba,
que se establece sobre la base del porcentaje de objetivos o elementos de la escala cubiertos.
Este valor de nivel de dominio se sitúa en comparación con la ejecución de un grupo de
referencia no necesariamente representativo de la población, es decir, criterial. Los valores se
trasladan a la hoja de respuesta y a la gráfica representativa de su nivel de edad.
La fiabilidad de la prueba para el grupo de edad de 5,10 años a 6,09 años en el
coeficiente α de Cronbach para las pruebas es el siguiente: discriminación de sonidos del
medio: 0,48, discriminación figura-fondo: -0,07, discriminación fonológica en palabras: 0,38,
discriminación fonológica de logotomas: 0,92 y memoria secuencial auditiva: 0,58. Para el
174
grupo de edad de 6,10 años a 7,04 años el coeficiente de α de Cronbach para las pruebas es el
siguiente: discriminación de sonidos del medio: -0,02, discriminación figura-fondo: 0,24,
discriminación fonológica en palabras: 0,33, discriminación fonológica de logotomas: 0,84 y
memoria secuencial auditiva: 0,75. La validez de constructo en el análisis de relación de las
diferentes escalas muestra que todos los coeficientes de correlación resultan estadísticamente
significativos a un nivel de confianza de α=0,01 para los grupos de edad de 5,10 años a 6,09
años y 6,10 años a 7,04 años (Brancal et al., 2007).
Prueba de Articulación de Fonemas (PAF). Evaluación de la dislalia. Este
instrumento evalúa los aspectos que intervienen en la articulación del lenguaje en niños entre
cinco y ocho años. Entre las pruebas se encuentra un test de discriminación auditiva (Vallés,
1990). Es una prueba de competencia articulatoria en los niños y no se ha han calculado la
validez, fiabilidad ni consistencia interna porque cada ítem evalúa fonemas diferentes.
Registro Fonológico Inducido. Este registro fonológico de Monfort y Juárez (1989).
Esta prueba recoge entre una de sus pruebas el registro de la articulación espontánea y
dirigida de las palabras presentadas, lo que puede ofrecer información sobre el procesamiento
y discriminación auditiva en niños entre tres y siete años. Es una prueba de competencia
fonológica, por ello no se han calculado la validez, fiabilidad ni consistencia interna.
Evaluación Fonológica del Habla Infantil. Esta prueba (Bosch, 2004) realiza un
registro cualitativo del lenguaje en niños entre tres y siete años mediante la presentación de
escenas cotidianas que el niño tiene que describir. Se obtiene el perfil fonético-fonológico del
niño y de los errores registrados se pueden sustraer síntomas del SPAC. La autora ofrece
datos de fiabilidad entre el 0,98 y 0,99 en el α de Cronbach. El resto de datos, al no ser
175
considerado un test sino una prueba de competencia fonológica, no se han calculado (Bosch,
2004).
Los Trastornos de la Articulación, Exploración, Prevención, Diagnóstico y
Tratamiento (Borregón, 2010). Esta prueba valora los trastornos fonéticos y fonológicos del
niño y permite diferenciar los fonemas afectados en el niño. La información suministrada del
lenguaje aporta información sobre sintomatología del procesamiento auditivo. Es una prueba
de competencia fonológica, por ello no se han calculado la validez, fiabilidad ni consistencia
interna
Evaluación del Lenguaje Oral. En esta prueba de Ramos, Cuadrado y Fernández
(2008) se realiza una valoración del lenguaje en niños entre cuatro y ocho años en sus
distintos componentes, entre ellos la discriminación auditiva. Presenta una validez buena
(0,80 en el coeficiente de correlación de Pearson) y una fiabilidad buena (0,91 en el α de
Cronbach) (Ramos et al., 2008).
Prueba de Lenguaje Oral de Navarra-Revisada (PLON-R). Evalúa el lenguaje de
niño entre dos y seis años (Aguinaga, Armentia, Fraile, Olangua & Uriz, 2004). Los
componentes de la prueba evalúan forma, contenido y uso del lenguaje. Las diferentes
subescalas arrojan información sobre el procesamiento auditivo el niño. Esta prueba tiene una
excelente consistencia interna (4 años: 0,687, 5 años: 0,611 y 6 años: 0,699 en el coeficiente
de correlación de Pearson), buena fiabilidad (3 años: 0,774, 4 años: 0,771, 5 años: 0,761 y 6
años: 0,745 en el α de Cronbach) (Aguinaga et al., 2004).
176
Evaluación del Conocimiento Fonológico de tipo Silábico y Fonémico (PECO).
(Ramos & Cuadrado, 2006). Evalúa en niños de cinco años el nivel de conocimiento
fonológico de tipo silábico y fonémico del lenguaje pudiendo ofrecer información sobre el
procesamiento auditivo. Esta prueba presenta una fiabilidad buena (0,801 en el α de
Cronbach) (Ramos & Cuadrado, 2006).
Test de Habilidades Metalingüísticas (THM). Evalúa el nivel de desarrollo
metalingüístico en niños entre cinco y seis años (Gómez, Valero, Buades & Pérez, 1995). Las
pruebas evalúan el conocimiento silábico y fonémico que aporta información sobre síntomas
en el procesamiento auditivo. Este test tiene una excelente consistencia interna (0,81 en el α
de Cronbach), buena fiabilidad (0,95) y aceptable validez (0,83) (Gómez et al., 1995).
Test de Vocabulario en Imágenes PEABODY. Evalúa desde los dos años el
vocabulario comprensivo en niños, con la información recogida se puede aportar información
sobre el procesamiento auditivo (Dunn & Marin, 1986). El test tiene una excelente
consistencia interna (0,96 en el α de Cronbach), buena fiabilidad (0,77) y aceptable validez
(0,51-0,88) (Dunn & Marin, 1986).
Estimación del Vocabulario (EVOCA). Esta prueba de Suárez, Seisdedos y Meara
(1998) evalúa la evocación y expresión del vocabulario en niños entre ocho y dieciséis años.
Determina el vocabulario conocido por el niño y proporciona información con la que se puede
profundizar en el procesamiento auditivo. Es una prueba de competencia fonológica que
realiza una evaluación estimatoria de la competencia individual, por lo que no se han
calculado la validez, fiabilidad ni consistencia interna.
177
Conceptos Básicos para la Educación Infantil y Primaria (CONCEBAS I y II).
Evalúa conceptos básicos para niños entre cuatro y ocho años (García & Yuste, 2007). La
finalidad de la prueba consiste en evaluar el dominio por cada niño de distintos conceptos
necesarios para progresar en el aprendizaje. De forma indirecta, evalúa el grado de desarrollo
cognitivo verbal del niño. En el manual se presentan los resultados estadísticos, presenta una
fiabilidad test-retest en los coeficientes de correlación de Pearson (p>0,001) entre 0,79-0,86
para los distintos grupos de edad. Los autores no consideran significativo evaluar la
consistencia interna porque las pruebas valoran un conjunto de conocimientos o destrezas, los
cuales son evaluados por cada elemento independientemente de los demás. En cuanto a la
validez de contenido, los autores consideran aceptable que el acierto en las respuestas
suponga el conocimiento del concepto y la palabra que lo designa, pero un fallo en la
designación no permite discernir si ha ocurrido por una falta de dominio o desconocimiento
de la palabra, por eso no se considera la validez de contenido en su manual. En cuanto a la
validez discriminante los resultados obtenidos por los autores muestran un alto grado de
acuerdo (75%) entre la valoración de los profesores de los niños de la muestra y el
rendimiento en la prueba. La validez predictiva muestra unos valores de r= 0,57 a r= 0,65 en
la correlación de Pearson y la validez concurrente muestra un valor de r=0,60 en la
correlación de Pearson (García & Yuste, 2007).
Test Boehm de Conceptos básicos – 3. Evalúa la comprensión de conceptos básicos en
niños ente los cuatro y siete años (Boehm, 2012). Con la información que se proporciona de la
adquisición de esos conceptos se puede sospechar la presencia del SPC. Los datos de
fiabilidad en la versión española son buenos (0,80-0,93 en el α de Cronbach) y presenta una
validez aceptable (0,84 con el test Peabody y 0,50 con el test Reversal) (Boehm 2012).
178
Test de Vocabulario en Imágenes (TEVI). Mide la comprensión de vocabulario,
administrado de forma oral, en niños entre los dos años y medio y los diecisiete años
(Echeverría, Herrera & Vega, 1987). Presenta una excelente consistencia interna (0,91-0,95
en el α de Cronbach), buena fiabilidad (0,96 en el coeficiente de correlación de Pearson) y no
establece datos psicométricos de validez en el manual (Echevarría, 1987).
Batería del Lenguaje Objetiva y Criterial – Revisada (BLOC-R). Esta prueba mide
semántica, morfosintaxis y pragmática del lenguaje de niños entre cinco y catorce años
(Puyuelo, Renom, Solanas & Wiig, 2006). Esta prueba tiene una excelente consistencia
interna (0,88 en el α de Cronbach), buena fiabilidad (Morfología: 0,97, Semántica: 0,98 y
Sintaxis: 0,98) y aceptable validez (los 5 factores explican el 60,89% de la varianza) (Puyuelo
et al., 2006).
Escala Reynell de Desarrollo del Lenguaje III. Esta prueba pretende determinar el
nivel de lenguaje comprensivo y expresivo de niños entre un año y medio y siete años
(Edwars et al., 1997). La prueba tiene una excelente fiabilidad (0,83 puntuación total, 0,75
lenguaje comprensivo y 0,75 lenguaje expresivo en el α de Cronbach) y buena validez de
contenido (0,68-0,75) (Edwars et al., 1977)
CEG. Test de Comprensión de Estructuras Gramaticales. Esta prueba de Mendoza,
Carballo, Muñoz y Fresneda de 2008 determina el nivel de comprensión del vocabulario de
niños de cuatro a once años. La consistencia interna mediante el coeficiente α de Cronbach es
de 0,90. La fiabilidad para cada grupo de edad oscila entre 0,779 y 0,866 en el coeficiente de
correlación de Pearson. La validez de criterio se sitúa en 0,809 y 0,374 para Peabody y
WISC-R respectivamente (Mendoza et al., 2008).
179
El Desarrollo de la Morfosintaxis en el Niño (TSA). Esta prueba para niños entre tres
y siete años evalúa etapas de construcción sintáctica (Aguado, 2014). Es una prueba de
competencia fonológica, al igual que otras pruebas como la de Laura Bosch, no se han
calculado la validez, fiabilidad ni consistencia interna ya que no tienen sentido, especialmente
la consistencia interna ya que cada ítem evalúa fonemas diferentes (Eva Aguilar, autora, en
respuesta al correo electrónico, 31/08/2016).
Inventarios de Desarrollo Comunicativo MACARTHUR. Con esta prueba López,
Gallego, Gallo, Karousou, Mariscal y Martínez (2005) ponen de manifiesto el proceso normal
de adquisición temprana del lenguaje en niños entre ocho y treinta meses mediante un
conjunto de manifestaciones diversas: gestos prelingüísticos, vocalizaciones prelingüísticas,
vocabulario y gramática. Este test presenta una excelente consistencia interna en el α de
Cronbach (Vocalizaciones, 0,70, Comprensión de palabras 0,99, Producción de palabras, 0,99
y Total gestos 0,91), excelente fiabilidad (Vocalizaciones, 0,83, Comprensión de palabras
0,97, Producción de palabras, 0,98 y Total gestos 0,93, a un nivel p<0,01), aceptable validez
concurrente (Vocalizaciones, 0,92; Comprensión de palabras 0,96, Producción de palabras,
0,80 y Total gestos 0,66) (López et al., 2005).
Prueba de Valoración de la Percepción Auditiva. Pretende ser un instrumento para
valorar la percepción auditiva de ruidos y sonidos del lenguaje para niños entre tres años y
medio y siete años (Gotzens & Marro, 2001). Esta prueba no ofrece en su manual técnico
datos psicométricos de fiabilidad, consistencia interna o validez, puesto que no es un test sino
una prueba de valoración. Contiene dos bloques diferenciados con subpruebas para ruidos y
lenguaje.
180
En el primer bloque de exploración con ruidos se evalúan las siguientes habilidades
perceptivas:
a) Discriminación y reconocimiento. En la prueba de ruidos y sonidos el objetivo es
identificar los diferentes sonidos escuchados relacionándolo con una imagen. En la prueba de
cualidades sonoras el objetivo es reconocer diferentes cualidades sonoras como frecuencia,
intensidad, timbre, duración y tiempo de los sonidos que se le muestran.
b) Figura-fondo auditivo. Contiene pruebas de enmascaramiento, con el objetivo de
identificar un ruido enmascarado por un ruido de fondo y pruebas de estímulos simultáneos
cuyo objetivo es identificar dos sonidos presentados de forma simultánea.
c) Análisis auditivo. Evalúa la capacidad de identificar un sonido discriminando entre
otros sonidos presentados.
d) Asociación auditiva. El objetivo de esta prueba es evaluar el reconocimiento de un
ruido o sonido y asociarlo a la situación en que se produce.
e) Síntesis auditiva. El objetivo es interpretar una serie de estímulos recibidos de forma
secuencial, dándoles significado.
En el segundo bloque se explora con lenguaje las siguientes habilidades perceptivas:
a) Reconocimiento auditivo. Contiene pruebas de cualidades sonoras cuyo objetivo es
evaluar la capacidad de discriminar frecuencia, intensidad, timbre, duración y tiempo.
Además de pruebas de onomatopeyas cuyo objetivo es identificar la onomatopeya con la
fuente sonora que la genera; palabras, que pretende evaluar la identificación de las emisiones
verbales de palabras con un dibujo; frases, que evalúa la identificación de una emisión verbal
en una frase con un dibujo; y discurso, que evalúa la capacidad de identificar una emisión
verbal compleja como una narración con un dibujo.
b) Discriminación auditiva. Evalúa la capacidad de diferenciar y seleccionar palabras
parecidas entre si dentro de la misma curva vocálica, misma terminación, oposiciones
181
fonológicas, pseudopalabras. También contiene una subprueba para valorar la diferenciación
entre frases parecidas entre sí.
c) Figura-fondo auditiva. Contiene pruebas de enmascaramiento, con el objetivo de
identificar una palabra enmascarada por un ruido de fondo y pruebas de estímulos
simultáneos cuyo objetivo es identificar dos palabras presentados de forma simultánea.
d) Análisis auditivo. Se realiza de palabras, sílabas y fonema para lograr seleccionar el
estímulo dentro del contexto de un mensaje, palabra o palabra.
e) Síntesis auditiva. El objetivo es comprender un estímulo verbal, palabra, recibido de
forma interrumpida y en una secuencia de sílabas.
f) Cierre auditivo. Se evalúa la capacidad de percibir la totalidad de una palabra cuando
falta parte de la información verbal, pudiendo ser de sílaba o de fonema.
g) Rasgos suprasegmentales. El objetivo es evaluar el reconocimiento de la información
que aportan los diferentes elementos prosódicos del habla y asociarlo con cada entonación.
Prueba de Percepción y Discriminación Auditiva de la Batería Evaluadora de las
Habilidades Necesarias para el Aprendizaje de la Lectura y Escritura (BENHALE). Esta
prueba evalúa en niños de cinco y seis años la capacidad de repetición de estructuras rítmicas
de sílabas de una serie de palabras (Mora, 1999). Esta prueba presenta buena fiabilidad (0,79
en el α de Cronbach) y el test completo presenta una buena fiabilidad (0,88 en el α de
Cronbach) y aceptable validez (0,75 en el coeficiente de correlación de Pearson) (Mora,
1999).
Prueba de Memoria Auditiva Lógica inmediata de la prueba BENHALE. Esta
prueba evalúa en niños de cinco y seis años la capacidad de realizar unas preguntas sobre un
texto presentado de forma oral (Mora, 1999). Esta prueba concreta presenta buena fiabilidad
182
(0,71) y el test completo presenta una buena fiabilidad (0,88) y aceptable validez (0,75 en el
coeficiente de correlación de Pearson) (Mora, 1999).
Prueba de Discriminación de la prueba Análisis del Retraso del Habla (AREHA).
El objetivo es conocer si el niño entre los tres y seis años es capaz de distinguir
perceptivamente entre los contrates fonológicos de su lengua, es decir, es capaz de llegar al
significado de una palabra dirigido por unos contrastes fonológicos mediantes parejas de
palabras que se diferencian sólo por un contraste en su representación gráfica (Aguilar &
Serra, 2003). Dado que el AREHA no es un test sino una prueba de competencia fonológica,
no contiene datos de validez, fiabilidad ni consistencia interna, especialmente la consistencia
interna ya que cada ítem evalúa fonemas diferentes.
Batería de Exploración Verbal para Trastornos de Aprendizaje (BEVTA). (Bravo
& Pinto, 2007). Esta prueba para niños entre siete y doce años determina la relación entre la
recepción y la retención inmediata de la información verbal, la capacidad de abstracción y la
capacidad de retener series y nombrar objetos de la misma categoría mediante los subtest:
asimilación verbal inmediata, semejanzas verbales, nominación de conceptos y seriaciones
verbales. Esta batería de exploración tiene una excelente consistencia interna (r= 0,30 y 0,50),
buena fiabilidad (valores entre 0,72 y 0,82) y aceptable validez (0,09) (Bravo & Pinto, 2007).
Prueba Memoria Auditiva Inmediata (MAI). Esta prueba desarrollada por Cordero
(1997) para niños entre los nueve y trece años y se busca conocer la capacidad de la memoria
de datos, palabras o conceptos presentados verbalmente para explorar las puntuaciones en
memoria lógica, memoria numérica o memoria asociativa. Esta prueba tiene una buena
183
fiabilidad (0,79 en el α de Cronbach) y aceptable validez (0,20 en el coeficiente de correlación
de Pearson) (Cordero, 1997).
Prueba de Memoria verbal de palabras, frases y relatos de las Escalas McCarthy
de aptitudes y psicomotricidad para niños. Esta prueba (McCarthy, 1977) e aplica a niños
desde los dos años y medio y los ocho años y medio. Se valora la capacidad de memoria
inmediata mediante estímulos auditivos en esta subprueba. En el manual se presentan los
resultados estadísticos, presenta una buena consistencia interna (Entre 0,77 y 0,83 para las
distintas edades de baremación en el α de Cronbach) y un valor de r= 0,81, lo que indica una
validez aceptable (McCarthy, 1977).
Prueba de Aptitudes verbales de la prueba Aptitudes en Educación Infantil (AEI).
Desarrollada por de la Cruz (1999), evalúa las aptitudes de los niños de segundo y tercero de
Educación Infantil para establecer un pronóstico de sus aprendizajes escolares en relación a la
capacidad para reconocer los objetos, las cualidades o los usos de los mismos, así como para
comprender y realizar acciones u órdenes recibidas verbalmente. La fiabilidad en el α de
Cronbach de la prueba es buena (muestra de 4 años: 0,68 y muestra de 5 años: 0,90), la
validez es buena (0,18-0,65 en el coeficiente de correlación de Pearson) (de la Cruz, 1999).
Prueba de Memoria auditiva de la prueba Aptitudes en Educación Infantil (AEI).
Desarrollada por de la Cruz (1999), evalúa las aptitudes de los niños de segundo y tercero de
Educación Infantil para establecer un pronóstico de sus aprendizajes escolares en relación a la
capacidad para evocar objetos o series presentados de forma verbal y reconocerlos en una
representación gráfica. La fiabilidad en el α de Cronbach de la prueba es buena (muestra de 4
184
años: 0,68 y muestra de 5 años: 0,90), la validez es buena (entre 0,10 y 0,15) (de la Cruz,
1999).
Prueba de Discriminación perceptivo auditiva de la Evaluación Vocabulario
Comprensivo y Expresivo (ELCE). Es una exploración del lenguaje de niños entre dos años
seis meses y nueve años, se valoran mediante distintas subpruebas: percepción de sonido,
ritmo, discriminación de sonidos y discriminación fonética (López et al., 1997; 2002). Es una
prueba de competencia fonológica, al igual que otras pruebas como la de Laura Bosch, no se
han calculado la validez, fiabilidad ni consistencia interna ya que no tiene sentido,
especialmente la consistencia interna, ya que cada ítem evalúa fonemas diferentes.
Prueba de Dígitos directos e inversos de la WISC-IV, Escala de Inteligencia de
Wechsler para niños. El Test de Dígitos del WISC-IV (Wechsler, 2005) mide esencialmente
la memoria auditiva a corto plazo, la capacidad de seguir una secuencia y, por lo tanto, la
atención y la concentración en niños de seis a dieciséis años. Existen dos tareas a realizar:
Dígitos directos e inversos. En la primera se dicen una serie de dígitos con un intervalo de un
segundo entre ellos y el niño debe repetirlos a continuación. En la prueba de Dígitos inversos,
lo que se le pide al niño es que los repita, pero en orden inverso. Se comienza con dos dígitos
y se va aumentando un dígito más hasta que se produzcan dos fallos consecutivos. La
fiabilidad en el α de Cronbach es excelente (0,80-0,89) y la validez de constructo es buena
(0,90-0,98) (Wechsler, 2005).
Prueba de lenguaje general de la WPPSI-III, Escala de Inteligencia de Wechsler
para los niveles de preescolar y primaria. El WPPSI-III (Wechsler, 2004) evalúa la
inteligencia en niños de dos años y medio hasta siete años y tres meses. El rango de edad se
185
divide en dos etapas (dos años y medio a tres años y once meses; y cuatro años a siete años y
tres meses), en cada una de las cuales se aplica una batería de pruebas diferente. El subtest de
Lenguaje General es uno de los principales en la primera etapa y opcional en la segunda.
Consiste en la presentación de dibujos simultáneamente teniendo el niño que señalar aquel
que el examinador menciona en voz alta. Evalúa aspectos importantes como la capacidad para
entender instrucciones verbales, la discriminación visual y auditiva. La ejecución de esta
prueba está también influida por la memoria fonológica y la memoria de trabajo. Tiene una
excelente consistencia interna (0,80-0,95 en el α de Cronbach), buena fiabilidad (0,90- 0,98 en
el coeficiente de correlación de Pearson) y aceptable validez en el coeficiente de correlación
de Pearson (CI verbal: 0,83, CI manipulativo 0,68 y CI total 0,92) (Wechsler, 2004).
Análisis del Retraso del Lenguaje (A-RE-L). Puede valorar el estado y evolución de
la competencia lingüística de niños entre tres y seis años. Dentro de las pruebas se pueden
sospechar la presencia de síntomas de SPAC (Pérez & Serra, 1998). Es una prueba de
competencia fonológica, al igual que otras pruebas como la de Laura Bosch, no se han
calculado la validez, fiabilidad ni consistencia interna ya que no tiene sentido, especialmente
la consistencia interna, ya que cada ítem evalúa fonemas diferentes.
Test de ritmo del CUMANIN. Las características descriptivas de este test se
encuentran en el apartado 3.5. del presente trabajo.
Test de ritmo de CUMANES. Las características descriptivas de este test se
encuentran en el apartado 3.5. del presente trabajo.
186
Listening Inventory for Education-Revised (LIFE-R) Esta escala diseñada por
Anderson, Smaldino y Spangler (2012) es un autoinforme para niños a partir de ocho años de
los retos a los que se enfrentan en situaciones de escucha de la escuela e identificar cómo
responden a esas situaciones. A partir de la información que aporta el niño se desarrollan
informes individualizados para poder priorizar situaciones difíciles de ruido o de control del
aula y promueve el desarrollo de actividades de manejo de las necesidades identificadas. En
conversaciones con la Dra. Anderson se informa a la autora de la ausencia de datos
estadísticos de fiabilidad y validez del instrumento, porque suponen la valoración del niño en
situaciones determinadas que entran a formar parte de la individualidad y no se puede realizar
un estudio comparativo.
Children’s Auditory Performance Scale (CHAPPS). Es una escala diseñada por
Smoski, Brunt y Tannahill (1998) cuyo objetivo es indicar el desempeño auditivo o grado de
dificultad que muestran los niños entre siete y ocho años y once meses en distintas situaciones
como ruido o silencio y condiciones de escucha. Esta escala provee información de las
variaciones en la función auditiva estudiada según las condiciones del ambiente. Los datos
indican que presenta buena fiabilidad, con correlaciones de Pearson entre las puntuaciones de
subescala y las puntuaciones totales, que van desde 0,67 a 0,88. Un estudio evaluó la
confiabilidad test-retest y no se detectaron diferencias significativas, aunque no aportaron los
datos numéricos (Iliadou & Bamiou, 2012).
Test de Problemas Auditivos Fisher. Diseñada por Fisher en 1976, ofrece información
sobre el funcionamiento del comportamiento auditivo de los niños entre los cinco años y los
once años y once meses en clase y en el hogar. Consiste en 25 preguntas referentes a
problemas típicos en niños con déficit del procesamiento auditivo. Estos son: sensibilidad,
187
atención, figura-fondo auditivos, discriminación, memoria inmediata y mediata, memoria
secuencial, comprensión, problemas de habla y lenguaje, integración auditivo-visual,
motivación y desempeño. En un correo electrónico con la ASHA se comunica que el autor se
encuentra retirado y que el test no tiene datos estadísticos publicados de fiabilidad y validez.
Aunque ha sido utilizado en diversos estudios (Cayres et al., 2004), se ha utilizado el criterio
inicial de autor que basa la presencia de problemas de procesamiento auditivo en un estudio
no publicado con escolares. En la revisión de McCormick, Atcherson, Findlen, Wakefield y
Benafield (2017) se postula como una herramienta de detección a considerar para realizar un
acercamiento al diagnóstico del SPAC. Así, una puntuación por debajo del 24% en el test o
más de dos desviaciones típicas por debajo de la media dentro del grupo de referencia se
propone como punto de corte para iniciar una evaluación más exhaustiva.
Luria Inicial. Evaluación Neuropsicológica en la edad Preescolar. Estudia cuatro
funciones neuropsicológicas de nivel superior en niños entre cuatro y seis años: motricidad y
lateralidad, funciones lingüísticas, rapidez de procesamiento y memoria verbal y no verbal
(Ramos & Manga, 2006). La consistencia interna en el α de Cronbach de prueba es buena
(0,861), el rango de correlaciones de los ítems con el total, osciló de entre 0,431 a 0,654 y su
validez de constructo indica la presencia 4 factores que explican el total de la varianza
(Ramos & Manga, 2006).
DST-J. Test para la Detección de la Dislexia en Niños. (Fawcett & Nicholson, 2012).
Se puede aplicar a niños entre los seis años y medio y los once años y medio con el objetivo
de explorar 12 pruebas destinadas a detectar síntomas de dislexia y poder realizar el
diagnóstico diferencial del SPAC. Este test presenta unos índices de fiabilidad buena (0,88 en
el α de Cronbach) y presenta una validez buena del 0,90 (Fawcett & Nicholson, 2012)
188
6.5.3. Evaluación electrofisiológica del procesamiento auditivo central
Las pruebas electrofisiológicas para la evaluación de los trastornos del procesamiento
auditivo central se llevaron a cabo por primera vez en adultos. Se buscaba identificar posibles
estructuras lesionadas o una posible disfunción en las vías auditivas centrales que pudiera
interferir con las habilidades del procesamiento auditivo (Barajas, 2016; Musiek & Chermak,
2014; Vermiglio, 2016). En la actualidad estas pruebas son de gran utilidad en casos en los
que no pueden aplicarse las pruebas conductuales, se sospecha de un desorden neurológico, se
necesita una confirmación de los resultados obtenidos en otras pruebas o estos resultados son
inconclusos (Keith, 2000c; Micallef, 2015).
Se incluyen los PEATC, el Componente de Interacción Binaural (BIC), el potencial
evocado de latencia media, el P300 y la Mismatch Negativity (MMN).
El PEATC. Es una prueba fiable y consistente indicativa de la función auditiva
periférica. Representan la actividad bioeléctrica generada en el sistema auditivo nervioso
central a la altura del tronco cerebral tras la presentación de un estímulo acústico. Se obtienen
entre 1 y 15 milisegundos tras el estímulo auditivo. Esta actividad se registra por
fluctuaciones de voltaje positivas y negativas, visibles en el EEG, llamadas componentes.
Éstos se clasifican en función de su distribución, su respuesta a las variables experimentales,
su polaridad (positiva o negativa) y su latencia (Cañete, 2006; Griffiths, 2002; Keith, 2000c;
Micallef, 2015).
El BIC. Es un test electrofisiológico empleado para evaluar las competencias centrales
auditivas de integración interhemisférica. Es el resultado de la diferencia aritmética entre la
suma de los potenciales evocados auditivos monoaurales para cada oído y los potenciales
evocados binaurales. Se utiliza como una medida objetiva de la interacción binaural en se usa
189
como una herramienta diagnóstica de los mecanismos de integración binaural en el SPAC
junto con la escucha dicótica (Delb, Strauss, Hohenberg, & Plinkert, 2003).
El PEALM. Este potencial parece ser más útil en la evaluación del procesamiento
auditivo central. Este tipo de potenciales evocados ocurren entre 10 y 80 ms. tras el inicio del
estímulo sonoro. Están influidos por el estado del sujeto y su atención. Esto ha limitado su uso
clínico. La edad y el sexo del paciente también influyen en los valores de amplitud y latencia
de estos componentes. Se han observado mayores valores de amplitud y latencia en niños que
en adultos. Por otra parte, en mujeres se observan mayores niveles de amplitud y en hombres
mayores niveles de latencia. Las respuestas de latencia media se caracterizan por varios picos
positivos (P) y negativos (N) generalmente denominados Na, Pa, Nb y Pb. Algunos estudios
señalan que la onda Pa puede servir de indicadora en el estudio de la disfunción de la vía
auditiva. En pacientes con lesiones unilaterales de la corteza auditiva, la amplitud de la onda
Pa disminuye o desaparece (Cañete, 2006; Griffiths, 2002; Keith, 2000d; Micallef, 2015).
