Definición
El cáncer de mama es elcrecimiento anormal ydesordenado de células delepitelio de los conductos olobulillos mamarios y quetienen la capacidad dediseminarse.
Epidemiologia
Definición
La OMS afirma que la incidencia del cáncerde mama aumenta en el mundo, debido afactores como una mayor esperanza devida, urbanización y adopción de modos devida occidentales (OMS, 2012).La Organización Mundial de la Salud (OMS)
señala que cerca de 84 millones depersonas morirán o han muerto por causadel cáncer entre los años 2005 y 2015.El cáncer es una de las principales causasde muerte en todo el mundo; en 2008 segúnreportes de la OMS, este mal causó 7.6millones de defunciones (aproximadamente13% del total), siendo las neoplasias depulmón, estómago, hígado, colon y mama lasmás frecuentes (OMS, 2013b).En la república mexicana, a partir del 2006,el cáncer de mama es considerado lasegunda causa de muerte en mujeres conedades de 30 a 54 años.
La Normatividad mexicana en este sentido,establece que las mujeres a partir de los45 años, deben realizarse una mastografíacada dos años.
En México se detectanaproximadamente 60 mil nuevos casosal año.El 40% de mujeres que padecen cáncerde mama se encuentran en etapas muyavanzadas de dicha enfermedad.Cada 9 minutos se detecta a una mujercon cáncer de mama en MéxicoCada año mueren un aproximado de 4mil mujeres en México por cáncer demama.El cáncer de mama representa un grandesafío en materia de salud pública ennuestro país, ya que constituye lasegunda causa de muerte porenfermedad en la población femeninamayor de 25 años de edad, después del
Epidemiologia
Definición
Etiología
Se desconocepero se le relaciona con factoresgenéticos, hormonales(hiperestrogenismo) y actualmente conlos virus.Factores
de riesgo
Antecedente familiar de Cáncer mamario
Antecedente personal de patología mamaria benigna.
Antecedente personal de cáncer ovárico o endometrial
Aparición temprana de la menarquia.
Aparición tardía de la menopausia. ( después 52 años)
Nuliparidad, la lactancia materna nula o de corta duración.
Edad avanzada al tener el primer hijo ( + 30 años)
Uso de anticonceptivos orales por más de cinco años
Consumo de alcohol
Tabaquismo
Obesidad
1. BRCA12. BRCA2
3. p534. HER2-
NEU
Genes supresores del tumor
Controlan crecimiento y
muerte celular
BRCA11. Localizado en cromosoma 17
(17q12-21)2. Presente en 45% de los casos
familiares de cáncer de mama3. 36 al 85 % riesgo de cáncer de
mama4. 40 al 60% riesgo de un segundo
cáncer de mama5. 20 al 60% riesgo de
cáncer de ovario
BRCA2
HER2-neuGen
p531. Se localiza en el cromosoma 13q2. Se asocia a carcinoma ductal3. 36 al 85% riesgo de cáncer de
mama (mujeres)4. 6% riesgo de cáncer de mama
(hombres)5. 27% riesgo de cáncer de ovario
1. Oncogén que produce una proteína, que constituye un receptor en la membrana de la célula, al que se unen sustancias que favorecen el crecimiento de la célula (factor de crecimiento)
1. Gen supresor tumoral2. Es el más frecuentemente mutado
en todos los cánceres.3. Se localiza en el brazo corto del
cromosoma 17 (17p13)
Epidemiologia
Definición
Etiología
Clasificación
IntraductalInfiltrante:
1. Escirro2. Medular3. Coloide4. Enfermedad
de Paget
Carcinoma lobulillar in situCarcinoma lobulillar infiltrante.
NO INFILTRANTE
comedocarcinoma
Muestran un contenido
necrótico caseoso al corte.
Se a semeja a un cordón fibroso.
Proliferaciones anaplásicas del
epitelio canalicular.
Respeta la membrana basal
de los conductillos mamarios.
Representa la mayor proporción
INFILTRANTE O INVASOR
Pronostico desfavorable
Cuando se rebasa la
membrana basal.
Escirro
Medular (variedad
inflamatoria)
Coloide
Enfermedad de Paget
Tejido fibroso que le da consistencia dura
Nódulos de 2 a 5 cm de diámetro
Nódulos mal definidos y fijos a la pared torácica adyacente.
Retracción de la piel o en el pezón.
Cuando se corta se aprecia dureza como de cartílago y prolongaciones fibrosas.
- Se observan célulasanaplasicas con grandesnúcleos hipercromaticosdispuestas en cordones oforma de nidos celulares omasas celulares noprecisadas.
