CÁNCER

DE

MAMA

2º EIR ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARÍA

MARÍA ÁNGELES GARCÍA LOZANO

LAURA LOPEZ SUREZ

ÍNDICE

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA

FUNCIONES DE LA MAMA DEFINICIÓN DE CÁNCER DE MAMA

EPIDEMIOLOGÍA ETIOLOGÍA

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

PAPEL DE ENFERMERÍA EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA APOYO EMOCIONAL

CURA POST-CIRUGÍA CONTROL DE EFECTOS SECUNDARIOS

PREVENCIÓN LINFEDEMA ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN PARENTERAL

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA

La glándula mamaria es de origen ectodérmico y constituye la característica fundamental de los mamíferos, quienes alimentan a sus crías con el producto de su

secreción, la leche. En casi todos los mamíferos la vida del recién nacido depende de la capacidad de su madre para amamantarlo, por lo tanto, una lactancia adecuada es

esencial para completar el proceso de la reproducción y la supervivencia de la especie. En general la leche de una especie no permite asegurar la supervivencia de las crías de

otra especie.

Las glándulas mamarias están presentes en ambos sexos. En el hombre se mantienen

rudimentarias toda la vida, en cambio en la mujer están poco desarrolladas hasta antes de la pubertad, cuando empieza el proceso de maduración. El máximo desarrollo de

éstas glándulas se produce durante el embarazo y especialmente en el período posterior al parto, durante la lactancia.

Las mamas están situadas en la parte anterior del tórax y pueden extenderse en

medida variable por su cara lateral. Su forma varía según características personales, genéticas y en la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. La mayor parte de la

masa de la mama está constituida por tejido glandular y adiposo. Durante el embarazo y la lactancia el tamaño de la mama aumenta debido al crecimiento del tejido

glandular.

La base de la glándula mamaria se extiende, en la mayoría de los casos, desde la segunda hasta la sexta costilla, desde el borde externo del esternón hasta la línea axilar media. El área superexterna de cada glándula se extiende hacia la axila y se denomina “prolongación axilar”. La cara profunda de la mama es ligeramente cóncava y se encuentra en relación con el músculo pectoral mayor, el serrato anterior y la parte

superior del oblicuo externo del abdomen. La mama está separada de estos músculos por la aponeurosis profunda. Entre ambas hay un tejido areolar laxo denominado espacio retromamario, éste permite que la mama tenga cierta movilidad sobre la aponeurosis profunda que cubre al plano muscular.

La glándula mamaria está formada por tres tipos de tejidos: glandular de tipo túbulo-

alveolar, conjuntivo que conecta los lóbulos, y adiposo que ocupa los espacios

interlobulares. El tejido celular subcutáneo rodea la glándula sin que exista una cápsula

claramente definida, desde éste se dirigen hacia el interior numerosos tabiques de

tejido conectivo. Estos tabiques constituyen los ligamentos suspensorios de la mama o

ligamentos de Cooper.

Un conjunto de quince a veinte lóbulos mamarios conforman la glándula mamaria,

cada uno con su aparato excretor, que se abre en el pezón por medio de un conducto

lactífero. Los lóbulos mamarios están constituidos por numerosos lobulillos que se

encuentran unidos entre sí por tejido conectivo, vasos sanguíneos y por su sistema

excretor, los conductos lactíferos.

Los lobulillos están formados por diez a cien acinos, cada cual con su conducto excretor denominado conducto terminal. Los acinos están estructurados por un

conjunto de células secretoras que producen la secreción láctea y conforman una cavidad a la cual vierten esta secreción, están rodeados de células mioepiteliales y

capilares sanguíneos de singular importancia en el proceso de secreción y eyección de la leche.

El sistema de conductos lactíferos que vacía la glándula mamaria es el siguiente: el

acino se vacía a través de un conducto terminal, el cual converge con sus congéneres para formar el conducto lobulillar, que recoge la secreción láctea de todos los acinos de un lobulillo. Los conductos lobulillares se reúnen para formar el conducto interlobulillar, que al unirse con otros conductos de éste tipo, forma el conducto lobular o segmentario, de mayor calibre que los anteriores, que se dirige al pezón y

antes de llegar a él, bajo la areola mamaria, se dilata formando el seno lactífero, el que se angosta nuevamente al desembocar en el pezón.