El P300. Es un potencial evocado endógeno, con variación eléctrica hacia los valores
positivos, generado en respuesta a un evento generado internamente, provocado por el
procesamiento cognitivo de estímulos sensoriales. Se produce por un proceso de actualización
del esquema mental. Existen dos tipos de ondas P300 de diferente latencia. Cuando el sujeto
al que se le está realizando la prueba no ha sido informado de que debe atender al estímulo
infrecuente aparece la P3a. Este componente refleja procesos de atención relacionados con la
evaluación de la señal originada en el lóbulo frontal. Cuando se informa previamente al sujeto
que debe atender a estímulos infrecuentes, aparece la onda P3b. Esta segunda onda está
relacionada con la memoria de trabajo por la actividad del circuito córtico-límbico (regiones
centrales auditivas). La P300 es sensible a una gran variedad de trastornos neurológicos y
190
psicológicos, así como al efecto del envejecimiento. Se observa una mayor latencia de este
componente en sujetos de menor edad. Este componente también es muy variable en su
morfología, lo cual va en detrimento de la fiabilidad de la prueba. Son numerosos los estudios
que han observado mayores latencias de la P300 en niños con SPAC y diferencias en las
medidas de latencia y amplitud del componente P300 en tratamiento del SPAC (Chermak &
Musiek, 2014; Keith, 2000c; Morales, 2012; Parthasarathy, 2014; Pasman et al., 1999).
La MMN. Es otra medida electrofisiológica del SPAC. Se observa cuando el sistema
identifica un cambio en el sonido o habla y puede ocurrir sin que el sujeto deba responder a
este cambio. En sujetos normales, el potencial negativo de disparidad es muy sensible a
diferencias finas en parámetros acústicos, incluidos pequeños cambios de intensidad,
frecuencia y localización de la fuente sonora. El mecanismo neuronal de disparidad generador
de MMN (de Mismatch Negativity) se localiza en el córtex supratemporal auditivo, según
estudios de modelado de los generadores de este componente. Los resultados clínicos con
estas pruebas han mostrado decrementos en la amplitud de MMN en sujetos con dificultades
de discriminación auditiva como pacientes con afasia, dislexia u otras patologías en las que
concurran déficits atencionales (Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak, 2014).
6.6. Tratamiento del Síndrome de Procesamiento Auditivo Central
Una vez realizado el proceso de evaluación y diagnóstico se establecen los objetivos de
intervención con el niño con SPAC. Es importante considerar los programas preventivos y de
estimulación en niños con patologías en las vías auditivas que comprometen el desarrollo
auditivo y del lenguaje posterior. Para ello los programas de Atención Temprana, destinados a
191
niños entre los cero y tres años de vida, como refleja el Libro Blanco de Atención Temprana
entienden que:
El desarrollo infantil es un proceso dinámico, sumamente complejo, que
se sustenta en la evolución biológica, psicológica y social. Los primeros años
de vida constituyen una etapa de la existencia especialmente crítica ya que en
ella se van a configurar las habilidades perceptivas, motrices, cognitivas,
lingüísticas afectivas y sociales que posibilitarán una equilibrada interacción
con el mundo circundante (Federación Estatal de Asociaciones de
Profesionales de Atención Temprana, 2005, p. 9).
Los signos de alerta que deberían hacer sospechar la presencia de un SPAC en un niño,
como indican varios estudios son: a) pobre comprensión del lenguaje oral, b) respuestas
inadecuadas a las preguntas que se realizan, necesidad de repetir la información, c) demora en
responder a los mensajes orales, d) la comprensión desciende si las condiciones acústicas son
adversas (lugares ruidosos), e) dificultad para seguir órdenes complejas, f) dificultad para la
localización de los sonidos, g) dificultad para la lectoescritura, h) dificultad para el
aprendizaje de otro idioma, i) dificultad para realizar dictados o tomar apuntes (ASHA,
2005a; Cacace & McFarland, 1998; Cañete, 2006; Chermak & Musiek, 2014; DeBonis &
Moncrieff, 2008; Musiek & Chermak, 2014).
La intervención en niños y/o adultos con diagnóstico de SPAC y otras patologías
asociadas se presenta en la actualidad como foco de investigación para poder actuar con los
objetivos adecuados a la patología y al desarrollo de programas de intervención en la
patología auditiva (Calderón & Gardeta, 2001; Chermak, Hall & Musiek, 1999; Chermak et
al., 1998; McArthur, 2009; Putter-Katz et al., 2002; Tawfik, Mohamed & Mesallamy, 2015;
Tomlin, Dillon, Sharma & Rance, 2015).
192
“Si partimos del concepto de habilidad como la competencia, aptitud o destreza que
tienen las personas para ejecutar determinadas acciones, en el caso de un trastorno del
procesamiento auditivo central, estarían alteradas las habilidades de procesar, analizar,
interpretar y usar la información sonora que reciben“ (Ibáñez & Muro, 2015a, p. 21); esto
tendrá una implicación directa positiva o negativa, en la adecuada adquisición y desarrollo del
lenguaje y por tanto, en el aprendizaje y desarrollo cognitivo.
La intervención puede ser directa o indirecta. En el primer caso se realiza directamente
por el terapeuta con el paciente a través de un programa de trabajo estructurado y sistemático.
En el caso de la intervención indirecta, no la realiza el propio especialista con el paciente en
las sesiones programadas de trabajo, se dirige a la familia y el centro escolar (Ibáñez, 2016;
Peñaloza, Rico, Cisneros, Rangel & Reséndiz, 2014).
Las estrategias en el tratamiento se articulan en tres ejes, en primer lugar,
modificaciones ambientales destinadas a mejorar ruidos o interferencias ambientales que
pueden alterar la escucha del estímulo diana. En segundo lugar, estrategias compensatorias
para que el paciente aprenda a modificar determinados parámetros de sus habilidades
auditivas. Y, por último, técnicas de entrenamiento auditivo destinadas a modificar la
respuesta del cerebro ante los sonidos. En un estudio de Tawfik et al. de 2015 se evalúa la
eficacia de estos programas de entrenamiento auditivo en población árabe con SPAC. Los
investigadores concluyeron que la estimulación repetida con un entrenamiento auditivo
supone una mejora en la conectividad neuronal de la ruta auditiva observada mediante los
resultados de los potenciales evocados de latencia larga en periodos de tiempo por encima de
los 6 meses (Bellis et al., 2012).
193
7. El Trastorno por Déficit de Atención y el Síndrome de Procesamiento Auditivo
Central
Según Musiek y Chermack (1994; 1995; 2014), un marco teórico coherente para
clarificar la relación entre TDAH de tipo inatento y SPAC debe considerar la relación entre la
atención y el procesamiento auditivo dentro de los modelos de procesamiento de la
información de arriba-abajo y de abajo-arriba (Chermak et al., 2017).
La incapacidad para mantener atención a los estímulos sonoros puede inducir a un
SPAC y, al contrario, un procesamiento auditivo deficiente podría afectar sobre los procesos
atencionales (Chermak & Musiek, 1997; 2014). En diferentes investigaciones se pone de
manifiesto que los individuos con SPAC tienen una audición periférica normal, pero
presentan una dificultad en discriminación auditiva, localización y problemas de atención. La
falta de respuesta ante algunos sonidos o la respuesta exagerada ante otros sonidos, puede
motivar a buscar ayuda profesional por su falta de atención. Como señalan Musiek y Chermak
(2014) la interrelación entre los problemas de atención y las dificultades de procesamiento
auditivo es un área a explorar en la incipiente investigación que escalezca la relación entre
ambos fenómenos. En este sentido se apunta que los niños con TDAH de tipo inatento
muestran déficits de procesamiento sensorial, no sólo a nivel auditivo (Lanzetta-Valdo et al.,
2017). En estos casos la fisiopatología y anatomía que acompaña a este déficit se investiga en
los principales estudios que actualmente se realizan, entre otros en el proyecto para el TDAH
ENIGMA (Hoogman et al., 2017). El solapamiento de los síntomas y las características
clínicas entre el TDAH de tipo inatento y el SPAC resulta interesante para su estudio, realizar
diagnóstico diferencial y analizar las estrategias de intervención.
Los subtipos de TDAH (inatento, hiperactivo o combinado) no son diferentes con
respecto a la presentación de los problemas de procesamiento auditivo (discriminación,
194
localización o lateralización, por ejemplo), según unos estudios (Ghanizadeh, 2011), mientras
que otras investigaciones señalan la presencia de mayor número de síntomas en el subtipo
inatento del TDAH (McFarland & Cacace, 2003). Por este motivo en la presente
investigación se va a estudiar la relación entre el TDAH de tipo inatento y el SPAC. Además,
este aspecto es interesante para las futuras investigaciones, puesto que se puede plantear un
nuevo cuadro diagnóstico que recoja las dificultades atencionales y de procesamiento
auditivo.
Las interrelaciones y semejanzas entre el TDAH de tipo inatento y el SPAC sugieren la
importancia de una evaluación multidisciplinar en los sujetos con sospecha de padecer alguno
de estos trastornos (Geffner, Lucker & Koch, 1996; Putter-Katz et al., 2002).
Las semejanzas entre el TDAH de tipo inatento y el SPAC son variadas y recogen un
amplio espectro de facultades comunes (Chermak & Musiek, 2014; Keller & Tillery, 2002;
Moossavi et al., 2014; Musiek & Chermak, 2014).
a) La dificultad para atender en situaciones que requieren una atención prolongada y
sostenida, es decir, el sujeto no puede realizar tareas donde se demande unos recursos
atencionales continuos durante un tiempo prolongado. Si la tarea es de carácter auditivo el
procesamiento de la señal todavía mostrará mayores dificultades.
b) La distracción por la incapacidad para filtrar la información irrelevante en los
procesos atencionales, en este caso será una afectación principal del sistema inhibitorio
atencional y de procesamiento auditivo de la información.
c) La dificultad para producir un discurso coherente y extenso, la conexión de los
circuitos atencionales y de la memoria auditiva para recuperar información para enlazar con la
información previa y continuar con el discurso posterior.
195
d) La hiperactividad motora, es un síntoma nuclear del TDAH, pero en niños con SPAC
también se encuentra este síntoma por su dificultad en controlar el movimiento de forma
voluntaria.
e) La impulsividad y falta de autocontrol, es característicos del grupo de niños con
TDAH, pero también en los niños con SPAC se encuentra esta incapacidad de filtrado
adecuado para el control de la conducta.
f) Las interrupciones con observaciones, comentarios o por incapacidad para atender a
la tarea o discurso forma parte de los síntomas del TDAH, pero también del SPAC cuando el
sujeto presenta dificultades en la inhibición de la señal auditiva.
g) La dificultad para comprender, organizar y monitorizar las señales acústicas, se
puede enmarcar dentro de las dificultades atencionales de los sujetos con TDAH, pero forman
parte también de los síntomas centrales del SPAC.
h) Las dificultades para atender en tareas auditivas y fatiga después de tareas de escucha
muy demandantes, supone un agotamiento prematuro y posterior dificultad para retomar la
tarea atencional que demandan el sostenimiento de los recursos de procesamiento auditivo y
atencional.
i) La dificultad para organizar los pensamientos en los sujetos con TDAH es una
característica común de todos los sujetos con dificultades atencionales, en los sujetos con
SPAC cuando elaboran pensamientos con alto contenido verbal se encuentra esta misma
alteración.
j) La distracción por dificultad para escuchar con ruido de fondo y para seguir
instrucciones orales es una afectación del sistema inhibitorio y la capacidad de filtrar de los
sujetos con TDAH y también con SPAC.
196
k) Las habilidades de escucha y de asociación auditiva pobres, relacionar la información
verbal con datos de la memoria auditiva es una característica común en los sujetos con SPAC
y TDAH.
En el año 2000 Tillery, Katz y Keller llevaron a cabo un estudio con niños con SPAC y
TDAH de tipo inatento bajo tratamiento farmacológico. Los autores encontraron que estos
niños mejoraban en las tareas atencionales auditivas evaluadas sólo con el Auditory
Continuous Performance Test (ACPT), pero no en otros test utilizados para evaluar el SPAC.
Un niño que presenta un TDAH de tipo inatento sin SPAC obtendrá una puntuación normal.
En este estudio, los autores señalan el especial cuidado que se ha de tener en la interpretación
de los resultados con pruebas que requieran atención sostenida, ya que pueden dar lugar a
resultados poco fiables al disminuir la sensibilidad y especificidad del test, al existir
comorbilidad entre los trastornos. Es fundamental diagnosticar ambos trastornos para poder
llegar a una interpretación apropiada de los resultados. En este sentido, resulta necesario
establecer un protocolo de valoración que logre evaluar los síntomas de forma satisfactoria
para poder realizar un diagnóstico diferencial entre ambos cuadros diagnósticos y poder
ofrecer respuestas a las demandas asistenciales de cada vez más pacientes que buscan el
tratamiento adecuado a sus síntomas (Chermak & Musiek, 2014; Moossavi et al., 2014;
Musiek y Chermak, 2014).
Aunque con frecuencia se caracterizan como cuadros de síntomas similares, los déficits
de atención del SPAC y del TDAH (en particular el combinado y predominantemente tipos de
inatento), existen distinciones que se pueden extraer con respecto a la naturaleza de la falta de
atención observada en los dos trastornos. Los déficits de atención del TDAH de tipo inatento
típicamente son omnipresentes y en todas las modalidades sensoriales (APA, 2013; Keller &
Tillery, 2002). Por el contrario, en los sujetos con SPAC sin TDAH el problema atencional
queda restringido a la modalidad auditiva (Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak,
197
2014). En diversos estudios se ha señalado mayor número de dificultades en las pruebas de
escucha dicótica en sujetos con SPAC. Estos síntomas son reflejo de una disfuncionalidad a
nivel de áreas auditivas cerebrales y no de otras modalidades sensoriales lo que argumenta
como una especificidad del déficit de atención. En el caso del SPAC las dificultades
atencionales se centran sólo en los procesos relacionados con estímulos auditivos (Yalçinkaya
& Keith, 2008; Zenker & Barajas, 2003; Zenker et al., 2007; Zenker et al., 2008).
Los diferentes tipos de déficit de atención pueden ser observados en el TDAH de tipo
inatento y SPAC (Chermak & Musiek, 2014). Aunque los mecanismos neuronales
subyacentes los diferentes comportamientos asociados con las diversas tareas de atención
están siendo investigados, la literatura sugiere que el déficit de atención en el tipo inatento y
combinado puede limitar tareas de control auditivo de los estímulos. Aunque la velocidad de
procesamiento también está comprometida en el TDAH de tipo inatento, en el SPAC se
desconoce el alcance de los síntomas con respecto a las funciones ejecutivas centrales. Se
necesita investigación adicional para aclarar las diferencias en la naturaleza y el tipo de
atención observadas en el TDAH de tipo inatento y SPAC, porque parece claro que los
perfiles clínicos de falta de atención difieren significativamente. El perfil de falta de atención
del TDAH de tipo inatento supone dificultad en el seguimiento y recordatorio de las tareas
(APA, 2013), además del mantenimiento de asignación de recursos de atención.
La falta de atención observada en el SPAC es un déficit primario resultante de una
entrada de información con inadecuado procesamiento (Yochman, Parush & Ornoy, 2004).
En contraste, el TDAH de tipo inatento se caracteriza por trastornos en la ejecución de la
tarea, trastornos de conducta y dificultades de organización para un objetivo o tarea,
problemas para inhibir la distracción, dificultades de autorregulación y control ejecutivo de la
conducta defectuoso (Barkley, 1997a; 1997b; 2003; Chermak & Musiek, 2014; Musiek &
198
Chermak, 2014). Profundizar en este nexo de conexión y al mismo tiempo divergencia de
ambos trastornos puede resultar muy esclarecedor en investigaciones futuras.
El perfil de la falta de atención en pacientes con TDAH de tipo inatento puede implicar
un déficit en el control de las funciones ejecutivas centrales, y no sólo ser un déficit de
atención puro (Barkley, 1997a; 1997b; 2003). El diagnóstico diferencial se debe basar en una
exploración neuropsicológica y auditiva para poder realizar un abordaje diagnóstico y
terapéutico adecuado al trastorno o los trastornos. Así, el hallazgo de diferencias en la
sensibilidad auditiva que se plantea pueda existir en los niños con TDAH de tipo inatento se
revisa en estudios de forma continua para poder establecer el diagnóstico diferencial y las
dificultades de procesamiento sensorial que presentan los niños con TDAH de tipo inatento.
En el estudio de Baghdadi et al., de 2017 se observa en los resultados, un déficit en la
sensibilidad auditiva en los niños con TDAH de tipo inatento que es compatible con un
funcionamiento deficitario de las regiones frontoparietales y temporales del hemisferio
derecho, lo cual provoca un procesamiento de las frecuencias y de la latencia de respuesta
deficitaria comparada con niños sin TDAH.
Un reciente estudio de Vinodhini et al., 2016 pone de nuevo el foco de atención en el
diagnóstico diferencial entre el SPAC y el TDAH de tipo inatento, puesto que se sospecha que
la alta relación entre el SPAC y el TDAH de tipo inatento puede reflejar las limitaciones de
los criterios y procedimientos de evaluación y diagnóstico actuales. Estos autores remiten a
diferentes estudios (Cook et al., 1993; Keith & Engineer, 1991) para resaltar la alta
comorbilidad entre ambos trastornos. La triada distractibilidad, atención pobre e inquietud es
común a ambos trastornos y puede causar dificultades en el diagnóstico del paciente. En este
sentido se sugiere que la dificultad en la atención sostenida de los niños con TDAH de tipo
inatento puede ser explicada por el SPAC y no tanto por los síntomas del déficit de atención
(Riccio et al., 1994).
199
Los déficits en el SPAC también se relacionan con la presencia de antecedentes de otitis
media. Este factor causal es común con el TDAH de tipo inatento, aquí la etiología común
puede explicar el número de síntomas comunes entre ambos trastornos. Pero la relación entre
ambos trastornos es más compleja que simplemente unos factores causales o etiología en
común o unos síntomas atencionales comunes. La explicación de un trastorno como causante
de otro todavía es muy simplista y necesita de más estudios sobre diferentes poblaciones para
encontrar la relación entre ellos (Vinodhini et al., 2016).
Cuando el TDAH de tipo inatento no está siendo tratado farmacológicamente es posible
que se puedan encontrar puntuaciones atípicas en los test que valoran la atención,
simplemente porque el niño no es capaz de mantener la atención en las tareas. Esta situación
de ausencia de tratamiento farmacológico suele ocurrir en los niños aproximadamente hacia
los 7 años que es el momento habitual del diagnóstico médico que establece tratamiento con
metilfenidato en primera instancia. El grupo de niños sin medicación pero con TDAH de tipo
inatento brinda una información sobre la evaluación de los síntomas tras la medicación
(Lanzetta-Valdo et al., 2017). En el caso de niños con SPAC se espera encontrar alguna
variabilidad entre los subtest y algunas debilidades dependiendo de la naturaleza de la
presentación de la prueba que valora la atención, siendo también muy interesante la
información brindada en los estudios longitudinales para observar el efecto de la medicación.
En estos niños con SPAC por la naturaleza de su cuadro diagnóstico no se esperaría obtener
puntuaciones bajas en todas las pruebas relacionadas con la atención, como las visuales
(Chermak et al., 2002; Ghanizadek, 2009; Goll et al., 2010).
En el estudio de Lanzetta-Valdo et al. (2017) se analizó el procesamiento auditivo
mediante una batería de síntomas de conducta auditiva (integración binaural, ordenamiento
temporal y cierre auditivo) con niños con TDAH de tipo inatento antes y después del
tratamiento con metilfenidato. Los niños con TDAH de tipo inatento mostraron importantes
200
diferencias con los niños del grupo control en las pruebas que valoraban el procesamiento
auditivo. Este estudio pone de relevancia la complejidad del diagnóstico diferencial entre el
TDAH de tipo inatento y el SPAC, puesto que el descenso en la discriminación auditiva en
ambientes ruidosos o entre sonidos competitivos causa conductas distractoras en ambos
grupos de niños. Estos autores plantean que hay que realizar un acercamiento multidisciplinar
a los déficits de atención y al bajo control inhibitorio de los niños con TDAH de tipo inatento
que interfiere en el procesamiento auditivo. En su estudio los niños mostraban mayores
dificultades en los test de escucha dicótica en el oído izquierdo en los niños con TDAH de
tipo inatento, estos resultados pueden sugerir una alteración en la lateralización de los sonidos
concordante con las dificultades del procesamiento auditivo. Sugerir cómo estructuras
cerebrales como el cuerpo calloso pueden estar afectadas en estos niños con TDAH de tipo
inatento y cómo su retraso en la maduración del sistema auditivo puede justificar este
hallazgo, avanza los resultados de los estudios de Albert et al. (2016) y Hoogman et al.
(2017).
Este estudio resalta la mejora producida por el tratamiento farmacológico del TDAH de
tipo inatento en síntomas de procesamiento auditivo especialmente en pruebas de escucha
dicótica. Este patrón de mejora había sido descrito con anterioridad (Brown et al., 2005).
En esta línea, Mehta (2017) afirma que los pacientes con otros trastornos más globales
como el TDAH de tipo inatento, muestran un patrón auditivo menos específico que los
pacientes que sólo presentan SPAC; muestran un desempeño peor en pruebas de atención
visual y auditiva, no exclusivamente auditiva; y además los síntomas mejoran con la
medicación para el TDAH de tipo inatento y en los pacientes con SPAC esto no ocurre. Es
importante conocer la comorbilidad, pero también las diferencias, puesto que el diagnóstico
diferencial determina el tratamiento posterior y la evolución.
201
ESTUDIO EMPÍRICO
202
203
8. Planteamiento general
Una vez revisada la literatura con respecto a la atención, la audición y el procesamiento
auditivo central, se plantea el estudio de la relación entre la atención en niños con TDAH de
tipo inatento y la presencia de SPAC. Para ello, se pone en marcha una investigación con
niños con TDAH de tipo inatento y un grupo control para evaluar las habilidades básicas del
SPAC.
En las diferentes pruebas realizadas, el objetivo es comprobar el rendimiento en las
distintas pruebas escogidas con respecto al procesamiento auditivo en niños con TDAH de
tipo inatento. Así se pretende evaluar las habilidades que forman el procesamiento auditivo
central. Dentro de estas habilidades, la localización y lateralización del sonido, la
discriminación auditiva, la resolución temporal del sonido y la ejecución auditiva con señales
acústicas competitivas (escucha dicótica) serán motivo de estudio.
Se trata de comprobar si el procesamiento auditivo central está funcionando en
condiciones óptimas en niños con TDAH de tipo inatento o, por el contrario, estos niños
muestran, debido a su perfil desatento, mayores dificultades en el rendimiento en las pruebas
destinadas a conocer su procesamiento de la información auditiva.
Se han utilizado test estandarizados para evaluar el procesamiento auditivo en sus
distintas habilidades y test para determinar la capacidad atencional de los dos grupos de
estudio.
De esta forma, aun conociendo la presencia de TDAH de tipo inatento en los niños del
grupo de estudio se han incluido pruebas destinadas a conocer su desempeño en tareas de
atención, que así permita conocer sus déficits atencionales. Así, se pueden comparar ambos
grupos control y estudio en diferentes pruebas atencionales, auditivas y de procesamiento
auditivo, logrando de esta forma una mejor cohesión de datos de estudio.
204
Para poder desarrollar la investigación y tener conclusiones adecuadas al estudio
realizado se ha realizado también estudios con datos de la historia familiar y de datos
aportados por los padres y un estudio estadístico de los datos obtenidos.
9. Objetivos e Hipótesis
9.1. Objetivos
El objetivo general es conocer la relación entre el SPAC y el TDAH de tipo inatento en
niños diagnosticados de primer ciclo de primaria.
Con esa finalidad se establecieron los siguientes objetivos específicos:
Conocer los factores causales de la presencia de SPAC en niños de primer ciclo de
primaria.
Comprobar la presencia de los componentes del SPAC en los niños con TDAH de tipo
inatento.
Comparar el grado de afectación del SPAC en los niños con TDAH de tipo inatento
con los niños del grupo control.
Profundizar en las consecuencias en el desarrollo del habla de los SPAC en niños
diagnosticados con TDAH de tipo inatento de primer ciclo de primaria.
Conocer las consecuencias de los síntomas de TDAH de tipo inatento en el
procesamiento auditivo central de los niños del primer ciclo de primaria.
Conocer la afectación de la medicación para el TDAH de tipo inatento en los síntomas
del SPAC.
205
9.2. Hipótesis
Para analizar estos objetivos se formuló el contraste de las siguientes hipótesis:
Hipótesis 1. Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen
significativamente menos que el grupo de control en las pruebas que valoran la atención.
Hipótesis 2. No se esperan diferencias significativas en el umbral de audición de la
audiometría tonal entre el grupo de niños con TDAH de tipo inatento y el grupo de control.
Hipótesis 3. Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento obtengan un
significativo mayor número de errores de localización de las frecuencias valoradas en la
audiometría tonal que el grupo de control.
Hipótesis 4. Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento presenten una
significativa mayor latencia de respuesta en las frecuencias valoradas en la audiometría tonal
que los niños del grupo de control.
Hipótesis 5. Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen
significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones del test de Problemas
Auditivos Fisher (1976).
Hipótesis 6. Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen
significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones de Escucha Dicótica en
la Separación Binaural de un par de números, dos pares de números o tres pares de números
presentados de forma simultánea por ambos oídos.
206
Hipótesis 7. Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen
significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de
discriminación de sonidos del medio del test EDAF (Brancal et al., 2007).
Hipótesis 8: Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen
significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones del test de
discriminación figura fondo auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007).
Hipótesis 9. Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen
significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de
discriminación fonológica de palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007).
Hipótesis 10. Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen
significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de
discriminación fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007).
Hipótesis 11. Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen
significativamente menos que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de
memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007).
Hipótesis 12. Se espera que los niños con síntomas de SPAC presenten una
significativa mayor incidencia del embarazo con dificultades que el grupo de control.
Hipótesis 13. Se espera que los niños con síntomas de SPAC presenten una
significativa mayor incidencia de parto con dificultades que el grupo de control.
207
Hipótesis 14. Se espera que los niños con síntomas de SPAC presenten una
significativa mayor incidencia de otitis de repetición que el grupo de control.
Hipótesis 15. Se esperan que los niños con TDAH de tipo inatento y con síntomas de
SPAC presenten una significativa mayor incidencia de las otitis de repetición que el grupo de
control.
Hipótesis 16. Se espera que los niños con síntomas de SPAC presenten una
significativa mayor incidencia de retraso en la adquisición del habla que el grupo de control.
Hipótesis 17. Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento y tratamiento con
metilfenidato presenten una significativa menor incidencia de síntomas de SPAC que el grupo
de niños con TDAH de tipo inatento y sin tratamiento con metilfenidato.
10. Metodología
10.1. Participantes
En la investigación participaron 48 niños de ambos sexos con y sin TDAH de tipo
inatento de los siguientes centros: Colegio Rural Agrupado de Zarzalejo (Madrid), Colegio
Rural Agrupado de Santa María de la Alameda (Madrid), y Centro Integral San Lorenzo
(Madrid).
La media de edad cronológica es de 7,03 años con una Desviación Típica (DT) de 0,43
y un rango de edad entre 6,06 y 8,01 años. Se encuentra un número de 29 varones (60,4%) y
19 mujeres (39,6%). Se estableció un grupo experimental de 24 niños y niñas con TDAH de
208
tipo inatento y un grupo control de 24 niños y niñas sin TDAH, similar al grupo experimental
en edad, sexo y nivel de escolarización.
Para formar parte del estudio se tuvieron en cuenta unos criterios de inclusión y
exclusión que ayudaran a formar unos grupos homogéneos en la muestra que forma parte del
grupo experimental (véase tabla 1).
Tabla 1.
Criterios de inclusión y exclusión en el grupo experimental
Criterios de inclusión Criterios de exclusión
Diagnóstico de TDAH de tipo inatento según
los criterios de DSM-5 al menos 6 meses antes
del estudio y con presencia de los síntomas
antes de los 7 años.
Estar escolarizado en centro público de la zona
oeste de la comunidad de Madrid.
No tener patologías asociadas al TDAH como
dislexia o TEL.
Presentar en el momento de la valoración una
otoscopia limpia.
Con 7 años estar medicado y cumplir con la
prescripción facultativa.
Diagnóstico de TDAH de tipo hiperactivo o
combinado según los criterios de DSM-5 al
menos 6 meses antes del estudio y con
presencia de los síntomas antes de los 7 años.
Haber sido tratado por dificultades de
discriminación auditiva o fonológica con
logopedia o psicopedagogía.
Catarro dos semanas antes o en la valoración.
Presencia de trastorno de conducta o TOD.
Audiometría tonal con alteraciones importantes.
Tener o haber tenido dislexia o trastornos del
lenguaje.
Igualmente, para formar parte del estudio se tuvieron en cuenta unos criterios de
inclusión y exclusión que ayudaran a formar unos grupos homogéneos en la muestra que
forma parte del grupo control (véase tabla 2).
209
Tabla 2.
Criterios de inclusión y exclusión en el grupo control
Criterios de inclusión Criterios de exclusión
Estar escolarizado en centro público de la zona
oeste de la comunidad de Madrid.
Presentar en el momento de la valoración una
otoscopia limpia.
