Definición

El cáncer de mama es elcrecimiento anormal ydesordenado de células delepitelio de los conductos olobulillos mamarios y quetienen la capacidad dediseminarse.

Epidemiologia

Definición

La OMS afirma que la incidencia del cáncerde mama aumenta en el mundo, debido afactores como una mayor esperanza devida, urbanización y adopción de modos devida occidentales (OMS, 2012).La Organización Mundial de la Salud (OMS)

señala que cerca de 84 millones depersonas morirán o han muerto por causadel cáncer entre los años 2005 y 2015.El cáncer es una de las principales causasde muerte en todo el mundo; en 2008 segúnreportes de la OMS, este mal causó 7.6millones de defunciones (aproximadamente13% del total), siendo las neoplasias depulmón, estómago, hígado, colon y mama lasmás frecuentes (OMS, 2013b).En la república mexicana, a partir del 2006,el cáncer de mama es considerado lasegunda causa de muerte en mujeres conedades de 30 a 54 años.

La Normatividad mexicana en este sentido,establece que las mujeres a partir de los45 años, deben realizarse una mastografíacada dos años.

En México se detectanaproximadamente 60 mil nuevos casosal año.El 40% de mujeres que padecen cáncerde mama se encuentran en etapas muyavanzadas de dicha enfermedad.Cada 9 minutos se detecta a una mujercon cáncer de mama en MéxicoCada año mueren un aproximado de 4mil mujeres en México por cáncer demama.El cáncer de mama representa un grandesafío en materia de salud pública ennuestro país, ya que constituye lasegunda causa de muerte porenfermedad en la población femeninamayor de 25 años de edad, después del

Epidemiologia

Definición

Etiología

Se desconocepero se le relaciona con factoresgenéticos, hormonales(hiperestrogenismo) y actualmente conlos virus.Factores

de riesgo

Antecedente familiar de Cáncer mamario

Antecedente personal de patología mamaria benigna.

Antecedente personal de cáncer ovárico o endometrial

Aparición temprana de la menarquia.

Aparición tardía de la menopausia. ( después 52 años)

Nuliparidad, la lactancia materna nula o de corta duración.

Edad avanzada al tener el primer hijo ( + 30 años)

Uso de anticonceptivos orales por más de cinco años

Consumo de alcohol

Tabaquismo

Obesidad

1. BRCA12. BRCA2

3. p534. HER2-

NEU

Genes supresores del tumor

Controlan crecimiento y

muerte celular

BRCA11. Localizado en cromosoma 17

(17q12-21)2. Presente en 45% de los casos

familiares de cáncer de mama3. 36 al 85 % riesgo de cáncer de

mama4. 40 al 60% riesgo de un segundo

cáncer de mama5. 20 al 60% riesgo de

cáncer de ovario

BRCA2

HER2-neuGen

p531. Se localiza en el cromosoma 13q2. Se asocia a carcinoma ductal3. 36 al 85% riesgo de cáncer de

mama (mujeres)4. 6% riesgo de cáncer de mama

(hombres)5. 27% riesgo de cáncer de ovario

1. Oncogén que produce una proteína, que constituye un receptor en la membrana de la célula, al que se unen sustancias que favorecen el crecimiento de la célula (factor de crecimiento)

1. Gen supresor tumoral2. Es el más frecuentemente mutado

en todos los cánceres.3. Se localiza en el brazo corto del

cromosoma 17 (17p13)

Epidemiologia

Definición

Etiología

Clasificación

IntraductalInfiltrante:

1. Escirro2. Medular3. Coloide4. Enfermedad

de Paget

Carcinoma lobulillar in situCarcinoma lobulillar infiltrante.

NO INFILTRANTE

comedocarcinoma

Muestran un contenido

necrótico caseoso al corte.

Se a semeja a un cordón fibroso.

Proliferaciones anaplásicas del

epitelio canalicular.

Respeta la membrana basal

de los conductillos mamarios.

Representa la mayor proporción

INFILTRANTE O INVASOR

Pronostico desfavorable

Cuando se rebasa la

membrana basal.

Escirro

Medular (variedad

inflamatoria)

Coloide

Enfermedad de Paget

Tejido fibroso que le da consistencia dura

Nódulos de 2 a 5 cm de diámetro

Nódulos mal definidos y fijos a la pared torácica adyacente.

Retracción de la piel o en el pezón.

Cuando se corta se aprecia dureza como de cartílago y prolongaciones fibrosas.

- Se observan célulasanaplasicas con grandesnúcleos hipercromaticosdispuestas en cordones oforma de nidos celulares omasas celulares noprecisadas.