Los conductos están revestidos por epitelio cuboideo o cilíndrico. Por fiera de este

epitelio, entre él y la membrana basal, existe una capa de células mioepiteliales muy ramificadas, que envuelven a los conductos y acinos. En los conductos de mayor

tamaño el epitelio consta de dos o más capas de células que cerca del orificio externo del pezón se transforman en epitelio plano estratificado.

La estructura de la glándula mamaria varía con la edad y es influenciada por el embarazo y la lactancia. Antes de la pubertad, la mama posee unos pocos conductos rudimentarios cubiertos en su interior epitelio plano y envuelto en tejido conectivo. Después de la pubertad, debido a la influencia de las hormonas ováricas, especialmente los estrógenos, los conductos se comienzan a ramificar y en sus extremos se forman pequeñas masas sólidas, esféricas, de células poliédricas, que constituirán los alveolos. Durante el estado de reposo, el epitelio glandular está separado del estroma vascularizado vecino por una fina zona de fibroblastos, a través de los cuales no penetran vasos. Esta unión epitelio-estromal, posiblemente, ejerce un control sobre el paso de sustancias a las células secretoras. Los alveolos activos sólo aparecen durante el embarazo, período en el cual, los conductos se ramifican y en su parte terminal se forma un lumen que aumenta de tamaño a medida que se va cargando de secreción.

FUNCIONES DE LA MAMA

Lactancia.

La producción de leche en las mamas comienza inmediatamente después del parto. Al

cabo de 12 a 24 horas la mama segrega calostro, un líquido espeso al que se atribuyen

propiedades laxantes (tiene un contenido en colesterol elevado) que facilitaría la

evacuación del meconio del intestino del recién nacido. Pocas horas después la mama

deja de producir calostro para secretar leche normal.

La composición de la leche normal incluye proporciones elevadas de agua. Aunque

podría parecer que esta circunstancia limita el aporte de nutrientes al feto es

importante considerar que una osmolaridad elevada no es fácil de equilibrar por parte

del riñón del lactante que, en sus primeros meses, debe extraer el agua que necesite

de la leche y sin aportes adicionales.

En la leche se encuentran numerosos nutrientes así como vitaminas y minerales y otras

sustancias diversas, destacando las inmunoglobulinas. Estas moléculas actúan como

anticuerpos que proporcionan al niño una protección importante ante potenciales

infecciones. Las llamadas leches maternizadas, elaboradas a partir de leche de vaca,

carecen de este componente. Esta es una de las razones por las se recomienda que las

madres recurran a la lactancia materna durante, al menos, los primeros cuatro meses

de vida.

La lactancia materna natural parece reforzar de manera particular el vínculo emocional

madre - hijo de una manera tan sólida como primaria, lo que proporciona una

satisfacción particular a ambos. De hecho algunas madres prolongan la lactancia de su

hijo durante dos años o más, aún a pesar de que el niño toma ya una alimentación muy

variada y completa. En teoría, la prolongación de la lactancia tiene además otra

consecuencia: durante la misma los niveles de prolactina en sangre se mantienen

elevados, lo que impide que se produzca una secreción adecuada de hormona folículo

estimulante FSH y luteínica LH con lo que no se produce la ovulación. Durante ese

período la mujer queda funcionalmente infértil de modo que durante la lactancia de

un hijo no se produce un nuevo embarazo. En la práctica este mecanismo no se

cumple al 100%, de manera que no es eficaz como método anticonceptivo natural.

Función sexual.

Debido a que la función fisiológica de la mama reconocida clásicamente es la

producción de leche, con frecuencia se olvida que la misma juega un papel en la

función sexual en muchas culturas humanas.

En las sociedades occidentales tecnológicamente desarrolladas muchos varones se

sienten atraídos, sobre todo, por los senos de gran tamaño. Otros, sin embargo, los

prefieren de un tamaño limitado aunque muy turgentes y firmes. En realidad, el

tamaño y la forma, así como la consistencia, no predicen en absoluto la capacidad de la

mama para producir eficazmente leche. De hecho, gran parte de la mama es tejido

adiposo, que, en parte, tiene funciones estructurales y de sostén y que contribuye muy

eficazmente a proporcionar atractivo sexual a la mujer, pero en absoluto a la lactación.