- En el borde de la lesión seobserva como dichascélulas infiltran el tejidoadiposo vecino y el
Microscópicamente
Masas tumorales voluminosas (10cm)
Y de menor consistencia que los de tipo Escirro.
Crecen en forma concéntrica
Presentan extensos focos de necrosis.
- Se caracteriza por granInfiltración linfocíticaentre las célulasneoplásicas.
Microscópicamente
Se caracteriza por su lento crecimiento.
Esta constituido por masas tumorales blanduzcas, voluminosas y de consistencia gelatinosa.
Se extiende por los conductos excretores de la mama hacia la areola y el pezón.
Cambios eccematoides: grietas, costras, ulceraciones y exudado.
- Se observan las células dePaget: son grandes conanaplasia,hipercromatínicas yrodeadas por un halo.
- Suele aparecer en mujeresde edad avanzada.
- Metástasis fuera delalcance quirúrgico.
Microscópicamente
• Tendencia a presentarse en forma bilateral
• Multicéntrico• Pronostico grave• Se caracteriza por ser una tumoración
de consistencia parecida a la del hule.
- Se observan cordones decélulas infiltrantes,pequeñas, se tiñen demanera uniforme.
- Se agrupan en forma deanillos alrededor de losconductos mamarios..
Microscópicamente
• Cuando se presenta proliferación celular en uno o varios de los conductillos terminales o acinos mamarios.
• Células grandes, mitósicas, de núcleo ovalado y nucléolos pequeños.
• Generalmente precede a fase infiltrante canalicular o lobular.
• Siempre importante considerar la bilateralidad del proceso.
Carcinoma lobular in situ
90% de los carcinomas se desarrolla a partir de los conductos mamarios.10% se origina de los lóbulos del seno.Mayor tendencia en seno izquierdo
Epidemiologia
Definición
Etiología
Clasificación
Cuadro clínico
rubicundez
Prominencia de nódulos
Benignos
Tumor blando, quístico, elástico
De limites precisos
De superficie regular
Libres y móviles
Ocasionalmente duelen al presionarlos
No modifican el pezón.
Malignos
Factores de riesgo positivos
Tumores duros
De limites imprecisos
De superficie irregular
Fijos o adheridos a planos adyacentes.
Indoloro en las primeras etapas
Desvían de su eje al pezón. Lo deprimen o umbilican
Características de los tumores mamarios, DATOS CLINICOS.
Benignos
No producen alteración cutánea.
Venas superficiales normales.
Generalmente son bilaterales
Malignos
Producen rubicundez de la piel.
Producen vasodilatación local; red venosa mas ostensible.
Generalmente unilaterales
Características de los tumores mamarios, DATOS CLINICOS.
Benignos
Resultado normal o patología benigna.
Malignos
Resultado sospechoso, probable o concluyente de malignidad.
Características de los tumores mamarios, TERMOGRAFIA.
Benignos
Tumor redondo u ovalado
Opacidad homogénea.
Bordes nítidos (halo de seguridad)
Tejidos circunvecinos normales
Calcificaciones grandes en la masa tumoral, o calcificación pequeña múltiple, difusas o lineales.
Piel de grosor y caracteres normales
Pezón en su sitio normal
Vasos sanguíneos de calibre normal
Conductos normales
Malignos
Tumor de forma estelar o espiculado.
Tiene capacidad heterogénea difusa total o parcial
Con prominencias en los bordes, carecen de capsula.
Invaden el tejido vecino
Micro calcificaciones agrupadas o difusas distribuido de forma radiada al pezón
Engrosamiento local o general de la piel.
Retracción del pezón
Aumento del calibre vascular
Prominencia ductal subareolar unilateral
Características de los tumores mamarios, RADIODIAGNOSTICO.
Epidemiologia
Definición
Etiología
Clasificación
Cuadro clínico
Diagnostico
Prevención primaria
Prevención secundaria
El examen clínico de lasmamas debe serrealizado por médico oenfermera capacitadosen forma anual, a todaslas mujeres mayores de25 años.La toma de mastografíase debe realizaranualmente o cada dosaños, a las mujeres de 40a 69 años con dos o másfactores de riesgo y enforma anual a todamujer de 50 años o más,por indicación médica.A toda mujer que hayatenido un familiar (madreo hermana) con cáncer demama antes de los 40años; se le debe realizarun primer estudio de
- La autoexploración sedeberá recomendar enforma mensual; a partirde los 20 años de edad,entre el 7mo. y 10mo. díade iniciado el sangradoen la mujer menstruantey en la posmenopáusicase debe realizar en undía fijo elegible porella.
