Avances en terapia combinada en riesgo cardiovascular
Avances en terapia combinada en Avances en terapia combinada en riesgo cardiovascularriesgo cardiovascular
Terapia combinada en el control de la Terapia combinada en el control de la hipertensihipertensióón y prevencin y prevencióón de las n de las complicaciones cardiovascularescomplicaciones cardiovasculares
Carlos CalvoCarlos CalvoHospitalHospital ClinicoClinico UniversitarioUniversitario
Santiago de CompostelaSantiago de Compostela
Mortalidad Global 2000: Principales CausasMortalidad Global 2000: Principales CausasMortalidad Global 2000: Principales Causas
HipertensiHipertensióón Arterialn Arterial
TabacoTabaco
HipercolesterolemiaHipercolesterolemia
Enf. Transmisión Sexual
IMC Elevado
Sedentarismo
Alcohol
Bajo Peso
0Mortalidad Atribuible (En miles; total 55.861.000)
1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
Ezzati et al. Lancet. 2002;360:1347-1360.
Prevalencia de la hipertensión arterial en el mundo
26,629
37,441,6
26,129,6
37,242,5
05
101520253035404550 Varón
Mujer
% de hipertensos
Global Global Países desarrollados Países desarrollados Año 2000 Año 2025 Año 2000 Año 2025
Kearney et al. Lancet 2005; 365:217-23
972972 millmill1.5601.560 millmill
Incremento 60%Incremento 60%
El tratamiento subóptimo de la hipertensión acarrea enormes costes económicos para la sociedad
Coste total estimado por la hipertensión en los EEUU en 2006: 63.5 billones de dólares
6,24,2
11
24,4
1,7
7,7 8,3
0
5
10
15
20
25
30Costes estimados (en billones de dólares)
Asistenciaauxiliar
domiciliaria
Materialmédico
MorbilidadHospitalarios Médicos Asistenciamédica
domiciliaria
Mortalidad
American Heart Association. Actualización de 2006 de las estadísticas de enfermedades cardíacas y derrames cerebrales. Dallas, Texas
Control de Presión Arterial: Morbilidad y MortalidadControl de PresiControl de Presióón Arterial: Morbilidad y Mortalidadn Arterial: Morbilidad y Mortalidad
2020 5050 8080
ReducciónMortalidadReducciónMortalidad
Tiempo (años)Tiempo (años)
ReducciónMorbilidadReducciReduccióónnMorbilidadMorbilidad
TratamientoTratamientoHipertensiHipertensióónn
MuerteMuerte
Enfermedad Clínica
Enfermedad Clínica
Gentileza Dr. A. Coca
Estrategia Poblacional Estrategia Poblacional Distribución de PAS
Antes deAntes deIntervenciIntervencióónn
DespuDespuéés des deIntervenciIntervencióónn
Reducción de PASmmHg
235
Reducción de PA
% Reducción en MortalidadIctus EC Total– 6 – 4 – 3– 8 – 5 – 4
– 14 – 9 – 7
GuiasGuias dede HipertensionHipertension SEH/SEC 2007:SEH/SEC 2007:Objetivos del tratamientoObjetivos del tratamiento
● Reducir riesgo CV global
● Tratamiento de la HTA y de los FRCV acompañantes
● <140/90 mmHg como mínimo e incluso valores inferiores si son tolerados
● <130/80 mmHg en diabéticos y los pacientes con enfermedades clínicas acompañantes
● Debe iniciarse antes de que se produzca daño orgánico
Control de HTA tratadaControl de HTA tratadaControl de HTA tratada
USA53.153.1
Canadá41.041.0
México21.821.8
Turquía19.819.8 Alemania
33.633.6
España38.838.8
Grecia49.549.5
Reino Unido29.229.2
Egipto33.533.5
Sudáfrica47.647.6 Italia
37.537.5
Japón55.755.7
China28.828.8
Taiwan18.018.0
Adaptado de Kearney et al. J Hypertens 2004; 22: 11-19
Tratamiento AntihipertensivoTratamiento AntihipertensivoTratamiento AntihipertensivoTerapia combinadaTerapia combinada