En la actualidad, sin embargo, las mujeres perciben como una necesidad la

conservación de una figura atractiva (y parece indiscutible que las mujeres atractivas

tienen más oportunidades de promoción profesional y social).

DEFINICIÓN DE CÁNCER DE MAMA

El término "cáncer de mama" hace referencia a un tumor maligno que se ha

desarrollado a partir de células mamarias. Los tipos de cáncer de mama más

frecuentes son el carcinoma ductal, que empieza en el revestimiento de los conductos

galactóforos (tubos delgados que llevan leche desde los lobulillos de la mama hasta el

pezón) y el carcinoma lobulillar, que empieza en los lobulillos (glándulas lácteas). Con

menos frecuencia, el cáncer de mama puede originarse en los tejidos estromales, que

incluyen a los tejidos conjuntivos grasos y fibrosos de la mama.

Con el paso del tiempo, las células cancerígenas pueden invadir el tejido mamario sano

circundante y llegar a los ganglios linfáticos (pequeños órganos que eliminan

sustancias extrañas del cuerpo) de las axilas. Si las células cancerígenas llegan a los

ganglios linfáticos, obtienen una puerta de acceso hacia otras partes del cuerpo. El

cáncer de mama invasivo es el que se diseminó desde el sitio en que empezó en los

conductos mamarios o lobulillos hasta el tejido normal circundante.

Los estadios del cáncer de mama hacen referencia a lo lejos que se han propagado las

células cancerígenas más allá del tumor original.

El cáncer de mama siempre se origina por una anomalía genética (un "error" en el

material genético). No obstante, solo un 5-10% de los casos son producto de una

anomalía heredada de la madre o el padre. En cambio, el 85-90% de los casos de

cáncer de mama tienen su origen en anomalías genéticas vinculadas al proceso de

envejecimiento y el "desgaste natural" de la vida.

El cáncer de mama se presenta tanto en hombres como en mujeres, aunque el cáncer

de mama masculino es poco frecuente.

EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer, representa el 20-30% y

continúa siendo la primera causa de muerte por cáncer en mujeres Europeas.

Este cáncer está considerado como una enfermedad del mundo desarrollado, la

mayoría (69%) de las defunciones por esta causa se regis tran en los países en

desarrollo según la OMS.

La edad de máxima incidencia está por encima de los 50 años, pero aproximadamente

un 6% se diagnostica en mujeres menores de 35 años.

La incidencia varía mucho en todo el mundo, con tasas normalizadas por edad de hasta

99,4 por 100.000 en América del Norte. Sin embargo en Europa Oriental, Ámerica del

Sur, África Austral y Asia Occidental presentan incidencias moderadas. Y la incidencia

más baja se da en países Africanos.

En Europa, el pronóstico es relativamente bueno con una supervivencia a 5años del

77%.

Las tasas de supervivencia del cáncer mamario varían mucho en todo el mundo, desde

el 80% o más en América del Norte, Suecia y Japón, pasando por un 60%

aproximadamente en los países de ingresos medios hasta cifras inferiores al 40% en los

países de ingresos bajos.

La bajas tasas de supervivencia observadas en los países poco desarrollados pueden

explicarse principalmente por la falta de programas de detección precoz, que hace que

un alto porcentaje de mujeres acudan al médico con la enfermedad ya muy avanzada,

pero también por la falta de servicios adecuados de diagnóstico y tratamiento.

ETIOLOGÍA

Con respecto a la etiología del cáncer de mama, todavía no está aclarada aunque sí se

han identificados ciertos factores de riesgo:

Edad: el riesgo aumenta al aumentar la edad. La mayoría de casos ocurre en

mujeres mayores de 60 años

Raza: más frecuente en mujeres de raza blanca

Alcohol: su consumo excesivo aumenta el riesgo.