- En el borde de la lesión seobserva como dichascélulas infiltran el tejidoadiposo vecino y el

Microscópicamente

Masas tumorales voluminosas (10cm)

Y de menor consistencia que los de tipo Escirro.

Crecen en forma concéntrica

Presentan extensos focos de necrosis.

- Se caracteriza por granInfiltración linfocíticaentre las célulasneoplásicas.

Microscópicamente

Se caracteriza por su lento crecimiento.

Esta constituido por masas tumorales blanduzcas, voluminosas y de consistencia gelatinosa.

Se extiende por los conductos excretores de la mama hacia la areola y el pezón.

Cambios eccematoides: grietas, costras, ulceraciones y exudado.

- Se observan las células dePaget: son grandes conanaplasia,hipercromatínicas yrodeadas por un halo.

- Suele aparecer en mujeresde edad avanzada.

- Metástasis fuera delalcance quirúrgico.

Microscópicamente

• Tendencia a presentarse en forma bilateral

• Multicéntrico• Pronostico grave• Se caracteriza por ser una tumoración

de consistencia parecida a la del hule.

- Se observan cordones decélulas infiltrantes,pequeñas, se tiñen demanera uniforme.

- Se agrupan en forma deanillos alrededor de losconductos mamarios..

Microscópicamente

• Cuando se presenta proliferación celular en uno o varios de los conductillos terminales o acinos mamarios.

• Células grandes, mitósicas, de núcleo ovalado y nucléolos pequeños.

• Generalmente precede a fase infiltrante canalicular o lobular.

• Siempre importante considerar la bilateralidad del proceso.

Carcinoma lobular in situ

90% de los carcinomas se desarrolla a partir de los conductos mamarios.10% se origina de los lóbulos del seno.Mayor tendencia en seno izquierdo

Epidemiologia

Definición

Etiología

Clasificación

Cuadro clínico

rubicundez

Prominencia de nódulos

Benignos

Tumor blando, quístico, elástico

De limites precisos

De superficie regular

Libres y móviles

Ocasionalmente duelen al presionarlos

No modifican el pezón.

Malignos

Factores de riesgo positivos

Tumores duros

De limites imprecisos

De superficie irregular

Fijos o adheridos a planos adyacentes.

Indoloro en las primeras etapas

Desvían de su eje al pezón. Lo deprimen o umbilican

Características de los tumores mamarios, DATOS CLINICOS.

Benignos

No producen alteración cutánea.

Venas superficiales normales.

Generalmente son bilaterales

Malignos

Producen rubicundez de la piel.

Producen vasodilatación local; red venosa mas ostensible.

Generalmente unilaterales

Características de los tumores mamarios, DATOS CLINICOS.

Benignos

Resultado normal o patología benigna.

Malignos

Resultado sospechoso, probable o concluyente de malignidad.

Características de los tumores mamarios, TERMOGRAFIA.

Benignos

Tumor redondo u ovalado

Opacidad homogénea.

Bordes nítidos (halo de seguridad)

Tejidos circunvecinos normales

Calcificaciones grandes en la masa tumoral, o calcificación pequeña múltiple, difusas o lineales.

Piel de grosor y caracteres normales

Pezón en su sitio normal

Vasos sanguíneos de calibre normal

Conductos normales

Malignos

Tumor de forma estelar o espiculado.

Tiene capacidad heterogénea difusa total o parcial

Con prominencias en los bordes, carecen de capsula.

Invaden el tejido vecino

Micro calcificaciones agrupadas o difusas distribuido de forma radiada al pezón

Engrosamiento local o general de la piel.

Retracción del pezón

Aumento del calibre vascular

Prominencia ductal subareolar unilateral

Características de los tumores mamarios, RADIODIAGNOSTICO.

Epidemiologia

Definición

Etiología

Clasificación

Cuadro clínico

Diagnostico

Prevención primaria

Prevención secundaria

El examen clínico de lasmamas debe serrealizado por médico oenfermera capacitadosen forma anual, a todaslas mujeres mayores de25 años.La toma de mastografíase debe realizaranualmente o cada dosaños, a las mujeres de 40a 69 años con dos o másfactores de riesgo y enforma anual a todamujer de 50 años o más,por indicación médica.A toda mujer que hayatenido un familiar (madreo hermana) con cáncer demama antes de los 40años; se le debe realizarun primer estudio de

- La autoexploración sedeberá recomendar enforma mensual; a partirde los 20 años de edad,entre el 7mo. y 10mo. díade iniciado el sangradoen la mujer menstruantey en la posmenopáusicase debe realizar en undía fijo elegible porella.