Estar diagnosticado de TDAH de tipo inatento o
combinado según los criterios del DSM-5.
Tener o haber tenido dislexia o trastornos del
lenguaje.
Haber repetido curso.
Catarro dos semanas antes o en la valoración.
Audiometría con alteraciones importantes.
La participación de los padres y los niños fue voluntaria. Todos los padres firmaron un
consentimiento informado (véase anexo 17) y estuvieron presentes en las sesiones de
valoración de los niños.
El protocolo de investigación fue diseñado para un periodo comprendido entre enero y
mayo de 2.016. Los datos fueron obtenidos entre febrero y mayo de 2.016.
La autora declara no tener ningún conflicto de intereses con las instituciones
colaboradoras ni con los participantes en el estudio.
10.2. Diseño
10.2.1. Variable dependiente
En este estudio la variable dependiente es la presencia de síntomas de TDAH de tipo
inatento, la gravedad de los síntomas y la afectación atencional que presenta el niño en su
atención en el desempeño de las tareas.
10.2.2. Variable independiente
210
En el presente estudio la variable independiente son los síntomas de procesamiento
auditivo central.
10.2.3. Variables extrañas o contaminadoras
Se consideraron como variables extrañas o contaminadoras las siguientes variables:
variable evaluador, características sociodemográficas y gravedad de los síntomas del TDAH.
La variable evaluador fue controlada por constancia, siempre fue la misma evaluadora,
la presente autora, la que llevó a cabo todas las valoraciones con las familias y con los niños.
En el caso de las características sociodemográficas, se trató de conseguir una
distribución homogénea de los niños en el grupo control y experimental, contando con el
mismo origen demográfico y social de los niños, pues todos los niños son de nivel social
medio y con ambientes familiares similares.
También se ha considerado que la audiometría tonal con excesivas alteraciones no se ha
tomado en cuenta para el estudio y esos niños que tienen esa alteración se han derivado al
servicio de otorrinolaringología para una revisión más específica.
Los niños que presentaban el canal auditivo externo con exceso de cerumen se han
excluido en el momento inicial del estudio.
Los niños que hayan presentado un cuadro de catarro, gripe u otitis en las dos semanas
anteriores o en el momento de la valoración se han excluido.
211
10.3. Materiales e instrumentos
En la presente investigación se utilizaron los siguientes instrumentos y pruebas de
valoración seleccionadas bajo dos criterios fundamentales, el primer de ellos el criterio de
calidad al elegir test publicados que cuentan con datos estadísticos suficientes para poder
ofrecer resultados contrastables.
Además, se seleccionaron las pruebas siguiendo el criterio de relevancia para poder
realizar una valoración del procesamiento auditivo y de la atención contando con los estudios
previos estudiados en la fundamentación teórica.
10.3.1. Historia del niño
Se ha utilizado un cuestionario de elaboración propia en el que se recogen datos del
niño que incluye fecha de nacimiento, curso escolar, embarazo, parto, enfermedades,
desarrollo motriz, desarrollo del lenguaje, desarrollo de la lectoescritura y atención.
Lo completan los padres y ofrece datos importantes sobre el desarrollo previo de los
niños del estudio. Para realizar la toma de datos para el estudio estadístico se han cuantificado
las respuestas en valores numéricos en aquellas categorías que eran necesarias para facilitar el
estudio posterior. En el anexo 1 se incluye un ejemplar de la historia administrada para el
presente estudio.
10.3.2. Test de Problemas Auditivos Fisher
Diseñada por Fisher en 1976, ofrece información sobre el funcionamiento del
comportamiento auditivo de los niños entre los 5 años y los 11 años y 11 meses en clase y en
el hogar.
212
Consiste en 25 preguntas referentes a problemas típicos en niños con déficit del
procesamiento auditivo. Estos son: sensibilidad, atención, figura-fondo auditivos,
discriminación, memoria inmediata y mediata, memoria secuencial, comprensión, problemas
de habla y lenguaje, integración auditivo-visual, motivación y desempeño.
Como se ha indicado anteriormente, en un correo electrónico con la ASHA se comunica
que el autor se encuentra retirado y que el test no tiene datos estadísticos publicados de
fiabilidad y validez. Aunque ha sido utilizado en diversos estudios (Cayres et al., 2004;
McCormick et al., 2017), se ha utilizado el criterio inicial de autor que basa la presencia de
problemas de procesamiento auditivo en un estudio no publicado con escolares.
Una vez completado por los padres, el test se corrige sumando los ítems no marcados.
El resultado se compara con datos normativos para la edad del sujeto de estudio. Pero, para el
estudio se han utilizado las puntuaciones directas, por las dificultades ya indicadas. En el
anexo 2 se recogen algunos ejemplos de preguntas.
10.3.3. Evaluación del Déficit de Atención con Hiperactividad (EDAH)
Es un cuestionario diseñado por Farré y Narbona (2003) que consta de 20 preguntas
para padres y profesores que permite evaluar la presencia de TDAH en cuatro escalas: Déficit
de atención, Hiperactividad, Trastorno de conducta e Hiperactividad con déficit de atención.
Se aplica a niños de 6 a 12 años.
Se valora cada pregunta con una escala entre 0 (nada), 1 (poco), 2 (bastante) y 3
(mucho). Se obtiene un índice de Déficit de atención con las 5 preguntas de la subescala
(preguntas 2, 4, 7, 8 y 18). Se obtiene un índice de Hiperactividad con las 5 preguntas de la
subescala (preguntas 1, 3, 5, 13 y 17). Se obtiene un índice de Trastorno de conducta con las
10 preguntas de la subescala (preguntas 6, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 18 y 20). Y se obtiene un
213
índice de Hiperactividad con déficit de atención cuando se suman las puntuaciones obtenidas
en las subescalas Hiperactividad y Déficit de atención.
La escala permite establecer los límites entre el TDAH y el trastorno de conducta y
plantear si los segundos son, per se, una entidad propia. Puede utilizarse como un screening
que permite realizar hipótesis sobre el diagnóstico o utilizarla como medida de los efectos
terapéuticos de la medicación. Es un instrumento psicométrico sencillo, rápido y fácil de
utilizar que ha tenido y tiene una gran utilización en medio escolar y clínico. En el Anexo 3 se
recogen algunos ejemplos de preguntas.
10.3.4. Escala de Conners
En origen fue diseñada por Conners para evaluar atención y trastorno de conducta en
niños de 3 a 17 años con TDAH que iniciaban tratamiento con fármacos (Farré & Narbona,
1989). Sin embargo, en la actualidad se utilizan para el diagnóstico del TDAH mediante la
información proporcionada por profesores y padres.
Las escalas cuentan con dos versiones, una para padres y otra para profesores. Para este
estudio sólo se va a utilizar la escala para su aplicación en los padres de los niños que forman
parte del estudio.
En la escala para padres se les ofrece puntuar en 10 preguntas con un baremo de 0
(nada), 1 (poco), 2 (bastante) y 3 (mucho) los síntomas conductuales del déficit de atención, la
hiperactividad y el trastorno de conducta del niño en el ámbito familiar. Lo ideal es que cada
progenitor complete una valoración de la conducta de su hijo.
Se obtiene un índice de Déficit de atención con hiperactividad cuando se suman las
puntuaciones obtenidas. En el anexo 4 se recogen algunos ejemplos de preguntas.
214
10.3.5. Listado de síntomas del TDAH del DSM-5
Mediante un listado de síntomas del trastorno se hace una recopilación de aquellos
necesarios para el diagnóstico del TDAH en niños de 6 a 12 años. Los padres marcan las
casillas que pueden aplicar a la conducta de sus hijos (APA, 2013).
Contiene 9 preguntas para síntomas de desatención y 9 preguntas para síntomas de
hiperactividad o impulsividad. Se suman los síntomas señalados para las escalas, atención e
hiperactividad e impulsividad. En el anexo 5 se recogen algunos ejemplos de preguntas.
10.3.6. Audiometría tonal
En primer lugar, se explora el oído externo de los niños mediante un otoscopio, para
detectar posibles patologías o excesiva acumulación de cerumen.
En la propia audiometría tonal, se presentan un sonido a un volumen suficiente para ser
detectado y que el sujeto tiene que identificar. Después se disminuye el volumen hasta buscar
la menor intensidad audible para el sujeto. Se evalúa el umbral auditivo de los sonidos por vía
aérea con los auriculares desde los 125 a los 8.000 Hz. Con el resultado se obtiene un
audiograma del paciente.
Además, se han considerado añadir a esta prueba audiométrica el número de errores de
localización y el tiempo de latencia de respuesta.
Para valorar los errores de localización se evalúa con el sonido diana en un volumen
confortable para la audición, pero superior al umbral de detección. Se envía el tono a un oído
únicamente y se pide al sujeto que indique en qué oído está la fuente del sonido que está
escuchando. Se considera que hay presencia de errores de localización cuando el niño
contesta que el sonido, por ejemplo, está en el oído derecho cuando se está enviando la señal
al oído izquierdo o bien indica que lo está escuchando en los dos oídos. En este caso, cuando
215
hay presencia de errores de localización, se le otorga una puntuación de 1. Si el niño no
presenta errores en la localización del sonido en la audiometría tonal se le otorga una
puntuación de 0. Para cada frecuencia evaluada en la audiometría tonal en cada oído se valora
la localización. Para este estudio se utilizan como variables a comparar, el cómputo de todos
los errores de localización de todas las frecuencias en ambos oídos durante la realización de la
audiometría tonal.
La latencia de respuesta ante el sonido se valora mediante el siguiente protocolo: Sin
que el niño escuche el sonido, se selecciona el sonido diana y se sube el volumen al umbral de
audición del sonido diana en la audiometría tonal del niño. Se inicia la salida de la señal
auditiva del sonido diana y se cuenta el tiempo que tarda el niño en detectar ese sonido. Si el
niño responde en menos de 5 segundos se le otorga una puntuación de 0. Si un responde en 5
o más segundos se le otorga una puntuación de 1. Esta valoración se realiza para todas las
frecuencias de la audiometría tonal y para los dos oídos. Esta medición se realiza para cada
frecuencia de los dos oídos y se anota en la hoja de registro de audiometría tonal del estudio
que se encuentra en el anexo 6.
Figura 3. Audiómetro MAICO 51
216
Para esta prueba se utilizó un audiómetro portátil MAICO 51 (véase figura 3) indicado
para evaluar conducción aérea, ósea y audiometría verbal con enmascaramiento.
Puede valorar mediante tonos continuos, pulsados y modulados en las frecuencias en
conducción aérea de 125 a 8000 Hz en 11 etapas desde -10 hasta 120 dB HL con pasos de
nivel de 5dB o 2 dB HL libre de ruidos. Se rige por las normas IEC-601-1 e IEC 645-1 clase
4, directiva médica 93/42/CEE.
10.3.7. Evaluación de la Discriminación Auditiva y Fonológica (EDAF)
Esta prueba fue diseñada por Brancal, et al (2007) y pretende detectar posibles
alteraciones en la discriminación auditiva en niños entre los 2 años y 8 meses y los 7 años y 4
meses. Contiene cinco pruebas:
a) Discriminación de sonidos del medio. El niño, tras oír un estímulo sonoro, debe
indicar cuál es la imagen que corresponde a ese sonido de las cuatro que se encuentran en el
cuaderno de estímulos. Las instrucciones que se le dan en la grabación son las siguientes: “A
continuación vas a oír unos sonidos. Quiero que señales en las láminas que te voy a enseñar,
cuál es el sonido que has escuchado, por ejemplo” (Brancal, et al., 2007, p. 3 cuaderno de
anotación). Se presentan en la grabación un estímulo y mientras se coloca delante del niño el
cuaderno de láminas que tiene en cada página cuadro dibujos diferentes. Tiene que señalar el
dibujo que corresponde con el estímulo auditivo presentado. Cuando se termina de
administrar los 15 estímulos, se contabilizan los aciertos y se coloca la puntuación total en la
hoja de registro del niño. En el anexo 7 se muestran ejemplos de la prueba y en el anexo 8 se
muestra un ejemplo de lámina.
b) Discriminación figura-fondo auditiva. El niño escucha dos sonidos simultáneos y
tiene que indicar dos imágenes que corresponden a dichos estímulos sonoros. Las
217
instrucciones que se le dan al niño en la grabación son las siguientes: “Ahora vas a oír dos
sonidos juntos, quiero que señales en las láminas cuáles son” (Brancal, et al., 2007, p. 4
cuaderno de anotación). Se presentan un estímulo de la grabación al mismo tiempo que se
coloca delante del niño el cuaderno de láminas donde en cada página hay cuadro dibujos.
Debe señalar de los cuatro dibujos de cada página cuales son los dos que se le han presentado.
Una vez que se ha terminado de presentar los 6 estímulos, se contabilizan los aciertos, uno por
cada par, y se registra la puntuación para esta prueba. En el anexo 9 se muestran ejemplos de
la prueba y en el anexo 10 se muestra un ejemplo de lámina.
c) Discriminación fonológica en palabras. El niño escucha una palabra y debe
seleccionar una imagen de dos posibles a la que corresponde la palabra escuchada. Las dos
imágenes son palabras conocidas por los niños y mono o bisílabas y difieren entre ellas sólo
en un fonema. Las imágenes que se le muestran en el cuaderno de estímulos son dos dibujos
que representan la palabra diana y otra que se encuentra dentro del campo fonético. Las
instrucciones que se ofrecen en la grabación son las siguientes: “Ahora te voy a enseñar unos
dibujos y vas a oír unas palabras. Señala cuál es el dibujo con el que se corresponde la
palabra que has escuchado”. (Brancal, et al., 2007, p. 5 cuaderno de anotación). Por ejemplo:
Estímulo diana “casa” y se muestra una imagen de una casa y otra imagen de una persona
cazando. Una vez terminada la prueba de los 41 estímulos que se muestran, se registran los
aciertos y se escribe en el cuaderno de anotación. En el anexo 11 se muestran ejemplos de la
prueba y en el anexo 12 se muestra un ejemplo de lámina.
d) Discriminación fonológica de logotomas. Un logotoma es un elemento sin
componente semántico, no tiene significado. Los logotomas de la prueba que se han utilizado
constan de una consonante y una vocal, las sílabas se diferencian unas de otras en las
consonantes y la vocal siempre es la letra “a”. Dos de los logotomas son iguales y uno es
diferente, el que es diferente puede estar en primer, segundo o tercer lugar. El niño tiene que
218
indicar si los tres elementos son iguales o no. Las instrucciones que se le ofrecen al niño son
las siguientes: “A continuación vas a oír varios sonidos. Quiero que los escuches atentamente
y digas si son iguales o no. Por ejemplo…” (Brancal, et al., 2007, p. 6 cuaderno de
anotación). Un ejemplo de esta prueba es el estímulo “MA/MA/NA” y el niño tiene que
indicar si son iguales o diferentes, se apunta como acierto o error. Cuando se terminan de
presentar los 28 estímulos, en el cuaderno de anotación se suman los aciertos y se restan los
errores, así se obtiene la puntuación total. En el anexo 13 se muestran ejemplos de la prueba.
e) Memoria secuencial auditiva. Se evalúa el recuerdo inmediato de vocablos en
repetición de series de tres a cinco palabras. Las instrucciones que se ofrecen al niño son las
siguientes: “Ahora vas a escuchar unas palabras. Quiero que las repitas cuando yo acabe de
decirlas. Por ejemplo…” (Brancal, et al., 2007, p. 7 cuaderno de anotación). La prueba
memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) muestra a los niños en
primer lugar una demostración de la prueba que van a realizar, se les ofrecen dos palabras que
tienen que repetir. A continuación, comienzan las series de palabras que puntúan para el test.
En el anexo 14 se muestran ejemplos de la prueba.
Las puntuaciones obtenidas en el test EDAF (Brancal et al., 2007) pueden transformarse
en centiles para compararlas con el grupo de edad de referencia del niño. También se puede
hacer una evaluación del nivel de dominio de la prueba, que se establece sobre la base del
porcentaje de objetivos o elementos de la escala cubiertos. Este valor de nivel de dominio se
sitúa en comparación con la ejecución de un grupo de referencia no necesariamente
representativo de la población, es decir, criterial. Los valores se trasladan a la hoja de
respuesta y a la gráfica representativa de su nivel de edad.
Los datos estadísticos están referidos hasta niños de 7 años y cuatro meses en el manual,
pero en comunicación personal con Brancal se indica a la autora de esta memoria que se
219
pueden aplicar a cualquier edad posterior, como es el caso de esta investigación, puesto que
los resultados estadísticos no varían.
10.3.8. Escucha Dicótica
Esta prueba tiene un largo bagaje en los estudios sobre atención. Aunque se empezó a
utilizar para conocer la dominancia hemisférica en el lenguaje (Cherry, 1953), actualmente se
utiliza en la valoración de la atención, puesto que los procesos de toma de decisiones están
regulados por la actividad atencional.
Consiste en la presentación de dos estímulos auditivos diferentes en cada oído de forma
simultánea. Los estímulos auditivos son verbales, se presentan 27 grupos de 2, 3 ó 4 palabras
de manera simultánea en ambos oídos. Se pide al sujeto que diga todas las palabras que
escuche en el oído derecho o izquierdo dependiendo de las instrucciones que vaya indicando
la prueba (Zenker et al., 2007).
Para este estudio se ha utilizado una prueba de Escucha Dicótica para sujetos entre 6 a
72 años de Zenker et al. (2007) donde se presenta una grabación en los cascos al paciente 27
ítems que contienen un par, dos pares o tres pares de números presentados de forma
simultánea por ambos oídos. La distribución de los pares está organizada de forma no
secuencial, es decir, el ítem 1 contiene dos pares, el ítem 2 contiene 3 pares y el ítem 3
contiene un par, por ejemplo. La consigna que se le indica al sujeto es que debe decir los
números que se le presenten por ambos oídos, no importa el orden ni el oído por el que lo han
escuchado, deben decir todos los números que escuchen. Se realizan varios ítems de prueba
para conseguir el entrenamiento del sujeto y a continuación se le indica al paciente el
comienzo de la prueba que se va a registrar en la hoja de registro.
220
Una vez completados todos los ítems para el sujeto, que se han ido anotando en la hoja
de registro, se pasan los resultados a una hoja de cálculo con un programa que efectúa la suma
de la puntuación directa total, la puntuación por ítem en porcentajes y el índice de lateralidad
de cada par. Ofrece gráficas de los resultados para hacer más visual la presentación al sujeto
de sus respuestas. Además, ofrecen un baremo para grupos de edad de 6 a 12 años, 13 a 17
años, 18 a 34 años, 35 a 59 años y más de 60 años.
Con los datos registrados se obtienen las puntuaciones para la Escucha Dicótica de
Separación Binaural de un par de números, dos pares de números y tres pares de números en
el oído derecho, un par de números, dos pares de números y tres pares de números en el oído
izquierdo, es decir seis datos por sujeto experimental. En el anexo 15 se ofrece un ejemplo de
la hoja de registro.
10.3.9. Test de CARAS
Esta prueba evalúa las aptitudes perceptivas y atencionales de los sujetos entre los seis y
los dieciocho años mediante dibujos esquemáticos de caras con trazos elementales. Consiste
en determinar cuál de las tres caras de cada elemento es diferente de las otras dos.
Cuando los niños han comprendido el funcionamiento del test con unas pruebas de
entrenamiento previo, se les indica que van a tener tres minutos para completar cuantas
casillas puedan. Se cronometran tres minutos y el niño mientras va señalando los estímulos.
Cuando se acaba el tiempo se retira el test. Después se cuentan los ítems correctamente
señalados y se restan los errores, así se obtiene una puntuación directa que mide la eficacia del
niño, sin contar los errores o las respuestas al azar.
Por el tipo de planteamiento de la tarea que hace es una prueba de cancelación. En la
primera versión del test se establecía como única medida del rendimiento el número total de
221
aciertos obtenidos por el sujeto evaluado (Thurstone & Yela, 2012). En la revisión de la
prueba, se estipula como medida principal del rendimiento del sujeto el número de aciertos
netos (aciertos – errores, A-E), ya que esta medida corregida mide la eficacia real del sujeto al
penalizar los errores o las posibles respuestas al azar. También se puede medir el nivel de
aciertos sin errores y se ha establecido como novedad en la nueva versión indicar el Índice de
Control de la Impulsividad (ICI), que aporta información sobre la respuesta impulsiva del
sujeto (Zulueta et al., 2013).
Para la presente investigación no se ha contado con este aporte de Zulueta et al. (2013)
sobre el Índice de Control de la Impulsividad (ICI), puesto que es una medida que, aunque
aporta información sobre la respuesta impulsiva del sujeto, para este estudio no se considera
relevante. En el anexo 16 se recogen algunos ejemplos de preguntas.
10.4. Procedimiento
Para el grupo control se realizó un contacto con la Asociación de Madres y Padres de
Alumnos (AMPA) de los colegios de Zarzalejo, San Lorenzo de El Escorial y Santa María de
la Alameda para solicitar la colaboración en el estudio (Anexo 18).
Tras ese primer contacto, se llevó a cabo una reunión informativa con todos los padres
susceptibles de participar en la investigación en la que se explicó el estudio que se estaba
llevando a cabo, las pruebas que se iban a realizar, la confidencialidad de los datos y resolver
las posibles dudas existentes entre los padres que iban a colaborar al respecto.
En estas sesiones informativas se ofreció a los padres un informe individualizado de
resultados como compensación por su colaboración con el estudio. En este informe se ofrecen
los resultados de cada una de las pruebas de los niños valorados y recomendaciones, si fuera
necesario (véase anexo 19). De los 61 niños que fueron seleccionadas en la primera toma de
222
contacto con los centros educativos, se formó un grupo control de 24 niños y niñas (véase
figura 4).
Para el grupo experimental se realizó una selección de niños pacientes del Centro
Integral San Lorenzo. Para esa selección se tuvieron en cuenta los criterios de inclusión y
exclusión anteriormente detallados. Los niños se valoraron en el primer momento de acceder
al centro, anteriormente a iniciar cualquier proceso de evaluación psicológica o tratamiento.
Todos los padres de los niños accedieron al estudio, firmando el consentimiento
informado. En este caso, la reunión para informar del estudio se llevó a cabo de forma
individual con cada familia.
De los 58 niños que fueron seleccionados en un primer planteamiento del estudio, tras
comprobar los informes médicos y los criterios de inclusión se formó finalmente un grupo
experimental de 24 niños y niñas.
Figura 4. Procedimiento de selección para grupo control
Contacto con centro escolar
Colaboración
Contacto con AMPA
Reunión informativa
Acceden los padres al estudio
SI
Criterios de inclusión
Estudio con los niños
No
No estudio
No colaboración
No se realiza estudio
223
En la segunda sesión en presencia de los padres, se realizan las pruebas con los niños de
ambos grupos. En total se dedicó 40-50 minutos a cada niño objeto de estudio para realizar las
pruebas mientras los padres completaban los cuestionarios. La aplicación de los test se realizó
por la autora en un marco físico acondicionado libre de distractores y de ruidos ambientales,
en horario de tarde.
Mientras los padres completaban los cuestionarios seleccionados para este estudio, la
autora de la presente memoria realizaba las pruebas con los niños. El orden siempre fue el
mismo para valorar a los niños. En primer lugar, se realiza la otoscopia, después el test EDAF
(Brancal et al., 2007), la audiometría tonal, la prueba de Escucha Dicótica y el test de
CARAS.
Una vez recogidos todos los datos de cada niño se realizan los cálculos de las
puntuaciones de cada uno de ellos en los test que así lo requieren y se realiza un registro de
cada caso en un fichero personal etiquetando a cada niño en el grupo control o experimental y
asignando una clave numérica para preservar la confidencialidad. Este fichero se encuentra
registrado en la Agencia Española de Protección de Datos.
10.5. Análisis de datos
El análisis de los datos se llevó a cabo con las variables extraídas de las diferentes
pruebas realizadas con los niños.
De cada prueba se extrajeron las variables necesarias para cada uno de los estudios que
se realizaron y se dividió a la muestra en este análisis de datos en grupo control y
experimental para comparar los resultados en ambos grupos.
224
Para el análisis de los datos se utilizó el programa IBM SPSS Statistics 21 (IBM Corp.,
2012). Los diferentes análisis se explicarán de forma detallada en el apartado de los estudios
estadísticos realizados.
11. Resultados
11.1. Descripción de la muestra
El grupo experimental, tras la selección por los criterios de inclusión y exclusión
descritos en tabla 1, está formado por 24 niños de primero y segundo de educación primaria
con TDAH de tipo inatento diagnosticados por neurólogo o psiquiatra.
Para esta selección del grupo experimental se requirió a los padres que iban a formar
parte del estudio que proporcionaran copias de todos los informes previos de los niños.
En todos los casos los niños han sido diagnosticados por el servicio de neurología o
psiquiatría del servicio de salud pública de la Comunidad de Madrid. Además, a todos se les
han realizado pruebas electrofisiológicas como EEG, análisis genéticos o bien pruebas de
neuroimagen como RMN o TAC. Así, se ha obtenido un grupo experimental sin otras
patologías asociadas que puedan interferir en los datos.
Todos los niños del grupo experimental están escolarizados en un centro público de la
zona oeste de la Comunidad de Madrid. Son 17 niños (70,8%) y 7 niñas (29,2%) con una edad
entre 6,61 años y 8,10 años (M=7,28 y DT=0,45) En la figura 5 se puede consultar la
distribución gráfica de este grupo.
El grupo de niños de primero de primaria no tiene indicada medicación para el TDAH,
mientras que el grupo de segundo de primaria tiene indicada, por un neurólogo, medicación
psicotrópica para el TDAH, en todos los casos es metilfenidato ajustado a su peso.
225
Figura 5. Distribución por sexo en grupo experimental
Los niños que forman el grupo control han sido seleccionados teniendo en cuenta los
criterios de inclusión y exclusión descritos en la tabla 2. Se han seleccionado niños que no
tuvieran patología asociada que pudiera interferir en los datos del estudio como convulsiones,
trastornos hormonales o dificultades escolares, para ello se han estudiado los informes
médicos previos que han facilitado los padres, como se indica en los criterios de exclusión.
Los niños del grupo control están escolarizados en primero y segundo de educación primaria
en un centro público de la zona oeste de la comunidad de Madrid. En la figura 6 se puede
consultar la distribución gráfica. Son 12 niños (50 %) y 12 niñas (50%) sin TDAH con una
edad entre 6,5 y 8,07 años (M=7,4 y DT=0,42).
Figura 6. Distribución por sexo del grupo control
Niños 70,8%
Niñas 29,2%
Niños 50% Niñas 50%
226
11.2. Estudios realizados
Con los datos recogidos se van a realizar pruebas estadísticas de contraste, pero antes de
realizarlas es necesario saber si las variables se distribuyen según ley Normal. Para saber si
las variables cumplen o no la ley Normal se ha aplicado las pruebas de Shapiro-Wilk para
muestras iguales o menores de 30 elementos. Cuando una variable obtiene un nivel de
significación de p=0,05, p=0,01 y p=0,001 no se distribuyen según ley Normal.
En el caso que una variable se distribuya según ley Normal en los grupos de la muestra
y no se distribuya según ley Normal en el otro, se utilizarán las pruebas no paramétricas,
como la U de Mann-Whitney.
En el caso de que dos variables o una variable en los dos grupos se distribuya según ley
Normal, se utilizarán pruebas paramétricas como la t de Student.
11.2.1. Estudio de la presencia de síntomas de déficit de atención en niños
con y sin TDAH de tipo inatento
Con este primer estudio se pretende demostrar una mayor presencia de síntomas de
déficit de atención e hiperactividad en niños del grupo experimental mediante instrumentos
psicométricos y así justificar la diferenciación de los dos grupos de estudio.
De esta forma, los niños que estén diagnosticados de TDAH de tipo inatento tendrán
peores resultados en las pruebas que valoran atención e hiperactividad que los niños del grupo
control.
Para este estudio se utilizan los datos de las variables del test EDAH, es decir, la
puntuación de las respuestas de la subescala de Hiperactividad, la puntuación de las
respuestas de la subescala de Déficit de atención y la puntuación de las respuestas de la
subescala Hiperactividad con déficit de atención.
227
Además, se utilizan las puntuaciones de Déficit de atención con hiperactividad de la
escala de Conners, las puntuaciones de la escala Atención del listado de síntomas del DSM-5
y la escala Hiperactividad del listado de síntomas del DSM-5 (APA, 2013).
También se utiliza la variable que resulta de la puntuación directa obtenida del test de
CARAS.
Todas estas puntuaciones se comparan en el grupo control y el experimental. Se realizan
las pruebas paramétricas y no paramétricas para conocer las diferencias entre los grupos
TDAH y no TDAH.
Antes de aplicar pruebas estadísticas es necesario saber si las variables se distribuyen
según ley Normal. Los datos del estudio se encuentran en la tabla 3.
Tabla 3.
Prueba de normalidad en los test de atención en los grupos control y TDAH para el estudio 1
Variable Grupo n Prueba de Shapiro-Wilk
Puntuación Hiperactividad test EDAH Control 24 0,957n.s.
Experimental 24 0,931n.s.
Puntuación Déficit de atención test EDAH Control 24 0,927n.s.
Experimental 24 0,804***
Puntuación Hiperactividad y déficit de atención test EDAH Control 24 0,971n.s.
Experimental 24 0,954n.s.
Puntuación Déficit de atención con hiperactividad de la escala de
Conners
Control 24 0,905*
Experimental 24 0,941n.s.
Puntuación Déficit de atención del listado de síntomas DSM-5 Control 24 0,768***
Experimental 24 0,897*
Puntuación Hiperactividad del listado de síntomas DSM-5 Control 24 0,839***
Experimental 24 0,908*
Puntuación test de CARAS Control
Experimental
24
24
0,956n.s.