Aparición temprana de la primera regla

Menopausia tardía

Historia familiar: aumenta el riesgo si un familiar de primer grado (madre,

hermana o hija) ha padecido la enfermedad. Si la enfermedad apareció en

familiares más lejanos, el riesgo es menor.

Antecedentes personales: una mujer que ha tenido cáncer de mama, tiene más

riesgo de padecer otro cáncer en la mama contralateral.

Enfermedades previas de la mama: algunas enfermedades de la mama como la

hiperplasia atípica o el carcinoma lobulillar in situ pueden aumentar el riesgo.

Primer embarazo tardío

Nuliparidad

Terapia hormonal sustitutiva prolongada: Durante el tratamiento hormonal

sustitutivo existe un mayor riesgo de carcinoma de mama, si bien depende de

los tipos de preparados, y vuelve al riesgo habitual una vez que cesa el

tratamiento.

Se conocen bien varios factores de riesgo del cáncer de mama. Sin embargo en la

mayoría de las mujeres afectadas no es posible identificar factores de riesgo

específicos.

Los antecedentes familiares de cáncer de mama multiplican el riesgo por dos o tres.

Algunas mutaciones, sobre todo en los genes BRCA1, BRCA2 y p53, se asocian a un

riesgo muy elevado de ese tipo de cáncer. Sin embargo, esas mutaciones son raras y

explican solo una pequeña parte de la carga total de cáncer mamario.

Los factores reproductivos asociados a una exposición prolongada a estrógenos

endógenos, como una menarquía precoz, una menopausia tardía y una edad

madura cuando el primer parto, figuran entre los factores de riesgo más

importantes del cáncer de mama. Las hormonas exógenas también conllevan un

mayor riesgo de cáncer de mama, por lo que las usuarias de anticonceptivos orales

y de tratamientos de sustitución hormonal tienen más riesgo que las mujeres que

no usan esos productos. La lactancia materna tiene un efecto protector.

Se ha calculado la contribución de diversos factores de riesgo modificables,

exceptuando los factores reproductivos, a la carga global de cáncer de mama y se

concluye que el 21% de todas las muertes por cáncer de mama registradas en el

mundo son atribuibles al consumo de alcohol, el sobrepeso y la obesidad, y la falta

de actividad física.

DIAGNÓSTICO

La OMS promueve la lucha contra el cáncer de mama en el marco de programas

nacionales amplios de control del cáncer.

La sensibilización de la población en general sobre el problema del cáncer de mama

y los mecanismos de control, así como la promoción de políticas y programas

adecuados, son estrategias fundamentales para el control poblacional del cáncer de

mama.

Detección precoz

La detección precoz sigue siendo la clave del control de este tipo de cáncer con

vistas a mejorar el pronóstico y la supervivencia del cáncer de mama.

Hay dos métodos de detección precoz:

el diagnóstico precoz o el conocimiento de los primeros signos y síntomas

en la población sintomática, para facilitar el diagnóstico y el tratamiento

temprano, y

el cribado, es decir, la aplicación sistemática de pruebas de tamizaje en una

población aparentemente asintomática. Su objetivo es detectar a las

personas que presenten anomalías indicativas de cáncer.

Independientemente del método de detección precoz utilizado, dos aspectos

esenciales para el éxito de la detección precoz poblacional son: una atenta

planificación y un programa bien organizado y sostenible que se focalice en el grupo

de población adecuado y garantice la coordinación, continuidad y calidad de las

intervenciones en todo el continuum asistencial.

Diagnóstico precoz

El diagnóstico temprano sigue siendo una importante estrategia de detección

precoz, particularmente en los países de ingresos bajos y medios, donde la

enfermedad se diagnostica en fases avanzadas y los recursos son muy limitados.

Algunos datos sugieren que esta estrategia puede dar lugar a un "descenso del

estadio TNM" (aumento de la proporción de cánceres de mama detectados en una

fase temprana) de la enfermedad, que la haría más vulnerable al tratamiento

curativo.

Mamografías de cribado

La mamografía es el único método de cribado que se ha revelado eficaz. Si su

cobertura supera el 70%, esta forma de cribado puede reducir la mortalidad por

cáncer de mama en un 20%-30% en las mujeres de más de 50 años en los países de

ingresos altos.