Es probable que la mayorEs probable que la mayoríía de pacientes requierana de pacientes requieranterapia combinada para conseguir el control de PAterapia combinada para conseguir el control de PADependiendo de la PA basal y de la presencia deDependiendo de la PA basal y de la presencia decomplicaciones o enfermedad asociada parececomplicaciones o enfermedad asociada parecerazonable iniciar el tratamiento con terapia combinada razonable iniciar el tratamiento con terapia combinada
[ESH/ESC[ESH/ESC GuidelinesGuidelines. J. J HypertensHypertens 2007;25:1152007;25:115--1187]1187]
Cuando la PAS/PAD basal supera en 20/10 mmHg laCuando la PAS/PAD basal supera en 20/10 mmHg laPA objetivo a alcanzar, se debe considerar el inicioPA objetivo a alcanzar, se debe considerar el iniciodel tratamiento con terapia combinada de dosdel tratamiento con terapia combinada de dosffáármacos por separado o en asociacirmacos por separado o en asociacióón fija n fija
[JNC[JNC--VIIVII ReportReport. JAMA 2003; 289: 2560. JAMA 2003; 289: 2560--2572]2572]
Reducción Media de Presión Arterialen Estudios de Morbilidad y MortalidadReducciReduccióón Media de Presin Media de Presióón Arterialn Arterial
en Estudios de Morbilidad y Mortalidaden Estudios de Morbilidad y Mortalidad200200190190180180170170160160150150140140130130120120110110100100
9090808070706060
PAPA((mmHgmmHg))
HOTHOT STOPSTOP CAPPCAPP INSIGHTINSIGHT NORDILNORDIL ANBPANBP ALLHATALLHAT INVESTINVEST
170170
144144
105105
8585
194194
159159
9898
8181
167167
152152
104104
8989
176176
138138
9999
8282
173173
152152
105105
8888
168168
142142
9191
7979
146146
134134
8484
7474
152152
133133
8787
7777
[Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178[Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178--180]180]
VALUEVALUE
162162
138138
9292
7979
Reducción Media de Presión Arterialen Estudios de Morbilidad y MortalidadReducciReduccióón Media de Presin Media de Presióón Arterialn Arterial
en Estudios de Morbilidad y Mortalidaden Estudios de Morbilidad y Mortalidad200200190190180180170170160160150150140140130130120120110110100100
9090808070706060
PAPA(mmHg)(mmHg)
HOTHOT STOPSTOP CAPPCAPP INSIGHTINSIGHT NORDILNORDIL ANBPANBP ALLHATALLHAT INVESTINVEST
170170
144144
105105
8585
194194
159159
9898
8181
167167
152152
104104
8989
176176
138138
9999
8282
173173
152152
105105
8888
168168
142142
9191
7979
146146
134134
8484
7474
152152
133133
8787
7777
[Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178[Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178--180]180]
VALUEVALUE
162162
138138
9292
7979
Reducción Media de Presión Arterialen Estudios de Morbilidad y MortalidadReducciReduccióón Media de Presin Media de Presióón Arterialn Arterial
en Estudios de Morbilidad y Mortalidaden Estudios de Morbilidad y Mortalidad200200190190180180170170160160150150140140130130120120110110100100
9090808070706060
PAPA(mmHg)(mmHg)
HOTHOT STOPSTOP CAPPCAPP INSIGHTINSIGHT NORDILNORDIL ANBPANBP ALLHATALLHAT INVESTINVEST
170170
144144
105105
8585
194194
159159
9898
8181
167167
152152
104104
8989
176176
138138
9999
8282
173173
152152
105105
8888
168168
142142
9191
7979
146146
134134
8484
7474
152152
133133
8787
7777
[Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178[Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178--180]180]
VALUEVALUE
162162
138138
9292