A toda mujer con sospecha depatología mamaria se le deberealizar el siguiente procedimiento:1. Historia clínica completa enfocada
a la búsqueda de factores de riesgode cáncer de mama.
2. Examen clínico completo con énfasisen las glándulas mamarias y zonaslinfoportadoras (gangliosaxilares y supraclaviculares)
3. Mastografía y/o ultrasonido, segúnla edad, hallazgos y detección defactores de riesgo.
4. Para establecer el diagnóstico, esnecesario la correlación entre
En mujeres con familiares de primergrado con cáncer de mama, sepracticará una mamografía anual,comenzando al menos dos años antesde la edad de diagnóstico o a los 40años.En las mujeres sin estos antecedentesentre los 35-40 años se aconsejarealizar una mamografía dereferencia y a partir de los 40 años:exploración clínica anual y unamamografía cada uno o dos años.A partir de los 50 años, se debeefectuar un estudio completo cadados años, hasta los 70 años.
Mamografía esta indicada en:
BIRADS 0: estudio de imagen incompleto; senecesitan otras pruebas de imagen.BIRADS 1: mamografía negativa. La pacientepuede continuar el programa de cribado connormalidad.BIRADS 2: mamografía con hallazgoscompatibles con lesiones benignas. Lapaciente puede seguir el programa decribado con normalidad.BIRADS 3: mamografía con hallazgosprobablemente benignos pero paraconfirmarlo es preciso hacer nuevamamografía en seis meses.BIRADS 4: mamografía con hallazgosprobablemente malignos por lo que esnecesaria la realización de biopsiadiagnóstica.BIRADS 5: mamografía con hallazgosaltamente sospechosos de malignidad y, por
Diagnóstico histopatológico
El diagnóstico clínico del cáncer mamariorequiere de la confirmación citohistopatológica mediante una biopsia; éstadebe ser efectuada exclusivamente por elmédico especialista.La selección de la técnica a utilizardepende de las facilidades y medios
Biopsia con aguja de corte o sistemacorte aspiración: es la que se obtiene enuna lesión palpable o no palpable, bajola guía de un método de imagen comomastografía, ultrasonido o resonanciamagnética, para la evaluación inicial deuna lesión mamaria.Biopsia Incisional: a la que obtiene partedel tejido de una lesión palpable o nopalpable con fines diagnósticos ydeterminación de marcadores deinmunohistoquímica.Biopsia Escisional: a la extraccióncompleta de la lesión mamaria palpableo no, sin resección total del tejidomamario. Que puede ser:
1. Biopsia Escisional con marcajepercutáneo (guiada por arpón,colorante y/o radiofármacos) cuando seefectúa la resección de una lesión
Etapa Tamaño del tumor
Ganglios afectados
Metástasis Características
Etapa I
T1a
T1b
N0 N1
N0 N1a
M0
M0
a) Tumor de menos de 2 cm de diámetro, deslizable sobre laaponeurosis; no existen adenopatía axilar palpable ni datos demetástasis
b) Tumor de menos de 2 cm de diámetro, fijo a la aponeurosispectoral; no existen ganglios palpables en la axila ni datos demetástasis a distancia
Etapa II
T0
T1a
T1b
T2a T2b
N1b
N1b
N1b
N0 N1a N1b
M0
M0
M0
M0
Ausencia de tumor mamario demostrable, presencia de ganglios axilaresmetastásicos; no existen pruebas de metástasis a distanciaa) Tumor de 2 cm no adherido a la aponeurosis o al músculo pectoral;
presencia ganglios axilares metastásicos; no existen datos demetástasis a distancia
b) Tumor menor de 2 cm, adherido a la aponeurosis o al músculopectoral mayor; presencia de ganglios metastásicos en la axila; noexisten pruebas de metástasis a distancia
c) Tumor comprendido entre 2 y 5 cm de diámetro, que puede tener ono adherencia al músculo pectoral mayor o su aponeurosis; losganglios axilares pueden ser metastásicos o no; no existen datos demetástasis a distancia
Etapa III
Cualquier T3
CualquierT4
Cualquier TCualquier T
Cualquier NCualquier N
Con N2Con N3
M0M0
M0M0
Cualquier tumor de 5 cm de diámetro o más amplio, sin importar lascaracterísticas de los ganglios axilares; no existen pruebas de metástasisa distanciaTumor de cualquier tamaño que se propague a la piel o la pared torácicaen un radio mayor de 10cm (existe piel “de naranja”, ulceración onódulos satélites en la misma mama); con cualquier grado de afectaciónganglionar, sin datos de metástasis a distancia; cualquier tumor conganglios supra o infraclaviculares clínicamente metastásicos o conedema de brazo
Etapa IVCualquier T Cualquier N M1 Todo tumor mamario con cualquier grado de afectación ganglionar que
presente metástasis a distancia.