El tamizaje basado en esta técnica es muy complejo y absorbe muchos recursos, y

no se ha hecho ninguna investigación sobre su eficacia en los entornos con recursos

escasos.

Autoexploración mamaria

No hay datos acerca del efecto del cribado mediante autoexploración mamaria. Sin

embargo, se ha observado que esta práctica empodera a las mujeres, que se

responsabilizan así de su propia salud. En consecuencia, se recomienda la

autoexploración para fomentar la toma de conciencia entre las mujeres en

situación de riesgo, más que como método de cribado.

TRATAMIENTO

Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de cáncer de mama y se han realizado las

pruebas necesarias para conocer en qué fase está la enfermedad, se debe determinar

cuál es el tratamiento más adecuado para ti.

El especialista recomendará y explicará las posibilidades del tratamiento más

adecuadas en cada caso, para que una vez que la paciente haya recibido la suficiente

información pueda, junto con el médico, tomar una decisión.

El tratamiento del cáncer de mama, como ocurre en la mayoría de los tumores, es

multidisciplinar. Distintas especialidades trabajan juntas para combinar terapias y

ofrecer al paciente las mayores posibilidades de curación.

Protocolo o plan terapéutico

En el tratamiento del cáncer de mama se sigue un protocolo, es decir un conjunto de

normas y pautas (plan de tratamiento), establecidas en base a la experiencia científica

que se tiene en el tratamiento de este tumor.

Estos protocolos, que se emplean de forma generalizada en todos los hospitales,

recogen las indicaciones o limitaciones del tratamiento en función de los siguientes

factores:

Edad del paciente.

Estado general.

Estado hormonal (premenopausia, menopausia).

Localización del tumor.

Fase o estadio en la que se encuentra la enfermedad (TNM).

Receptores hormonales del tumor.

Grado de las células.

Positividad para algunos factores biológicos.

Probablemente, el médico también tendrá en cuenta si además del cáncer de mama,

existen otras enfermedades importantes que puedan dificultar la realización de algún

tratamiento específico. Por tanto, el tratamiento propuesto por el especialista no va a ser el mismo en todos los pacientes.

Los tratamientos más frecuentemente empleados en el cáncer de mama son la cirugía,

la radioterapia, la quimioterapia y la hormonoterapia.

TRATAMIETO QUIRÚRGICO

La cirugía es la primera opción de tratamiento en los cánceres de mama en estadios precoces.

La cirugía a nivel de la mama es una intervención quirúrgica mayor, por lo que es necesario un ingreso hospitalario durante un tiempo que puede variar de una enferma

a otra, pero por lo general suele ser menor de una semana. Asimismo, es necesaria

una anestesia, que siempre será de tipo general.

Antes de la intervención, es preciso realizar un estudio denominado estudio

preoperatorio que consiste, generalmente, en un análisis de sangre y de coagulación,

un electrocardiograma y una radiografía de tórax.

Tipos de cirugía

El tipo de cirugía dependerá del tamaño, localización y extensión del tumor.

Cuando se extirpa sólo el tumor se llama tumorectomía.

Cuando lo que se extirpa es el cuadrante donde se localiza el tumor, hablamos

de cuadrantectomía.

Cuando se extirpa la mama entera, se denomina mastectomía.

Técnicas quirúrgicas

Cirugía conservadora

Este tipo de intervención consiste en la extirpación del tumor con un margen de tejido

mamario sano, más o menos amplio, manteniendo intacto el resto de la mama. Puede

ser una tumorectomía (extirpación del tumor y un margen de tejido sano), o

una cuadrantectomía (extirpación de un cuadrante de tejido mamario en el que se

incluye el tumor).

La cirugía conservadora siempre se ha de complementar con un tratamiento de

radioterapia, con el objetivo de destruir las células tumorales que puedan quedar en la

mama. En caso de que la paciente necesite tratamiento adyuvante con quimioterapia,

la radioterapia puede ser necesario aplazarla.

La realización de la cirugía conservadora, depende de una serie de factores como es la

localización del tumor, el tamaño de las mamas, la estética tras la intervención, etc. El

cirujano, junto con el paciente, valorará esta posibilidad.