7979
Causas del Inadecuado Control de PACausas del Inadecuado Control de PACausas del Inadecuado Control de PAMetodologMetodologíía: medida de la PAa: medida de la PA
–– ReacciReaccióón de alerta (efecto n de alerta (efecto ““batabata--blancablanca””))
Bajo cumplimiento terapéutico– Múltiples fármacos (número de comprimidos)– Número de tomas diarias
Objetivos terapObjetivos terapééuticos mal definidosuticos mal definidos–– Guias confusasGuias confusas–– Algunos mAlgunos méédicos no asumen los objetivosdicos no asumen los objetivos
Tratamiento SubTratamiento Subóóptimoptimo–– Dosis subDosis subóóptimas. Inercia terapptimas. Inercia terapééuticautica–– Uso insuficiente de terapia combinadaUso insuficiente de terapia combinada
Coca A, Hipertensión 2005;22:5–14
Terapia Combinada y Estudios de MorbimortalidadTerapia Combinada y Estudios de MorbimortalidadTerapia Combinada y Estudios de Morbimortalidad
00 1010 2020 3030 4040 10010090908080707060605050
PromedioPromedioVAVA
SYST-EURSYST-EURSTOP-2STOP-2STOP-1STOP-1
SHEPSHEPNORDILNORDIL
MRC IIMRC IIMRC IMRC I
MAPHYMAPHY
INSIGHTINSIGHTHOT ≤ 90HOT ≤ 90
LIFELIFEEWPHEEWPHECOOPECOOPE
ANBPANBP
62%62%100%100%
41%41%55%55%
66%66%45%45%
52%52%51%51%
34%34%48%48%
54%54%60%60%
90%90%35%35%
93%93%33%33%
%%
ALLHATALLHAT 41%41%
INVESTINVEST 82%82%
[Adaptado de Coca A. [Adaptado de Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29--3535]]
Terapia de Combinación y Control de PATerapia de CombinaciTerapia de Combinacióón y Control de PAn y Control de PAEstudio/PAS Alcanzada
1 2 3 4
Media 3,2 fármacosINVEST (136 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
AASK (128 mmHg)
Nº de antihipertensivos
Adaptado de Bakris GL et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646–661
Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Monoterapia vs tratamiento combinadoMonoterapia vs tratamiento combinado
● El uso de mas de un fármaco es a menudo necesario para conseguir los objetivos de control
● El inicio puede ser monoterapia, con incremento posterior de dosis o número de fármacos, o terapia combinada
● Se aconsejaría la terapia combinada con valores de PA grado 2 o 3 (≥160 y/o ≥100 mmHg) o en presencia de alto o muy alto riesgo
● Hipertensos no complicados o ancianos el tx debe iniciarse gradualmente
● Terapia combinada en el mismo comprimido puede simplificar el tratamiento y mejorar la cumplimentación
Tratamiento antihipertensivo en USA: datos evolutivosNHANES
55 %55 %
Gu et al. Circulation 2006; 113: 213-21
Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Monoterapia vs tratamiento combinado (II)Monoterapia vs tratamiento combinado (II)
Monoterapia dosis baja
Combinación 2 fármacos a dosis bajas
No se alcanza objetivo
No se alcanza objetivo
Aumentar dosiscombinación
Añadir untercero a dosis
bajas
Cambiar lamonoterapia
Aumentardosis
Combinación de 2 o 3fármacos a dosis plena
Monoterapiaa dosis plena
2 o 3 fármacosa dosis plena
Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Combinaciones recomendadasCombinaciones recomendadas
Diuréticos tiazidicos
ARAIIβ-bloqueantes
CCAα-bloqueantes
IECA
¿QUÉ COMBINACIONES DE ANTIHIPERTENSIVOS?
¿¿QUQUÉÉ COMBINACIONES DE COMBINACIONES DE ANTIHIPERTENSIVOSANTIHIPERTENSIVOS??
¿ASOCIACIONES A DOSIS FIJAS O VARIABLES?
¿¿ASOCIACIONES A DOSIS FIJAS O ASOCIACIONES A DOSIS FIJAS O VARIABLES?VARIABLES?