0,919n.s.
* p< 0,05 ** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Las variables para este estudio tienen los siguientes datos descriptivos estadísticos y
valores en los contrastes a los que se han sometido que se pasan a detallar en la tabla 4.
228
Tabla 4.
Estadísticos descriptivos y contrastes de las pruebas que valoran atención para grupo control y TDAH para el
estudio 1
Como se puede observar respecto al test EDAH en la escala Hiperactividad hay una
mayor presencia de síntomas en el grupo TDAH, siendo esa diferencia estadísticamente
significativa en el contraste en la prueba t de Student (véase tabla 4). El test EDAH (véase
tabla 4) en la escala de Déficit de atención tiene una mayor presencia de síntomas en el grupo
TDAH, siendo la diferencia estadísticamente significativa en el contraste en la prueba U de
Mann-Whitney. El test EDAH en la escala Hiperactividad y déficit de atención en el grupo
hay una mayor presencia de síntomas en el grupo TDAH, siendo esa diferencia
estadísticamente significativa en el contraste con la prueba t de Student.
En la puntuación Déficit de atención con hiperactividad de la escala de Conners hay una
mayor presencia de síntomas en el grupo TDAH, siendo la diferencia estadísticamente
significativa en la prueba de U de Mann-Whitney (véase tabla 4).
Las puntuaciones del listado de síntomas del DSM-5 en la variable Déficit de atención
tienen una mayor presencia de síntomas en el grupo con TDAH, siendo estadísticamente
Variable
Grupo
Control
(n=24)
Grupo TDAH
(n=24)
Contrastes y
significación
M DT M DT t1 ó U
2
Puntuación escala Hiperactividad del test EDAH 6,04 3,32 11,21 2,60 0,8271***
Puntuación escala Déficit de atención del test
EDAH 3,88 2,09 12,83 2,25 0,001
2***
Puntuación escala Hiperactividad y déficit de
atención del test EDAH 9,91 4,46 24,04 3,15 2,617
1***
Puntuación Déficit de atención con hiperactividad
de la escala de Conners 8,42 5,03 19,25 3,83 35,000
2***.
Puntuación escala Déficit de atención del listado
de síntomas DSM-5 1,13 1,36 5,88 1,15 3,00
2***
Puntuación escala Hiperactividad del listado de
síntomas DSM-5 1,04 1,08 5,79 1,17 1,50
2***
Puntuación del test de CARAS 23,92 7,08 15,00 3,40 13,3622***
1 t de Student o 2 U de Mann-Whitney
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001
229
significativa en la prueba de U de Mann-Whitney (véase tabla 4). Las puntuaciones del listado
de síntomas del DSM-5 en la variable Hiperactividad tienen una presencia mayor de síntomas
en el grupo experimental y es estadísticamente significativa en la prueba de U de Mann-
Whitney (véase tabla 4).
Las puntuaciones del test de CARAS muestran una mayor presencia de síntomas en el
grupo experimental, siendo la diferencia de medias estadísticamente significativa en la prueba
de U de Mann-Whitney (véase tabla 4).
En las figuras 7 y 8 se puede observar la distribución de los estadísticos de forma
gráfica.
Figura 7. Distribución de los estadísticos descriptivos de las variables del grupo control del estudio 1
Figura 8. Distribución de los estadísticos descriptivos de las variables del grupo TDAH del estudio 1
230
11.2.2. Estudio de la presencia de del SPAC en niños con y sin TDAH de
tipo inatento mediante el umbral de audición de las frecuencias de la
audiometría tonal
Con este estudio se pretende demostrar la existencia de un nivel de respuesta a los
sonidos de la audiometría tonal igual en ambos grupos, independientemente de la presencia de
TDAH de tipo inatento o no.
Se postula en la bibliografía consultada que una condición para el posible diagnóstico
del SPAC es la ausencia de déficits auditivos. De esta forma, los niños, independientemente
de su condición de TDAH de tipo inatento, van a mostrar un registro en la audiometría tonal
dentro de los parámetros establecidos para una la audición normal. De igual manera, los niños
que estén diagnosticados de TDAH de tipo inatento tendrán iguales resultados en el registro
de la audiometría tonal realizada que los niños del grupo control.
Para este estudio se utilizan los resultados numéricos que se les otorgan a la detección
del sonido de las diferentes frecuencias de la audiometría tonal realizada a los niños.
Las frecuencias que se han evaluado en el oído derecho y en el oído izquierdo en la
audiometría tonal mediante un registro en el audiograma son las siguientes: 125 Hz, 250 Hz,
500 Hz, 750 Hz, 1.000 Hz, 1.500 Hz, 2.000 Hz, 3.000 Hz, 4.000 Hz, 6.000 Hz y 8.000 Hz.
Estas frecuencias tienen un valor numérico establecido por el umbral de respuesta para ambos
oídos. Todas estas puntuaciones numéricas se comparan en el grupo control y el experimental.
Se realizan las pruebas paramétricas y no paramétricas para conocer las diferencias
entre los grupos TDAH y no TDAH.
Antes de aplicar pruebas estadísticas es necesario saber si las variables se distribuyen
según ley Normal (véase tabla 5 y 6).
231
Tabla 5.
Prueba de normalidad para las frecuencias del oído derecho del estudio 2
Variable Grupo n Prueba de Shapiro-Wilk
Frecuencia 125 Hz oído derecho Control 24 0,726
***
Experimental 24 0,791***
Frecuencia 250 Hz oído derecho Control 24 0,557
***
Experimental 24 0,689***
Frecuencia 500 Hz oído derecho Control 24 0,616
***
Experimental 24 0,616***
Frecuencia 750 Hz oído derecho Control 24 0,717
***
Experimental 24 0,702***
Frecuencia 1.000 Hz oído derecho Control 24 0,688
***
Experimental 24 0,748***
Frecuencia 1.500 Hz oído derecho Control 24 0,751
***
Experimental 24 0,863**
Frecuencia 2.000 Hz oído derecho Control 24 0,728
***
Experimental 24 0,880**
Frecuencia 3.000 Hz oído derecho Control 24 0,812
***
Experimental 24 0,870**
Frecuencia 4.000 Hz oído derecho Control 24 0,853
**
Experimental 24 0,863**
Frecuencia 6.000 Hz oído derecho Control 24 0,872
**
Experimental 24 0,819***
Frecuencia 8.000 Hz oído derecho Control 24 0,874
**
Experimental 24 0,813***
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Tabla 6.
Prueba de normalidad para las frecuencias del oído izquierdo del estudio 2
Variable Grupo n Prueba de Shapiro-Wilk
Frecuencia 125 Hz oído izquierdo Control 24 0,859
**
Experimental 24 0,761***
Frecuencia 250 Hz oído izquierdo Control 24 0,818
**
Experimental 24 0,732***
Frecuencia 500 Hz oído izquierdo Control 24 0,818
**
Experimental 24 0,584***
Frecuencia 750 Hz oído izquierdo Control 24 0,804
***
Experimental 24 0,827**
Frecuencia 1.000 Hz oído izquierdo Control 24 0,806
***
Experimental 24 0,756***
Frecuencia 1.500 Hz oído izquierdo Control 24 0,771
***
Experimental 24 0,771***
Frecuencia 2.000 Hz oído izquierdo Control 24 0,804
***
Experimental 24 0,867**
Frecuencia 3.000 Hz oído izquierdo Control 24 0,790
***
Experimental 24 0,797***
Frecuencia 4.000 Hz oído izquierdo Control 24 0,654
***
Experimental 24 0,673***
Frecuencia 6.000 Hz oído izquierdo Control 24 0,905
*
Experimental 24 0,915*
Frecuencia 8.000 Hz oído izquierdo Control 24 0,854
**
Experimental 24 0,899*
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
232
Las variables para este estudio tienen los siguientes datos descriptivos estadísticos y
valores en los contrastes a los que se han sometido que se pasan a detallar en la tabla 7 y 8.
Tabla 7.
Estadísticos descriptivos y contrastes de las frecuencias del oído derecho para el estudio 2
Variable
Grupo Control
(n=24)
Grupo TDAH
(n=24)
Contrastes y
significación
M DT M DT U1
Frecuencia 125 Hz oído derecho 13,75 4,72 13,63 6,16 270,50n.s.
Frecuencia 250 Hz oído derecho 13,96 5,10 13,96 5,70 267,50n.s.
Frecuencia 500 Hz oído derecho 13,13 2,47 13,13 2,47 288,00n.s.
Frecuencia 750 Hz oído derecho 12,50 2,94 12,71 2,94 276,50n.s.
Frecuencia 1.000 Hz oído derecho 10,00 2,55 9,17 4,08 255,00n.s.
Frecuencia 1.500 Hz oído derecho 9,58 2,91 7,71 4,88 217,50n.s.
Frecuencia 2.000 Hz oído derecho 7,29 2,94 7,29 5,70 270,50n.s.
Frecuencia 3.000 Hz oído derecho 7,29 3,29 5,83 4,81 232,50n.s.
Frecuencia 4.000 Hz oído derecho 8,54 3,75 8,75 4,23 283,00n.s.
Frecuencia 6.000 Hz oído derecho 15,83 6,37 17,50 5,10 227,00n.s.
Frecuencia8.000 Hz oído derecho 12,08 4,40 12,08 5,69 270,50n.s.
1 U de Mann-Whitney
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Como se puede observar, los datos indican que todas las frecuencias del oído derecho
muestran un contraste estadísticamente no significativo entre el grupo control y el grupo
experimental en la prueba de U de Mann-Whitney.
Tabla 8.
Estadísticos descriptivos y contrastes de las frecuencias del oído izquierdo para el estudio 2
Variable
Grupo Control
(n=24)
Grupo TDAH
(n=24)
Contrastes y
significación
M DT M DT U1
Frecuencia 125 Hz oído izquierdo 13,96 3,89 14,38 5,57 274,00n.s.
Frecuencia 250 Hz oído izquierdo 13,54 3,45 12,29 4,88 221,50n.s.
Frecuencia 500 Hz oído izquierdo 13,54 3,45 12,29 4,41 204,00n.s.
Frecuencia 750 Hz oído izquierdo 12,08 3,26 10,83 4,34 234,50n.s.
Frecuencia 1.000 Hz oído izquierdo 9,58 3,58 10,00 2,94 276,00n.s.
Frecuencia 1.500 Hz oído izquierdo 9,79 3,45 9,79 3,45 288,00n.s.
Frecuencia 2.000 Hz oído izquierdo 7,92 3,26 8,96 4,15 249,00n.s.
Frecuencia 3.000 Hz oído izquierdo 6,88 3,23 7,08 3,58 283,50n.s.
Frecuencia 4.000 Hz oído izquierdo 6,88 2,87 7,50 3,90 272,00n.s.
Frecuencia 6.000 Hz oído izquierdo 15,42 5,29 17,71 5,51 213,50n.s.
Frecuencia8.000 Hz oído izquierdo 12,29 4,16 12,71 6,25 284,50n.s.
1 U de Mann-Whitney
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
233
Los datos indican que todas las frecuencias del oído izquierdo muestran un contraste
estadísticamente no significativo entre el grupo control y el grupo experimental en la prueba
de U de Mann-Whitney. En las figuras 9 y 10 se pueden observar la distribución gráfica de las
variables.
Figura 9. Gráfico de la distribución de las variables del estudio 2 en el grupo control
Figura 10. Gráfico de la distribución de las variables del estudio 2 en el grupo experimental
234
11.2.3. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin
TDAH de tipo inatento mediante la presencia de errores de localización en
la audiometría tonal
En este estudio se pretende demostrar la presencia de mayor afectación de SPAC en
niños con TDAH de tipo inatento mediante la evaluación de la presencia de errores de
localización de la audiometría tonal. Se plantea que el grupo experimental obtendrá una
mayor presencia de síntomas de procesamiento auditivo central en el registro de los errores de
localización en la audiometría tonal que el grupo de niños control.
Para este estudio se utilizan como variables a comparar, el registro numérico de los
errores de localización de todas las frecuencias en ambos oídos durante la realización de la
audiometría tonal en los dos grupos, TDAH y control.
Para estudiar la relación entre variables cualitativas se utiliza la prueba estadística de χ²
de Pearson. Para ello se han agrupado mediante una tabla de contingencias la variable errores
de localización en la audiometría tonal en dos categorías. Por una parte, la presencia de
errores de localización del sonido en la audiometría tonal y por otra, la ausencia de errores de
localización en la audiometría tonal (véase tabla 9). De esta forma se pueden analizar los
datos del estudio con este estadístico de contraste.
Tabla 9.
Tabla de contingencias y χ² de Pearson de la variable errores de localización en la audiometría tonal en el
estudio 3
Variable
Grupo
Control
(n=24)
Grupo
TDAH
(n=24)
χ²1
Errores de localización
en audiometría tonal
No % dentro de errores de localización 62,5% 37,5%
% dentro del grupo TDAH 83,3% 50% 6,00**
Si
% dentro de los errores de localización 25% 75%
% dentro del grupo TDAH 16,7% 50%
1 χ² de Pearson
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001
235
En los resultados del estudio se puede observan una presencia de mayor número de
errores de localización en el grupo experimental que el grupo control y existe relación
estadísticamente significativa en la prueba de Pearson de entre la presencia de errores de
localización en la audiometría tonal y la presencia de TDAH de tipo inatento.
Esto indica que cuando varían los valores de una variable (errores de localización)
varían los valores de la otra variable (TDAH).
En las figuras 11 y 12 se puede observar de forma gráfica la distribución de las
variables de este estudio.
Figura 11. Distribución del porcentaje de la muestra con errores de localización en la audiometría tonal
Figura 12. Distribución del porcentaje de la muestra sin errores de localización en la audiometría tonal
Grupo
TDAH
75%
Grupo
control
25%
Grupo
TDAH
37,5% Grupo
Control
62,5 %
236
11.2.4. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin
TDAH de tipo inatento mediante la medida del tiempo de latencia de
respuesta en la audiometría tonal
Se pretende demostrar la presencia de mayor afectación de síntomas en el SPAC en
niños con TDAH de tipo inatento mediante la medida del tiempo de latencia de respuesta de
la audiometría tonal. Así, se plantea que el grupo experimental obtendrá una mayor presencia
de síntomas en el SPAC que el grupo control.
Para este estudio se utilizan como variables a comparar los datos obtenidos por los
niños de ambos grupos en el registro del tiempo de latencia de respuesta durante la realización
de la audiometría tonal.
Sin que el niño escuche el sonido, se selecciona el sonido diana y se sube el volumen al
umbral de audición de la audiometría tonal del niño. Se inicia la señal auditiva del sonido
diana y se cuenta el tiempo que tarda el niño en detectar ese sonido. Si el niño responde en
menos de 5 segundos se le otorga una puntuación de 0. Si un responde en 5 o más segundos se
le otorga una puntuación de 1. Esta valoración se realiza para todas las frecuencias de la
audiometría tonal y para los dos oídos.
Para estudiar la relación entre variables cualitativas se utiliza la prueba estadística de χ²
de Pearson.
Para ello, se ha agrupado mediante una tabla de contingencias la variable latencia de
respuesta en la audiometría tonal en dos categorías, por un lado, la presencia de una latencia
menor a 5 segundos y, por otro lado, la presencia de una latencia de respuesta en la
audiometría tonal mayor a 5 segundos.
De esta forma se pueden analizar los datos del estudio con este estadístico de contraste
como se puede observar en la tabla 10.
237
Tabla 10.
Tabla de contingencias y χ² de Pearson de la latencia de respuesta en la audiometría tonal para el estudio 4
Variable
Grupo
Control
(n=24)
Grupo
TDAH
(n=24)
χ²1
Latencia de respuesta en
audiometría tonal
<5
seg
% dentro de latencia de
respuesta 61,5% 38,5%
% dentro del grupo
TDAH 100% 62,5% 11,07
**
>5
seg.
% dentro de latencia de
respuesta 0% 100%
% dentro del grupo
TDAH 0% 37,5%
1 χ² de Pearson
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001
En los resultados del estudio se puede observan una presencia de mayor tiempo de
respuesta en el grupo experimental que el grupo control y existe relación estadísticamente
significativa en la prueba de χ² de Pearson entre la demora en la latencia de respuesta y la
presencia de TDAH.
Esto indica que cuando varían los valores de una variable (latencia de respuesta) varían
los valores de la otra variable (TDAH).
En las figuras 13 y 14 se puede observar la distribución de los porcentajes de la latencia.
Figura 13. Distribución del porcentaje de la muestra con latencia de respuesta inferior a 5 segundos en la
audiometría tonal
Grupo
control
61,5%
Grupo
TDAH
38,5%
238
Figura 14. Distribución del porcentaje de la muestra con latencia de respuesta superior a 5 segundos en la
audiometría tonal
11.2.5. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin
TDAH de tipo inatento mediante las puntuaciones del test de Problemas
Auditivos Fisher
En este estudio se pretende demostrar la presencia de mayor afectación de síntomas del
SPAC en niños con TDAH de tipo inatento en las puntuaciones del test de Problemas
Auditivos Fisher (1976).
Se postula que el grupo experimental obtendrá una mayor presencia de síntomas de
procesamiento auditivo central, y, por tanto, puntuaciones más bajas en el test de Problemas
Auditivos Fisher (1976) que el grupo control.
Para este estudio se utilizan como variables a comparar las puntuaciones obtenidas por
los niños en el test de Problemas Auditivos Fisher (1976) en el grupo control y el grupo
experimental.
Se realizan las pruebas paramétricas y no paramétricas para conocer las diferencias
entre los grupos TDAH y no TDAH.
Antes de aplicar pruebas estadísticas es necesario saber si las variables se distribuyen
según ley Normal. Los datos se encuentran en la tabla 11.
Grupo
TDAH
100%
239
Tabla 11.
Prueba de normalidad en las puntuaciones del test Fisher para el estudio 5
Variable Grupo n Prueba de Shapiro-Wilk
Puntuación test de Problemas Auditivos Fisher Control 24 0,616
***
Experimental 24 0,962n.s.
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Las variables para este estudio tienen los siguientes datos descriptivos estadísticos y
valores en los contrastes a los que se han sometido que se pasan a detallar en la tabla 12.
Tabla 12.
Estadísticos descriptivos y contrastes de puntuaciones del test de Problemas Auditivos Fisher para el estudio 5
Como se puede observar en la tabla 12, los datos indican una mayor presencia de
síntomas en el grupo experimental y así, los valores del test de Problemas Auditivos Fisher
(1976) son superiores en el grupo control, siendo el contraste estadísticamente significativo
entre el grupo control y el grupo experimental en la prueba de U de Mann-Whitney.
En la figura 15 se puede observar la distribución de los estadísticos de forma gráfica.
Figura 15. Distribución estadísticos descriptivos en grupo control y experimental para las puntuaciones del test
de Problemas Auditivos Fisher en el estudio 5
Variable
Grupo Control
(n=24)
Grupo TDAH
(n=24)
Contrastes
y significación
M DT M DT U1
Puntuación test de Problemas Auditivos Fisher 23,96 1,73 14,13 2,13 1,500***
1 U de Mann-Whitney
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001
240
11.2.6. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin
TDAH de tipo inatento mediante las puntuaciones de la Escucha Dicótica
de Separación Binaural de un par de números, dos pares de números y tres
pares de números presentados de forma simultánea por ambos oídos de la
prueba de Escucha Dicótica
En este estudio se pretende demostrar la presencia de mayor afectación de síntomas en
el SPAC en niños con TDAH de tipo inatento en la prueba de Escucha Dicótica de
Separación Binaural.
Se plantea que el grupo experimental obtendrá una mayor presencia de síntomas del
síndrome del procesamiento auditivo central en la prueba de Escucha Dicótica de Separación
Binaural que el grupo control.
Para este estudio se utilizan todos los datos obtenidos de la prueba de Escucha Dicótica
de Separación Binaural.
Se analiza la puntuación obtenida por los niños de ambos grupos en las pruebas de
Escucha Dicótica de Separación Binaural realizadas en la detección de un par de números en
el oído derecho, un par de números en el oído izquierdo, dos pares de números en el oído
derecho, dos pares de números en el oído izquierdo, tres pares de números en el oído derecho
y tres pares de números en el oído izquierdo. Finalmente se realizará una comparación de los
resultados obtenidos en los niños del grupo control y el grupo experimental.
Se realizan las pruebas paramétricas y no paramétricas para conocer las diferencias
entre los grupos TDAH y no TDAH.
Antes de aplicar pruebas estadísticas es necesario saber si las variables se distribuyen
según ley Normal.
Los resultados se encuentran en la tabla 13.
241
Tabla 13.
Prueba de normalidad en la prueba de Escucha Dicótica de Separación Binaural para el estudio 6
Variable Oído Pares de
dígitos Grupo n
Prueba de
Shapiro-Wilk
Puntuaciones de la prueba de Separación
Binaural en la Escucha Dicótica
Derecho
1 Control 24 0,951
n.s.
Experimental 24 0,937n.s.
2 Control 24 0,933
n.s.
Experimental 24 0,730***
3 Control 24 0,950
n.s.
Experimental 24 0,862**
Izquierdo
1 Control 24 0,964
n.s.
Experimental 24 0,879**
2 Control 24 0,911
*
Experimental 24 0,843*
3 Control 24 0,883
**
Experimental 24 0,866**
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Las variables para este estudio tienen los siguientes datos descriptivos estadísticos y
valores en los contrastes a los que se han sometido que se detallan en la tabla 14.
Tabla 14.
Estadísticos descriptivos y contrastes de la prueba de Escucha Dicótica de Separación Binaural en estudio 6
Como se puede observar en la tabla 14, los datos indican unas puntuaciones más bajas
en el grupo experimental que en grupo control en todas las pruebas y esa diferencia es
estadísticamente significativa en la prueba de t de Student y de U de Mann-Whitney. Existe,
por tanto, una mayor presencia de síntomas de dificultades en el procesamiento de la
información auditiva central que valora este test en los niños con TDAH de tipo inatento.
Variable Oído Pares de
dígitos
Grupo
Control
(n=24)
Grupo
TDAH
(n=24)
Contrastes y
significación
M DT M DT t1 ó U
2
Puntuaciones de la prueba de
Separación Binaural en
la Escucha Dicótica
Derecho
1 90,37 4,13 70,16 9,71 9,191**
2 71,03 4,74 54,83 13,10 9,502***
3 70,14 3,58 61,06 4,16 19,002***
Izquierdo
1 64,30 5,97 45,27 7,87 23,002***
2 57,62 5,97 44,25 5,16 33,002***
3 49,69 6,60 44,89 4,83 166,502**
1 t de Student o 2 U de Mann-Whitney
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001
242
En las figuras 16 y 17 se puede observar la distribución de los estadísticos de forma
gráfica.
Figura 16. Distribución estadísticos descriptivos del grupo control en la prueba de Escucha Dicótica de
Separación Binaural para el estudio 6
Figura 17. Distribución estadísticos descriptivos del grupo experimental en la prueba de Escucha Dicótica de
Separación Binaural para el estudio 6
243
11.2.7. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin
TDAH de tipo inatento mediante las puntuaciones de la prueba de
Discriminación de sonidos del medio del test EDAF
En este estudio se pretende demostrar la presencia de mayor afectación de síntomas del
SPAC en niños con TDAH de tipo inatento en la prueba de discriminación de sonidos del
medio del test EDAF (Brancal et al., 2007).
Se plantea que el grupo experimental obtendrá una mayor presencia de síntomas del
SPAC en la prueba de discriminación de sonidos del medio del test EDAF (Brancal et al.,
2007) que el grupo experimental.
Para este estudio se utilizan los datos de la prueba de discriminación de sonidos del
medio del test EDAF (Brancal et al., 2007). Se van a analizan las puntuaciones directas
resultantes de los aciertos de los ítems que han respondido los niños y que componen esta
prueba.
Se comparan los resultados del grupo control y el grupo experimental, y a continuación
se realizan las pruebas paramétricas y no paramétricas para conocer las diferencias entre los
grupos TDAH y grupo control.
En ambos grupos de niños valorados se ha encontrado que la variable resultante de la
prueba de discriminación de sonidos del medio es una variable constante. Es decir, no hay
diferencias en las puntuaciones directas ni se pueden hacer medias u otras medidas
estadísticas, puesto que, en ambos grupos los niños del grupo con TDAH de tipo inatento y
del grupo control, tienen el mismo número de ítems marcados.
La prueba discriminación de sonidos del medio consta de 15 ítems a responder y en
ambos grupos de estudio los resultados otorgan a los niños unas respuestas del 100% de
244
aciertos. En la figura 18 se puede observar la distribución gráfica de la variable en los grupos
control y TDAH.
Figura 18. Distribución de las puntuaciones del grupo control y experimental en la prueba de discriminación de
sonidos del medio del test EDAF para el estudio 7
11.2.8. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin
TDAH de tipo inatento mediante las puntuaciones de la prueba de
discriminación figura fondo auditiva del test EDAF
En este estudio se pretende demostrar la presencia de mayor afectación de síntomas del
SPAC en niños con TDAH de tipo inatento en la prueba de discriminación figura fondo
auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007).
Se plantea que el grupo experimental obtendrá una mayor presencia de síntomas del
SPAC en la prueba de discriminación figura fondo auditiva del test EDAF (Brancal et al.,
2007) que el grupo experimental.
Para este estudio se utilizan los datos de la prueba de discriminación figura fondo
auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007). Se van a analizan las puntuaciones directas
resultantes de los aciertos de los ítems que han respondido los niños y que componen esta
prueba.
245
Se comparan los resultados del grupo control y el grupo experimental, y a continuación
se realizan las pruebas paramétricas y no paramétricas para conocer las diferencias entre los
grupos TDAH y grupo control.
La prueba de discriminación figura-fondo auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007)
consta de 6 ítems a responder y en ambos grupos de estudio los resultados obtenidos otorgan a
los niños unas respuestas del 100% de aciertos.
Por tanto, en ambos grupos de niños valorados se ha encontrado que la variable
resultante de la prueba de discriminación figura fondo auditiva es una variable constante. Es
decir, no hay diferencias en las puntuaciones directas ni se pueden hacer medias u otras
medidas estadísticas, puesto que, en ambos grupos los niños del grupo con TDAH y del grupo
control, tienen el mismo número de ítems marcados. En la figura 19 se puede observar la
distribución gráfica de la variable en los grupos control y TDAH.
Figura 19. Distribución de las puntuaciones de la prueba de discriminación figura fondo auditiva del test EDAF
en el grupo control y grupo experimental para el estudio 8
246
11.2.9. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin
TDAH de tipo inatento mediante las puntuaciones de la prueba de
discriminación fonológica de palabras del test EDAF
En este estudio se pretende demostrar la presencia de mayor afectación de síntomas del
SPAC en niños con TDAH de tipo inatento en la prueba de discriminación fonológica de
palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007).
Se plantea que el grupo experimental obtendrá una mayor presencia de síntomas del
SPAC en la prueba de discriminación fonológica de palabras del test EDAF (Brancal et al.,
2007) que el grupo experimental.
Para este estudio se utilizan los datos de la prueba de discriminación fonológica de
palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007). Se van a analizan las puntuaciones directas
resultantes de los aciertos de los ítems que han respondido los niños y que componen esta
prueba.
Se comparan los resultados del grupo control y el grupo experimental, y a continuación
se realizan las pruebas paramétricas y no paramétricas para conocer las diferencias entre los
grupos TDAH y grupo control.
Antes de aplicar pruebas estadísticas es necesario saber si las variables se distribuyen
según ley Normal. Los datos se pasan a detallar en la tabla 15.
Tabla 15.
Prueba de normalidad para las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica del test EDAF para el
estudio 9
Variable Grupo n Prueba de Shapiro-Wilk
Puntuación de la escala discriminación fonológica en palabras
del test EDAF
Control 24 0,911*
Experimental 24 0,944n.s.
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
247
La variable que se extrae de la puntuación de la escala de Discriminación fonológica
en palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007) para este estudio tiene los siguientes datos
descriptivos estadísticos y valores en los contrastes a los que se han sometido que se pasan a
detallar en la tabla 16.
Tabla 16.
Estadísticos descriptivos y contraste para las puntuaciones de la prueba de Discriminación fonológica del test
EDAF
Variable
Grupo
Control
(n=24)
Grupo
TDAH
(n=24)
Contrastes y
significación
M DT M DT U1
Puntuación de la escala discriminación fonológica en
palabras del test EDAF 38,50 1,58 34,29 4,02 94,500***
1 U de Mann-Whitney
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Como se puede observar, los datos indican que las puntuaciones de la prueba de
discriminación fonológica de palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007) muestran un
contraste estadísticamente significativo entre el grupo control y el grupo experimental en la
prueba de U de Mann-Whitney. En la figura 20 se pueden observar la distribución gráfica de
las variables.
Figura 20. Distribución de las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica de palabras del test
EDAF en el grupo control y grupo experimental para el estudio 9
248
11.2.10. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin
TDAH de tipo inatento mediante las puntuaciones de la prueba de
discriminación fonológica de logotomas del test EDAF
En este estudio se pretende demostrar la presencia de mayor afectación de síntomas del
SPAC en niños con TDAH de tipo inatento en la prueba de discriminación fonológica de
logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007).
Se plantea que el grupo experimental obtendrá una mayor presencia de síntomas del
SPAC en la prueba de Discriminación fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al.,
2007) que el grupo experimental.
Para este estudio se utilizan los datos de la prueba de discriminación fonológica de
logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007). Se van a analizan las puntuaciones directas
resultantes de los aciertos de los ítems que han respondido los niños y que componen esta
prueba.