La tendencia actual es que cada vez se emplee más la cirugía conservadora para el

tratamiento del cáncer de mama.

Mastectomía

Consiste en la extirpación de toda la mama. Puede ser de dos tipos:

Mastectomía radical modificada: Es la más utilizada. En ella se extirpa la mama.

Mastectomía radical (también denominada mastectomía tipo Halsted): consiste en la

extirpación de la mama, de los músculos pectorales y de los ganglios axilares. Esta

técnica se utilizaba mucho en el pasado, pero no en el momento actual. Los efectos

secundarios de alteración de la imagen corporal, alteraciones en la movilidad del

miembro superior, edema etc... son muy frecuentes.

Existe la posibilidad de que sea necesario un tratamiento con radioterapia tras la

mastectomía, aunque esto ocurre en un porcentaje bajo de pacientes.

Cirugía axilar

Sea cual sea el tipo de intervención, debe realizarse la valoración del estado de los

ganglios axilares.

Dependiendo del estado clínico de la axila se realizará una biopsia selectiva del ganglio

centinela (muy frecuente en la actualidad) o una linfadenectomía.

Linfadenectomía

El paquete ganglionar axilar es grande. Dependiendo de la accesibilidad se suelen

extirpar entre 10 y 40 ganglios linfáticos.

Actualmente solo se realiza linfadenectomía cuando existe una sospecha clínica

fundada o se ha confirmado infiltración tumoral de los ganglios axilares mediante una

punción de los mismos.

Ganglio centinela

Es una técnica, cada vez más empleada, cuyo objetivo es identificar el ganglio axilar sobre el que, en primer lugar, drena la mama. Si este ganglio está afectado por el

mismo, en general es necesario realizar un estudio del resto de los ganglios de la axila.

Si no está afectado no se puede realizar linfadenectomía.

De esta manera, en los casos en que no se realice vaciamiento axilar, el riesgo de

efectos secundarios derivados de la extracción de ganglios linfáticos es mínimo.

La base de esta exploración es la siguiente:

Si el GC es negativo (sin invasión tumoral) el resto de la cadena también lo será,

con las implicaciones pronósticas y terapéuticas que ello conlleva.

Si el GC es positivo, el resto de la cadena puede o no serlo, pero se debe

proceder a la linfadenectomía de la zona y a las actuaciones terapéuticas

adicionales que procedan.

RADIOTERAPIA

La radioterapia se emplea siempre tras la cirugía conservadora y ocasionalmente tras

la mastectomía con el objetivo de eliminar de la zona de la cirugía las posibles células

tumorales que hayan podido quedar. Si tras la cirugía es necesario añadir

quimioterapia, la radioterapia se administra después de la misma.

Según la finalidad con que se emplee, la radioterapia en el cáncer de mama puede ser

profiláctica para reducir el riesgo de recidiva local (mama o pared) y/o regional

(ganglios) o paliativa para aliviar síntomas provocados por el cáncer de mama o las

metástasis.

Tipos de radioterapia

En el cáncer de mama se utiliza tanto la radioterapia externa como la interna, aunque

la más frecuente es la externa. En cualquier caso es el oncólogo radioterápico el que

prescribe y planifica el tratamiento con radioterapia.

El tratamiento con radioterapia siempre es individualizado, es decir, cada enferma

tendrá su tratamiento específico y distinto al de otra paciente.

Radioterapia externa

Es el tipo de radioterapia más común. La radiación procede de una fuente que se

encuentra fuera del organismo (acelerador lineal).

Radioterapia interna o braquiterapia

La radioterapia interna se administra colocando un material radiactivo (isótopo) en el

tumor o la zona donde estuvo situado, con el objetivo de administrar altas dosis de

radiación a cortas distancias, de tal forma, que llega muy poca dosis a los tejidos sanos.

En el cáncer de mama este tipo de técnica se suele emplear, fundamentalmente, tras

la cirugía conservadora, para dar en la zona del tumor más dosis de radiación

(sobreimpresión) o para realizar irradiación parcial acelerada de la mama. La

colocación del material radiactivo se hace con sedación.