Diseminación linfática: es la principal víade diseminación en el cáncer de mama.Los grupos más frecuentementeafectados son los axilareshomolaterales. (si el tumor está en uncuadrante externo), los de la cadenamamaria interna (si el tumor está encuadrantes internos), y en tercer lugarlos supraclaviculares.El tamaño del tumor primario estadirectamente relacionado con elporcentaje de metástasis ganglionares.La afectación ganglionar se realizahabitualmente de manera escalonada,siguiendo los tres niveles de Berg:Nivel I: por debajo del borde inferior delmúsculo pectoral menor.Nivel II: posterior al pectoral menor.
Epidemiologia
Definición
Etiología
Clasificación
Cuadro clínico
Diagnostico
Diagnostico
Tratamiento
El tratamiento del cáncer de mama es untema complejo y en continua revisión: hayque tener en cuenta que se considera unaenfermedad sistémica desde el principio(con manejo multidisciplinar), por lo quese añadirá una terapia sistémicaadyuvante a la cirugía, en muchos casos.
Tratamiento quirúrgico
Es el de elección en las primeras etapas.
1. Tumorectomía o teilectomía: es la extirpacióncompleta del tumor, abarcando tejido sano asu alrededor.
2. Mastectomía simple: es la extirpacióncompleta de la glándula mamaria, que incluyeel pezón, areola y la aponeurosis superficialdel musculo pectoral.
3. Mastectomía radical: consiste en laextirpación de un solo bloque de la glándula
Mastectomía parcial o segmentaria.
Mastectomía total
Mastectomía radical modificada
Tratamiento quirúrgico
En los tumores menores de 3 cm se aconsejarealizar cirugía conservadora asociada aradioterapia ya que tiene la mismasupervivencia que la mastectomía, si bienpresenta una mayor tasa de recidivaslocalesExisten algunas contraindicacionesrelativas para la realización de cirugíaconservadora que son:
1. Contraindicación para la radioterapia2. mal resultado estético por mala
proporción entre volumen del tumor y elde la mama.
Los tumores mayores 3 cm puedenser candidatos a cirugíaconservadora pero conquimioterapia neo adyuvante parareducir el tumor.En algunos tumores menores de 3 cm con
elevado riesgo de recidiva local(micro calcificaciones difusas visiblesen la mamografía, tumoresMulticéntrico) estará indicada lamastectomía en lugar de la cirugía
Tratamiento quirúrgico
En el tratamientoquirúrgico siempre se debeincluir la axila ya que unode los mejores indicadorespronósticos en el cáncer demama es la valoración delos ganglios axilares,imprescindibles paradiseñar el tratamientoadyuvante. A este nivel sepuede optar por lalinfadenectomía axilar opor la biopsia selectiva delganglio centinela (BSGC)
Las contraindicacionespara la realización de BSGCson:
tumor mayor de 3 cm,presencia de una o variasadenopatías axilarespositivas parametástasis por PAAF oBAGembarazo y lactanciatumor Multicéntrico yradioterapia previa.
Su intención es erradicar la enfermedadmicroscópica residual, disminuyendo así lasrecidivas locales. Está indicada tras lacirugía conservadora en todos los casos.Tras mastectomía estará indicada en:
1. Tumores de mayores de 5 cm2. En pacientes con afectación de más de
tres ganglios axilares y márgenes deresección afectos o muy próximos (porejemplo, parrilla costal).
En estos casos se realizará irradiación dela pared torácica y de las áreas
Radioterapia
El tratamiento sistémico se basaactualmente en dos líneasterapéuticas fundamentales, laquimioterapia y lahormonoterapia, dependiendo delos factores de la paciente, suestado hormonal y el tipo de tumor.Por tanto, dichos tratamientos sonindependientes uno de otro.