Se comparan los resultados del grupo control y el grupo experimental, y a continuación
se realizan las pruebas paramétricas y no paramétricas para conocer las diferencias entre los
grupos TDAH y grupo control.
Antes de aplicar pruebas estadísticas es necesario saber si las variables se distribuyen
según ley Normal. Los datos se pasan a detallar en la tabla 17.
Tabla 17.
Prueba de normalidad para las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica de logotomas del test
EDAF para el estudio 10
Variable Grupo n Prueba de Shapiro-Wilk
Puntuación de la escala discriminación fonológica de
logotomas del test EDAF
Control 24 0,753***
Experimental 24 0,802***
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
249
Las variables para este estudio tienen los siguientes datos descriptivos estadísticos y
valores en los contrastes a los que se han sometido que se pasan a detallar en la tabla 18.
Tabla 18.
Estadísticos descriptivos y contraste para las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica de
logotomas del test EDAF para el estudio 10
Variable
Grupo
Control
(n=24)
Grupo
TDAH
(n=24)
Contrastes y
significación
M DT M DT U1
Puntuación de la escala discriminación fonológica de
logotomas del test EDAF 22,71 4,63 18,38 3,79 83,000
***
1U de Mann-Whitney
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Como se puede observar, los datos indican que las puntuaciones de la prueba de
discriminación fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007) muestran un
contraste estadísticamente significativo entre el grupo control y el grupo experimental en la
prueba de U de Mann-Whitney. En la figura 21 se pueden observar la distribución gráfica de
las variables.
Figura 21. Distribución de las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica de logotomas del test
EDAF en el grupo control y grupo experimental para el estudio 10
250
11.2.11. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con y sin
TDAH de tipo inatento mediante las puntuaciones de la prueba de memoria
secuencial auditiva del test EDAF
En este estudio se pretende demostrar la presencia de mayor afectación de síntomas del
SPAC en niños con TDAH de tipo inatento en la prueba de memoria secuencial auditiva del
test EDAF (Brancal et al., 2007).
Se plantea que el grupo experimental obtendrá una mayor presencia de síntomas del
SPAC en la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) que
el grupo experimental.
Para este estudio se utilizan los datos de la prueba de memoria secuencial auditiva del
test EDAF (Brancal et al., 2007). Se van a analizan las puntuaciones directas resultantes de
los aciertos de los ítems que han respondido los niños y que componen esta prueba.
Se comparan los resultados del grupo control y el grupo experimental, y a continuación
se realizan las pruebas paramétricas y no paramétricas para conocer las diferencias entre los
grupos TDAH y grupo control.
Antes de aplicar pruebas estadísticas es necesario saber si las variables se distribuyen
según ley Normal. Los datos se pasan a detallar en la tabla 19.
Tabla 19.
Prueba de normalidad para las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF para
el estudio 11
Variable Grupo n Prueba de Shapiro-Wilk
Puntuación de la escala memoria secuencial auditiva del test
EDAF
Control 24 0,922n.s.
Experimental 24 0,962n.s.
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Las variables para este estudio tienen los siguientes datos descriptivos estadísticos y
valores en los contrastes a los que se han sometido que se pasan a detallar en la tabla 20.
251
Tabla 20.
Estadísticos descriptivos y contraste para las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial auditiva del test
EDAF para el estudio 11
Variable
Grupo
Control
(n=24)
Grupo
TDAH
(n=24)
Contrastes y
significación
M DT M DT t1
Puntuación de la escala memoria secuencial
auditiva del test EDAF 10,96 1,45 8,33 2,51 4,33
*
1 t de Student
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Como se puede observar, los datos indican que las puntuaciones de la prueba de
memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) muestran un contraste
estadísticamente significativo. En la figura 22 se pueden observar la distribución gráfica de
las variables.
Figura 22. Distribución de las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF en el
grupo control y grupo experimental para el estudio 11
11.2.12. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con
antecedentes de embarazo con dificultades
Para este estudio se utilizan las siguientes variables que valoran los síntomas de SPAC:
a) puntuaciones de la prueba de discriminación de sonidos del medio del test EDAF (Brancal
et al., 2007), b) puntuaciones de la prueba discriminación figura fondo auditiva del test EDAF
(Brancal et al., 2007), c) puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica en palabras
252
del test EDAF (Brancal et al., 2007), d) puntuaciones de la prueba de discriminación
fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007), e) puntuaciones de la prueba de
memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007), f) puntuaciones del test de
Problemas Auditivos Fisher (1976), g) puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en
la Escucha Dicótica de un par de dígitos en el oído derecho e izquierdo, h) puntuaciones de la
prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica de dos pares de dígitos en el oído
derecho e izquierdo e i) puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la Escucha
Dicótica de tres pares de dígitos en el oído derecho e izquierdo.
Se van a seleccionar los 23 niños que han tenido un embarazo regular o malo reseñado
en la historia de desarrollo completada por los padres. Este grupo de niños que se han
agrupado en un solo grupo será asignado como el grupo experimental.
Además, se van a seleccionar los 23 niños que han tenido un embarazo bueno reseñado
en la historia de desarrollo y serán asignados al grupo control.
Hay dos niños que son adoptados, cuyas historias de embarazo se desconocen, y por
tanto sus datos no se van a utilizar para este estudio.
De los dos grupos se analizará la presencia de síntomas de SPAC en las pruebas
señaladas.
En ambos grupos se ha encontrado que las variables discriminación de sonidos del
medio y discriminación figura-fondo auditiva son variables constantes.
Es decir, no hay diferencias en las puntuaciones directas ni se pueden hacer medias u
otras medidas estadísticas, puesto que, en ambos grupos los niños tienen el mismo número de
ítems marcados. Por tanto, estas dos puntuaciones se descartan para este estudio.
Se van a aplicar pruebas estadísticas para conocer si las variables se distribuyen según
ley Normal. Los datos del estudio se encuentran en la tabla 21.
253
Tabla 21.
Prueba de normalidad de las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de
Separación Binaural del test de Escucha Dicótica para el estudio 12
Variable Grupo
n Prueba de
Shapiro-Wilk
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica en palabras del test
EDAF
Control 23 0.869**
Experimental 23 0.850**
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica de logotomas del test
EDAF
Control 23 0.874**
Experimental 23 0.886*
Puntuación de la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF Control 23 0.887*
Experimental 23 0.961n.s
.
Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher Control 23 0.749***
Experimental 23 0.871**
Puntuaciones de la prueba de
Separación Binaural
en la Escucha Dicótica
Oído derecho
Un par de dígitos Control 23 0.833
***
Experimental 23 0.951n.s.
Dos pares de dígitos Control 23 0.928
n.s.
Experimental 23 0.827***
Tres pares de dígitos Control 23 0.977
n.s.
Experimental 23 0.911*
Oído izquierdo
Un par de dígitos Control 23 0.951
n.s.
Experimental 23 0.916n.s.
Dos pares de dígitos Control 23 0.928
n.s.
Experimental 23 0.877**
Tres pares de dígitos Control 23 0.896
*
Experimental 23 0.863**
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Las variables para este estudio tienen los siguientes datos descriptivos estadísticos y
valores en los contrastes a los que se han sometido que se pasan a detallar en la tabla 22.
Con los datos obtenidos en los contrastes con la t de Student y la U de Mann-Whitney
se puede indicar que hay diferencias estadísticamente significativas en los niños que han
tenido un embarazo regular y malo, entre el grupo control y experimental en los síntomas de
SPAC en las siguientes pruebas: puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher (1976),
prueba Escucha Dicótica de Separación Binaural un par de dígitos en el oído derecho, en la
prueba de Escucha Dicótica tres pares en el oído derecho y en la prueba de Escucha Dicótica
de un par en el oído izquierdo.
254
Tabla 22.
Estadísticos descriptivos y contrastes para las pruebas del test EDAF, test de problemas auditivos Fisher y las
pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica para el estudio 12
Variable
Grupo
Control
(n=23)
Grupo
Experimental
(n=23)
Contrastes y
significación
M DT M DT t 1 ó U
2
Puntuación de la prueba discriminación fonológica en
palabras del test EDAF 37.13 2.91 35.91 4.16 222.500
2n.s.
Puntuación de la prueba discriminación fonológica de
logotomas del test EDAF 19.91 6.30 21.13 2.68 254.000
2n.s.
Puntuación de la prueba memoria secuencial auditiva
del test EDAF 9.87 2.52 9.52 2.44 228.000
2n.s.
Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher 21.09 4.71 17.13 5.11 153.5002*
Oído: Pares de
dígitos:
Puntuación de la prueba de
Escucha Dicótica
de Separación
Binaural
Derecho
1 83.78 10.56 76.34 13.37 156.0002*
2 65.63 8.35 59.27 15.68 194.0002n.s.
3 67.75 5.58 63.67 5.97 165.5002*
Izquierdo
1 57.30 10.44 52.47 12.38 1,7891***
2 52.26 8.30 49.04 9.03 198.5002n.s.
3 47.70 6.25 46.43 6.31 231.0002n.s.
1 t de Student o 2 U de Mann-Whitney
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
En el resto de pruebas, aunque hay diferencias en las puntuaciones entre el grupo
control y experimental, no se encuentra que sean estadísticamente significativas en las
pruebas de contraste con la t de Student y la U de Mann-Whitney.
A continuación, se exponen los gráficos de la distribución estadística de las diferentes
variables de este apartado en las figuras 23 y 24.
255
Figura 23. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las
pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica de grupo control para el estudio 12
Figura 24. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las
pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica de grupo experimental para el estudio 12
11.2.13. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con
antecedentes de parto con dificultades
Para este estudio se utilizan las siguientes variables que valoran los síntomas de SPAC:
a) puntuaciones de la prueba de discriminación de sonidos del medio del test EDAF (Brancal
et al., 2007), b) puntuaciones de la prueba discriminación figura fondo auditiva del test EDAF
(Brancal et al., 2007), c) puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica en palabras
del test EDAF (Brancal et al., 2007), d) puntuaciones de la prueba de discriminación
fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007), e) puntuaciones de la prueba de
256
memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007), f) puntuaciones del test de
Problemas Auditivos Fisher (1976), g) puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en
la Escucha Dicótica de un par de dígitos en el oído derecho e izquierdo, h) puntuaciones de la
prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica de dos pares de dígitos en el oído
derecho e izquierdo e i) puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la Escucha
Dicótica de tres pares de dígitos en el oído derecho e izquierdo.
Se van a seleccionar los niños que han tenido un parto regular o malo señalado en la
historia de desarrollo completada por los padres y se escogen a un grupo experimental de 20
niños.
Además, se van a seleccionar a los niños cuyos datos en la historia de desarrollo
muestran un parto bueno y con este grupo se va a formar el grupo control de a 26 niños de los
48 que forman la muestra.
Los dos niños adoptados de los que desconocen los datos del parto quedan excluidos de
este estudio. Se van a comparar las puntuaciones en las pruebas señaladas anteriormente.
En ambos grupos se ha encontrado que las variables discriminación de sonidos del
medio y discriminación figura-fondo auditiva son variables constantes. Es decir, no hay
diferencias en las puntuaciones directas ni se pueden hacer medias u otras medidas
estadísticas, puesto que, en ambos grupos los niños tienen el mismo número de ítems
marcados. Por tanto, estas dos puntuaciones se descartan para este estudio.
Se van a aplicar pruebas estadísticas para conocer si las variables se distribuyen según
ley Normal. Los datos del estudio se encuentran en la tabla 23.
257
Tabla 23.
Prueba de normalidad de las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de
Separación Binaural del test de Escucha Dicótica para el estudio 13
Variable Grupo n Prueba de
Shapiro-Wilk
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica en palabras del
test EDAF
Control 26 0.905*
Experimental 20 0.833**
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica de logotomas
del test EDAF
Control 26 0.874**
Experimental 20 0.896*
Puntuación de la prueba de memoria secuencial auditiva del test
EDAF
Control 26 0.909*
Experimental 20 0.918n.s.
Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher Control 26 0.811
***
Experimental 20 0.868*
Oído: Pares de dígitos:
Puntuación test de Escucha Dicótica
Derecho
1 Control 26 0.869
**
Experimental 20 0.934n.s.
2 Control 26 0.937
n.s.
Experimental 20 0.817**
3 Control 26 0.966
n.s.
Experimental 20 0.939n.s.
Izquierdo
1 Control 26 0.946
n.s.
Experimental 20 0.915n.s.
2 Control 26 0.917
*
Experimental 20 0.887*
3 Control 26 0.879
**
Experimental 20 0.888*
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Las variables para este estudio tienen los siguientes datos descriptivos estadísticos y
valores en los contrastes a los que se han sometido que se pasan a detallar en la tabla 24.
De los datos obtenidos se puede indicar que no hay diferencias estadísticamente
significativas en el contraste con la t de Student y la U de Mann- Whitney entre el conjunto de
niños del grupo control y el conjunto de niños del grupo experimental en los síntomas de
procesamiento auditivo central en ninguna de las pruebas valoradas para este estudio 13.
En las figuras 25 y 26 se pueden observar la distribución gráfica de las variables.
258
Tabla 24.
Estadísticos descriptivos y contrastes para las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las
pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica para el estudio 13
Variable Grupo
Control
(n=26)
Grupo
Experimental
(n=20)
Contrastes y
significación
M DT M DT t 1 ó U
2
Puntuación de la prueba de discriminación
fonológica en palabras del test EDAF 36.88 2.67 36.05 4.58 258.000
2n.s.
Puntuación de la prueba de discriminación
fonológica de logotomas del test EDAF 19.54 5.67 21.80 3.13 204.500
2n.s
Puntuación de la prueba de memoria secuencial
auditiva del test EDAF 9.27 2.35 10.25 2.55 197.500
2n.s.
Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher 19.88 5.24 18.10 5.23 200.5002n.s.
Oído:
Pares de
dígitos:
Puntuación del test de
Escucha
Dicótica
Derecho
1 82,03 10,68 77,50 14,41 208,5002n.s.
2 64,49 8,20 59,80 16,98 237,0002n.s.
3 67,17 5,59 63,81 6,29 0,1211n.s.
Izquierdo
1 55,80 10,76 53,70 12,76 1,5851n.s.
2 50,54 8,50 50,80 9,24 259,5002n.s.
3 47,50 6,49 46,50 6,03 243,0002n.s.
1 t de Student o 2 U de Mann-Whitney
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Figura 25. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las
pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica de grupo control para el estudio 13
259
Figura 26. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las
pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica de grupo experimental para el estudio 13
11.2.14. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con
antecedentes de otitis de repetición en su historia de desarrollo
Para este estudio se utilizan las siguientes variables que valoran los síntomas de SPAC:
a) puntuaciones de la prueba de discriminación de sonidos del medio del test EDAF (Brancal
et al., 2007), b) puntuaciones de la prueba discriminación figura fondo auditiva del test EDAF
(Brancal et al., 2007), c) puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica en palabras
del test EDAF (Brancal et al., 2007), d) puntuaciones de la prueba de discriminación
fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007), e) puntuaciones de la prueba de
memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007), f) puntuaciones del test de
Problemas Auditivos Fisher (1976), g) puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en
la Escucha Dicótica de un par de dígitos en el oído derecho e izquierdo, h) puntuaciones de la
prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica de dos pares de dígitos en el oído
derecho e izquierdo e i) puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la Escucha
Dicótica de tres pares de dígitos en el oído derecho e izquierdo.
Se considera que una otitis recurrente cuando existen 4 o más episodios de otitis en 6
meses, o seis o más episodios en un año (del Castillo, 2003).
260
En la historia que se realizó con los padres en las sesiones de valoración con los niños y
con apoyo en los informes médicos se recogió información la presencia de otitis en la vida de
los niños.
A esta variable se le han otorgado los siguientes valores: 0 para la ausencia de otitis, 1
para la presencia de alguna otitis y 2 para la presencia de muchas otitis, siguiendo el criterio
del autor del Castillo (2003).
De esta selección se obtienen 18 niños que no han tenido otitis en su historia de
desarrollo, 11 niños que han tenido alguna otitis en su historia de desarrollo y 19 niños que
han tenido muchas otitis. Para el presente estudio se van a seleccionar los niños del grupo que
no ha tenido otitis, es decir 18 niños, y se les va a asignar al grupo control. Por otro lado, se
va a seleccionar al grupo de 19 niños que han tenidos muchas otitis en su historia de
desarrollo y se les va a asignar al grupo experimental. Se van a descartar los 11 niños que han
tenido alguna otitis, pero que no se puede considerar que formen parte del grupo de los niños
con otitis de repetición.
En ambos grupos se ha encontrado que las variables discriminación de sonidos del
medio y discriminación figura-fondo auditiva son variables constantes, por tanto, se descartan
para este estudio.
Se van a aplicar pruebas estadísticas para conocer si las variables se distribuyen según
ley Normal.
Los datos del estudio se encuentran en la tabla 25.
261
Tabla 25.
Prueba de normalidad de las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de
Separación Binaural del test de Escucha Dicótica para el estudio 14
Variable Grupo n Prueba de
Shapiro-Wilk
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica en palabras del test
EDAF
Control 18 0,892*
Experimental 19 0,916n.s.
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica de logotomas del
test EDAF
Control 18 0,872*
Experimental 19 0,876*
Puntuación de la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF Control 18 0,957n.s.
Experimental 19 0,954n.s.
Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher Control 18 0,849**
Experimental 19 0,867*
Oído: Pares de dígitos:
Puntuaciones de la prueba de Separación
Binaural en la Escucha Dicótica
Derecho
1 Control 18 0,954
n.s.
Experimental 19 0,961n.s.
2 Control 18 0,922
n.s.
Experimental 19 0,756***
3 Control 18 0,921
n.s.
Experimental 19 0,892*
Izquierdo
1 Control 18 0,896
*
Experimental 19 0,923n.s.
2 Control 18 0,873
*
Experimental 19 0,904n.s.
3 Control 18 0,865
*
Experimental 19 0,886***
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Las variables para este estudio tienen los siguientes datos descriptivos estadísticos y
valores en los contrastes a los que se han sometido que se pasan a detallar en la tabla 26.
La prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) ha sido
la única prueba que muestra un contraste estadísticamente significativo con la t de Student
entre los niños del grupo control y del grupo experimental.
El resto de pruebas, aunque tienen diferencias en las puntuaciones entre el grupo control
y el grupo experimental, no muestran una diferencia en los contrastes estadísticamente
significativo entre el grupo control y el grupo experimental con la t de Student o la U de
Mann-Whitney.
262
Tabla 26.
Estadísticos descriptivos y contrastes para las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las
pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica para el estudio 14
Variable
Grupo
Control
(n=18)
Grupo
Experimental
(n=19)
Contrastes y
significación
M DT M DT t 1 ó U
2
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica
en palabras del test EDAF 35,10 4,25 36,68 3,14 130,000
2n.s.
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica
de logotomas del test EDAF 20,06 4,98 19,37 4,85 160,500
2n.s.
Puntuación de la prueba de memoria secuencial
auditiva del test EDAF 8,39 2,47 10,05 2,34 0,041
1*
Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher 18,28 4,90 17,74 5,57 155,0002n.s.
Oído:
Pares de
dígitos:
Puntuación de la prueba de
Escucha Dicótica
de Separación
Binaural
Derecho
1 78,73 12,10 79,69 11,22 0,096
1n.s.
62,72 10,33 60,09 16,57 166,5002n.s.
2
65,58 5,97 64,70 4,94 158,5002n.s.
Izquierdo
54,21 12,62 52,81 10,66 155,5002n.s.
3
49,94 9,18 49,42 8,56 162,5002n.s.
47,52 6,53 46,31 6,05 151,5002n.s.
1 t de Student o 2 U de Mann-Whitney
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
A continuación, se muestran los gráficos de los estadísticos descriptivos de las variables
de este estudio en las figuras 27 y 28.
Figura 27. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las
pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica de grupo control para el estudio 14
263
Figura 28. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las
pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica de grupo experimental para el estudio 14
11.2.15. Estudio de la presencia de síntomas del SPAC en niños con TDAH
de tipo inatento y antecedentes de otitis
En este estudio se va a analizar si el grupo experimental de niños con diagnóstico de
TDAH de tipo inatento y además presencia de otitis en su historia de desarrollo tendrá una
mayor presencia de síntomas en las pruebas utilizadas para valorar el procesamiento auditivo
central.
Para ello de los 48 niños del estudio se van a seleccionar a niños que cumplan las dos
condiciones, por un lado, que en su historia de desarrollo conste la presencia de otitis y por
otro lado niños con diagnóstico de TDAH de tipo inatento. De esta selección se obtiene un
total de 24 niños que se dividen en el grupo TDAH sin otitis con un grupo de 11 niños, en el
grupo TDAH con alguna otitis se encuentran 2 niños y en el grupo TDAH con muchas otitis
con un grupo de 11 niños.
Como ya se ha indicado, en la historia que se realizó con los padres en las sesiones de
valoración con los niños se recogió información la presencia de otitis en la vida de los niños.
A esta variable se le han otorgado los siguientes valores: 0 para la ausencia de otitis, 1 para la
presencia de alguna otitis y 2 para la presencia de muchas otitis, según los criterios de del
264
Castillo (2003) se van a utilizar las puntuaciones de los niños con ausencia de otitis y
presencia de muchas otitis, desestimando así la presencia de alguna otitis.
De esta forma, el grupo control para este experimento contará con 11 niños y el grupo
experimental con 11 niños, descartando así los 2 niños con alguna otitis.
Para este estudio se utilizan las siguientes variables que valoran los síntomas de SPAC:
a) puntuaciones de la prueba de discriminación de sonidos del medio del test EDAF (Brancal
et al., 2007), b) puntuaciones de la prueba discriminación figura fondo auditiva del test EDAF
(Brancal et al., 2007), c) puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica en palabras
del test EDAF (Brancal et al., 2007), d) puntuaciones de la prueba de discriminación
fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007), e) puntuaciones de la prueba de
memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007), f) puntuaciones del test de
Problemas Auditivos Fisher (1976), g) puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en
la Escucha Dicótica de un par de dígitos en el oído derecho e izquierdo, h) puntuaciones de la
prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica de dos pares de dígitos en el oído
derecho e izquierdo e i) puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la Escucha
Dicótica de tres pares de dígitos en el oído derecho e izquierdo.
En ambos grupos se ha encontrado que las variables discriminación de sonidos del
medio y discriminación figura-fondo auditiva son variables constantes, por tanto, se descartan
para este estudio.
Se van a aplicar pruebas estadísticas para conocer si las variables se distribuyen según
ley Normal. Los datos del estudio se encuentran en la tabla 27.
265
Tabla 27.
Prueba de normalidad de las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de
Separación Binaural del test de Escucha Dicótica para el estudio 13
Variable Grupo n Prueba de
Shapiro-Wilk
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica en palabras del
test EDAF
Control 11 0,949n.s.
Experimental 11 0,944n.s.
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica de logotomas del
test EDAF
Control 11 0,660***
Experimental 11 0,922n.s.
Puntuación de la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF Control 11 0,938
n.s.
Experimental 11 0,924n.s.
Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher Control 11 0,923
n.s.
Experimental 11 0,941n.s.
Oído: Pares de dígitos:
Puntuaciones de la prueba de
Separación Binaural en la
Escucha Dicótica
Derecho
1 Control 11 0,946
n.s.
Experimental 11 0,927n.s.
2 Control 11 0,803
*
Experimental 11 0,715**
3 Control 11 0,900
n.s.
Experimental 11 0,879n.s.
Izquierdo
1 Control 11 0,885
n.s.
Experimental 11 0,854*
2 Control 11 0,768
**
Experimental 11 0,887n.s.
3 Control 11 0,817
*
Experimental 11 0,860n.s.
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Las variables para este estudio tienen los siguientes datos descriptivos estadísticos y
valores en los contrastes a los que se han sometido que se pasan a detallar en la tabla 28.
Con los datos obtenidos se puede indicar que la presencia de otitis en el grupo de niños
con TDAH de tipo inatento no afecta a los síntomas de procesamiento auditivo central,
excepto a las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF
(Brancal et al., 2007) puesto que no presentan diferencias estadísticamente significativas en
los contrastes encontrados en este estudio con la t de Student o la U de Mann-Whitney.
266
Tabla 28.
Estadísticos descriptivos y contrastes para las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las
pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica para el estudio 15
Variable Grupo
Control
(n=11)
Grupo
Experimental
(n=11)
Contrastes y
significación
M DT M DT t 1 ó U
2
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica
en palabras del test EDAF 33,36 4,47 35,27 3,19 1,347
1n.s.
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica
de logotomas del test EDAF 17,55 4,35 18,82 3,34 52,000
2n.s.
Puntuación de la prueba de memoria secuencial
auditiva del test EDAF 7,00 2,00 9,18 2,35 0,148
1*
Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher 14,64 1,62 13,64 2,65 1,7041n.s.
Oído:
Pares de
dígitos:
Puntuación de la prueba de
Escucha Dicótica de
Separación Binaural
Derecho
1 71,09 8,51 72,54 8,45 0,0661n.s.
2 56,09 5,97 52,45 18,15 52,5002n.s.
3 62,16 3,25 61,12 2,94 0,0011n.s.
Izquierdo
1 47,00 10,31 44,86 4,52 56,0002n.s.
2 43,90 4,82 43,63 4,54 59,0002n.s.
3 44,22 4,76 45,00 5,03 56,0002n.s.
1 t de Student o 2 U de Mann-Whitney
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Los datos se muestran en sus gráficas en las figuras 29 y 30.
Figura 29. Distribución estadísticos descriptivos para los niños con TDAH sin antecedentes de otitis para el
estudio 15
267
Figura 30. Distribución estadísticos descriptivos para los niños TDAH con antecedentes de otitis en el estudio
15
11.2.16. Estudio de la presencia de síntomas de SPAC en el desarrollo del
habla
El objetivo de este estudio es demostrar la influencia del procesamiento auditivo central
en el desarrollo inicial del habla. Los niños con retraso en la adquisición del habla en su
historia de desarrollo tendrán mayor presencia de síntomas del SPAC.
Se va a analizar el momento del inicio de habla y su relación con la presencia de
síntomas de procesamiento auditivo central. En la historia que se realizó con los padres en las
sesiones de valoración con los niños se recogió información del momento de inicio y
desarrollo del habla.
A esta variable se le han otorgado los siguientes valores: 0 para un inicio y desarrollo
del habla adecuado con respecto a la edad normativa situado aproximadamente al año de vida,
1 para un inicio y desarrollo de habla con retraso con respecto a la edad normativa situada
aproximadamente al año de vida y 2 para un desconocimiento de la edad de inicio del habla
por ser un niño adoptado del que desconocen los datos. Para ello se utilizan los datos que
resultan de la historia con los padres y donde se recoge el momento de inicio del habla.
268
Para este estudio se han dividido los 48 niños en dos agrupaciones. Por un lado los
niños cuyos datos en la historia sitúan la edad de inicio del habla alrededor de año de vida, y
por otro lado los niños cuya adquisición del habla se sitúa después del año. Así, la muestra de
este estudio queda dividida en dos grupos. Se llamará grupo control a los niños cuya edad de
inicio del habla se sitúa alrededor del año y grupo experimental los niños cuya edad de inicio
del habla se sitúa después del año de vida. De esta forma queda establecida una muestra de
niños 31 para el grupo control y 15 niños para el grupo experimental. Se asumen dos casos
perdidos, puesto que son niños que de los que desconocen los datos de su edad de inicio del
habla al ser adoptados.
Para este estudio se utilizan las siguientes variables que valoran los síntomas de SPAC:
a) puntuaciones de la prueba de discriminación de sonidos del medio del test EDAF (Brancal
et al., 2007), b) puntuaciones de la prueba discriminación figura fondo auditiva del test EDAF
(Brancal et al., 2007), c) puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica en palabras
del test EDAF (Brancal et al., 2007), d) puntuaciones de la prueba de discriminación
fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007), e) puntuaciones de la prueba de
memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007), f) puntuaciones del test de
Problemas Auditivos Fisher (1976), g) puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en
la Escucha Dicótica de un par de dígitos en el oído derecho e izquierdo, h) puntuaciones de la
prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica de dos pares de dígitos en el oído
derecho e izquierdo e i) puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la Escucha
Dicótica de tres pares de dígitos en el oído derecho e izquierdo.
En ambos grupos se ha encontrado que las variables discriminación de sonidos del
medio y discriminación figura-fondo auditiva son variables constantes, por tanto, se descartan
para este estudio.
269
Se van a aplicar pruebas estadísticas para conocer si las variables se distribuyen según
ley Normal. Los datos del estudio se encuentran en la tabla 29.
Tabla 29.
Prueba de normalidad de las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de
Separación Binaural del test de Escucha Dicótica para el estudio 16
Variable Grupo n Prueba de
Shapiro-Wilk
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica en palabras del
test EDAF
Control 31 0,912*
Experimental 15 0,941n.s.
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica de logotomas del
test EDAF
Control 31 0,874**
Experimental 15 0,837 *
Puntuación de la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF Control 31 0,954
n.s.
Experimental 15 0,938 n.s.
Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher Control 31 0,762
***
Experimental 15 0,869 *
Oído: Pares de dígitos:
Puntuaciones de la prueba de
Separación Binaural en la
Escucha Dicótica
Derecho
1 Control 31 0,844
***
Experimental 15 0,933 n.s.
2 Control 31 0,944
n.s.
Experimental 15 0,802 **
3 Control 31 0,969
n.s.
Experimental 15 0,907 n.s.