Mientras se tengan colocados los implantes es necesario permanecer en una

habitación con paredes plomadas, preparada especialmente para tal fin, ya que las

fuentes radiactivas implantadas son emisoras de radiación. La duración del

tratamiento es de varios días en caso de braquiterapia de baja tasa y de minutos en

caso de braquiterapia de alta tasa (más empleada en la actualidad). Estarás controlada

y en comunicación, en todo momento, a través de un monitor de televisión y un

micrófono con el personal sanitario responsable de tu tratamiento.

Una vez extraído el material podrás hacer tu vida normal, ya que no emite ningún tipo

de radiación por lo que tu vida familiar, social o laboral no tiene por qué cambiar.

QUIMIOTERAPIA

La quimioterapia es una de las modalidades terapéuticas más empleada en el tratamiento del cáncer. Su objetivo es destruir, empleando una gran variedad de fármacos, las células que componen el tumor con el fin de lograr la reducción o desaparición de la enfermedad.

A los fármacos empleados en este tipo de tratamiento se les denomina fármacos

antineoplásicos o quimioterápicos.

Estos fármacos llegan a prácticamente todos los tejidos del organismo y ahí es donde

ejercen su acción, tanto sobre las células malignas como sobre las sanas. Debido a la

acción de los medicamentos sobre éstas últimas, pueden aparecer una serie de

síntomas más o menos intensos y generalmente transitorios, denominados efectos secundarios.

La mayoría de los fármacos que se emplean en el tratamiento quimioterápico están

diseñados para poder destruir las células mientras se dividen. Cuanto más rápido se

dividen, más sensibles son al tratamiento. Con el tiempo, esto se traduce en una

disminución del tamaño o desaparición del tumor.

En general, en el cáncer de mama, la quimioterapia se administra tras la cirugía como

tratamiento complementario, con el objeto de prevenir la aparición de metástasis

(quimioterapia adyuvante). En otras ocasiones, se administra como primer tratamiento

con la finalidad de disminuir el tamaño del tumor (quimioterapia neoadyuvante).

También se administra en pacientes con cáncer de mama avanzado o metastásico.

Puede ser muy beneficioso que antes de iniciar el tratamiento con quimioterapia

hables con tu oncólogo. Te explicará los beneficios que se esperan del tratamiento y

sus riesgos.

Generalmente, para el tratamiento del cáncer de mama se emplea la combinación de

varios fármacos. Lo más frecuente es que se administren por vía intravenosa.

La quimioterapia se administra en forma de ciclos, alternando periodos de tratamiento

con periodos de descanso. Los ciclos pueden ser semanales, quincenales, trisemanales,

dependiendo del tipo de fármacos a administrar.

Antes de iniciar un nuevo ciclo es necesario realizar un control de sangre para

asegurarse de que la quimioterapia no está dañando los riñones o alterando los niveles

de hematíes, leucocitos o plaquetas de la sangre.

Si esto fuera así, sería necesario retrasar la administración del siguiente ciclo de quimioterapia hasta que se haya recuperado la función renal y los valores del

hemograma.

En ocasiones, para evitar pinchar repetidamente una vena, se emplea un tubo muy

fino, largo y flexible, llamado catéter por donde se administran los fármacos. El catéter se introduce en una vena de grueso calibre y permanece, sin ser retirado, durante todo

el tratamiento. Con frecuencia está unido a un porta-cath (disco redondo de plástico o

metal que se introduce bajo la piel), siendo en este caso por donde se realiza la

infusión de la quimioterapia. Es posible que pienses que llevar colocado un catéter o

un porta-cath puede resultarle molesto, sin embargo, lo más habitual es que no

provoque ningún tipo de dolor o sensación desagradable.

HORMONOTERAPIA

Consiste en la administración, generalmente por vía oral, de hormonas que bloquean

la acción de los estrógenos sobre las células malignas de la mama, impidiendo su

proliferación, por lo que el tumor puede disminuir de tamaño o incluso desaparecer.

Existen diversos fármacos disponibles hoy día. El más conocido es el Tamoxifeno, que

actúa bloqueando los receptores de estrógeno en las células de mama, por tanto

impiden que crezcan y se dividan.

