““Tratamiento quirúrgico Tratamiento quirúrgico
de la obesidad mórbida”de la obesidad mórbida”
4° Jornadas de Actualización en Cirugía4° Jornadas de Actualización en CirugíaSanta Fe, 28 de Setiembre de 2007Santa Fe, 28 de Setiembre de 2007..
Demetrio CavadasDemetrio Cavadas
Servicio de Cirugía GeneralServicio de Cirugía General
Hospital Italiano de Buenos AiresHospital Italiano de Buenos Aires
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Visión global de la cirugía bariátrica.Visión global de la cirugía bariátrica.
Evaluación del paciente.
Información adecuada.
Iniciar modificación de hábitos.
Favorecer un adecuado
estado nutricional.
Pérdida de peso inicial.
Pre-cirugía Post-cirugía
Operación
Reforzar modificación de hábitos.
Pérdida ponderal adecuada.
Evitar recuperaciones de peso.
Favorecer un adecuado estado
nutricional.
Suplementación.
A largo plazo……
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Prequirúrgico.Prequirúrgico.
Erradicación H. Pylori.
Dieta preoperatoria.
Profilaxis antitrombótica.
Profilaxis ATB.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Cuidados preoperatorios.
• 95 obesos sometidos BGLYR. 48 con pérdida preoperatoria de peso (4,6 % del sobrepeso) y 47 sin pérdida.
Liu R. & al. Obesity Surgery, 2005, 15: 1396-1402.
Banding Gástrico Ajustable(1986)
Bypass GástricoBypass Gástrico(1967)(1967)
Diversión Biliopancreática(1979)
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
19501950Bypass Intestinal
(1954)
Balón Intragástrico(1970)
Gastroplastias(1970)
Diversión Biliopancreática(1979)
Banding Gástrico(1978)
Banding Gástrico Ajustable(1986)
Bypass Gástrico(1967)
Gastrectomía en manga
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Restrictiva.Restrictiva. Banding gástrico
Pérdida del exceso de peso : 50 - 60 %
Desventajas Cuerpo extraño. Conductual (dependiente del
paciente). Malos resultados (“picoteadores,
comedores de dulces”).
Pouch gástrico15 - 20 cc
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Malabsortiva.Malabsortiva. Derivación biliopancreática
Pouch gástrico 200 - 500 ml
Asa alimentaria250 cm
Asa común50 cm
Pérdida del exceso de peso : ~ 80 %Morbilidad 15-25 % Dumping Úlceras marginales Alter. Metabólicas Diarreas
Cambios anatomía / fisiologíaIrreversible.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Malabsortiva.Malabsortiva. Switch o Cruce Duodenal (Marceau-Hess)Switch o Cruce Duodenal (Marceau-Hess)
Pouch gástrico100 - 150 mlCruce duodenal
Asa alimentaria150 cm
Asa común75 cm
Pérdida del exceso de peso : ~ 80 %
Morbilidad 15-30 % Alter. Metabólicas Diarreas
Cirugía demandanteLaparoscopía ??
Cambios anatomía / fisiologíaIrreversible.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Restrictiva y malabsortiva.Restrictiva y malabsortiva. By Pass GástricoBy Pass Gástrico Pouch gástrico
de 20 cc
Asa Y de Roux100 - 150 cm
Pérdida del exceso de peso : 60 - 70 %
Morbilidad 10-15 % Alter. Metabólicas
Cambios anatomía / fisiología
Irreversible.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Restrictiva…..Restrictiva….. Gastrectomía en manga (sleeve gastrectomy)
Pérdida del exceso de peso : ~ 60 %
Más efectiva que la BGA (acción sobre la grelina ??)
Pero más morbilidad potencial
Cambios anatomía / fisiología
Irreversible.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Selección de la cirugía.Selección de la cirugía.
¿Criterios?
Hábitos alimentarios.
Edad.
Perfil psicopatológico.
BMI.
Riesgo quirúrgico.
Experiencia del grupo.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Selección de la cirugía.Selección de la cirugía.
Candidato a cirugía
IMC > 48-50 IMC < 48-50
Conducta alimentaria“ordenada”Bypass gástrico Enf. Metabólicas
Severas
No
NoSi
Si
Banda o Manga gástricaConsiderar Riesgo quirúrgico
Considerar Dieta, Adhesión / Seguimiento
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Banding gástrico.Banding gástrico.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Banding gástrico.Banding gástrico.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Banding gástrico.Banding gástrico.