Izquierdo
1 Control 31 0,915
*
Experimental 15 0,880 *
2 Control 31 0,916
*
Experimental 15 0,823 **
3 Control 31 0,876
**
Experimental 15 0,850 *
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Las variables para este estudio tienen los siguientes datos descriptivos estadísticos y
valores en los contrastes a los que se han sometido que se pasan a detallar en la tabla 30.
270
Tabla 30.
Estadísticos descriptivos y contrastes para las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las
pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica para el estudio 16
Variable Grupo
Control
(n=31)
Grupo
Experimental
(n=16)
Contrastes y
significación
M DT M DT t 1 ó U
2
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica
en palabras del test EDAF 37,77 2,32 33,93 4,52 111,500
2**
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica
de logotomas del test EDAF 21,19 4,70 19,13 4,85 170,000
2n.s.
Puntuación de la prueba de memoria secuencial
auditiva del test EDAF 10,32 2,13 8,40 2,66 1,371
1*
Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher 20,84 4,83 15,53 4,30 108,5002**
Oído:
Pares de
dígitos:
Puntuación de la prueba de
Escucha Dicótica de
Separación Binaural
Derecho
1 83,19 12,35 73,61 10,42 107,0001**
2 66,76 7,89 53,82 16,66 97,5002**
3 67,63 5,38 61,73 5,59 0,3571**
Izquierdo
1 57,54 11,90 49,40 8,94 142,5002*
2 53,,55 8,40 44,66 6,05 100,0002**
3 48,11 6,41 44,90 5,45 168,0002n.s.
1 t de Student o 2 U de Mann-Whitney
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Con los datos obtenidos se puede afirmar que hay diferencias estadísticamente
significativas entre el grupo control y el grupo experimental en los contrastes con la t de
Student o la U de Mann-Whitney en todas las pruebas, excepto en la prueba de discriminación
fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007) y en la prueba de Escucha
Dicótica de Separación Binaural 3 pares de dígitos del oído izquierdo. Los datos se muestran
en sus gráficas en las figuras 31 y 32.
271
Figura 31. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las
pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica de grupo control para el estudio 16
Figura 32. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las
pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica de grupo experimental para el estudio 16
11.2.17. Estudio del efecto de la medicación en niños con TDAH de tipo
inatento en los síntomas del SPAC
Se pretende demostrar la influencia de la medicación en los niños con TDAH de tipo
inatento en su procesamiento auditivo central.
De esta forma, se postula que el grupo experimental de niños con TDAH de tipo
inatento tratado con medicación obtendrá una menor presencia de síntomas de procesamiento
auditivo central.
272
Para este estudio se utilizan las siguientes variables que valoran los síntomas de SPAC:
a) puntuaciones de la prueba de discriminación de sonidos del medio del test EDAF (Brancal
et al., 2007), b) puntuaciones de la prueba discriminación figura fondo auditiva del test EDAF
(Brancal et al., 2007), c) puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica en palabras
del test EDAF (Brancal et al., 2007), d) puntuaciones de la prueba de discriminación
fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007), e) puntuaciones de la prueba de
memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007), f) puntuaciones del test de
Problemas Auditivos Fisher (1976), g) puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en
la Escucha Dicótica de un par de dígitos en el oído derecho e izquierdo, h) puntuaciones de la
prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica de dos pares de dígitos en el oído
derecho e izquierdo e i) puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la Escucha
Dicótica de tres pares de dígitos en el oído derecho e izquierdo.
En ambos grupos se ha encontrado que las variables discriminación de sonidos del
medio y discriminación figura-fondo auditiva son variables constantes. Es decir, no hay
diferencias en las puntuaciones directas ni se pueden hacer medias u otras medidas
estadísticas, puesto que, en ambos grupos los niños tienen el mismo número de ítems
marcados.
En los informes del servicio de neurología de cada niño solicitados en la historia de
desarrollo y facilitados por los padres se indica la medicación específica que toman los niños
prescrita por el facultativo. En este estudio se ha encontrado que los niños empiezan a tomar
la medicación a partir de los 7 años o estando ya en el tercer y último trimestre de 1º de
educación primaria o en 2º de educación primaria.
Este criterio, consultado con el servicio de neurología, obedece al proceso diagnóstico
que cumple las directrices de los criterios diagnósticos a partir de los 6 años por el DSM-5
(APA, 2013).
273
Debido a la necesidad de recoger todas las pruebas fisiológicas y neuropsicológicas para
poder efectuar el diagnóstico adecuado y comenzar con la medicación indicada, el momento
de la medicación se sitúa aproximadamente a los 7 años.
Así, como ya se indicó en los criterios de inclusión y exclusión del grupo TDAH, en la
selección de niños para el estudio se han descartado aquellos que aun teniendo la medicación
prescrita no han iniciado o han interrumpido el tratamiento por decisión de los padres.
Tabla 31.
Prueba de normalidad de las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las pruebas de
Separación Binaural del test de Escucha Dicótica para el estudio 17
Variable Grupo n Prueba de
Shapiro-Wilk
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica en palabras del
test EDAF
Control 12 0,857*
Experimental 12 0,928n.s.
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica de logotomas
del test EDAF
Control 12 0,778*
Experimental 12 0,866n.s.
Puntuación de la prueba de memoria secuencial auditiva del test
EDAF
Control 12 0,918n.s.
Experimental 12 0,890n.s.
Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher Control 12 0,889
n.s.
Experimental 12 0,925n.s.
Oído: Pares de dígitos:
Puntuaciones de la prueba de
Separación Binaural en la
Escucha Dicótica
Derecho
1 Control 12 0,907
n.s.
Experimental 12 0,892n.s.
2 Control 12 0,771
***
Experimental 12 0,910n.s.
3 Control 12 0,942
n.s.
Experimental 12 0,877n.s.
Izquierdo
1 Control 12 0,875
n.s.
Experimental 12 0,780**
2 Control 12 0,910
n.s.
Experimental 12 0,931n.s.
3 Control 12 0,916
n.s.
Experimental 12 0,896n.s.
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
Con estas premisas, se han seleccionado 24 niños de 2º de primaria, de los cuales 12
tienen TDAH de tipo inatento y medicación por más de 3 meses en el momento de la
valoración, y 12 niños que no tienen TDAH, y por tanto no tienen medicación. En el caso de
274
los niños con medicación, todos ellos tienen metilfenidato como fármaco en dosis ajustadas a
peso.
Se van a aplicar pruebas estadísticas para conocer si las variables se distribuyen según
ley Normal (véase la tabla 31).
Las variables para este estudio tienen los siguientes datos descriptivos estadísticos y
valores en los contrastes a los que se han sometido que se pasan a detallar en la tabla 32.
Tabla 32.
Estadísticos descriptivos y contrastes para las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las
pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica para el estudio 17
Variable Grupo
Control
(n=12)
Grupo
Experimental
(n=12)
Contrastes y
significación
M DT M DT t 1 ó U
2
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica
en palabras del test EDAF 35,25 3,94 33,33 4,05 51,500
2n.s.
Puntuación de la prueba de discriminación fonológica
de logotomas del test EDAF 18,17 4,74 18,58 2,74 69,000
2n.s.
Puntuación de la prueba de memoria secuencial auditiva
del test EDAF 6,58 1,83 10,08 1,78 0,033
1***
Puntuación del test de Problemas Auditivos Fisher 14,50 1,97 13,75 2,30 0,0211n.s.
Oído:
Pares de
dígitos:
Puntuación de la prueba de
Escucha Dicótica de
Separación Binaural
Derecho
1 73,33 9,95 67,00 8,73 0,4551n.s.
2 49,75 16,47 59,41 6,06 46,5002n.s.
3 61,33 2,22 60,78 5,57 1,8891n.s.
Izquierdo
1 45,58 5,16 44,95 10,14 52,0002n.s.
2 41,41 1,78 47,08 5,91 20,2521**
3 42,37 2,36 47,41 5,41 23,6121*
1 t de Student o 2 U de Mann-Whitney
* p<0,05** p<0,01 *** p<0,001 n.s. = no significativo
En los contrastes realizados con la t de Student o la U de Mann-Whitney se han
encontrado diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de la prueba de
memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007), en las puntuaciones de la
prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica de dos pares de dígitos en el oído
275
izquierdo y en las puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica
de tres pares en el oído izquierdo.
En las figuras 33 y 34 se muestra de forma gráfica los resultados obtenidos para los
datos del estudio 17.
Figura 33. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las
pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica de grupo control para el estudio 17
Figura 34. Distribución estadísticos para las pruebas del test EDAF, test de Problemas Auditivos Fisher y las
pruebas de Separación Binaural del test de Escucha Dicótica de grupo experimental para el estudio 17
11.3. Contraste de Hipótesis
11.3.1. Hipótesis 1
Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen significativamente menos
que el grupo de control en las pruebas que valoran la atención.
276
Se confirma. En el estudio realizado sobre las pruebas que valoran atención en los niños
se han encontrado diferencias significativas entre el grupo de niños diagnosticados de TDAH
de tipo inatento y los niños del grupo control.
11.3.2. Hipótesis 2
No se esperan diferencias significativas en el umbral de audición de la audiometría tonal
entre el grupo de niños con TDAH de tipo inatento y el grupo de control.
Se confirma. En el estudio realizado sobre el umbral de audición en las frecuencias
valoradas en ambos oídos en la audiometría tonal no se han encontrado diferencias
significativas entre el grupo de niños diagnosticados de TDAH de tipo inatento y los niños del
grupo de control.
11.3.3. Hipótesis 3
Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento obtengan un significativo mayor
número de errores de localización de las frecuencias valoradas en la audiometría tonal que el
grupo de control.
Se confirma. En el grupo de niños con TDAH de tipo inatento se encuentran mayor
número de errores de localización en la audiometría tonal que en el grupo de niños control y
esta diferencia es significativa.
277
11.3.4. Hipótesis 4
Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento presenten una significativa mayor
latencia de respuesta en las frecuencias valoradas en la audiometría tonal que los niños del
grupo de control.
Se confirma. En el estudio realizado se ha comprobado que los niños con TDAH de tipo
inatento tienen una mayor diferencia significativa en la latencia de respuesta ante el sonido
que los niños del grupo control.
11.3.5. Hipótesis 5
Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen significativamente menos
que el grupo de control en las puntuaciones del test de Problemas Auditivos Fisher (1976).
Se confirma. En el estudio realizado se ha encontrado que los niños con TDAH de tipo
inatento puntúan significativamente menos que los niños del grupo de control.
11.3.6. Hipótesis 6
Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen significativamente menos
que el grupo de control en las puntuaciones de Escucha Dicótica en la Separación Binaural de
un par de números, dos pares de números y tres pares de números presentados de forma
simultánea por ambos oídos.
Se confirma. En el estudio realizado se observa una menor puntuación significativa en
el grupo de niños con TDAH de tipo inatento comparado con los resultados del grupo control.
278
11.3.7. Hipótesis 7
Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen significativamente menos
que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de discriminación de sonidos del
medio del test EDAF (Brancal et al., 2007).
No se confirma. En el grupo de niños con TDAH de tipo inatento y en el grupo de niños
control se obtienen los mismos resultados, puesto que es una variable constante en ambos
grupos.
11.3.8. Hipótesis 8
Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen significativamente menos
que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de discriminación figura fondo
auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007).
No se confirma. En el grupo de niños con TDAH de tipo inatento y en el grupo de niños
control se obtienen los mismos resultados, debido a que es una variable constante.
11.3.9. Hipótesis 9
Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen significativamente menos
que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica de
palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007).
Se confirma. En el estudio realizado se observa una menor puntuación significativa en
el grupo de niños con TDAH de tipo inatento comparado con los resultados del grupo control.
279
11.3.10. Hipótesis 10
Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen significativamente menos
que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de discriminación fonológica de
logotomas del test EDAF (Brancal et al., 2007).
Se confirma. En el estudio realizado se observa una menor puntuación significativa en
el grupo de niños con TDAH de tipo inatento comparado con los resultados del grupo control.
11.3.11. Hipótesis 11
Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento puntúen significativamente menos
que el grupo de control en las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial auditiva del
test EDAF (Brancal et al., 2007).
Se confirma. En el estudio realizado se observa una menor puntuación significativa en
el grupo de niños con TDAH de tipo inatento comparado con los resultados del grupo control.
11.3.12. Hipótesis 12
Se espera que los niños con incidencia de embarazo con dificultades presenten una
significativa mayor incidencia de síntomas de SPAC.
Se confirma parcialmente. En el estudio realizado se observa una menor puntuación
significativa en el grupo de niños con embarazo con dificultades en las puntuaciones del test
de Problemas Auditivos Fisher (1976), en las puntuaciones de Separación Binaural de un
dígito del oído derecho, en las puntuaciones de Separación Binaural de tres dígitos del oído
derecho y en las puntuaciones de Separación Binaural de un dígito del oído izquierdo. En el
280
resto de pruebas valoradas no se confirma la menor puntuación significativa en el grupo de
niños con embarazo con dificultades.
11.3.13. Hipótesis 13
Se espera que los niños con incidencia de parto con dificultades presenten una
significativa mayor incidencia de síntomas de SPAC.
No se confirma. En el estudio realizado no se observa una menor puntuación
significativa en todas las pruebas en el grupo de niños con parto con dificultades comparado
con los resultados del grupo control.
11.3.14. Hipótesis 14
Se espera que los niños con incidencia de otitis de repetición presenten una significativa
mayor incidencia de síntomas de SPAC. Se confirma parcialmente. En el estudio realizado no
se observa una menor puntuación significativa en todas las pruebas utilizadas para el estudio
en el grupo de niños con otitis de repetición comparado con los resultados del grupo control.
La única prueba que muestra una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo
control y el grupo experimental son las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial
auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007).
11.3.15. Hipótesis 15
Se espera que los niños con otitis de repetición y diagnóstico de TDAH de tipo inatento
presenten una significativa mayor incidencia de síntomas de SPAC que el grupo de control.
281
Se confirma parcialmente. En el estudio realizado no se observa una menor puntuación
significativa en las pruebas utilizadas en el estudio en el grupo de niños con TDAH de tipo
inatento y otitis de repetición comparado con los resultados del grupo control. La única
prueba que ha mostrado un contraste significativo con puntuaciones menores en el grupo
experimental son las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF
(Brancal et al., 2007).
11.3.16. Hipótesis 16
Se espera que los niños con incidencia de retraso en la adquisición del habla presenten
una significativa mayor presencia de síntomas de SPAC que el grupo de control.
Se confirma parcialmente. En el estudio realizado se observa una menor puntuación
significativa en las pruebas siguientes: puntuaciones de la prueba de discriminación
fonológica en palabras del test EDAF (Brancal et al., 2007), puntuaciones de la prueba de
memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007), puntuaciones del test de
Problemas Auditivos Fisher (1976), puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la
Escucha Dicótica de un par de dígitos en el oído derecho, puntuaciones de la prueba de
Separación Binaural en la Escucha Dicótica de dos pares de dígitos en el oído derecho e
izquierdo y en las puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica
de tres pares de dígitos en el oído derecho e izquierdo. Únicamente no se confirma la
hipótesis de una mayor incidencia en las puntuaciones de la prueba de discriminación
fonológica en logotomas y en las puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la
Escucha Dicótica de un par en el oído izquierdo.
282
11.3.17. Hipótesis 17
Se espera que los niños con TDAH de tipo inatento y tratamiento con metilfenidato
presenten una significativa menor incidencia de síntomas de SPAC que el grupo de niños con
TDAH de tipo inatento y sin tratamiento con metilfenidato.
Se confirma parcialmente, en las puntuaciones de la prueba de Memoria secuencial
auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007), en las puntuaciones de la prueba de Separación
Binaural en la Escucha Dicótica de dos pares de dígitos en el oído izquierdo y en las
puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica de tres pares de
dígitos en el oído izquierdo, se encuentran una menor puntuación significativa en los niños
con TDAH de tipo inatento y tratamiento con metilfenidato comparados con los niños con
TDAH de tipo inatento sin tratamiento farmacológico. En el resto de pruebas no se
encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de niños con TDAH de
tipo inatento y medicación y el de niños con TDAH de tipo inatento sin medicación.
283
12. Discusión
12.1. Consideraciones generales
Con la revisión de la bibliografía realizada sobre la atención, la audición, el
procesamiento auditivo, el SPAC y el TDAH se ha podido comprobar la existencia de una
comorbilidad entre el SPAC y el TDAH que algunos autores (Chermak & Musiek, 2014)
sugieren como parte del constructo del tipo inatento dentro de la clasificación que realiza el
DSM-5 (APA, 2013). En este sentido, esta investigación ha encontrado una relación
importante entre los síntomas de déficit atencional y los síntomas de alteraciones en el
procesamiento auditivo. Más allá de la relación entre los síntomas de ambos cuadros
diagnósticos, la relación entre las posibles causas etiológicas y las implicaciones en el
desarrollo del niño sugieren que la presencia de los dos cuadros de forma conjunta en el niño
supone la presencia de mayores dificultades en el procesamiento de la información, la
atención y el desarrollo de habilidades más complejas, como la lectura.
La existencia de dificultades atencionales en los niños provoca déficits a nivel básico
que pueden causar dificultades el desarrollo de habilidades superiores como las funciones
ejecutivas. Conocer la relación de estas dificultades atencionales con problemas en el
procesamiento auditivo de la información puede suponer un avance en el afrontamiento del
trastorno que mayor prevalencia presenta en la actualidad en la población infantil, el TDAH.
Muchas de las dificultades atencionales pueden deberse a dificultades en el procesamiento de
la información auditiva. Por esto, es necesario realizar un correcto abordaje del diagnóstico
con pruebas que valoren la atención en toda su complejidad y variabilidad. Para ello es
necesario contar con instrumentos de valoración que exploren todos los componentes
atencionales y para ello se estima necesario contar con un apoyo de pruebas psicofísicas y de
imagen que puedan ayudar al diagnóstico diferencial del TDAH de tipo inatento y del SPAC.
284
Con respecto a la primera hipótesis planteada en la presente memoria, se ha podido
comprobar en el estudio realizado, la mayor presencia de síntomas de déficit de atención en
los test que valoran de forma directa la atención en los niños y en los test que reflejan la
percepción de los padres de los problemas atencionales de los niños.
La mayor presencia de síntomas de déficit de atención que se ha encontrado en las
pruebas que completan los padres en el grupo de niños con TDAH de tipo inatento se puede
argumentar que puede provenir del sesgo en la percepción de los padres de los problemas de
los hijos (Orjales, 2000). Conociendo su trastorno, una vez diagnosticado, pueden ser más
proclives a otorgar puntuaciones altas a sus hijos, independientemente de la gravedad de sus
síntomas. Además, la convivencia diaria con ese tipo de conducta desatenta e hiperactiva
puede hacer que los padres puntúen con mayor gravedad los síntomas de sus hijos, dado que
afecta a sus dinámicas familiares. Barkley (2003) señala la presencia de este sesgo en familias
de los niños con TDAH e incluso señala cómo la presencia de trastornos de conducta puede
empeorar aún más la percepción de la familia de la gravedad del problema. Si bien es cierto
que puede ser esta una de las explicaciones a la mayor presencia de síntomas en los niños con
TDAH de tipo inatento las puntuaciones más altas del test de CARAS (Thurstone & Yela,
2012) en niños que no presentan TDAH y, por tanto, no tienen dificultades para señalar
estímulos visuales durante un periodo de tiempo corto, indica la presencia de mayor número
de dificultades de atención en niños con TDAH de tipo inatento independientemente del sesgo
de percepción de los padres.
En la práctica clínica se indica la necesidad para realizar el diagnóstico del TDAH de
cumplir tres características básicas de este trastorno: déficit de atención, hiperactividad e
impulsividad. Estas tres características que utilizan el DSM-5 (APA, 2013) y la CIE-10
(OMS, 1995; Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2016) en sus criterios
diagnósticos se han recogido en la batería de test seleccionados para el primer experimento.
285
El test EDAH (Farré & Narbona, 2003) es un instrumento de referencia en evaluación
neuropsicológica que se utiliza como primera aproximación al cuadro diagnóstico a las
familias y al medio escolar. Las escalas de Conners se utilizan como instrumento de
evaluación médica para realizar un primer afrontamiento al cuadro diagnóstico desde las
consultas de atención primaria, a pesar de las críticas que recibe (Calleja & Rosales, 2012).
También el uso del listado de síntomas del DSM-5 está muy extendido (APA, 2013). Así, se
puede indicar que los resultados de los test escogidos para valorar la atención en los niños del
estudio realizado se muestran ajustados a la realidad del diagnóstico médico previo con el que
los sujetos del grupo experimental ya entraron divididos en el estudio.
Estos hallazgos en cuanto las diferencias estadísticamente significativas entre el grupo
de niños con TDAH de tipo inatento y el grupo de niños control en las pruebas de atención,
respaldan el procedimiento de dividir la muestra y comparar los resultados teniendo en cuenta
el diagnóstico previo de TDAH de tipo inatento. Se ha podido comprobar que se justifica la
separación en los dos grupos por la presencia de síntomas además del diagnóstico médico
inicial.
En el procesamiento auditivo de la información es importante la variable atencional
para poder hacer un registro adecuado de la información de entrada de la vía auditiva. En los
niños con dificultades atenciones los estudios consultados plantean la relación entre ambas
entidades, el TDAH de tipo inatento y el SPAC (Chermak & Musiek, 2014; Keller & Tillery,
2002; Moossavi et al., 2014; Musiek & Chermak, 2014).
En relación a la hipótesis 2, se han estudiado los valores de las frecuencias valoradas en
la audiometría tonal de los grupos del grupo con TDAH de tipo inatento y los niños de grupo
control. En el estudio realizado no se han encontrado diferencias estadísticamente
significativas entre los dos grupos. Esto es lo que indican los estudios previos consultados en
la bibliografía (ASHA, 2005a; Cañete, 2006; Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak,
286
2014), que ocurre con los niños a los cuales se les realiza una audiometría tonal. Su resultado
va a estar dentro del umbral normal, independientemente de su diagnóstico con TDAH de tipo
inatento o SPAC. Esta es la premisa inicial para el diagnóstico de SPAC, que se indica en la
bibliografía: la ausencia de una curva audiométrica alterada (AAA, 2010; ASHA, 2016). Este
hallazgo se justifica por la necesidad de una ausencia de dificultades en la detección del
estímulo o bien de alteraciones en la vía sensorial auditiva, para poder hablar de dificultades
en el procesamiento auditivo central y no en procesamiento sensorial inicial. En el caso de
encontrar una audiometría tonal alterada, el estudio de los valores resultantes debería ser
descrito dentro de la pérdida auditiva o hipoacusia e iniciar el diagnóstico de las causas de la
hipoacusia (Salesa et al., 2013).
Los niños de ambos grupos estudiados (niños con TDAH de tipo inatento y niños del
grupo control) pueden tener diferencias en el trazado del umbral de detección del sonido en la
audiometría tonal, pero esa diferencia en el estudio no ha resultado ser estadísticamente
significativa (Moosavi et al., 2014; Lanzetta-Valdo et al., 2017; Riccio et al., 1994).
En un proceso diagnóstico del SPAC es necesario realizar una audiometría tonal o
verbal para valorar la pérdida auditiva, si la hubiera, y así poder realizar el diagnóstico
diferencial adecuado (AAA, 2010; ASHA, 2016). No se puede justificar la presencia del
TDAH de tipo inatento en los niños únicamente por el trazado de la audiometría tonal o
verbal que pueda resultar. Como ya se ha indicado anteriormente, es necesario un abordaje
diagnóstico más complejo para poder realizar un diagnóstico de TDAH de tipo inatento y de
SPAC de forma separada, con las pruebas específicas para cada trastorno, además de las
pruebas necesarias para establecer la adecuada comorbilidad y el diagnóstico diferencial
(Baghdadi et al., 2017; Vinodhini et al., 2016).
Aunque los niños con TDAH parecen ser más sensibles a los sonidos del habla, los
mecanismos subyacentes responsables de ese aumento de la sensibilidad a los sonidos del
287
habla en el TDAH de tipo inatento son todavía motivo de investigación, pero no se puede
afirmar que el umbral de detección de los sonidos en la audiometría tonal sea diferente. La
respuesta de los niños con TDAH de tipo inatento a los sonidos del habla puede sugerir que la
información auditiva puede no estar siendo filtrada de forma adecuada en este trastorno, pero
en las frecuencias puras que se evalúan en la audiometría tonal no se encuentran diferencias
(Baghdadi et al., 2017; Fuermaier et al., 2017).
En la presencia de errores de localización del estímulo se han encontrado diferencias
estadísticas en los estudios realizados entre los niños el grupo con TDAH y los niños del
grupo control, según planteaba la hipótesis 3. En la bibliografía consultada se reseña que los
niños con dificultades de atención tardan en focalizar el estímulo diana más que los niños sin
dificultades de atención. De esa forma, el tiempo que tardan en centrar la atención, es decir,
decidir en cuál de los oídos se encuentra el estímulo que se está valorando, se alarga (Gomes
et al., 2013; Romero et al., 2015; van Mourik et al., 2011; Zimmerman & Leclercq, 2012).
Además, muchos niños con TDAH tienen dificultades en organizar la información verbal de
la respuesta que tienen que otorgar a la pregunta de la localización del sonido (van Mourik et
al., 2011). Los errores de localización se consideran síntomas de inmadurez en el sistema de
organización temporal y espacial del estímulo sonoro que forman parte del SPAC (ASHA,
1996; Bellis, 2003; Chermak & Musiek, 1997). En las distintas nomenclaturas utilizadas para
dar forma teórica al SPAC se ha recogido este síntoma como parte del conglomerado de
síntomas nucleares del cuadro. Así la ASHA, la AAA y la BSA recoge en sus definiciones
este error de localización como criterio nuclear del cuadro diagnóstico (AAA, 2012; ASHA,
2005c; ASHA, 2014; BSA, 2014). En comunicación personal con Amanda Páez, de la
Universidad Nacional de Colombia autora del test de Escucha Dicótica BEPADI (Páez, et al.,
2003), se manifiesta la necesidad de aclarar este punto de discusión sobre el origen y la
localización estructural del trastorno. De esta forma, según la autora en comunicación verbal,
288
si hay dificultades en la percepción auditiva que modifican el trazado de la audiometría tonal
se estaría hablando de dificultades perceptivas, porque se refiere a la percepción que el oído
realiza del sonido. Mientras que la transformación y transducción de la información que hace
la ruta auditiva se refiere al procesamiento auditivo central. Por tanto, las pruebas que se
utilizan para valorar el SPAC han de ser específicas, y, aunque la audiometría tonal es
necesaria para descartar la presencia de problemas perceptivos, no se puede utilizar como
justificación de las dificultades de procesamiento auditivo central (Salesa et al., 2013; Musiek
& Chermak, 2014).
En el estudio realizado para el contraste de la hipótesis 4 se ha comprobado que los
niños con TDAH de tipo inatento tienen mayor tiempo de latencia de respuesta que los niños
del grupo control. Ya se ha indicado la presencia de dificultades en la detección del estímulo
en los niños con TDAH de tipo inatento debido a sus dificultades en centrar la atención en el
estímulo relevante y filtrar cualquier distractor (Chermak &Musiek, 2014; Ghanizadeh,
2011). Pero, además, cuando esta detección muestra una mayor latencia de respuesta, como se
encuentra reflejado en la bibliografía, este hallazgo está justificado no únicamente por la
presencia de síntomas de dificultades atencionales, sino que también puede ser considerado
como un síntoma de SPAC (ASHA, 2016; Chermak & Musiek, 2014; Keith & Engineer,
1991). La conjunción de este síntoma en ambos cuadros diagnósticos muestra la necesidad de
profundizar en los estudios sobre la atención en el procesamiento auditivo, como así lo
postulan diferentes autores (Baghdadi et al., 2017; López, 2012; Musiek & Chermak, 2014;
Lanzetta-Valdo et al., 2017).
En un primer momento, ante la detección del estímulo auditivo los mecanismos
atencionales son los primeros que se ponen en marcha para continuar con los siguientes
procesos relacionados con el procesamiento del estímulo (Tirapu et al., 2008a; 2008b; 2012).
En ese paso del proceso, en el cual la atención es tan importante, los niños con TDAH de tipo
289
inatento van a mostrar dificultades importantes para orientar su atención al estímulo auditivo
y comenzar con el análisis del mismo. De esta forma, su latencia de respuesta va a ser mayor,
como se ha podido comprobar tras el contraste de la cuarta hipótesis.
Para el diagnóstico de SPAC se establece la suma importancia que el tiempo de
respuesta tiene en los pacientes afectados. Así, se postula que todos los pacientes con SPAC
tienen algún déficit en el procesamiento temporal de la información auditiva. En el estudio
que se ha realizado para la hipótesis 4, se ha comprobado que la latencia de respuesta en los
niños con TDAH de tipo inatento está aumentada en una diferencia estadísticamente
significativa con respecto a los niños sin TDAH, lo que lleva a plantear la existencia de un
aumento del tiempo de procesamiento del estímulo auditivo. En este caso, los niños con
TDAH de tipo inatento pueden tener ese síntoma del constructo del SPAC presente o formar
parte de sus dificultades atencionales.
La explicación que se puede ofrecer al mayor tiempo de demora de respuesta y la
detección del estímulo es que la capacidad de conexión interhemisférica de los niños con
TDAH se encuentra alterado lo que supone la detección de la fuente de sonido y la
organización de una respuesta hacia los estímulos auditivos enlentecida. Este estudio se
encuentra en consonancia con los últimos hallazgos de conexión interhemisférica en niños
con TDAH (Albert et al., 2016; Hoogman et al., 2017; Lugo-Candelas & Posner, 2017).