A toda mujer con sospecha depatología mamaria se le deberealizar el siguiente procedimiento:1. Historia clínica completa enfocada

a la búsqueda de factores de riesgode cáncer de mama.

2. Examen clínico completo con énfasisen las glándulas mamarias y zonaslinfoportadoras (gangliosaxilares y supraclaviculares)

3. Mastografía y/o ultrasonido, segúnla edad, hallazgos y detección defactores de riesgo.

4. Para establecer el diagnóstico, esnecesario la correlación entre

En mujeres con familiares de primergrado con cáncer de mama, sepracticará una mamografía anual,comenzando al menos dos años antesde la edad de diagnóstico o a los 40años.En las mujeres sin estos antecedentesentre los 35-40 años se aconsejarealizar una mamografía dereferencia y a partir de los 40 años:exploración clínica anual y unamamografía cada uno o dos años.A partir de los 50 años, se debeefectuar un estudio completo cadados años, hasta los 70 años.

Mamografía esta indicada en:

BIRADS 0: estudio de imagen incompleto; senecesitan otras pruebas de imagen.BIRADS 1: mamografía negativa. La pacientepuede continuar el programa de cribado connormalidad.BIRADS 2: mamografía con hallazgoscompatibles con lesiones benignas. Lapaciente puede seguir el programa decribado con normalidad.BIRADS 3: mamografía con hallazgosprobablemente benignos pero paraconfirmarlo es preciso hacer nuevamamografía en seis meses.BIRADS 4: mamografía con hallazgosprobablemente malignos por lo que esnecesaria la realización de biopsiadiagnóstica.BIRADS 5: mamografía con hallazgosaltamente sospechosos de malignidad y, por

Diagnóstico histopatológico

El diagnóstico clínico del cáncer mamariorequiere de la confirmación citohistopatológica mediante una biopsia; éstadebe ser efectuada exclusivamente por elmédico especialista.La selección de la técnica a utilizardepende de las facilidades y medios

Biopsia con aguja de corte o sistemacorte aspiración: es la que se obtiene enuna lesión palpable o no palpable, bajola guía de un método de imagen comomastografía, ultrasonido o resonanciamagnética, para la evaluación inicial deuna lesión mamaria.Biopsia Incisional: a la que obtiene partedel tejido de una lesión palpable o nopalpable con fines diagnósticos ydeterminación de marcadores deinmunohistoquímica.Biopsia Escisional: a la extraccióncompleta de la lesión mamaria palpableo no, sin resección total del tejidomamario. Que puede ser:

1. Biopsia Escisional con marcajepercutáneo (guiada por arpón,colorante y/o radiofármacos) cuando seefectúa la resección de una lesión

Etapa Tamaño del tumor

Ganglios afectados

Metástasis Características

Etapa I

T1a

T1b

N0 N1

N0 N1a

M0

M0

a) Tumor de menos de 2 cm de diámetro, deslizable sobre laaponeurosis; no existen adenopatía axilar palpable ni datos demetástasis

b) Tumor de menos de 2 cm de diámetro, fijo a la aponeurosispectoral; no existen ganglios palpables en la axila ni datos demetástasis a distancia

Etapa II

T0

T1a

T1b

T2a T2b

N1b

N1b

N1b

N0 N1a N1b

M0

M0

M0

M0

Ausencia de tumor mamario demostrable, presencia de ganglios axilaresmetastásicos; no existen pruebas de metástasis a distanciaa) Tumor de 2 cm no adherido a la aponeurosis o al músculo pectoral;

presencia ganglios axilares metastásicos; no existen datos demetástasis a distancia

b) Tumor menor de 2 cm, adherido a la aponeurosis o al músculopectoral mayor; presencia de ganglios metastásicos en la axila; noexisten pruebas de metástasis a distancia

c) Tumor comprendido entre 2 y 5 cm de diámetro, que puede tener ono adherencia al músculo pectoral mayor o su aponeurosis; losganglios axilares pueden ser metastásicos o no; no existen datos demetástasis a distancia

Etapa III

Cualquier T3

CualquierT4

Cualquier TCualquier T

Cualquier NCualquier N

Con N2Con N3

M0M0

M0M0

Cualquier tumor de 5 cm de diámetro o más amplio, sin importar lascaracterísticas de los ganglios axilares; no existen pruebas de metástasisa distanciaTumor de cualquier tamaño que se propague a la piel o la pared torácicaen un radio mayor de 10cm (existe piel “de naranja”, ulceración onódulos satélites en la misma mama); con cualquier grado de afectaciónganglionar, sin datos de metástasis a distancia; cualquier tumor conganglios supra o infraclaviculares clínicamente metastásicos o conedema de brazo

Etapa IVCualquier T Cualquier N M1 Todo tumor mamario con cualquier grado de afectación ganglionar que

presente metástasis a distancia.