Pouch gástrico15 - 20 cc
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Banding gástrico. (N = 61)Banding gástrico. (N = 61)
41 %Superobesos10 %Súper-súperobesos
48,3 kg/m2 (35,5-78,8)Mediana (rango)n = 61BMI inicial
12 %DLP
30 %DBT/ insulino resist
36 %SAHOS
48 %HTA
n = 61Comorbilidades
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
0102030405060708090
100
1 año 2 año 3 año 4 año 5 año
% EWL
59,3%
Banding gástrico. (N = 61)Banding gástrico. (N = 61)
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
39,839,635,241,6
52,7 42,2 38,4 37,938
54
0102030405060708090
100
1a 2a 3a 4a 5a
MedianaPromedio
Banding gástrico IMC (N = 61)Banding gástrico IMC (N = 61)
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
IMC > 48-50
Comedores de dulces
Comedores compulsivos
Edad > 50 años
Sedentarismo
Mal seguimiento/adhesión al programa
Enfermedades metabólicas
Banding gástrico. Causas de fracasos. (N = 61)Banding gástrico. Causas de fracasos. (N = 61)
< 30 % EWL 13 % Vómitos frecuentes 22 %
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Banding gástrico. Complicaciones. (N = 61)Banding gástrico. Complicaciones. (N = 61)
0 %Erosión (migración)
3 %Dilatación pouch gástrico
3 %Reubicación de la banda
1.6 %TVP
0 %Mortalidad
5 %Deslizamiento
6 %Reservorio
10 %Megaesófago
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Banding gástrico. Complicaciones. Banding gástrico. Complicaciones.
Megaesófago Atascamiento alimentario
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Banding gástrico. Complicaciones.Banding gástrico. Complicaciones.
Slipping
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Reservorio Reservorio
Banding gástrico. Complicaciones.Banding gástrico. Complicaciones.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
By pass gástrico.By pass gástrico.
Pouch gástrico 20 ml
Asa en Y Roux 150 cm
1967. Mason e Ito introducen el bypass gástrico.
1977 Alden secciona el estómago con staplers.
1977 Griffen BPG en Y de Roux en vez de “en asa”.
1994, Wittgrove y Clark BPGYR por laparoscopía.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Tamaño pouch.
Longitud asa alimentaria (150 cm).
Ascenso del asa (pre / retrocólica).
Anastomosis:
- Técnica
- Calibre
By pass gástrico. Variantes técnicas.By pass gástrico. Variantes técnicas.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Restricción.
Alter. digestión/absorción.
Neuroendócrina.
By pass gástrico. Fisiología.By pass gástrico. Fisiología.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
By pass gástrico. Regulación hormonal.By pass gástrico. Regulación hormonal.↓ aporte glucosa ↓ islotes pancreáticos
↓ ácidos grasos libres ↑ sensibilidad insulina
↓ grelina, ↓ insulina, ↓ leptina, ↓ GIP, ↑ GLP-1, ↑ YY3-36, ↑ ACTH
GLP-1
PYY3-36
GIP
grelina
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
By pass gástrico. Acceso laparoscópico.By pass gástrico. Acceso laparoscópico.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
By pass gástrico en Y Roux laparoscópico.By pass gástrico en Y Roux laparoscópico.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
By Pass gástrico.By Pass gástrico.
Cirugía mixta pero principalmente restrictiva.
Es una cirugía de alta complejidad.
Curva de aprendizaje prolongada.
Complicaciones potencialmente severas.
% EWL a 5 años del 70-80 %.
Muy buena resolución/mejoría de comorbilidades.
Genera déficits nutricionales “manejables”.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Podnos & al. (Nguyen) Arch Surg vol.138, 2003
By Pass Gástrico Laparoscópico. Resultados.By Pass Gástrico Laparoscópico. Resultados.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Alvarado R, et al. Obesity Surgery, 2005; 1282-86
ComorbilidadesComorbilidades
30 (100 %)30 (33.3 %)SAHOS35 (83.3 %)42 (47.7 %)Dislipidemia
38 (95 %)40 (44.4 %)Reflujo GE13 (52 %)25 (27.8 %)Depresión
17 (94.4 %)18 (18 %)Diabetes38 (92.7 %)41 (45.6 %)HTA
Curación / Mejoría nPacientes nComorbilidades
By Pass Gástrico Laparoscópico. Resultados.By Pass Gástrico Laparoscópico. Resultados.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
05.47.6Sd1.81.8Sd223Gould0.234.72.91.92.920.43464Laparosc.0.870.76.60.62.11.70.82771Abierto*
126.7Sd1.71.30.7300Oliak0.8SdSd1.710.32.68.8116Papasavas06.41.1Sd1.84.91.1281DeMaría
0.24.90.1Sd3.50.90.21500Higa01.65.6Sd0.62.2Sd500Wittgrove
0.364.78.71.11.14.40.7275Schauer
MuerteEsten. AnastI.H.Q.HDAO.I.Físt. anastTEPn
*Series de Oh, Fobi, Kirckpatrick y Zapas, Maclean, Balsiger, Nguyen, Livingston y See.