En el estudio realizado para contrastar la hipótesis 5 con los resultados del test de
Problemas Auditivos Fisher (1976) se puede comprobar la mayor presencia de síntomas del
procesamiento auditivo central en los niños con TDAH de tipo inatento. Esto significa que
tienen mayor presencia de síntomas de procesamiento auditivo central marcados por los
padres en la lista de ítems del test (Fisher, 1976).
Varias preguntas del test de Problemas Auditivos Fisher (1976) inciden directamente en
la variable atencional que tiene vinculaciones entre el TDAH y el SPAC, de ahí que también
290
se indiquen mayor presencia de síntomas en los niños con TDAH de tipo inatento. Las
preguntas no corresponden a síntomas directos de dificultades de atención, pero sí que hacen
referencia a déficits atencionales auditivos que se pueden considerar comunes entre ambos
trastornos.
En los estudios previos con el test de Problemas Auditivos Fisher (1976), se ha podido
valorar la eficacia del mismo para valorar los síntomas de SPAC (ASHA, 2016; Chermak &
Musiek, 2014). Resulta muy útil como un instrumento de valoración para detectar los
problemas de procesamiento auditivo en los niños. Por su utilidad, rapidez de aplicación y
facilidad de corrección es una prueba muy utilizada en los protocolos de detección de SPAC
en niños (Chermak & Musiek, 2014). Sin embargo, son necesarios más estudios con este test
para conocer su potencialidad en diferentes poblaciones, como, por ejemplo, niños con
hipoacusia, con SPAC o con TEL. Los estudios desde su primera estandarización (Fisher,
1976) son escasos y sería interesante realizar en la actualidad un acercamiento a su
funcionalidad en diferentes poblaciones, como ya se ha indicado, puesto que la bibliografía es
escasa y con población muy específica como niños afectados con hendidura palatina (Cayres
et al., 2004).
Con respecto al estudio realizado para la hipótesis 6 se comprueba en el contraste
realizado que se ha confirma el planteamiento inicial. En la bibliografía consultada (ASHA,
1996; Bellis, 2003; Delb et al., 2003; Gregory & Mangan, 2014; Kraus et al., 1996; Musiek &
Chermak, 1995; Rapp, 2000; Romero et al., 2011; Zenker, 2016) se indica que los niños con
TDAH de tipo inatento tienen mayores problemas que los niños sin TDAH en la prueba de
Escucha Dicótica de Separación Binaural debido a que tienen mayores dificultades para
seleccionar el estímulo diana por las interferencias de los circuitos atencionales.
En el estudio sobre la prueba de Separación Binaural de dígitos para evaluar la Escucha
Dicótica propuesta por Zenker et al. (2007) se señala que al aumentar la dificultad de la tarea
291
en la Escucha Dicótica (aumentar el número de pares) las puntuaciones registradas
disminuyen. Es decir, cuando hay mayor número de dígitos a repetir, la cantidad de elementos
que se responden disminuye, de esta manera con la repetición de un dígito se obtendrán
mejores resultados que con la repetición de tres dígitos. Los datos encontrados en el estudio
realizado para valorar estos resultados previos de Zenker et al. (2007) en la presente memoria
apuntan en la misma línea, puesto que a mayor número de pares de números presentados al
sujeto se encuentran menores valores en la media de respuesta.
Los aciertos en la respuesta encontrados en el oído izquierdo son menores que los
aciertos del oído derecho. Este es otro dato importante que apuntan Zenker et al. (2007) en su
investigación. Si se comparan los datos de todos los pares de números del oído derecho e
izquierdo se puede comprobar que la afirmación de los autores se ve también confirmada en
este experimento. Este hallazgo es concordante con los estudios sobre conexión
interhemisférica y lateralización consultados (Bellis & Ferre, 1999; Chermak & Musiek,
2014; Martín, 2003; Musiek & Chermak, 2014; Tirapu, García et al., 2012; Tirapu, Ríos et al.,
2012; Zenker, 2016).
En todos los protocolos de valoración del SPAC aparecen las pruebas de escucha
dicótica como las pruebas más sólidas para valorar los síntomas. El uso clínico de estas
pruebas está enormemente extendido por su capacidad de evaluación con diferentes
condiciones. El test de Separación Binaural de la prueba de Escucha Dicótica que se ha
utilizado en la presente memoria solamente valora estímulos numéricos. En la práctica clínica
está muy extendido el uso de letras, palabras e incluso frases para la valoración de la escucha
dicótica en los pacientes con sospecha de SPAC. También es utilizada la tarea de Separación
Binaural, como en los experimentos que se han realizado, aunque también se puede utilizar la
tarea de Integración Binaural. En la presente memoria se ha optado por la tarea de Separación
Binaural, debido a la edad de los niños que se han valorado. A menor edad es más difícil
292
realizar las pruebas de escucha dicótica complejas como la que utiliza frases para realizar una
integración binaural. Los niños que se han valorado en el presente estudio se encontraban
entre los 6 y 8 años, en los niños menores el uso del instrumento BEPADI (Páez et al., 2003)
no se encuentra estandarizado, sin embargo, el instrumento que se ha utilizado tiene un
baremo estandarizado utilizable en niños desde los 6 años (Zenker, et al. 2007).
Resultaría de gran interés valorar en la clínica con las pruebas de escucha dicótica los
casos donde existe la sospecha de un SPAC. Van a ofrecer resultados esclarecedores sobre la
presencia del cuadro, puesto que van a suponer, con poco esfuerzo por parte del paciente y sin
utilizar una técnica invasiva como los PEAT, la valoración de los síntomas nucleares del
trastorno. Los profesionales van a poder valorar el SPAC en la propia clínica con una cabina
insonorizada sin necesidad de unas instalaciones y un instrumental más costoso y complejo.
Además, las pruebas de escucha dicótica tienen un amplio respaldo bibliográfico y clínico que
sustentan la valoración que se realiza con el paciente en la clínica (Cherry, 1953; Ianiszewski
et al., 2016; Jerger & Martin, 2006; Keith, 200b; Moray, 1959; Peñaloza et al., 2009;
Portellano & García, 2015; Rickard et al., 2013; Zenker et al., 2007). Precisamente por su
elevado uso en investigación y clínica existe una amplia variabilidad de pruebas de escucha
dicótica que permiten valorar al paciente con dígitos, con letras, con palabras o con frases, por
lo que son muy útiles para poder realizar pruebas previas y posteriores a cualquier tratamiento
neuropsicológico o audiológico.
En la hipótesis 7, que plantea las diferencias significativas en las puntuaciones de la
prueba de discriminación de sonidos del medio del test EDAF (Brancal et al., 2007) se ha
encontrado que los resultados son contrarios a la hipótesis planteada. Esta prueba pretende
evaluar si el niño es conocedor de los sonidos comunes en su mundo auditivo que le rodea y
al que lleva expuesto desde su nacimiento. Por esto, valora si el niño evaluado logra
discriminar los sonidos del medio que le rodean y es capaz de reconocerlos cuando se le
293
presentan (Brancal et al. 2007). El hecho de que los niños de ambos grupos tengan la
puntuación máxima (15 aciertos) en esta variable y, por tanto, sea equivalente en ambos
grupos en la muestra seleccionada supone que no se han encontrado dificultades en el
reconocimiento de sonidos del medio. Así, se puede afirmar que las dificultades que se
presentarían en la capacidad para comprender, organizar y monitorizar las señales acústicas
que afecta a los niños con SPAC y también con TDAH de tipo inatento (Chermak & Musiek,
2014; Keller &Tillery, 2002; Moosavi et al., 2014; Musiek & Chermak, 2014) no se
encuentran en la muestra de niños valorada para la presente tesis.
La exposición a ruidos con suficiente frecuencia en niños de 6 y 7 años y que hayan
sido registrados en la memoria auditiva es una ventaja para ambos grupos. Quizás el
aprendizaje de estos sonidos en el medio y el entorno escolar se ha realizado de forma natural
y sus dificultades de atención no han impedido que se hayan hecho un registro adecuado de
sonidos del medio.
Los niños de ambos grupos evaluados se encuentran en la edad superior del rango de
edad que propone el test, con ello, se supone que estarían en el límite superior de número de
aciertos de respuesta que estaría en el 100%. Aunque este hecho es importante por la
sensibilidad del test, no es suficiente, puesto que se podría suponer que los niños con TDAH
de tipo inatento podrían tener dificultades para el reconocimiento y discriminación de sonidos
del medio, como no ha ocurrido a la vista de los resultados del estudio.
En la hipótesis 8 se plantea que existen diferencias significativas en las puntuaciones de
la prueba de discriminación figura-fondo auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) entre
los niños del grupo control y experimental, pero se ha encontrado que los resultados son
contrarios a la hipótesis planteada. Esta prueba pretende evaluar si el niño es capaz de
reconocer dos sonidos que se muestran de forma simultánea y separarlos para establecer un
reconocimiento individual de cada uno de ellos tras haber sido filtrados el uno del otro
294
(Brancal et al. 2007). Por esto, valora si el niño evaluado ha guardado en su memoria auditiva
los sonidos del medio que le rodean y es capaz de reconocerlos cuando se le presentan de
forma simultánea, puede separarlos y establecer ambos sonidos como dos independientes y
no uno solo.
Se ha encontrado que los niños de ambos grupos tienen la puntuación máxima (6
aciertos) en esta variable y, por tanto, el hecho de que el resultado sea equivalente en ambos
grupos en la muestra seleccionada implica que no se han encontrado dificultades en el
reconocimiento de sonidos y en su filtrado. Así, se puede afirmar que las dificultades que se
presentarían en la capacidad para comprender, organizar y monitorizar las señales acústicas y
la distracción por la dificultad para escuchar con ruido de fondo que afecta al sistema
inhibitorio y que afecta a los niños con SPAC y también con TDAH de tipo inatento
(Chermak & Musiek, 2014; Keller &Tillery, 2002; Moosavi et al., 2014; Musiek & Chermak,
2014) no se encuentran afectadas en la muestra valorada.
En comunicación personal con Mario Brancal, coautor del test, se valora como posible
justificación a los hallazgos de este estudio, la edad de los niños valorados en la prueba de
discriminación de sonidos del medio y en la prueba de discriminación figura fondo auditiva.
Así, los resultados encontrados en los estudios sobre la prueba de discriminación de sonidos
del medio y en la prueba de discriminación figura fondo auditiva se justifican por la edad de
los niños situada en el límite superior de la prueba.
En la prueba de discriminación fonológica de palabras del test EDAF (Brancal et al.,
2007) que valora la hipótesis 9, se han encontrado diferencias estadísticamente significativas
entre los resultados del grupo de niños con TDAH de tipo inatento y los resultados de los
niños del grupo control. Esta prueba valora la capacidad de identificación de palabras
mediante la diferenciación de dos imágenes. La diferencia entre las palabras similares se
encuentra en un solo fonema, con lo cual, el sujeto valorado tiene que prestar atención y ser
295
capaz de poner en marcha la discriminación auditiva de forma adecuada (Brancal et al. 2007).
Para realizar esta prueba los niños tienen que escuchar la palabra y poner en marcha un
importante trabajo de retención de los estímulos en la memoria inmediata. Este esfuerzo
conlleva el mantenimiento de la atención para poder escuchar las dos palabras y realizar la
comparación entre todos los fonemas y organizar la salida adecuada para dar la respuesta. El
esfuerzo atencional y memorístico se topa con un circuito atencional deficitario en los niños
con TDAH de tipo inatento (Maestú et al., 2003; Portellano & García, 2015) como se ha
indicado en la bibliografía.
El reconocimiento y discriminación de sonidos del habla, que valora esta prueba, parece
estar reducido en los niños con TDAH de tipo inatento. Los patrones de reconocimiento del
habla están relacionados con funciones cognitivas como la memoria de trabajo y los déficits
en funciones cognitivas superiores. La reducción de los patrones de reconocimiento del habla
en el TDAH de tipo inatento está relacionada con los problemas de las funciones ejecutivas y
el procesamiento de la información (Portellano & García, 2015).
El registro de los sonidos y la discriminación de los fonemas que forman las palabras
son fundamentales para el desarrollo de un adecuado aprendizaje del habla. En niños con
TDAH de tipo inatento este aprendizaje se encuentra comprometido en algunas ocasiones,
pero también la dificultad para comprender y organizar la información auditiva son
dificultades de los niños con SPAC (Chermak & Musiek, 2014).
En la prueba de discriminación fonológica de logotomas del test EDAF (Brancal et al.,
2007) se ha encontrado que los niños con TDAH de tipo inatento tienen menor puntuación
significativa que el grupo de niños control, como se ha comprobado en la hipótesis 10.
El aprendizaje de palabras nuevas, la escritura mediante dictados y el reconocimiento de
palabras poco frecuentes se realiza mediante una flexibilización del registro de los sonidos de
las palabras que ya se han aprendido. Para lograrlo es necesario descomponer silábicamente
296
las palabras y extraer su significado. En los niños con dificultades en la realización de la
prueba de discriminación de logotomas se pueden encontrar los problemas de procesamiento
de la señal auditiva asociados a sus problemas de atención y de procesamiento auditivo.
Las dificultades de asociación auditiva para relacionar información verbal con datos de
la memoria auditiva es un síntoma común entre el TDAH y el SPAC que los datos de esta
prueba corroboran (Chermak & Musiek; Musiek & Chermak, 2014).
La prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007) que se
ha estudiado para la hipótesis 11 en los niños con TDAH de tipo inatento ha resultado tener
peores resultados que en los niños del grupo control. Los estudios sobre los déficits de
memoria y el TDAH son interesantes, puesto que muestran la inmadurez del sistema de
recogida, almacenaje y organización de información. El foco atencional en estos casos
muestra dificultades, así, la memoria se verá afectada en el registro de la información. Las
funciones ejecutivas son las encargadas de esta organización, planificación, flexibilidad e
iniciativa en la recogida de la información, cuestión tan importante para el desempeño de
tareas relacionadas con lo escolar (Musiek & Chermak, 2014). En los niños con TDAH,
aparte de sus dificultades atencionales, el registro de memoria de las actividades suele tener
mayores dificultades por el proceso de almacenamiento que es necesario poner en marcha de
forma organizada, y que no siempre consiguen con éxito.
La memoria en los niños con TDAH de tipo inatento y en los niños con SPAC se
relaciona con la capacidad de escucha activa y asociación auditiva. Así, las dificultades en la
memoria auditiva son una sintomatología común entre ambos cuadros diagnósticos (Moossavi
et al., 2014; Musiek & Chermak, 2014).
Las dificultades en centrar la atención en un estímulo diana, organizar la información,
atender y controlar la fatiga y no sucumbir a los distractores, pueden estar detrás de la
explicación de las diferencias encontradas en las puntuaciones de la prueba de memoria
297
secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007). La impulsividad para contestar a la
prueba, el bajo control de los distractores y la falta de autocontrol y autorregulación, también
pueden ser explicaciones a estas diferencias en la prueba de memoria (Arcos, 2015; Cardona
& Varela, 2017; Carmona et al., 2015; Lee et al., 2016; Rubiales et al., 2013; Ruiz & Sicachá,
2015).
La implicación de la memoria en el desempeño escolar es importante. Sirva como
ejemplo la capacidad de recordar la palabra siguiente y mantenerla en el circuito atencional
mientras se escribe la palabra anterior al realizar un dictado. O la capacidad de recordar lo
estudiado la tarde anterior al examen y poder responder a las preguntas de forma adecuada
(Arcos, 2015; Carmona et al., 2015; Lee et al., 2016). Todas estas funciones de la memoria
pueden tener déficits importantes debido a las dificultades atencionales de los niños con
TDAH de tipo inatento y con SPAC puesto que el recuerdo de la información auditiva puede
tener importantes dificultades cuando hay interferencias de tipo atencional en el primer nivel
o de procesamiento central (Barkley, 2003; Lanzetta-Valdo et al., 2017; Hoogman et al.,
2017).
La relación entre la atención, la memoria, el lenguaje y las funciones ejecutivas y el
procesamiento auditivo según el modelo de procesamiento de la información arriba-
abajo/abajo-arriba propone una relación bidireccional entre todas las funciones. Así, cualquier
dificultad en estas áreas tendrá que tener una evaluación y consideración teniendo en cuenta la
bidireccionalidad de la relación entre ellos (Mehta, 2017). En los resultados obtenidos con el
estudio de la hipótesis 11 se puede comprobar que el procesamiento de estímulos sensoriales
es interdependiente, integrado y soportado por el dominio de la representación del lenguaje
que tenga el sujeto.
En el estudio realizado para el contraste de la hipótesis 12 se encuentra que unas
pruebas muestran resultados que confirman esta hipótesis, mientras que otras pruebas no
298
confirman esta hipótesis. Los estudios sobre la etiología del SPAC señalan las dificultades en
el embarazo como una posible causa etiológica (Jansson et al., 2011; Chermak & Musiek,
2014). En el estudio realizado se ha encontrado que las pruebas que confirman la hipótesis
son varias. En el test de Problemas Auditivos Fisher (1976) se encuentran puntuaciones
significativamente menores en el grupo de niños nacidos de embarazo con dificultades; en las
puntuaciones de Separación Binaural de un dígito del oído derecho, en las puntuaciones de
Separación Binaural de tres dígitos del oído derecho y en las puntuaciones de Separación
Binaural de un dígito del oído izquierdo se confirma la hipótesis, encontrando diferencias
significativas entre el grupo de niños nacidos de embarazo con dificultades y los nacidos de
embarazo sin dificultades.
En el resto de pruebas utilizadas no se han encontrado diferencias estadísticamente
significativas entre el grupo de niños nacidos de embarazo con dificultades y los nacidos de
embarazo sin dificultades. Estas son: las puntuaciones de Separación Binaural de dos dígitos
del oído derecho, puntuaciones de Separación Binaural de dos dígitos del oído izquierdo,
puntuaciones de Separación Binaural de tres dígitos del oído izquierdo y todas las pruebas del
test EDAF (Brancal et al., 2007).
En este estudio, pues, no se puede afirmar que se haya encontrado como causa
etiológica de dificultades en el procesamiento de la información auditiva la presencia de un
embarazo con dificultades.
Los estudios sobre la etiología del SPAC señalan el bajo peso como una de las causas
en la etiología del SPAC. En estos estudios se señala que el niño prematuro cuando crece
mejora en los síntomas, aunque en estudios longitudinales se observa que en la adolescencia
continúa habiendo síntomas de SPAC. Esto se ha interpretado como una mejora, que no
remisión del cuadro (Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak, 2014). En el estudio que
se ha realizado para la hipótesis 13, en el cual se espera que los niños nacidos de parto con
299
dificultades obtengan peores resultados en las pruebas que miden el SPAC, no se han
obtenido los resultados esperados. Los niños con dificultades en el parto o un parto prematuro
no han obtenido en las pruebas valoradas diferencias significativas con respecto al grupo de
control.
Dentro de las posibles causas del SPAC no se encuentran estudios consistentes sobre la
prevalencia de un factor sobre otro. La clasificación de las posibles causas del SPAC se
plantea basada en tres grandes grupos (Dawes et al., 2008), pero no se concluye que haya
mayor prevalencia de uno sobre otros. En el caso de la incidencia del parto con dificultades se
señala como posible causa del SPAC. Son necesarios estudios longitudinales para confirmar
esta hipótesis, ya que hasta el momento son limitados y con escasa población (Chermak &
Musiek, 2014; Restrepo et al., 2011).
En la hipótesis 14 se estudia la incidencia de las otitis de repetición en la presencia de
los síntomas de SPAC. Esta hipótesis se ha confirmado parcialmente en el estudio, puesto que
no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los niños con otitis y sin
otitis de repetición en todas las pruebas seleccionadas para la valoración de los síntomas de
SPAC, excepto en la prueba de memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al.,
2007).
La bibliografía indica que la presencia de otitis en los niños es un factor etiológico del
SPAC (Silva et al., 2014), aunque en el estudio realizado no se ha encontrado que la presencia
de otitis de repetición en los niños sea motivos de mayor incidencia de los síntomas de SPAC,
excepto en la prueba citada.
Los registros de los estímulos para una prueba de memoria necesitan de unos procesos
básicos que se organizan en torno a las habilidades ya descritas, necesarias para un
procesamiento auditivo de la información adecuado. Si los niños presentan errores en el
proceso básico que debería estar maduro y que no se ha terminado de madurar por la
300
presencia de otitis, y, por tanto, existen dificultades en el procesamiento auditivo, registro y la
consolidación de las huellas de memoria, se puede justificar la presencia de diferencias
estadísticamente significativas entre los niños con otitis y sin otitis de repetición en la prueba
de memoria secuencial auditiva del test EDAF (Chermak & Musiek, 2014; Moossavi et al.,
2014; Musiek & Chermak, 2014).
En la línea de la hipótesis anterior, se ha seleccionado la población de niños con TDAH
de tipo inatento y otitis de repetición en su historia de desarrollo y se ha confirmado
parcialmente la hipótesis del estudio 15. No se ha confirmado que los niños con TDAH de
tipo inatento y que han tenido otitis de repetición tengan una menor puntuación significativa
en todas las pruebas seleccionadas para valorar los síntomas de SPAC, excepto en la prueba
de memoria secuencial auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007). De nuevo, la memoria
secuencial auditiva del test EDAF es una prueba que muestra ser sensible a la incidencia de
otitis de repetición en los niños, en este caso además tenían un diagnóstico de TDAH.
La deprivación auditiva causada por las otitis de repetición parece tener una repercusión
importante en el registro de memoria que se genera en los niños en áreas superiores. Se ha
planteado como causante del SPAC y de la evolución desde la modalidad evolutiva y aguda
del trastorno hacia síntomas más severos y crónicos (Bamiou et al., 2001; Bellis & Bellis,
2015; BSA, 2014; Darouie et al., 2017; Dawes et al., 2008; DeBonis, 2015). Si a esta
etiología se añade el TDAH, con las dificultades atencionales que acarrea el trastorno, parece
que los síntomas de SPAC empeoran cuando se evalúa la recuperación de estímulos auditivos
en pruebas de memoria.
En el estudio realizado para la hipótesis 16 se ha confirmado parcialmente la existencia
de una relación entre la presencia de retraso en la adquisición del habla y la presencia de
síntomas de SPAC. En este estudio, las pruebas que no confirman la hipótesis son la prueba
de discriminación fonológica en logotomas el test EDAF (Brancal et al., 2007) y la prueba de
301
Separación Binaural en la Escucha Dicótica de un par en el oído izquierdo. El resto de
pruebas utilizadas sí que confirman la hipótesis de la relación entre el retraso en la
adquisición del habla y la presencia de síntomas de SPAC.
Haber presentado un retraso en la adquisición del habla en los niños puede activar la
sospecha de un procesamiento de la información auditiva con dificultades desde el principio
del desarrollo (Asbjørnsen et al., 2005; Baghdadi et al., 2017; Bartlett et al., 2017; Chermak
& Musiek, 2014; Darouie et al., 2017; Hall & Grose, 1993; Ilisfou, 2012; McCormick et al.,
2017). Cuando hay dificultades en la escucha, la comprensión, la secuenciación o la
discriminación de señales auditivas, la comprensión del lenguaje y la construcción de un
conjunto de sonidos para emitir lenguaje se pueden ver comprometidas. En este sentido, los
niños con dificultades de procesamiento auditivo o síntomas de SPAC en su historia familiar
muestran un retraso en la adquisición del habla. Pero aquí surge la duda de qué es causa o
consecuencia, es decir, un retraso en la adquisición del habla es causa del SPAC o
consecuencia del mismo. El planteamiento de esta hipótesis del estudio 16 sobre la presencia
de síntomas antes o después de la aparición del lenguaje en los niños indica la necesidad de
estudios longitudinales para poder observar y valorar la evolución de los síntomas del SPAC y
del habla en los niños.
Como ya se ha indicado, el SPAC causa en el lenguaje dificultades en la comprensión
del habla, porque los niños en el proceso de adquisición del lenguaje, entre otros procesos,
utilizan la identificación y el reconocimiento del lenguaje para realizar su interpretación
(Asbjørnsen et al., 2005; Eifert & Long, 2012; Hall & Grose, 1993; Mendoza, 2015; Morales,
2012). Los niños en el proceso de adquisición de la lengua tienen que realizar una
representación de la palabra, un análisis gramatical y semántico para otorgar un significado y
poder añadirla al almacén léxico. Cuando hay una codificación auditiva con dificultades las
habilidades del lenguaje se verán afectadas (Idiazábal & Saperas, 2008; Rocha et al., 2015).
302
En la hipótesis 17 se espera que los niños con TDAH de tipo inatento que se encuentran
con tratamiento farmacológico de metilfenidato en el momento de la valoración presenten una
significativa menor incidencia de los síntomas de SPAC que el grupo de niños con TDAH de
tipo inatento sin tratamiento farmacológico.
Esta hipótesis se confirma parcialmente porque se han encontrado diferencias
estadísticamente significativas en las puntuaciones de la prueba de memoria secuencial
auditiva del test EDAF (Brancal et al., 2007), en las puntuaciones de la prueba de Separación
Binaural en la Escucha Dicótica de dos pares de dígitos en el oído izquierdo y en las
puntuaciones de la prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica de tres pares en el
oído izquierdo. En el resto de pruebas no hay diferencias estadísticamente significativas entre
el grupo de niños con TDAH de tipo inatento con medicación y el grupo de niños TDAH de
tipo inatento sin medicación.
De nuevo, la memoria secuencial auditiva se muestra como una variable que está
afectada en los niños con síntomas de SPAC y, en este caso, con TDAH. La memoria
secuencial auditiva parece ser una de las variables más sensibles cuando se valoran los
resultados de esta prueba en los diferentes estudios. En este caso en los niños con TDAH de
tipo inatento que toman metilfenidato.
En el estudio de Lanzetta-Valdo et al. de 2017 se plantea que el TDAH de tipo inatento,
cuando no tiene establecido un tratamiento farmacológico, aporta información sobre los
síntomas del SPAC previos. Cuando se evalúa a los niños 6 meses después del inicio del
tratamiento farmacológico se observa una mejora en los síntomas atencionales y del SPAC.
En su estudio, de forma específica, se analizó el procesamiento auditivo mediante la
integración binaural, ordenamiento temporal y cierre auditivo con niños con TDAH antes y
después del tratamiento con metilfenidato.
303
Los resultados de su estudio muestran que los niños con TDAH de tipo inatento tienen
diferencias estadísticamente significativas en las pruebas que valoraban el procesamiento
auditivo, siendo sus resultados mejores si se comparaban con niños con TDAH de tipo
inatento sin medicación.
En el estudio realizado para la presente tesis se han encontrado diferencias en algunas
de las variables estudiadas del SPAC. Este hallazgo puede considerarse interesante para
realizar un estudio más complejo sobre los efectos de la medicación en los niños con TDAH
de tipo inatento. Se tienen que tener en cuenta muchas variables más que no sólo el tomar o
no la medicación para poder adelantar conclusiones sobre el efecto de la medicación en los
síntomas del SPAC, como ponen de manifiesto algunos estudios (Tillery et al., 200; Moosavi
et al., 2014). Algunas variables, como la dosis que están tomando los niños, el momento del
día en el que se realizan las pruebas, la evolución de los síntomas en el niño antes de tomar la
medicación, durante los efectos del fármaco y después del periodo de máxima efectividad del
fármaco, es necesario tenerlas en cuenta para poder considerar la verdadera repercusión que
tiene en los síntomas del SPAC la medicación que toman los niños con TDAH (Lanzetta-
Valdo et al., 2017).
La investigación de la presente tesis se desarrolla con una muestra de niños de primer
ciclo de primaria. En este momento de su desarrollo los niños se encuentran en proceso de
diagnóstico e inicio del tratamiento farmacológico. Se ha escogido este periodo del desarrollo
de los niños porque se considera que todavía el efecto a medio y largo plazo que supone la
instauración de la medicación aún no se ha desarrollado. En estudios longitudinales con esta
población resultaría importante determinar cómo los efectos a largo plazo de la medicación
van influyendo en los síntomas del SPAC y de la atención en estos niños, como así indican
varios estudios (Chermak et al., 2017; Chermak & Musiek, 2014; Musiek & Chermak, 2014;
Lanzetta-Valdo et al., 2017).
304
En el estudio de Lanzetta-Valdo et al. (2017) se encuentra que los niños con TDAH
muestran mayores dificultades en los test de Escucha Dicótica en el oído izquierdo. Estos
resultados pueden sugerir una alteración en la lateralización de los sonidos concordante con
las dificultades del procesamiento auditivo. En esta línea se encuentran los resultados del
estudio que se ha realizado para la presente memoria. Las pruebas de Separación Binaural en
la Escucha Dicótica de dos pares de dígitos en el oído izquierdo y las puntuaciones de la
prueba de Separación Binaural en la Escucha Dicótica de tres pares de dígitos en el oído
izquierdo son las que presentan puntuaciones significativamente menores en los niños con
TDAH y con medicación.
Como conclusión general se puede considerar que los hallazgos encontrados en los
diferentes estudios ponen de manifiesto una alta comorbilidad entre los síntomas del SPAC y
los síntomas del TDAH de tipo inatento. El trastorno atencional que supone el TDAH de tipo
inatento no es un cuadro de síntomas sólo en el análisis de la información auditiva, como ya
se ha visto, sino que también implica la disfunción de más niveles del procesamiento
sensorial. Por tanto, se puede suponer que las dificultades atencionales encontradas en los
niños con TDAH de tipo inatento pueden afectar a todas las modalidades sensoriales y a todos
los circuitos cerebrales implicados en la atención. Dentro de estas dificultades atencionales,
además, se encuentran problemas en la modulación de la señal auditiva compatibles con
síntomas del SPAC. Estos síntomas de SPAC no explican todos los déficits atencionales del
TDAH de tipo inatento, pero suponen una caracterización de algunos síntomas atencionales
del TDAH de tipo inatento.