Diseminación linfática: es la principal víade diseminación en el cáncer de mama.Los grupos más frecuentementeafectados son los axilareshomolaterales. (si el tumor está en uncuadrante externo), los de la cadenamamaria interna (si el tumor está encuadrantes internos), y en tercer lugarlos supraclaviculares.El tamaño del tumor primario estadirectamente relacionado con elporcentaje de metástasis ganglionares.La afectación ganglionar se realizahabitualmente de manera escalonada,siguiendo los tres niveles de Berg:Nivel I: por debajo del borde inferior delmúsculo pectoral menor.Nivel II: posterior al pectoral menor.

Epidemiologia

Definición

Etiología

Clasificación

Cuadro clínico

Diagnostico

Diagnostico

Tratamiento

El tratamiento del cáncer de mama es untema complejo y en continua revisión: hayque tener en cuenta que se considera unaenfermedad sistémica desde el principio(con manejo multidisciplinar), por lo quese añadirá una terapia sistémicaadyuvante a la cirugía, en muchos casos.

Tratamiento quirúrgico

Es el de elección en las primeras etapas.

1. Tumorectomía o teilectomía: es la extirpacióncompleta del tumor, abarcando tejido sano asu alrededor.

2. Mastectomía simple: es la extirpacióncompleta de la glándula mamaria, que incluyeel pezón, areola y la aponeurosis superficialdel musculo pectoral.

3. Mastectomía radical: consiste en laextirpación de un solo bloque de la glándula

Mastectomía parcial o segmentaria.

Mastectomía total

Mastectomía radical modificada

Tratamiento quirúrgico

En los tumores menores de 3 cm se aconsejarealizar cirugía conservadora asociada aradioterapia ya que tiene la mismasupervivencia que la mastectomía, si bienpresenta una mayor tasa de recidivaslocalesExisten algunas contraindicacionesrelativas para la realización de cirugíaconservadora que son:

1. Contraindicación para la radioterapia2. mal resultado estético por mala

proporción entre volumen del tumor y elde la mama.

Los tumores mayores 3 cm puedenser candidatos a cirugíaconservadora pero conquimioterapia neo adyuvante parareducir el tumor.En algunos tumores menores de 3 cm con

elevado riesgo de recidiva local(micro calcificaciones difusas visiblesen la mamografía, tumoresMulticéntrico) estará indicada lamastectomía en lugar de la cirugía

Tratamiento quirúrgico

En el tratamientoquirúrgico siempre se debeincluir la axila ya que unode los mejores indicadorespronósticos en el cáncer demama es la valoración delos ganglios axilares,imprescindibles paradiseñar el tratamientoadyuvante. A este nivel sepuede optar por lalinfadenectomía axilar opor la biopsia selectiva delganglio centinela (BSGC)

Las contraindicacionespara la realización de BSGCson:

tumor mayor de 3 cm,presencia de una o variasadenopatías axilarespositivas parametástasis por PAAF oBAGembarazo y lactanciatumor Multicéntrico yradioterapia previa.

Su intención es erradicar la enfermedadmicroscópica residual, disminuyendo así lasrecidivas locales. Está indicada tras lacirugía conservadora en todos los casos.Tras mastectomía estará indicada en:

1. Tumores de mayores de 5 cm2. En pacientes con afectación de más de

tres ganglios axilares y márgenes deresección afectos o muy próximos (porejemplo, parrilla costal).

En estos casos se realizará irradiación dela pared torácica y de las áreas

Radioterapia

El tratamiento sistémico se basaactualmente en dos líneasterapéuticas fundamentales, laquimioterapia y lahormonoterapia, dependiendo delos factores de la paciente, suestado hormonal y el tipo de tumor.Por tanto, dichos tratamientos sonindependientes uno de otro.