Tratamiento sistémico
Es el principal tratamiento adyuvante.Debe utilizarse tratamiento con variosagentesLa poliquimioterapia más usada incluyeantraciclinas y taxanos, ambos son losagentes más eficaces en el cáncer demama.La combinación más empleada esciclofosfamida, 5-fluoracilo yantraciclinas (adriamicina, epirrubicina odoxorrubicina), seguido de taxanos(paclitaxel o docetaxel). Está indicadaen pacientes con ganglios axilarespositivos o en mujeres con axila negativa
Quimioterapia
Estaría indicada sólo en pacientes conreceptores hormonales positivos ya que suobjetivo es impedir que las célulastumorales neoplásicas sean estimuladaspor estrógenos.Existen varias modalidades detratamiento:
Castración quirúrgica o RT sobre lasgónadas.Anti estrógenos: moduladores selectivosdel receptor de estrógeno (SERM) comotamoxifeno y anti estrógenos puros(fulvestrant).Inhibidores de la aromatasa: derivadosesteroideos como el exemestrano, o
Hormonoterapia
Etapa Cirugía Radioterapia Quimioterapia Hormonoterapia
I
Excisión local y estudio transoperatoriopara determinar receptores hormonalesa) Cuadrantectomía con disección
axilarb) Tumorectomía con disección axilar
A nivel del tumor mamario
Con receptores hormonalesnegativos
Con receptores hormonales positivos
II Excisión local y estudio transoperatoriopara determinar receptores hormonalesa) Cuadrantectemía con disección
axilarb) Mastectomía radical modificada
Agregar radioterapia
Con receptores hormonales negativos
Se agrega cuando hay receptores hormonales
positivos
IIIa1er tiempo
2do tiempo
a) Tumorectomía en tumores menores de 8 cm
b) Biopsia Incisional en tumores mayores
Mastectomía radical modificada
Agregar radioterapia
Se agregan cuatro ciclos de quimioterapia
Cuando hay receptoreshormonales negativos
Cuando hay receptores hormonales positivos
IIIb Biopsia para estudio histológico ydeterminación de receptoreshormonalesa) Mastectomía cuando la piel
ulcerada presente tumores mayores de 8 cm
b) Tumorectomía en tumores menores de 8 cm
Radioterapia
Cuatro ciclos de quimioterapia Se agrega hormonoterapia sin importar los receptores
IV Comprobación histológica del tumor ydeterminación de receptoreshormonalesa) Positivosb) Negativos
Procedimientos paliativos
Agregar quimioterapia Tratamiento hormonal
Es la neoplasia maligna quecon más frecuencia sedetecta durante el embarazoy/o el puerperio.La edad media depresentación es de 35 años.
Por ello, se recomienda la exploraciónsistemática de las mamas durante la gestacióny el puerperio, así como la realización deecografía, mamografía y PAAF en toda lesiónsospechosa, sin demorar la exploracióndespués del parto.
El tratamiento quirúrgico de elección es lamastectomía más linfadenectomía.Cuando la lesión es pequeña, suele optarsepor la Tumorectomía o Cuadrantectomía,que debe ser complementada conradioterapia.
En las pacientes con tratamientoconservador, la radioterapia debedemorarse hasta después del parto,aunque tanto la RT como la QT han decomenzarse en las seis semanassiguientes a la cirugía. Los efectos dela RT dependen de la edad gestacionaly son dosis dependientes.La Qt Debe ser desaconsejada en el
primer trimestre, pero durante elsegundo y el tercer trimestre, puedeutilizarse con bajo riesgo fetal.
Epidemiologia
Definición
Etiología
Clasificación
Cuadro clínico
Diagnostico
Diagnostico
Tratamiento
Pronostico
Signos de mal pronostico son lossiguientes:1. edema extenso de la piel en el seno
afectado2. Edema del brazo del lado afectado3. Nódulo en la piel próximo al tumor4. Ulcera extensa en la piel5. Fijación de la tumoración a la pared
torácica6. Mas de 3 ganglios positivos en la pieza
quirúrgica7. Ganglios axilares fijo o mayores de
2.5cm8. Propagación del proceso a ganglios
mamarios internos.9. Metástasis supraclavicular10. Carcinoma inflamatorio que indica
afección de vasos sanguíneos y
El factor pronóstico másimportante en el cáncer de mamaes la afectación ganglionar.Además, existen otros como eltamaño tumoral (> 2 cm), edad (< 35años), multicentricidad,afectación cutánea, muscular uósea, invasión vascular olinfática, componente Intraductalextenso, receptores hormonalesnegativos, sobreexpresiónoncogén C-erbB2 y p 5 3.
Mondragón Castro, Héctor. Ginecología básica ilustrada. 4ta edición. México. Trillas: 2008. Guía de practica clínica: prevención, tamizaje y referencia oportuna casos sospechosos de cáncer de mama, primer nivel. Instituto mexicano del seguro social. 2012Arce Salinas Claudia, Instituto Nacional de Cancerología. Oncoguía, cáncer de mama. México D.F. 2011American Cancer Society. Cáncer de seno (mama).2011Instituto nacional de estadística y