Se plantea que el SPAC pueda explicar algunos de los síntomas del subtipo de TDAH
inatento, pero la complejidad del constructo de la atención y del procesamiento auditivo
central requieren unos estudios más complejos teniendo en cuenta diferentes variables como
305
la evolución de los síntomas, una muestra más amplia y pruebas de valoración
psicofisiológicas, además de neuroimagen, para poder dar respuesta a ese planteamiento.
Los subtipos de SPAC planteados por Bellis y Ferré (1999) en los niños valorados no se
pueden considerar, puesto que, son necesarias más pruebas diagnósticas además de estudiar
la evolución de los síntomas en estos niños, debido a su corta edad. Aunque se han observado
diferencias en la diferente configuración de los síntomas del SPAC en los niños valorados que
pueden indicar la presencia de los subtipos en la población estudiada.
12.2. Metodología
Para la recogida de información se han utilizado distintas fuentes, primero, la
información de los padres plasmada en la historia de desarrollo que se realiza con ellos
enfocada al conocimiento de los datos de la infancia del niño y su desarrollo evolutivo.
También los datos registrados de la valoración de los niños, que es la parte fundamental de
este trabajo de investigación. Esta recogida de datos basada en estas fuentes de información
proporciona un compendio de datos sobre cada niño que puede ofrecer un informe detallado
de cada uno de los aspectos de desarrollo. Aunque el sesgo perceptivo de las dificultades de
los padres se ha tenido en cuenta, y por ello se han pedido informes de las patologías previas
o del especialista que diagnosticó el TDAH de tipo inatento a los niños.
En la selección de los test se han tenido en cuenta las recomendaciones de los últimos
estudios en el campo del TDAH y del procesamiento auditivo, que insisten en la necesidad de
utilizar pruebas consolidadas mediante estudios previos con población infantil. Además,
también se han seleccionado las pruebas teniendo en consideración la valoración de diferentes
elementos dentro del constructo de la atención y del procesamiento auditivo.
306
Así, las pruebas se pueden considerar adecuadas para valorar los elementos del estudio,
aunque es necesario tener en cuenta que algunos test psicométricos no han ofrecido los
resultados que se esperaban. En la bibliografía se podía consultar la validez de ciertos test en
la valoración del procesamiento auditivo y de la atención que en los estudios realizados para
la presente tesis se ha constatado no resultar ser tan potentes para valorar atención y
procesamiento auditivo.
Todos los datos necesarios para la valoración de los niños que forman parte del estudio
se puede considerar completos, aunque bien es cierto que ciertas preguntas que se han
realizado en la historia se han contrastado con el historial médico de los niños para asegurar
que los datos ofrecidos por los padres son verídicos.
El momento de la valoración se ha cuidado atendiendo al horario escolar y causando la
menor interferencia posible en el ritmo diario de un niño. Todas las valoraciones se realizaron
en horario de tarde, después de la salida del colegio. Este momento es idóneo para los niños
con TDAH de tipo inatento, puesto que han tenido toda la mañana el control atencional que se
les pide en el entorno escolar y en el horario de tarde este control ya no supone un
sobreesfuerzo para controlar sus síntomas de déficit de atención e hiperactividad. Además, en
este momento de la tarde, la medicación se encuentra en el periodo, según su farmacocinética,
con menor efecto sobre los síntomas atencionales e hiperactivos del niño con TDAH de tipo
inatento, aunque sea un fármaco de liberación prolongada.
La ausencia de ruido externo durante las valoraciones estuvo controlada, se cuidó la
ausencia de distractores en el entorno donde se realizaron las pruebas y durante la duración de
las diferentes pruebas realizadas se cuidó que el ambiente de trabajo fuera el adecuado para
minimizar los distractores en los niños con respecto al ruido ambiental.
Las condiciones de los niños en el momento de la valoración se cuidaron, de tal forma,
que en las reuniones previas con los padres se les informó de la necesidad de anticipar a los
307
niños qué tipo de pruebas se les iba a realizar (inocuas e indoloras) y se proporcionó a los
niños información previa antes de comenzar con las pruebas.
Los niños seleccionados para el grupo experimental, es decir niños con TDAH de tipo
inatento, acudían a tratamiento a una clínica privada. El estudio se realizó en la valoración
inicial de los niños, sin haber comenzado ningún tipo de terapia logopédica, psicopedagógica
o neuropsicológica que pudiera interferir en los resultados de la investigación. Pero el hecho
de acudir a una consulta privada que los padres pueden costear, puede suponer una limitación
del estudio por un nivel económico mejor que los niños a los cuales no se les puede
proporcionar este tipo de tratamiento.
Para la valoración del SPAC en el estudio se han utilizado pruebas de evaluación
psicofísica y psicométricas porque se ha buscado abrir una línea de estudio con herramientas
sencillas para los evaluadores y que puedan ser utilizados en consulta sin necesidad de
instrumental específico, como el caso de la evaluación electrofisiológica.
Se han realizado las pruebas que se consideran como necesarias para conocer de forma
detallada los síntomas del SPAC (2005a; 2005b). Como ya se ha detallado anteriormente, la
evaluación del SPAC se articula en tres líneas: la evaluación psicofísica, psicométrica y
electrofisiológica (Fuente, 2016; Weihing et al., 2015). En este estudio se han recogido dos de
esas líneas propuestas formando un conjunto de pruebas que pueden considerarse de interés
para realizar un acercamiento al diagnóstico del SPAC.
12.3. Participantes
El grupo de niños que se han elegido para el presente estudio tienen una media de edad
de 7.03 años, estando en el rango entre los 6,06 y los 8,01 años. La selección de estos
participantes con esta edad se ha realizado por las indicaciones que se realizan en la
bibliografía (Chermak et al., 2017). Una población por debajo de los 6 años no puede realizar
pruebas de escucha dicótica con un mínimo de fiabilidad, y tampoco las pruebas auditivas,
308
como la audiometría tonal liminal, resultan fiables por debajo de los 6 años, a no ser que se
utilice el condicionamiento. En las evaluaciones realizadas con niños por debajo de los 6 años
se encuentran síntomas que pueden despistar en el diagnóstico diferencial del SPAC y el
TDAH de tipo inatento. En esta misma línea, la evaluación del TDAH de tipo inatento y el
diagnóstico con los criterios del DSM-5 (APA, 2013) se tiene que efectuar a partir de los 6 o
7 años, puesto que, algunos de los síntomas en edades previas pueden considerarse propias de
la maduración del niño (inquietud motora o impulsividad, por ejemplo).
Los niños del grupo control y experimental escogidos para este estudio pertenecen a un
grupo social y educativo similar. En el caso del grupo social de la muestra seleccionada para
el estudio se puede considerar pequeña muestra pequeña de zona rural y no urbana. En cuanto
al nivel educativo del entorno rural son similares en todos los grupos valorados. Estos
entornos sociales y educativos de la muestra pueden considerarse una limitación de la
investigación, aunque los criterios de inclusión y exclusión cuidaron estas condiciones.
La escuela rural agrupada a la cual pertenecen los niños del grupo de control y
experimental tiene los niños agrupados en el aula por niveles educativos y tiene una ratio por
debajo de la estipulada por ley.
Los niños del grupo TDAH de tipo inatento se encuentran en proceso inicial
instauración de la medicación. Estos momentos en la vida familiar de los niños con TDAH de
tipo inatento pueden mostrar, en la valoración de los problemas de los niños que se hacen en
los test seleccionados, un desempeño con peores resultados y una percepción de las
situaciones con peores perspectivas. Esta posible distorsión en la percepción de la situación de
sus hijos se ha tenido en cuenta previamente, haciendo así valoraciones objetivas de la
atención y los problemas conductuales de los niños para poder discernir esta posible
distorsión. Así, se ha encontrado que los niños presentan dificultades de atención y de
309
rendimiento en las variables evaluadas independientemente de la valoración subjetiva de las
familias.
12.4. Consideraciones finales
12.4.1. Limitaciones del estudio
Si se consideran los resultados del estudio comparado con otros estudios previos se
puede hacer un análisis de la información obtenida con ciertas limitaciones que se pasan a
detallar.
El tamaño de la muestra que se ha utilizado en la investigación se considera reducido y
limitado, son necesarios estudios con mayor población de muestra destinada para poder hacer
inferencias más completas de las conclusiones extraídas.
También se considera que son necesarios estudios con mayor variabilidad de trastornos
asociados al SPAC para poder realizar estudios destinados a conocer con mayor profundidad
la comorbilidad del SPAC con otros trastornos.
Por otro lado, se considera que la edad seleccionada en el estudio es importante para
conocer la implicación del desarrollo de habilidades de aprendizaje en los niños. Pero es
necesario conocer la evolución de los síntomas de SPAC y TDAH de tipo inatento en los
niños y la repercusión que puedan tener en su desarrollo escolar.
También son necesarios estudios con niños con TDAH de tipo inatento con medicación
y presencia de síntomas de SPAC, para conocer la evolución de los síntomas en los niños con
la influencia de la medicación en los síntomas a largo plazo.
El test de Problemas Auditivos Fisher (1976) no tiene bibliografía relacionada con sus
datos de validez y fiabilidad, estos datos son necesarios para poder realizar comparaciones
con los resultados obtenidos en otras investigaciones. El autor del test ha realizado una
310
aproximación a datos normativos escasos que se consideran insuficientes para poder hacer
una comparación estadística adecuada.
La prueba de Escucha Dicótica de Separación Binaural de dígitos se ha seleccionado
por la edad de los niños. Las pruebas de letras o palabras son de utilidad para realizar una
valoración de la escucha dicótica de los niños, pero la ausencia de baremación que ofrecen en
la edad escogida para el estudio no era satisfactoria.
La distribución de los niños en el grupo control y experimental tiene diferentes
proporciones de niños y niñas, esto puede ser considerado una limitación, puesto que la
paridad de niños y niñas podría ser interesante para extraer conclusiones.
Igualmente, la falta de homogeneidad en la población en algunos estudios que se han
realizado se considera una limitación, puesto que no se pueden generalizar algunos resultados.
La ausencia de pruebas electrofisiológicas en el estudio se puede considerar una
limitación para el diagnóstico realizado de los niños con síntomas de SPAC. En varios
estudios se ha mostrado la necesidad de realizar al menos la historia familiar, audiometría y
pruebas de discriminación auditiva, memoria y pruebas psicofísicas como la prueba de
escucha dicótica para poder realizar un diagnóstico de SPAC. En la línea de estos trabajos se
ha desarrollado el presente estudio.
Se ha asumido en el presente estudio que el diagnóstico de TDAH de tipo inatento que
se ha realizado previamente ha valorado no sólo la atención de los niños sino también otras
funciones implicadas en el déficit atencional, como las funciones ejecutivas. Esta premisa,
puede ser una limitación del estudio porque se desconoce si en el diagnóstico médico se han
explorado todas esas variables que una evaluación neuropsicológica incluiría. Aunque en el
diagnóstico realizado en la consulta privada si se han valorado con pruebas complementarias
las funciones atencionales y ejecutivas de los niños.
311
12.4.2. Directrices futuras
En estudios posteriores se valorará hacer la valoración de los niños de este estudio en
diferentes niveles educativos y poder observar las implicaciones del TDAH de tipo inatento y
el SPAC en los resultados escolares y en el desarrollo de las herramientas de aprendizaje.
También se ampliarán las herramientas de evaluación de los síntomas del SPAC con la
realización de pruebas psicofisiológicas a los niños con síntomas de TDAH de tipo inatento y
SPAC destinada a completar el diagnóstico psicofísico y psicométrico que se ha realizado en
este estudio.
El test de Problemas Auditivos Fisher (1976) puede ser utilizado como un instrumento
de detección básica de dificultades de procesamiento auditivo en niños con TDAH de tipo
inatento. Su aplicación sencilla y breve, que realizan los padres y profesores de los niños,
puede ofrecer datos de interés para un posible filtrado de casos en el medio escolar y en un
primer acercamiento al diagnóstico clínico del SPAC. De esta forma, se pretende, continuar
con la realización de estudios con muestras más amplias y en diferentes rangos de edad del
test de Problemas Auditivos Fisher (1976) para poder establecer los datos psicométricos en la
población española.
Con los niños que han sido valorados en este estudio se pretende realizar una
investigación de carácter longitudinal para valorar el efecto de la medicación a medio y largo
plazo en los síntomas del SPAC, la evolución de los síntomas y su impacto en estos niños en
el aprendizaje escolar.
Una directriz futura es el desarrollo de herramientas de tratamiento destinadas a mejorar
y tratar los síntomas de SPAC para mejorar el rendimiento auditivo de los niños con síntomas,
además de ofrecer tratamiento combinado en el entorno escolar y familiar de los síntomas de
TDAH de tipo inatento y SPAC.
312
Se va considerar estudiar la complejidad del diagnóstico diferencial de los síntomas de
SPAC y TDAH de tipo inatento en el proceso diagnóstico de los niños. Debido a las
implicaciones del diagnóstico y tratamiento de TDAH de tipo inatento en los niños, se
pretende realizar un protocolo diagnóstico para poder ofrecer un adecuado diagnóstico de la
comorbilidad de los síntomas. Esto puede suponer un gran avance en el acercamiento a los
síntomas desde una perspectiva diferente. Además, considerar el trastorno atencional como
algo más complejo que sólo el listado de síntomas y conocer los síntomas atencionales en las
diferentes modalidades sensoriales puede ayudar a realizar un acercamiento al trastorno con
mayor comprensión de los síntomas y de las implicaciones en la vida del niño.
También sería muy recomendable realizar divulgación de los resultados a profesionales
para que puedan utilizar la batería de test para una aproximación al conocimiento y
diagnóstico de SPAC y de la comorbilidad con el TDAH de tipo inatento.
313
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386
ANEXOS
387
388
Anexo 1. Historia de desarrollo para padres
389
390
HISTORIA AUDICION
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Curso escolar:
A continuación se le presentan una lista de preguntas para conocer la historia general de su hijo.
Señale lo oportuno:
Fue un embarazo bueno/ regular/malo.
En caso de señalar malo, indique la razón:
Parto bueno/ regular/ malo.
En caso de señalar malo, indique la razón:
En general es un niño sano/ enfermizo.
En caso de señalar enfermizo, indique la razón:
Tiene pocos catarros/muchos catarros.
No ha tenido otitis/ ha tenido alguna otitis/ ha tenido muchas otitis.
Empezó a caminar: Antes del año/ al año de vida/ más tarde del año.
Empezó a hablar: Alrededor del año/ Tardó mucho en hablar.
Ha empezado a leer/ Todavía no lee/ Lee conforme a su edad y curso.
Se distrae mucho/ se distrae poco/ no se distrae.
391
392
Anexo 2. Ejemplos de preguntas del test de Problemas Auditivos Fisher
393
394
Los padres tienen que señalar las preguntas que se pueden aplicar a su hijo.
395
396
Anexo 3. Ejemplos de preguntas del test EDAH
397
398
Se valora cada pregunta con una escala entre 0 (nada), 1 (poco), 2 (bastante) y 3 (mucho).
1. Deja por terminar las tareas que empieza.
2. Se mueve constantemente, intranquilo.
3. Es impulsivo.
4. Está en las nubes, ensimismado.
5. Tiene excesiva inquietud motora.
6. Tiene dificultades de aprendizaje escolar.
399
400
Anexo 4: Ejemplos de preguntas de la escala de Conners para padres
401
402
Se valora cada pregunta con una escala entre Nada, Poco, Bastante y Mucho.
1. Tiene excesiva inquietud motora.
2. Tiene explosiones impredecibles de mal genio.
3. Se distrae fácilmente, tiene escasa atención.
4. Molesta frecuentemente a otros niños.
5. No termina las tareas que empieza.
403
404
Anexo 5: Ejemplo de preguntas de la lista de síntomas del DSM-5
405
406
Se señalan las preguntas que sean las que se pueden aplicar al niño.
Ejemplo de las preguntas para Inatención:
1. A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido
en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
2. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades
lúdicas.
3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
Ejemplo de las preguntas para Hiperactividad.
1. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
2. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado.
3. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.
407
408
Anexo 6. Ejemplo de registro de audiometría tonal
409
410
En cada oído se van señalando el volumen al cual responde el niño a cada frecuencia
mostrada.
411
412
Anexo 7. Ejemplos de la prueba discriminación sonidos del medio del test
EDAF
413
414
Se leen las instrucciones de cada prueba y en el cuaderno adjunto se señalan las respuestas
que el niño vaya dando.
415
416
Anexo 8. Ejemplo de lámina de la prueba discriminación sonidos del medio
del test EDAF
417
418
419
420
Anexo 9. Ejemplos de la prueba de discriminación figura-fondo auditiva del
test EDAF
421
422
423
424
Anexo 10. Ejemplo de lámina de la prueba discriminación figura-fondo
auditiva del test EDAF
425
426
427
428
Anexo 11. Ejemplo de la prueba discriminación fonológica en palabras del
test EDAF
429
430
431
432
Anexo 12. Ejemplo de lámina de la prueba discriminación fonológica en
palabras del test EDAF
433
434
435
436
Anexo 13. Ejemplo de la prueba discriminación fonológica en logotomas del
test EDAF
437
438
439
440
Anexo 14. Ejemplo de la prueba memoria secuencial auditiva del test EDAF
441
442
443
444
Anexo 15. Ejemplo de test de Escucha Dicótica
445
446
Se adjunta el registro que se hace de cada sujeto en cada par de ítems.
447
448
Anexo 16: Ejemplos de ítems del test de CARAS
449
450
El niño tiene que señalar en cada cuadro de tres caras la que es diferente a las otras
dos.
451
452
Anexo 17: Modelo de consentimiento informado
453
454
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EVALUACION DE LA ATENCION Y
AUDICION
El estudio de investigación dentro de la tesis doctoral titulada “El trastorno por déficit de
atención y el síndrome de procesamiento auditivo” presentado por Montserrat Díaz Rosell, requiere
estudiar población infantil entre 6 y 8 años para determinarla salud auditiva en los niños y su
influencia en las dificultades de atención.
El grupo de estudio en el que van a participar sus hijos es el grupo CONTROL, es decir, no
tienen patología asociada y los datos que nos proporcione su evaluación, servirán para compararse con
niños que si tienen la patología que se está estudiando.
Las pruebas que se van a utilizar van a estar bajo secreto profesional y un compromiso de
confidencialidad durante todo el proceso por la doctoranda Montserrat Díaz Rosell. Es decir, todos los
datos que se proporcionen estarán protegidos en todo el proceso desde la recogida de información
inicial hasta el uso en la investigación y la publicación de resultados en revistas científicas.
Estas pruebas que se van a utilizar son inocuas e inofensivas para el niño y la familia. Van a
durar un tiempo estimado entre 20 y 30 minutos y se realizan en presencia de los padres. Una vez
terminada la evaluación, se proporcionará un informe personal confidencial, en un sobre cerrado, de
cada niño que haya participado en el estudio con los resultados de sus pruebas y, si fueran necesarias,
las sugerencias o recomendaciones pertinentes. El precio de la evaluación que se va a realizar de
forma completamente gratuita para los niños y las familias que colaboran en esta investigación, tiene
un precio de 250-300 euros que se asumen por la investigadora en compensación por las molestias
causadas a las familias que colaboran en el estudio.
Pasamos a detallar las pruebas que se van a administrar a sus hijos:
Audiometría: Se presentan sonidos por el oído derecho o izquierdo con unos cascos
adaptados a los niños y se pide que localice los tonos que se le van presentando. Estos sonidos
tienen una intensidad baja y el objetivo es determinar el umbral de detección de su hijo.
Evaluación de la discriminación auditivo y fonológica: Se presentan sonidos o palabras y se
pide al niño que localice en unos dibujos o bien indique oralmente el sonido, fonema o palabra
que se le ha presentado.
Evaluación de la atención: se le presenta un dibujo y tiene que reconocer el dibujo en una
plantilla de varios estímulos.
Test de Escucha Dicótica: se le presentan unos sonidos mediante unos cascos y el niño tiene
que reproducir la secuencia de sonidos que se le muestran por los dos o
Con los padres cuyos hijos sean evaluados se van a realizar tres pruebas destinadas a conocer
el desarrollo de la historia vital y de las dificultades auditivas y de atención, si fuera el caso. El tiempo
estimado para completar los cuestionarios es de 5 minutos:
Historia de desarrollo: Mediante un breve cuestionario se pregunta por embarazo, parto,
primera infancia, enfermedades, operaciones y medicación.
Test de Problemas Auditivos Fisher: mediante una lista de 25 preguntas se le pregunta por la
historia de dificultades auditivas del niño.
455
Test de evaluación de la atención: mediante una lista de 20 preguntas se pregunta sobre la
presencia de dificultades de atención en el niño.
En consecuencia, doy el consentimiento para la realización de la evaluación con mi hijo:
Nombre del niño __________________________________________________________________
Nombre y apellidos del padre_________________________________________________________
Firma del padre Fecha
Nombre y apellidos de la madre ______________________________________________________
Firma de la madre Fecha
Es necesaria la firma de ambos padres en el presente documento.
456
Anexo 18: Carta de presentación a los centros educativos
457
458
Solicitud de Colaboración a los padres de los alumnos del Colegio XXXXX
Mi nombre es Montserrat Díaz Rosell, soy Psicóloga, trabajo en el Centro Integral San Lorenzo
en la atención con niños con dificultades de aprendizaje y trastornos de desarrollo y llevo 8 años como
profesora de Audiología Protésica en el Instituto Superior de Estudios de Posgrado de la Universidad
CEU-San Pablo y 2 años como profesora de Magisterio de la Universidad CEU-San Pablo.
En la actualidad estoy realizando mi tesis doctoral sobre el procesamiento auditivo central en
niños con trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH). En esta investigación se recaban
datos de niños con TDAH con síntomas de problemas de procesamiento auditivo central, así como
niños sin TDAH sin síntomas de problemas de procesamiento auditivo central con edades similares.
Cada participante tiene que pasar unos test psicológicos acordes a su edad y curso destinados a
conocer su nivel de procesamiento auditivo con unas pruebas auditivas que se realizan escuchando
determinados sonidos, una audiometría destinada a evaluar su nivel auditivo y además de un test que
responden los padres.
Mediante la presente, les solicito permiso y autorización para poder realizar las pruebas antes
indicadas con sus alumnos, pues por su edad cronológica y la ausencia del Trastorno por déficit de
atención e hiperactividad son la población indicada para el estudio.
El desarrollo de las pruebas será realizado por mí mediante la presentación de sonidos que
tendrán que reconocer desde un ordenador portátil de mi propiedad, contestar a una prueba psicológica
de reconocimiento de sonidos, además de realizar una audiometría con un audiómetro de mi propiedad
en una sala del mismo colegio, dilatando el total de las pruebas alrededor de 30 minutos en total.
El día y la hora será el que esté disponible dentro de las actividades extraescolares del colegio,
ajustándome en todo momento a esta disponibilidad y tratando de interferir lo menos posible.
Junto con las pruebas se le solicitará como padres que rellenen un sencillo cuestionario para
conocer la historia y evolución de las habilidades auditivas en sus hijos. El tiempo necesario para
completar estos cuestionarios se estima en 5-10 minutos.
459
La razón de que se quiera realizar estas sencillas e inocuas pruebas a sus alumnos se justifica
por la necesidad de comparar su capacidad de procesamiento auditivo central con un grupo de niños
con edad cronológica similar, pero con Trastorno con Déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y
problemas en el procesamiento auditivo central. De esta forma, podremos comprobar si las
alteraciones en la capacidad auditiva central de este primer grupo experimental de sujetos se deben a
su trastorno por déficit de atención e hiperactividad o a otros factores.
Creo que puede ser también interesante para el Centro Educativo y para ustedes como padres o
profesionales, recabar estos datos (que una vez obtenidos facilitaré), para conocer aún mejor las
habilidades de procesamiento auditivo de sus alumnos. Esto puede facilitar la tarea de comprensión de
determinadas dificultades de aprendizaje de la lectoescritura y por tanto aumentar sus posibilidades de
trabajo o medidas de atención pedagógica, si fuera necesario.
Quedo a su disposición por si quisieran aclarar cualquier punto de lo anteriormente explicado.
Por supuesto, los materiales y cuestionarios de preguntas están a su disposición por si quisieran
comprobar su adecuación e inocuidad.
Madrid a XX deXXX de 2.016
Atentamente:
Montserrat Díaz Rosell.
460
Anexo 19: Modelo de informe a los niños valorados
461
462
Zarzalejo a XX de XXXX de 2.0XX
ESTUDIO DE LA ATENCION Y EL PROCESAMIENTO AUDITIVO
El estudio de investigación dentro de la tesis doctoral titulada “El trastorno por déficit de atención y el
síndrome de procesamiento auditivo” presentado por Montserrat Díaz Rosell, requiere estudiar
población infantil entre 6 y 8 años para determinarla salud auditiva en los niños y su influencia en las
dificultades de atención.
Agradecemos su estimable colaboración en el estudio.
Estos resultados son fruto de la valoración realizada a su hijo el día XX de XXXX de 2.016.
Le informamos que su hijo ha sido seleccionado para formar parte del grupo control del estudio, es
decir, en principio, no presenta ningún síntoma de trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) ni síntomas del síndrome de procesamiento auditivo central (SPAC).
Pasamos a detallar los resultados de las pruebas que se han administrado a su hijo:
Nombre: XXXXXX
Fecha de nacimiento: XX.XX.XXXX (X años y X meses)
Escolarizado en Colegio XXXXXXXXX.
PRUEBA 1. Audiometría tonal: Se presentan sonidos con unos cascos adaptados a los niños y se le
pide que localice los tonos que se le van presentando. Estos sonidos tienen una intensidad baja y el
objetivo es determinar el umbral de detección de su hijo.
En el oído derecho encontramos un umbral por encima/dentro/por debajo de la normalidad en los
sonidos graves, del lenguaje y sonidos agudos.
En el oído izquierdo encontramos un umbral por encima/dentro/por debajo de la normalidad en
los sonidos graves, del lenguaje y sonidos agudos.
No/Si tiene problemas de localización de los sonidos. En la escucha dicótica, la presentación de dos
estímulos diferentes con la misma intensidad, tiene una preferencia de respuesta diestra/zurda/no
definida.
El tiempo de respuesta, la atención durante la prueba y la localización de sonidos no/son adecuados.
PRUEBA 2. Evaluación de la discriminación auditivo y fonológica: Se presentan sonidos o
palabras y se pide al niño que localice en unos dibujos o bien indique oralmente el sonido, fonema o
palabra que se le ha presentado. Los resultados son los siguientes:
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Discriminación fonológica de logotomas: Evalúa la capacidad de distinguir tres sonidos silábicos. La
puntuación se sitúa por encima/dentro/por debajo de la media de su edad y curso escolar.
Memoria secuencial auditiva: Evalúa la memorización de palabras que se repiten en mismo orden que
el mostrado. La puntuación se sitúa por encima/dentro/por debajo de la media de su edad y curso
escolar.
PRUEBA 4. Evaluación de la atención: se le presenta un dibujo y tiene que reconocer el dibujo en
una plantilla de varios estímulos. Mide la capacidad para percibir, rápida y correctamente, semejanzas
y diferencias, aptitudes que correlacionan con la capacidad de atención sostenida. La puntuación se
sitúa por encima/dentro/por debajo de la media de su edad y curso escolar.
PRUEBA 5. Test de Problemas Auditivos Fisher. Este test evalúa la capacidad de procesamiento
auditivo de la información, incluye los siguientes componentes del procesamiento auditivo:
localización, asociación, atención, memoria a largo plazo, motivación, lapso de atención, rendimiento,
integración auditivo-visual, reconocimiento, cierre (procesamiento de señales degradadas),
sensibilidad, comprensión, discriminación, memoria secuencial, figura-fondo, memoria a corto plazo,
problemas de lenguaje e identificación. La puntuación se sitúa por encima/dentro/por debajo de la
media de su edad y curso escolar.
PRUEBA 6. EDAH, Evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Este
cuestionario evalúa la existencia de hiperactividad, déficit de atención o trastorno de conducta en los
niños.
Los síntomas que indican la presencia de hiperactividad/impulsividad están por encima/dentro/por
debajo de la media de su edad y curso escolar.
Los síntomas que indican la presencia de déficit de atención están por encima/dentro/por debajo de
la media de su edad y curso escolar.
Los síntomas que indican la presencia de trastorno de conducta están por encima/dentro/por debajo
de la media de su edad y curso escolar.
Los síntomas que indican la presencia combinada de Hiperactividad y Déficit de atención están por
encima/dentro/por debajo de la media de su edad y curso escolar.
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PRUEBA 7. Escala de Conners. Este cuestionario evalúa la existencia de síntomas del TDAH
(Trastorno por déficit de atención con hiperactividad). La puntuación se sitúa por encima/dentro/por
debajo de la media.
PRUEBA 8. Listado de síntomas del DSM-5. Este cuestionario evalúa la presencia de síntomas de
TDAH según la clasificación diagnóstica actual. La puntuación se sitúa p por encima/dentro/por
debajo de la media.
RECOMENDACIONES
La salud auditiva de su hijo es normal/necesita revisión de otorrino.
La atención de su hijo es normal/necesita una valoración adicional.
No/ tenemos recomendaciones que hacer.
Montserrat Díaz Rosell
Psicóloga Sanitaria Autorizada
Doctorando en Psicología
Colegiado M-18022
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