Tratamiento sistémico

Es el principal tratamiento adyuvante.Debe utilizarse tratamiento con variosagentesLa poliquimioterapia más usada incluyeantraciclinas y taxanos, ambos son losagentes más eficaces en el cáncer demama.La combinación más empleada esciclofosfamida, 5-fluoracilo yantraciclinas (adriamicina, epirrubicina odoxorrubicina), seguido de taxanos(paclitaxel o docetaxel). Está indicadaen pacientes con ganglios axilarespositivos o en mujeres con axila negativa

Quimioterapia

Estaría indicada sólo en pacientes conreceptores hormonales positivos ya que suobjetivo es impedir que las célulastumorales neoplásicas sean estimuladaspor estrógenos.Existen varias modalidades detratamiento:

Castración quirúrgica o RT sobre lasgónadas.Anti estrógenos: moduladores selectivosdel receptor de estrógeno (SERM) comotamoxifeno y anti estrógenos puros(fulvestrant).Inhibidores de la aromatasa: derivadosesteroideos como el exemestrano, o

Hormonoterapia

Etapa Cirugía Radioterapia Quimioterapia Hormonoterapia

I

Excisión local y estudio transoperatoriopara determinar receptores hormonalesa) Cuadrantectomía con disección

axilarb) Tumorectomía con disección axilar

A nivel del tumor mamario

Con receptores hormonalesnegativos

Con receptores hormonales positivos

II Excisión local y estudio transoperatoriopara determinar receptores hormonalesa) Cuadrantectemía con disección

axilarb) Mastectomía radical modificada

Agregar radioterapia

Con receptores hormonales negativos

Se agrega cuando hay receptores hormonales

positivos

IIIa1er tiempo

2do tiempo

a) Tumorectomía en tumores menores de 8 cm

b) Biopsia Incisional en tumores mayores

Mastectomía radical modificada

Agregar radioterapia

Se agregan cuatro ciclos de quimioterapia

Cuando hay receptoreshormonales negativos

Cuando hay receptores hormonales positivos

IIIb Biopsia para estudio histológico ydeterminación de receptoreshormonalesa) Mastectomía cuando la piel

ulcerada presente tumores mayores de 8 cm

b) Tumorectomía en tumores menores de 8 cm

Radioterapia

Cuatro ciclos de quimioterapia Se agrega hormonoterapia sin importar los receptores

IV Comprobación histológica del tumor ydeterminación de receptoreshormonalesa) Positivosb) Negativos

Procedimientos paliativos

Agregar quimioterapia Tratamiento hormonal

Es la neoplasia maligna quecon más frecuencia sedetecta durante el embarazoy/o el puerperio.La edad media depresentación es de 35 años.

Por ello, se recomienda la exploraciónsistemática de las mamas durante la gestacióny el puerperio, así como la realización deecografía, mamografía y PAAF en toda lesiónsospechosa, sin demorar la exploracióndespués del parto.

El tratamiento quirúrgico de elección es lamastectomía más linfadenectomía.Cuando la lesión es pequeña, suele optarsepor la Tumorectomía o Cuadrantectomía,que debe ser complementada conradioterapia.

En las pacientes con tratamientoconservador, la radioterapia debedemorarse hasta después del parto,aunque tanto la RT como la QT han decomenzarse en las seis semanassiguientes a la cirugía. Los efectos dela RT dependen de la edad gestacionaly son dosis dependientes.La Qt Debe ser desaconsejada en el

primer trimestre, pero durante elsegundo y el tercer trimestre, puedeutilizarse con bajo riesgo fetal.

Epidemiologia

Definición

Etiología

Clasificación

Cuadro clínico

Diagnostico

Diagnostico

Tratamiento

Pronostico

Signos de mal pronostico son lossiguientes:1. edema extenso de la piel en el seno

afectado2. Edema del brazo del lado afectado3. Nódulo en la piel próximo al tumor4. Ulcera extensa en la piel5. Fijación de la tumoración a la pared

torácica6. Mas de 3 ganglios positivos en la pieza

quirúrgica7. Ganglios axilares fijo o mayores de

2.5cm8. Propagación del proceso a ganglios

mamarios internos.9. Metástasis supraclavicular10. Carcinoma inflamatorio que indica

afección de vasos sanguíneos y

El factor pronóstico másimportante en el cáncer de mamaes la afectación ganglionar.Además, existen otros como eltamaño tumoral (> 2 cm), edad (< 35años), multicentricidad,afectación cutánea, muscular uósea, invasión vascular olinfática, componente Intraductalextenso, receptores hormonalesnegativos, sobreexpresiónoncogén C-erbB2 y p 5 3.

Mondragón Castro, Héctor. Ginecología básica ilustrada. 4ta edición. México. Trillas: 2008. Guía de practica clínica: prevención, tamizaje y referencia oportuna casos sospechosos de cáncer de mama, primer nivel. Instituto mexicano del seguro social. 2012Arce Salinas Claudia, Instituto Nacional de Cancerología. Oncoguía, cáncer de mama. México D.F. 2011American Cancer Society. Cáncer de seno (mama).2011Instituto nacional de estadística y