FIJAS VARIABLES
• Ajuste individualizado dela dosis y fármaco
• Más económicas para el paciente
• Cronoterapia
• Ajuste individualizado dela dosis y fármaco
• Más económicas para el paciente
• Cronoterapia
• Mejor cumplimiento• Fármacos sinérgicos• Dosis bajas, medias o
máximas
MECANISMOS FISIOPATOLMECANISMOS FISIOPATOLÓÓGICOS IMPLICADOS GICOS IMPLICADOS EN LA GEN LA GÉÉNESIS Y MANTENIMIENTO DE LA HTANESIS Y MANTENIMIENTO DE LA HTA
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3
Sistema Nervioso SimpáticoSistema Renina AngiotensinaSodio total
Sistema Nervioso SimpáticoSistema Renina AngiotensinaSodio total
“El aumento en la eficacia antihipertensiva está probablemente relacionado con el bloqueo simultáneo de los diferentes
mecanismos contrarregulatorios involucrados en la elevación anormal de la PA”
Waeber B.
““El aumento en la eficacia antihipertensiva estEl aumento en la eficacia antihipertensiva estáá probablemente probablemente relacionado con el bloqueo simultrelacionado con el bloqueo simultááneo de los diferentes neo de los diferentes
mecanismos contrarregulatorios involucrados en la elevacimecanismos contrarregulatorios involucrados en la elevacióón n anormal de la PAanormal de la PA””
Waeber B.Waeber B.
Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:EstratificaciEstratificacióón del riesgo en categorias y tratamienton del riesgo en categorias y tratamiento
Blood pressure (mmHg)
Other risk factors, OD or disease
Normal SBP 120-129 or DBP 80-84
High normal SBP 130-139 or DBP 85-89
Grade 1 HTSBP 140-159 or DBP 90-99
Grade 2 HTSBP 160-179 or DBP 100-109
Grade 3 HT SBP ≥180 or DBP ≥110
No other risk factors
Average risk
Average risk
Low added risk
Moderate added risk
High added risk
1-2 risk factorsLow added risk
Low added risk
Moderate added risk
Moderate added risk
Very high added risk
3 or more risk factors, MS, OD or diabetes
Moderate added risk
High added risk
High added risk
High added risk
Very high added risk
Established CV or renal disease
Very high added risk
Very high added risk
Very high added risk
Very high added risk
Very high added risk
TRATAMIENTO INICIAL HTATRATAMIENTO INICIAL HTATRATAMIENTO INICIAL HTA
¿MONOTERAPIA?
¿COMBINACIÓN?
El tratamiento de inicio con combinaciones de fármacos debe considerarse en los siguientes casos:
PA inicial alta (≥ 160 y/o 100 mmHg)
PA está 20/10 mmHg por encima del objetivo de PA (PAS/PAD respectivamente).
Necesidad de control rápido de PA (RCV alto o muy alto)
‘The use of combination [multiple mechanism] therapy as first-line treatment, or early in the management of hypertension, will
substantially enhance BP control rates and ultimately have a significant impact on cardiovascular disease among hypertensive
patients.’
Neutel. In: Oparil and Weber, eds. Hypertension:Companion to Brenner & Rector’s The Kidney. 2nd ed. 2005. p. 522−9
Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Guias de Hipertension SEH/SEC 2007:Pacientes de riesgo alto o muy alto Pacientes de riesgo alto o muy alto
● ≥ 180 mmHg PAS o ≥ 110 mmHg PAD
● PAS >160 mmHg y PAD <70 mmHg
● Diabetes mellitus
● Síndrome metabólico
● ≥ 3 factores de riesgo
● Enfermedad cardiovascular o nefropatía establecida
COMBINACIONES A DOSIS FIJAS
1. COMBINACIONES SINÉRGICAS A DOSIS MEDIA DE UN FÁRMACO Y BAJA DEL OTRO:BB+DIU, IECA+DIU, IECA+CA, BB+CA, ARA II+DIU
2. COMBINACIONES SINÉRGICAS A DOSIS MEDIAS DE AMBOS FARMACOS: ARA II+DIU, IECA+DIU
3. COMBINACIÓN A DOSIS BAJAS DE AMBOS FARMACOS (IECA + DIURETICO)
Safar M. Eur Heart J. 1994;15 Myers M. J Hypertens. 2000;18:317-325.
