ASFIXIA PERINATAL
DEFINICIÓN
Es una noxa para el feto o el RN secundaria a
hipoxia y/o isquemia de varios órganos de suficiente magnitud y duración que lleva a cambios bioquímicos y funcionales como hipoxemia, acidosis láctica e hipercapnia.
EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia 1-1.5% de los nacidos vivos• 20% de muertes perinatales de nacidos vivos
50% contando los mortinatos.• 90% es perinatal (sufrimiento fetal agudo,
toxemia y diabetes materna entre otros) • 10% es postnatal (cardiopatías, sd. Dificultad
respiratoria.)
PREVALENCIA AFECCION DE ORGANOS
• 34% ningún órgano• 23% un órgano• 34% dos órganos• 9% tres órganos
• Renal 50%• SNC 28%• Sistema cardiovascular 25%• Pulmones 23%
FACTORES DE RIESGO
• Maternos • Hemorragia del tercer trimestre • Infecciones (urinarias, coriamnionitis, sepsis, etc.)• Hipertensión inducida por el embarazo o hipertensión
crónica • Anemia • Colagenopatias • Intoxicación por drogas
• Útero placentarias • Anormalidades de cordón: circular de cordón
irreductible y prolapso de cordón umbilical.• Anormalidades placentarias: placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta.• Alteración de la contractilidad uterina: hipotonía o
hipertonía uterina.• Anormalidades uterinas anatómicas (útero bicorne).
• Fetales• Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia,
taquicardia, arritmia.• Retardo del crecimiento intrauterino.• Prematuridad.• Bajo peso.• Macrosomía fetal.• Postmadurez.• Malformaciones congénitas.• Eritroblastosis fetal.• Fetos múltiples.• Perfil biofísico bajo.
• Obstétricas • Líquido amniótico meconiado.• Desproporción céfalo pélvica.• Uso de medicamentos: Oxitocina.• Presentación fetal anormal.• Trabajo de parto prolongado o precipitado.• Parto instrumentado o cesárea.• Ruptura prematura de membranas.• Oligoamnios o polihidramnios.
CRITERIOS Dx. AAP-1996
1. Acidosis metabólica: pH arterial < 7.0.
2. Puntaje de APGAR < o = 3 por más de cinco minutos.
3. Evidencia de compromiso neurológico.
4. Compromiso de otros órganos.
PO2CO2pH
Arteria matern
a95327.4
Vena umbilical 27.5
397.32
Arteria Umbili
cal1649
7.42
10 minuto
s5046
7.21
30-60Minuto
s54387.9
After Birth Normal Fetal cord blood pH and gas values:
VEIN ARTERY
pH 7.25 - 7.35 7.28
p02 28 - 32 mmHg. 16 - 20 mmHg.
pC02 40 - 50 mmHg. 40 - 50 mmHg.
FISIOPATOLOGÍA
HIPOXEMIA
ISQUEMIA
FISIOPATOLOGÍA
REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO
ACTIVACIÓN DEL SISTEMA SIMPÁTICO
METABOLISMO ANAEROBIO
BOMBA NA/KEDEMA CELULAR
SÍNDROME DE REPERFUSIÓN
Cambios Anatómicos
Menor tamaño de fibras musculares, provocando una menor contractilidad.
Menor numero de elementos contráctiles (30%), que ocasionan menos distensibilidad.
Tejido colágeno presente.
FISIOPATOLOGIAPresencia de isquemia grave
en todos los tejidos cardiacos, con mayor frecuencia los irrigados por la arteria coronaria izquierda y la circunfleja.
Se genera una isquemia localizada comprometiendo los músculos papilares de las válvulas aurículoventriculares, (Válvula tricúspide)
FISIOPATOLOGIA
• Anormalidades en el sistema de conducción que llevan a arritmias y bloqueos auriculoventriculares.
• Wolff Parkinson-White
CUADRO CLINICO
1. Insuficiencia respiratoria transitoria
2. Insuficiencia cardiaca3. Cianosis central4. Taquipnea5. Estertores alveolares
1. Hepatomegalia leve2. Ritmo de galope;
soplo sistólico en foco tricuspideo.
3. Hipotensión.4. Incremento de la
presión venosa central.
PARACLÍNICOSAlteraciones en el
electrocardiograma:1. Depresión de la onda t.2. Depresión del segmento st.
Ecocardiograma 1. Disminución de la
contractilidad del ventrículo izquierdo (pared posterior)
2. hipertensión pulmonar
Aumento Creatinin kinasa MB y troponina t.
COMPLICACIONES
Prematuro1. Infarto2. Choque carcinogénico
y trastornos del ritmo
A termino1. Insuficiencia
cardiaca y dilatación2. Choque
carcinogénico
TRATAMMIENTO
• Restaurar el volumen circulante.
• Mantener un porte de líquidos adecuado
para sostener una presión venosa central y
los gastos urinarios normales.
• 89 a 100cc/kg/día.
TRATAMIENTO
• Mejorar función miocárdica.• Dopamina: 1-2ug/kg/min hasta 15-
20ug/kg/min• Dobutamina 5ug/kg/min hasta
20ug/kg/min• Adrenalina 10 ug/kg/min
TRATAMIENTO
• Disminuir la resistencia vascular pulmonar y periférica
• Nitropusiato de sodio 2-6ug/kg/min• potente vasodilatador• ampollas de 50mg
• Vigilar niveles de tiocianato.• En caso de intoxicación: Tiosulfato de sodio
20% a 10 mg/k/min durante 15 minutos.
