GOVERN DE LES ILLES BALEARS

Conselleria d´Educació i Cultura

Col.legi Públic LabritjaCrta. Eivissa s/n

E-mail cplabritja@educacio.caib.esBlog: http://labritja.blogspot.com

TLF. i FAX : 971.33.30.7107810-ST. JOAN DE LABRITJA

Entregar al tutor/a

AUTORITZACIÓ PER A L'ADMINISTRACIÓ DE MEDICAMENTS

En/na _______________________________ amb DNI, passaport o targeta de residència número

__________________ en qualitat de pare/mare/tutor/a, de l'alumne/a

__________________________________, autoritza al personal docent de l'escola a administrar el

següent medicament ____________________, els dies __________ amb la següent dosi

___________________________.

En cas que el tractament farmacològic requereixi recepta mèdica, s'haurà de presentar

una fotocòpia del tractament prescrit per la pediatra o el pediatre.

Sant Joan de Labritja, ___ de ____________ de 20___

Signat: El pare/mare/tutor/a (1)

(1) Encercli el que procedeixi

Entregar al tutor/a

AUTORIZACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

GOVERN DE LES ILLES BALEARS

Conselleria d´Educació i Cultura

Col.legi Públic LabritjaCrta. Eivissa s/n

E-mail cplabritja@educacio.caib.esBlog: http://labritja.blogspot.com

TLF. i FAX : 971.33.30.7107810-ST. JOAN DE LABRITJA

D/Dª _______________________________ con DNI, pasaporte o tarjeta de residencia número

__________________ en calidad de padre/madre/tutor/a, del alumno/a

__________________________________, autoriza al personal docente de la escuela a administrar

el siguiente medicamento ____________________, los días __________ con la siguiente dosis

________________________.

En caso de que el tratamiento farmacológico requiera receta médica, se tendrá que

presentar una fotocopia del tratamiento prescrito por el/la pediatra.

Sant Joan de Labritja, ___ de ____________ de 20___

Firma de la madre, padre, tutor/a legal (1)

(1) Rodee el que proceda