¿Hay lugar para una nueva combinación?
Combinaciones Terapéuticas Eficaces
Diuréticos Tiazidicos
Beta bloqueantes ARA II
Alfa bloqueantesCalcioantagonistas
IECA
J Hypertens 2007; 25: 1.105-1.187
Calcioantagonista + ARA II: Sinergismo
VALSARTAN
Resistencias: Vasodilatador arterial y venoso
Efectos beneficiosos sobre el metabolismo:
• Disminuye progresión a diabetes. • Efecto beneficioso sobre perfil
lipídico
Proteccion de órgano diana (Estudios publicados)
Evidencias acumuladas en morbimortalidad
AMLODIPINO
Volúmen: Natriurético
Vasodilatador arterial
Efectos beneficiosos sobre el metabolismo:• Mejora resistencia a insulina
• Neutro sobre perfil lipídico
Proteccion de órgano diana (Estudios publicados)
Evidencias acumuladas en morbimortalidad
Razonamiento conceptual del mecanismo de EXFORGE
Influencia sinérgica de la contrarregulación
Reducciónsinérgica PA
Beneficios clínicos complementarios
Amlodipino• Arteriodilatación• Edema periférico
• Efectivo en pacientes hiporreninémicos• Reduce la isquemia cardíaca
Amlodipino• Activación SRA
• No ofrece beneficios renales e ICC
Valsartán• Venodilatación
• Atenúa el edema periférico• Efectivo en hiperreninémicos
• No efectivo en isquemia cardíaca
Valsartán• Bloqueo SRA
• Beneficios renales y en insuficiencia
cardíaca crónica (ICC)PA
Comparación de Amlodipino/Valsartán y Lisinopril/Hidroclorotiazida en pacientes con hipertensión grado II
Tratamiento doble ciego (6 semanas)
Poldermans et al. J Clin Hypertens 2006;8(5, Suppl A):P-217
Aleatorización
1 semana
42 6
Suspensión
Lisinopril 10 mg + HCTZ 12,5 mg
Amlodipino 5 mg + valsartán 160 mg
Amlodipino 10 mg + valsartán 160 mg
Lisinopril 20 mg + HCTZ 12,5 mg
AplicaciónPlacebo
1–2 semanas
Semanas
Evaluación de la eficacia y la seguridad
Variable primaria de eficacia: cambio desde los valores de referencia en PAD (visita de aleatorización)
Las variables secundarias incluyen:• Cambio en los valores de referencia de la PA sistólica media establecida
(PAS)
• Porcentaje de respuesta (definido como PAD <90 mmHg o una reducción desde los valores de referencia de ≥10 mmHg)
• Porcentajes de control (definidos como una PAD <90 mmHg en el objetivo final)
La evaluación de seguridad incluyó la monitorización de todos los eventos adversos y de los eventos adversos graves
Poldermans et al. J Clin Hypertens 2006;8(5, Suppl A):P-217
Resultados: Efectos sobre la Presión Arterial
población ITT Poldermans et al. J Clin Hypertens 2006;8(5, Suppl A):P-217
−40
0
−10
−20
−30
PAS PAD
−35,8−31,8
−28,6 −27,6
Cambio respecto valor referencia (mmHg)Amlodipino (5–10 mg) +
Valsartán (160 mg) (n=64)
Criterio evaluaciónPA (media mmHg) 135,0 138,7 83,6 85,2
Lisinopril (10–20 mg) +HCTZ (12,5 mg) (n=66)
Eficacia en pacientes con PAS > 180 mmHg
−50
0
−10
−20
−30
−40
PAS PAD
−43,0
−31,2−26,1
−21,7
Población ITT Poldermans et al. J Clin Hypertens 2006;8(5, Suppl A):P-217
Cambio valor de referencia (mmHg)amlodipino (5–10 mg) +
valsartán (160 mg) (n=15)
145,4 86,4Criterio evaluación PA
(media mmHg) 157,4 92,5
Lisinopril (10–20 mg) +HCTZ (12,5 mg) (n=11)
Jikei Heart Study: Reducción de Eventos CV con Valsartan
N = 3.081
