TERAPIA COMBINADA: ANTIDIABÉTICOS ORALES Dra. Ileydis Iglesias Marichal INEN. Cuba Dra. Iglesias...
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TERAPIA COMBINADA: ANTIDIABÉTICOS ORALES
Dra. Ileydis Iglesias MarichalINEN. Cuba
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
ALIMENTACIÓN INCREMENTO DE LA
SALUDABLE ACTIVIDAD FÍSICA
CONTROL DEL PESO
MEDICAMENTOS
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
TERAPIA COMBINADA DESDE EL INICIOCuando la HbA1c inicial está al menos un
punto porcentual por encima de la meta. ?AGREGAR UN SEGUNDO ADONo se alcanza la meta después de 3 a 6 meses
con tratamiento con monoterapia. Pérdida significativa de peso. Se pierde la meta posteriormente.
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
VENTAJAS
Rápida mejoría en el control glucémicoEnfoque terapéutico en base a la fisiopatología de la diabetesEmpleo de menor dosis en ambos fármacos combinados con posibilidad de menor efectos adversos Preserva la función de las células beta por más tiempo
DESVENTAJAS
Mayor costo de las combinacionesLigero incremento en la posibilidad de hipoglucemiasIncremento en el peso corporal que puede ir de leve a moderado de acuerdo a la combinación
TERAPIA COMBINADA CON ADO
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al.; American Diabetes Association (ADA); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American DiabetesAssociation (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364– 1379 114. Bennett WL, Maruthur NM, Singh
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
SULFONILUREAS
Eficacia HbA1c: Alta Hipoglucemia: Riesgo moderado Peso :Aumenta Efectos adversos: Hipoglucemia Costo: Bajo
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
TIAZOLINEDIONAS
Eficacia HbA1c: AltaHipoglucemia: Riesgo bajoPeso: AumentaEfectos adversos: Edemas, riesgo de
fracturas. Precaución en falla cardíaca
Costo: Alto
Adler AI, Shaw EJ, Stokes T et al. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: summary of NICE guidance. Br Med J 2009;338:b1668.
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
DPP-4 INHIBIDOR
Eficacia HbA1c: IntermediaHipoglucemia: Riesgo bajoPeso: NeutralEfectos adversos: Raros Costo: Alto
Adler AI, Shaw EJ, Stokes T et al. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: summary of NICE guidance. Br Med J 2009;338:b1668.
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
GLP-1 RECEPTOR AGONISTA
Eficacia HbA1c: AltaHipoglucemia: Riesgo bajoPeso: DisminuciónEfectos adversos: GastrointestinalesCosto: Alto
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
INSULINA (usualmente basal)
Eficacia HbA1c: Muy altaHipoglucemia: AltoPeso: AumentaEfectos adversos: HipoglucemiaCosto: Variable
Aschner P, Chan J, Owens DR et al. Insulin glargine versus sitagliptin in insulin-naive patients with type 2 diabetes mellitus uncontrolled on metformin (EASIE): a multicentre, randomised open-label trial. Lancet 2012;379:2262.2269 .
PÉRDIDA DEL CONTROL METABÓLICO A PESAR DE LA TERAPIA CON DOS ADO.
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
TRIPLE TERAPIA CON ANTIDIABÉTICOS
• POCA EVIDENCIA• INDIVIDUALIZADA• DECISIÓN DEL MÉDICO
ESPECIALISTA• CONSIDERAR RIESGO
BENEFICIO DE MANTENER UNA META ESTRICTA
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
Colectivo de autores. Guías ALAD sobre el diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes tipo 2 con medicina basada en evidencias. Rev. De la ALAD. Edición 2013
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al.; American Diabetes Association (ADA); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American DiabetesAssociation (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364– 1379 114. Bennett WL, Maruthur NM, Singh
[METFORMINA + SULFONILUREA] + TIAZOLINEDIONA
Incrementan el peso notoriamente.
Gross JL, Kramer CK, Leitao CB, et al. Effect of antihyperglycemic agents added to metformin and a sulfonylurea on glycemic
control and weight gain in type 2 diabetes: a network meta-analysis. Ann Intern Med 2011;154:672.679.
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
[METFORMINA + SULFONILUREAS] + GLP-1
Efectividad un poco mayor con una reducción notoria del peso corporal
Shyangdan DS, Royle PL, Clar C et al. Glucagon-like peptide analogues for type 2 diabetes mellitus: systematic review and
meta-analysis. BMC Endocr Disord 2010;10:20.
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
[METFORMINA + SULFONILUREAS] + DDP-4
Poco estudiada y aunque se obtiene un efecto adicional sobre el control glucémico, también aumenta el riesgo de hipoglucemia
Hermansen K, Kipnes M, Luo E et al. Efficacy and safety ofthe dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, in
patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on glimepiride alone or on glimepiride and metformin. Diabetes Obes Metab 2007;9:733.45.
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
[METFORMINA + DPP-4] + INSULINA BASAL
Parece ser una estrategia bastante efectiva, pero también puede aumentar el riesgo de hipoglucemia
Rizos EC, Ntzani EE, Papanas N et al. Combination therapies of DPP4 inhibitors and GLP1 analogues
with insulin in type 2 diabetic patients: a systematic review. Curr Vasc Pharmacol 2012;[Epub ahead of print].
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
Recomendaciones• Iniciar terapia combinada cuando la HbA1c
inicial está al menos un punto porcentual por encima de la meta.
• Agregar un segundo ADO cuando no se alcanza la meta en 3 a 6 meses, hay pérdida de peso o se pierde la meta posteriormente.
• Se pueden utilizar todas las combinaciones teniendo en cuenta las precauciones descritas para cada uno, ya que aplican de igual forma para su combinación con metformina
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba
• Pudiera preferirse la combinación de Metformina con dosis fijas de iDPP-4
• Considerar riesgo beneficio al incorporar insulina o aGLP-1 a las combinaciones de ADO, y vigilar riesgo de hipoglucemia.
• Existe poca evidencia de la triple terapia y debe prescribirse por médico especialista en un centro de atención integral a la persona con diabetes.
Dra. Iglesias Marichal Ileydis . Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana. Cuba