Podnos & al. (Nguyen) Arch Surg vol.138, 2003
By Pass Gástrico Laparoscópico. Resultados.By Pass Gástrico Laparoscópico. Resultados.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Resultados con By Pass Gástrico Laparoscópico.Resultados con By Pass Gástrico Laparoscópico. Mortalidad Mortalidad << 1 %. Causas.1 %. Causas.
50 %
30 %
12 %8 %
TEPFistulaInsuf.Resp.Otros
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Resultados con By Pass Gástrico Laparoscópico.Resultados con By Pass Gástrico Laparoscópico.
151-22576-1501-75
0 %0 %2.7 %Mortalidad
4 %2.7 % *13 % *Complicaciones mayores
14.7 %14.7 % *32 % *Total complicaciones
1.3 %0 %2.7 %Conversión
125 % *138 % *189 % *Tiempo operatorio (min)
Curva de aprendizaje. n° casos (3 grupos de 75)Curva de aprendizaje. n° casos (3 grupos de 75)
* pS
Oliak & al. Surg Endosc 2003, 17: 405-08
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
45 añosEdad (mediana)54 %Sexo masculino
n = 71Población
Serie By Pass HIBA.Serie By Pass HIBA.
21 %DLP
53 %DBT/ insulino resist
42 %SAHOS
54 %HTA
n = 71Comorbilidades
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
43 %Superobesos10.5 %Súper-súperobesos
52 kg/m2 ( 40-84.2)Mediana (rango)
n = 71BMI inicial
Serie By Pass HIBA.Serie By Pass HIBA.
143 % (91,6-303)% exceso de peso (mediana)
91 kg (56-170)Mediana (rango)
n = 71Exceso de peso inicial
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
3.9 %Reoperación0 %HDA
1.4 %TVP
1.4 %Perforación
1.4 %Mortalidad (TEP)
2.8 %Fistula anastomótica / pouch
n = 71Resultados
Serie By Pass HIBA.Serie By Pass HIBA.
3 díasMediana internación
11 %Estenosis anastomosis
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Resultados con By Pass Gástrico Laparoscópico.Resultados con By Pass Gástrico Laparoscópico.
Serie HIBA (n=71)
0102030405060708090
100
6 12 18
% EWL
65,7%
% de la pérdida del exceso de peso (EWL)% de la pérdida del exceso de peso (EWL)
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Serie HIBA (n=71)
Resultados con By Pass Gástrico Laparoscópico.Resultados con By Pass Gástrico Laparoscópico.
32,734,135,3
52 37,5 33,134,5
53,5
0102030405060708090
100
0 6 12 18
MedianaPromedio
Evolución del IMCEvolución del IMC
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Gastrectomía en manga (Sleeve gastrectomy)Gastrectomía en manga (Sleeve gastrectomy)
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Gastrectomía en manga. Orígenes
Johnston D, Sue-Ling HM. Surgical treatment of morbid obesity. In Cuschieri A, Giles G, Moossa AR, eds. Essential Surgical Practice. 1995.
Johnston 1987
Operación de Magenstrasse and Mill.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Johnston D, Dachtler J, Sue-Ling HM, Roderick FG, Martin IG. Obesity Surg 2003, 13(1).
N:100
Gastrectomía en manga. Orígenes Operación de Magenstrasse and Mill.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Primera fase en supersuper-obesos.
Opción ante gastroplastia vertical y BPGYR.
“Nuevo” procedimiento bariátrico.
Gastrectomía en manga. Orígenes
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Gastrectomía en manga. Orígenes
- Morbimortalidad del BPGYR y la DBP en pacientes con IMC >60 kg/m2 Mortalidad 6,25%* (3-16,7%). Ren, Patterson, Gagner, Obesity Surg 2002,1 - Cirugía en 2 tiempos con Switch Duodenal o BPGYR 7 pacientes, % EWL 33 % a 11 meses. Gagner & al. Obes Surg 2003.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Cirugía “restrictiva”.
Cirugía técnicamente más sencilla.
Respeto de la fisiología digestiva.- Duodeno
- Esfínter pilórico
- Antro
- Bilis y enzimas pancreáticas (digestión)
Efecto sobre la respuesta grelínica. Mejor
control del apetito y % EWL que la BGA.