Mochizuki S, et al Lancet 2007; 369:1431
Jikey Heart Study: Morbimortalidad
PA Basales
PA≤130/80
Variable de Morbimortalidad cardiovascular
• AVC
• Hospitalización por IC
• Hospitalización por angina
Terapia Convencional
Sin Valsartan (n=1540)
139/81
P
0.0002
• 0.028
• 0.029
• <0.0001
VALSARTAN
(n=1541)
139/81
Riesgo Relativo
0.61 (0.47-0.79)
• 0.60 (0.38-0.95)
• 0.60 (0.38-0.95
• 0.60 (0.38-0.95)
P
NS
RRR
39%
Mochizuki S, et al Lancet 2007; 369:1431
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
Media actividad Media descanso Media 24 horas
ARAII+BCC al levantarseARAII al levantarse + BCC al acostarseARAII al acostarse + BCC al levantarse
ARAII+BCC al acostarse
Cam
bio
en P
AS
(mm
Hg)
P=0.014P<0.001P=0.225
Combinacion Valsartan+AmlodipinoEfectos sobre la PAS ambulatoria
-18
-15
-12
-9
-6
-3
0
Media actividad Media descanso Media 24 horas
ARAII+BCC al levantarseARAII al levantarse + BCC al acostarseARAII al acostarse + BCC al levantarse
ARAII+BCC al acostarse
Cam
bio
en P
AD
(mm
Hg)
P=0.353P=0.027P=0.706
Combinacion Valsartan+AmlodipinoEfectos sobre la PAD ambulatoria
Combinacion Valsartan+AmlodipinoEfectos sobre la PP ambulatoria
P<0.001P<0.001P=0.010
-20
-16
-12
-8
-4
0
Media diurna Media nocturna Media 24 horas
ARB+CCB on awakeningARB on awakening + CCB at bedtimeARB at bedtime + CCB on awakening
ARB+CCB at bedtime
Cam
bio
en P
P (m
m H
g)
P<0.001 P=0.020-3
0
3
6
9
12
PAS PAD
ARAII+BCC al levantarseARAII al levantarse + BCC al acostarseARAII al acostarse + BCC al levantarse
ARAII+BCC al acostarse
Cam
bio
en p
rofu
ndid
adCombinacion Valsartan+Amlodipino
Efectos sobre la PROFUNDIDAD
Corea et al. Clin Pharmacol Ther 1996;60:341–6
Eventos adversos (edemas) por aumento de la dosis de Amlodipino
0
5
10
15Eventos adversos relacionados con edemas (%)
Valsartán 80 mg
amlodipino 5 mg
Valsartán 80 mg/
amlodipino 5 mg
amlodipino 10 mg
2,4%
0%
3,6%
14,3%
La incidencia de edemas se incrementócon el aumento de dosis de amlodipino, lo cual limitaría su utilidad terapéutica
ResumenLas actuales directrices de tratamiento (ESH-ESC 2007, JNC VII) reconocen que muchos pacientes necesitan tratamiento combinado para alcanzar el objetivo PA
La hipertensión, como enfermedad multifactorial, a menudo necesita terapias demultimecanismo, es decir, utilizar más de un agente con modos de acción complementarios
La terapia de multimecanismo muestra eficacia, tolerancia, cumplimiento, persistencia y, potencialmente, beneficios económicos
Existe un vacío importante en los agentes de mecanismo dual actualmente disponibles: una combinación que incluya BCC y un BRA
La combinación BCC-BRA es una solución lógica para el tratamiento de la hipertensión, ya que incide en las dos vías clave efectoras: el SNS y el SRA
En la combinación de BCC y BRA, cada agente neutraliza los mecanismos contrarreguladores desencadenados por el otro
El resultado final es una reducción de la PA mejor de la que podría observarse con la utilización de cada agente por separado
Resumen
Datos de estudios nacionales ponen de manifiesto la falta de control y la necesidad de terapias combinadas en pacientes hipertensos.