PRONOSTICO
El pronostico es bueno cuando el recién nacido, sale de la crisis
1. El corazón con logra un adecuado funcionamiento en 3 semanas
2. ECG normal en 3 meses
• Si se presenta un daño muy severo el recién nacido fallece o ocasiona falla en múltiples órganos
Manif. Gastrointestinales
• En prematuros y recién nacidos a término, existe riesgo eminentemente de enterocolitis necrotizante.
• Consecuencia inicial: íleo transitorio “hipóxico”, que resuelve en 48-72 horas.
http://stopabusingsiprefixes.org/stopabusing.html
Manif. Gastrointestinales
• Si existe sospecha de asfixia severa en el recién nacido, debe suspenderse la vía oral durante 5-7 días.
• Debe mantenerse hasta que existan ruidos intestinales adecuados o hasta que las deposiciones no tengan sangre
http://www.toothpastefordinner.com/tfd-archives/tfdarchive-jun02.php
Manif. Renales
• Prematuros.Riñón susceptible a hipoxia por zonas de glomerulogénesis.
• Cursa con proteinuria, oliguria e incluso anuria en casos de necrosis tubular aguda extensa.
http://desenchufados.net/la-orina-como-fuente-de-energia/
Manif. Renales
• Manifestaciones en prematuros se deben sobre todo a la isquemia misma, no a aporte insuficiente de líquidos o a shock posterior a la asfixia.
• Identificar tempranamente: beta 2 microglobulina.
http://mujeresenblancoynegro.blogspot.com/2010/11/transforman-celulas-de-la-piel-humana.html
Manif. Renales
• A término.• 50% de niños asfixiados con manifestaciones
renales como necrosis tubular aguda o cortical.
• Considerarla si gasto urinario es menor a 1cc/kg/h
• Cuantificar fracción excretada de sodio (FeNa), electrolitos, estado ácido-base.
Manif. Renales
• Existe también riesgo de desarrollar síndrome de secreción inadecuada de ADH.
• Injurias sostenidas (>24 horas) pueden tener consecuencias irreversibles renales.
• Falla renal oligúrica con hiponatremia tiene mal pronóstico.
Manif. Renales
• Se sugiere monitorear tamaño renal por US.
• Perfusión puede mejorarse con dopamina 1.25-2.5 mg/kg/h IV.
• Descartar PRIMERO causas prerrenales de oligoanuria.
http://www.michaelaaronsonmd.com/2011/03/tips-to-prevent-kidney-problems-kidney.html
Alteraciones metabólicas
Hipoxia e isquemia prolongadas
Mayor consumo de glucosa:1 Glu 2 ATP
Metabolismo aerobio: 1 Glu 34 ATP
Glucosa piruvato y lactato -Depresión
miocárdica-Hipotensión sistémica
Acidosis: pH arterial de cordón = 7.11
Alteraciones metabólicas
Glucólisis anaeróbica
CalcitoninaSIHAD
Lesión renal directa Glucógeno
Insulina
HipoglicemiaHipocalcemiaHiponatrimia
Alteraciones metabólicas
Sospecha SIADH:• Todo RN con hiponatremia, a pesar de adecuado aporte de
Na, densidad urinaria normal o aumentada y algún grado de oliguria (≤ 1 cc/kg/h).
• Edema periférico.• Osmolaridad urinaria ≥ 50 cc/kg/día.
Transitorio. Primeros 2-3 días de la vida post-natal. Tratamiento:• Restringir líquidos a 60 cc/kg/día.• Aporte de sodio normal según requerimientos diarios.
Alteraciones hematológicas
Hipoxia+ estrés medular
• Leucopenia• Leucocitosis con desviación izq.• Trombocitopenia
Daño al endotelio
capilar
• Lesión hepática: producción de factores de la coagulación vitamina K-dependientes
• CID• Consumo de productos de la
coagulación.
Datos gasometricos de acidosis, hipercapnia o hipoxemia.
Probable asfixia perinatal
2 ciclos con VPP 30 s, FC <60,inicia masaje con 3 ciclo VPP,periste, IOT + adrenalina, sangrado,FC> 100.
pH 7.1 , PCO2 41.3, PO2 37, HCo3 15.5, Beb -12.5
Indicadores prenatalesFCF anormal NO
L’quido amni—tico meconial NOpH fetal disminuido, poca movilidad fetal NO
Enfermedades maternas u alteraciones placentariaDIABETE GESTACIONAL, HIPERTENSIīN ARTERIAL
OBESIDAD,SźNDROME ANTIFOSFOLIPIDOSPREECLAMPSIA, EDAD 37 A„OS
Indicadores posnatales:Apnea al nacer que requiere reanimaci—n intensa
APGAR bajo extendidoSI APGAR 7/10 - 4/10 - 8/10
Complicaciones obstetricas y lesiones en feto o neonatoCEAREA SIN COMPLICACIONES
DIAGNOSTICO DEL RECIEN NACIDO CON SOSPECHADE ASFIXIA PERINATAL
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