1° tiempo (SSO) o cirugía definitiva ?
Gastrectomía en manga.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
VentajasVentajas
- Mejores resultados a corto plazo que la banda.
- Menor alteración fisiológica que el by pass.
- Técnicamente más sencilla que el by pass.
- Posibilidad de conversión a by pass.
DesventajasDesventajas
- Distensión del pouch ?
- Complicaciones similares al by pass.
- Desconocimiento de evolución a largo plazo.
Gastrectomía en manga.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Vía laparoscópica.
Calibración con sonda 12,2 mm (37 fr)
Sutura mecánica Echelon 60 mm.
- Antro: cartucho verde
- Resto: cartuchos azules
Inicio a 6 cm del píloro.
Surjet invaginante total (PDS o Vycril).
Control radiológico a las 48 hs.
Alta 56 hs (mediana).
Gastrectomía en manga. Serie HIBA.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Gastrectomía en manga.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Lee & al. ACS 90th Congress, 2005
Gastrectomía en manga. Calibración. Importancia del tamaño de la sonda (bougie).
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Lee & al. ACS 90th Congress, 2005
Gastrectomía en manga. Resultados.
SGBandRGBDS
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Himpens, Dapri y Cadiere. Obes Surg, 2006, vol. 16(11): 1450-6
15,5 kg/m2*25 kg/m2Reducc IMC 1 año
48 %*66 %% EWL 3 años
18 kg/m2*27,5 kg/m2Reducc IMC 3 años
42,5 %*75 %Red. apetito 1 año
2,9 %*46,7 %Red. apetito 3 años20,5 %3,1 %RGE de novo 3 años
41.4 %57.7 %% EWL 1 año
Banda ajustable40 ptes IMC 39
Manga Gástrica 40 ptes IMC 37
Variables
Gastrectomía en manga. Resultados.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Langer FB, Reza Hoda MA, & al. Obesity Surg 2005, 15.
Gastrectomía en manga. Respuesta grelínica
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
PrecocesPrecoces
- Fístula de la línea de sutura.
- Lesión esplénica.
- Hemorragia.
- Estenosis del tubo / pouch.
- Mala evacuación del pouch (antro).
TardíasTardías
- Re-ganancia de peso ?
- Déficit nutricional ?
Gastrectomía en manga. Complicaciones.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
10 %Superobesos
42 añosEdad (mediana)41.7 (34-52)IMC (mediana/rango)
63.7 kg (29-86)Exceso peso inicial (med)
50 %Sexo masculino
n = 10Población
50 %DLP
40 %DBT/ insulino resist
60 %SAHOS
40 %HTA
n = 10Comorbilidades
Gastrectomía en manga. Serie HIBA.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Gastrectomía en manga. Serie HIBA.
3.9 %Reoperación y cierre lap
0 %TVP / TEP
0 %Mortalidad
1 (10 %)Fistula cierre gástrico (3° día PO)(reoperación y cierre laparosc)
n = 10Resultados
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
0102030405060708090
100
3 meses 6 meses
% EWL
42,6 %
61,1 %
Mediana de % EWL y rango
Gastrectomía en manga. Serie HIBA.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Evolución del IMC
32,8
29,132,742,3
29,941,7
0102030405060708090
100
0 3 meses 6 meses
MedianaPromedio
Gastrectomía en manga. Serie HIBA.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Cuidados postoperatorios.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Alimentación post cirugía bariátrica.
Dedicarse sólo a comer
Comer despacio (30 min).
Masticar bien.
No beber durante la comida
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Riesgos de la cirugía bariátrica.Riesgos de la cirugía bariátrica.
Dumping
Vómitos Intoleranciadigestiva
MalabsorciónDisminucióningesta
Riesgo de deficienciasnutricionales
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Conclusiones.Conclusiones.
Logra la pérdida del 50 al 80 % del exceso de peso del paciente a largo plazo, con resolución o mejoría de la mayoría de las comorbilidades.
Es una cirugía de alta complejidad con complicaciones potencialmente severas.
El by pass gástrico es la operación que guarda el mejor equilibrio entre los beneficios y los riesgos potenciales.
La selección y preparación preoperatoria, la operación “a medida”, y el seguimiento y soporte del paciente, son las claves del éxito a largo plazo.
La cirugía bariátrica es el mejor tratamiento para la obesidad mórbida.
La gastrectomía en manga es una alternativa interesante, intermedia entre banda y by pass, con excelentes resultados iniciales pero inciertos a largo plazo.
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