Las actuales directrices de las guías para el tratamiento de la HTA reconocen la necesidad del uso de múltiples medicamentos.
Los estudios del incumplimiento terapéutico en nuestro país, señalan la relación directamente proporcional entre el numero de comprimidos que debe tomar el paciente y el incumplimiento.
Es la primera combinación fija que aúna en el tratamiento antihipertensivo el “bloqueo doble de receptores”:• Bloqueo de Receptores del Canal del Calcio.
• Bloqueo de Receptores de Angiotensina II.
Grado de control HTA en España: Futuro
2 5 815
35
16
33,8
65
0
10
20
30
40
50
60
70
1980 1990 1998 2002 2012
Control poblacionalControl tratados
Banegas et al Coca (Estudio Controlpres)
%
(Hypertension 1998 y 2002) (Hipertensión 2005)
Estrategias para mejorar el control de la HTA en España
Objetivo básico Disminuir PA sistólicaAsociaciones de 2 ó más fármacos
> 60 años. Diabéticos.Población diana
Dificultades Inercia del médico
Incumplimiento terapéutico
Fármacos poco efectivos
Polifarmacia
Guías: Riesgos de su aplicación en pacientes con patología múltiple
Mujer de 74 años
Hipertensión arterialDiabetes mellitus
DislipemiaIAM previo
Osteoporosis
Depresión
Dispepsia
Insomnio
Inhibidor ECAA del Calcio
Diurético
SulfonilureaMetformina
EstatinaAAS
Nitratos
BifosfonatoCalcio
Vitamina DSertralina
OmeprazolLorazepam
Lo que es bueno para cada enfermedad
considerada de modo aisladapuede que no lo sea para el enfermo
Tinetti et al. N Engl J Med 2004; 3512.870Tinetti et al. N Engl J Med 2004; 3512.870--44
Polifarmacia
N= 20 comprimidos
Inercia ClInercia Clíínica en el Tratamiento de la HTAnica en el Tratamiento de la HTANo modificar la terapéutica cuando la PA sigue elevada
Berlowitz et al. N Engl J Med 1998: Con PA > 160/90 mmHg sólo 7 % médicos modificaban el tto.
Okonofua et at. Hypertension 2006: con PA > 140/90 mmHg sólo el 13 % modificaban el tto.
Inercia Clínica en el Tratamiento de la HTA
5665
45 45
0102030405060708090
100
Le citaré en 2-3semanasSe intensifican lasmedidas H-DNo se modifica laterapéuticaSe modifica el ttofarmacológico
%N= 1.413, edad media 65 a, 57 % ♀
Estudio CONTROL-PROJECT. Márquez-Contreras et al. Med Clin (Barc) 2007; 128: 86-91
Inercia ClInercia Clíínica en el Tratamiento de la HTAnica en el Tratamiento de la HTA
¿¿QuQuéé serseráá necesario para que los mnecesario para que los méédicos cambien de conducta?dicos cambien de conducta?
Información:
Promover adherencia a Guías terapéuticas.
Informes regulares sobre el porcentaje de pacientes controlados
Motivación:
Pago por rendimiento.
Recompensa económica por % pacientes controlados
Pickering TG. J Clin Hypertens 2006;8: 667-70
Diagnóstico e Intervención precoz en Enfermedad HipertensivaPrehipertensión Lesión de órgano diana Enfermedad CV o renal asociada
Evolución de la enfermedad: 10 – 50 años
Riesgo Cardiovascular
Nº de Fármacos
Jóvenes ≥ 55 años
DislipemiaITG
No LODNo ECV
C IsquémicaIctus. Demencia.
Insuficiencia RenalMuerte
Hipertrofia de V. Izdo.Placas ateroscleróticas
MicroalbuminuriaLigero descenso FG
Adaptada de Williams B. Lancet 2006; 368: 6-8
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