ASMA
Dr. Braulio Solano Estrada R1MI
Profesor Titular:Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez WeberRevisor: Dr. Mayolo Hernández R3MI
Caso Viñeta 1ª parte
Caso viñeta Mujer de 30 años de edad, administradora, con
antecedente de asma de larga evolución. Durante la infancia acudió a urgencias en repetidas ocasiones pero nunca requirió hospitalización. Después de la pubertad no presentó exacerbaciones hasta hace cinco años con disnea postesfuerzo. En ese entonces, era despertada una vez al mes debido al asma, pero nunca requirió acudir a urgencias. su médico le prescribió beclometasona, dos disparos (80 mcg por disparo) dos veces al día y albuterol como rescate.
Kraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007
Caso viñeta Estable los últimos 4 años con éste tratamiento Espirometría:
VEF1 82% del valor predicho CVF 82% del valor predicho Relación VEF1/CVF 0.82
Sólo utiliza el albuterol 2 o 3 veces a la semana como premedicación para el ejercicio
No tiene síntomas nocturnos No ha acudido a visitas médicas no programadas
Kraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007
Caso viñeta La paciente acude a su
consulta preguntándose si es posible recibir menos tratamiento para el asma
Está dispuesta a tolerar algunos síntomas si con ello puede prevenir efectos secundarios
Kraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007
1. Cambiar el tratamiento a beclometasona y albuterol sólo cuando la paciente presente síntomas
2. Cambiar el tratamiento a un antagonista de receptores de leucotrienos más rescates con albuterol
3. Cambiar el tratamiento a un corticosteroide y un β2 agonista de larga duración en un inhalador único por las mañanas, más rescates con albuterol
Caso viñetaKraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007
Revisión Bibliográfica
Asma Definición
No existe una definición universalmente aceptada Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas Puede llevar a obstrucción de la vía aérea e
hiperreactividad Síntomas:
Tos Sibilancias Falta de aire
Mathur et al Asthma: Diagnosis and Management Med Clin N Am 90 (2006) 39–60
Definición
Es un diagnóstico clínico basado en un complejo sintomático de disnea episódica típicamente asociada con sibilancias, opresión torácica y tos además de evidencia fisiológica objetiva de obstrucción del flujo aéreo, misma que es variable y reversible relacionada con hiperreactividad bronquial.
AsmaBalkinson Asthma Overview Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 41–60
Epidemiología
Asma
Asma Epidemiología
Problema global 300 millones de individuos afectados Aumento en la prevalencia tanto en adultos como
en niños Asociación con otros trastornos de atopia (rinitis
alérgica, dermatitis alérgica) Relación con el estilo de vida occidental (urbano) 400 millones afectados en 2025
Masoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004, www.ginasthma.com
Prevalencia de AsmaMasoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004,
www.ginasthma.com
Prevalencia de AsmaMasoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004,
www.ginasthma.com
Mortalidad por AsmaMasoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004,
www.ginasthma.com
Mortalidad por AsmaMasoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004,
www.ginasthma.com
Acceso a medicamentosMasoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004,
www.ginasthma.com
Acceso a medicamentosMasoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004,
www.ginasthma.com
Asma Epidemiología
México pertenece a la región de estudio 14
Centroamérica Belice Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá
Masoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004, www.ginasthma.com
Asma
En México
Mortalidad por asma
5.6 por cada 100,000
habitantes >4,000 muertes al año
Masoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004, www.ginasthma.com
Asma En México
En 1997 se documentaron 120,000 casos nuevos Muchos asmáticos tienen a la sala de urgencias
como su sitio primordial de manejo Elevados costos por hospitalización
El número de hospitalizaciones ha crecido 10 veces en 40 años
Nivel socioeconómico bajo y acceso limitado a los sistemas de salud son los problemas principales
Masoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004, www.ginasthma.com
Fisiopatología
Asma
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Vol.
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2001
AsmaMcKay et al Asthma N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001
McKay et al Asthma N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001
McKay et al Asthma N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001
AsmaDiagnósticoDiagnóstico diferencialPruebas de función pulmonarMonitoreo
Diagnóstico diferencial
No todo lo que silba es asma Diagnósticos frecuentes
EPOC Disfunción de cuerdas vocales
AsmaTilles Differential Diagnosis of Adult Asthma Med Clin N Am 90 (2006) 61–76
Diagnóstico diferencial
Causas menos comunes Asma Cardiaco TEP Obstrucción intratorácica de la vía aérea Obstrucción extratorácica de la vía aérea Fibrosis quística Bronquiectasias Bronquiolitis obliterante ERGE / Broncoaspiración Neumonitis por hipersensibilidad Aspergilosis broncopulmonar alérgica
AsmaTilles Differential Diagnosis of Adult Asthma Med Clin N Am 90 (2006) 61–76
Asma
Diagnóstico
Sindromático Mediciones de la función pulmonar
Tilles Differential Diagnosis of Adult Asthma Med Clin N Am 90 (2006) 61–76
Pruebas de función pulmonar
Su utilidad reside en su objetividad Tienen utilidad diagnóstica y para el
monitoreo Se busca un patrón obstructivo reversible Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo
(VEF1) Capacidad vital forzada (CVF)
AsmaGINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org
Flujo espiratorio máximo
Medición más práctica Establece la reversibilidad Establece la variabilidad Le confiere responsabilidad al paciente Ayuda en la toma de decisiones clínicas Su uso adecuado depende de un buen
entrenamiento
AsmaGINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org
Flujo espiratorio máximo
Consideraciones: Valor previsto Valor máximo
AsmaGINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org
Preguntas clave de monitoreo
¿Se ha despertado debido a problemas con el asma? ¿Ha necesitado más medicación de lo usual? ¿Ha requerido asistir a un servicio de urgencias? ¿Su PEF ha estado por debajo de tu mejor marca? ¿Participa en sus actividades físicas cotidianas?
AsmaGINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org
Clasificación de la severidad
Asma
Intermitente
Síntomas menos de una vez por semana Exacerbaciones leves y breves Síntomas nocturnos no más de dos veces al
mes FEV1 o PEF ≥80% de lo predicho FEV1 o PEF con una variabilidad <20%
AsmaGINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org
Leve Persistente
Síntomas más de una vez por semana pero no diario
Exacerbaciones que afectan el sueño o la actividad
Síntomas nocturnos más de dos veces al mes FEV1 o PEF ≥80% de lo predicho FEV1 o PEF con una variabilidad 20-30%
AsmaGINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org
Moderado Persistente
Síntomas diario Exacerbaciones que afectan el sueño o la
actividad Síntomas nocturnos más de una vez a la
semana FEV1 o PEF 60-80% de lo predicho FEV1 o PEF con una variabilidad >30%
AsmaGINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org
Severo Persistente
Síntomas diario Exacerbaciones frecuentes Síntomas nocturnos frecuentes Limitación de las actividades diarias FEV1 o PEF ≤60% de lo predicho FEV1 o PEF con una variabilidad >30%
AsmaGINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org
Manejo farmacológico
Asma
Medicamentos de control
Tomas diarias A largo plazo Control clínico Efectos antiinflamatorios
Medicamentos de rescate
Toma de acuerdo con los requerimientos Acción rápida Alivio de la sintomatología Reversión de la vasoconstricción
AsmaGINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org
AsmaFanta Asthma: Drug therapy N Engl J Med 2009;360:1002-14
AsmaFanta Asthma: Drug therapy N Engl J Med 2009;360:1002-14
Inmunoterapia Anti-IgE
Omalizumab Se une a la zona de alta afinidad en la
superficie de los basófilos Reduce los niveles circulantes de IgE en 95% Regula a la baja la concentración de receptores
de alta afinidad para IgE en basófilos, monocitos y células dendríticas
AsmaFanta Asthma: Drug therapy N Engl J Med 2009;360:1002-14
Omalizumab
Administración subcutánea c/2 a 4 semanas
Dosis ponderal Puede ocasionar anafilaxia Indicado como la última línea de acción
farmacológica Aprobado por la FDA para adultos y niños
mayores de 12 años
AsmaFanta Asthma: Drug therapy N Engl J Med 2009;360:1002-14
AsmaFanta Asthma: Drug therapy N Engl J Med 2009;360:1002-14
Metas del manejo
Disminuir la frecuencia de los síntomas a dos al mes o menos
Disminuir la frecuencia del uso de medicamenots de rescate a no más de dos veces por semana
Mantener función pulmonar normal Reducir la frecuencia de las exacerbaciones a menos de
una por año Cumplir las expectativas del paciente Minimizar los efectos secundarios de los medicamentos
AsmaKraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007
Caso viñeta 2ª parte
Asma
Diagnóstico
Asma Leve persistente
VEF1 82% Sin síntomas nocturnos Necesidad de medicación de rescate 2 – 3
veces por semana No ha acudido a urgencias
Kraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007
Opción 1: beclometasona y albuterol sólo cuando la paciente presente síntomas
Consideraciones Paciente con adecuado control bajo todos los parámetros Enfoque terapéutico considerado en el algoritmo de control Pertenece a un grupo de pacientes propensos a mal apego
al tratamiento De acuerdo a las demandas de la paciente, utilizar sólo β2
agonistas de rescate puede ser una opción viable
AsmaKraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007
Opción dos: Antagonista de receptores de leucotrienos más rescates con albuterol
Consideraciones Debemos tener en cuenta las metas del manejo La paciente recibe aproximadamente 100 mg de
beclometasona al mes (riesgo de fracturas patológicas significativo después de 25 años – doble –)
Los antagonistas de leucotrienos reducen el broncoespasmo por ejercicio sin taquifilaxia
Los antagonistas de leucotrienes pueden ser una opción apropiada
AsmaKraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007
Opción 3: Corticosteroide y β2 agonista de larga duración en un inhalador único por las mañanas, más rescates con albuterol
Consideraciones Por éste método se reduce la dosis de esteroide a menos de la
mitad Hay por lo menos un estudio que apoya ésta terapia como superior
al uso de antagonistas de leucotrienos Existe el temor de que la utilización de β2 agonistas de larga
duración inhalados pueden aumentar el riesgo de muerte, aunque no existen datos que apoyen éste supuesto
Basados en la evidencia existente, puede ser una opción viable
AsmaKraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007
Gracias por su atención
Christopher Reeve
Superman
Padeció asma
durante toda su infancia
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