En mujeres con tumores en estadios precoces que posean receptores hormonares

positivos y sean pre menopáusicas, el Tamoxifino se suele administrar durante 5 a 10

años tras la cirugía con el objetivo de reducir el riesgo de recidiva en la enfermedad, en

la otra mama o en otros órganos.

Los efectos secundarios más comunes de este medicamento incluyen fatiga, sofocos,

sequedad vaginal o sangrado y cambios de humor.

En caso de hemorragia vaginal es fundamental consultar con el oncólogo.

Los Inhibidores de la Aromatasa como el Anastrozol, Letrozol y Exemestano (bloquean

la enzima aromatasa que se encuentra en la grasa y es el responsable de la elaboración

de os estrógenos en las mujeres postmenopáusicas, por lo que solo se emplean en

mujeres con cáncer de mama menopáusicas.

Como con el Tamoxifeno, son útiles en mujeres con cáncer de mama con receptores

hormonales positivos y se deben administrar al menos durante 5 años.

Los efectos secundarios de los inhibidores de la aromatasa son cansancio, sofocos,

dolores musculares y articulares y osteoporosis.

Otros fármacos hormonales utilizados en el cáncer de mama son los antiestrógenos

puros (Fulvestrant, Toremifeno). Para las pacientes premenopáusicas existen fármacos que producen una castración química como el Goserelin y el Leuprolide. Por último

también existen fármacos derivados de la progesterona, otra hormona femenina.

PAPEL DE ENFERMERÍA EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA

APOYO EMOCIONAL

El personal de enfermería en contacto con este tipo de pacientes debe potenciar ciertas habilidades:

Tener una buena capacidad de empatía y escucha activa con las pacientes afectadas, con el fin de ser capaz de proporcionar el apoyo necesario en el proceso de

adaptación emocional a la enfermedad.

Ser capaces de detectar respuestas emocionales desadaptativas para poder derivarlas a los recursos específicos.

Búsqueda de apoyo familiar.

Ser capaces de tener un manejo razonable de la información, lo cual se consigue a través de la experiencia y la formación.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA CIRUGÍA

La cirugía de la mama, como ocurre en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas, no

está exenta de complicaciones y de efectos adversos, los cuales pueden presentarse

con mayor o menor frecuencia tras la intervención. A veces pueden suponer un

problema que puede alterar la calidad de vida.

Dolor

En el despertar de la anestesia, es normal que se sienta dolor en la zona de la

intervención. Generalmente, el cirujano deja pautados fármacos que te aliviarán. Si el

dolor no cede es importante que lo comentes con el personal de enfermería o con el

médico. El dolor, en este caso, no indica problemas de recuperación sino simplemente que hay una herida.

Cicatrización

Evidentemente, tras la cirugía aparece una cicatriz que será diferente en función del

tipo de intervención realizada. Esta cicatriz requerirá los mismos cuidados que

cualquier otra. Mientras no se hayan retirado los puntos, el cuidado y limpieza de la

cicatriz correrán a cargo del personal sanitario del hospital o del centro de salud. Una

vez retirados los mismos, es importante mantener una higiene similar a la del resto del

cuerpo: lavado con agua y jabón.

Alteraciones sensitivas locales

Uno de los síntomas más frecuentes tras la intervención es la disminución de

sensibilidad o acorchamiento de la zona de la intervención. Esta pérdida de

sensibilidad mejorará con el tiempo y suele desaparecer, aproximadamente, un año

después de la cirugía.

Seroma

Aunque no es frecuente, en algunos casos puede aparecer una acumulación de líquido

en la zona de la cicatriz. Esta acumulación se denomina seroma, es relativamente

blanda a la palpación y ligeramente molesta. En ocasiones, puede ser necesario

drenarla cada cierto tiempo para retirar el líquido acumulado y mejorar los síntomas.

Suele desaparecer unos meses después de la cirugía sin dejar secuelas.

Linfedema

El problema más importante y a tener en cuenta, a pesar de que no aparece en todos

los casos, es el derivado de la extirpación de los ganglios linfáticos de la axila: el

linfedema en el miembro superior homolateral.

La incidencia es del 10 y 30% de los casos, para más información ver sección

de Linfedema.

El riesgo de linfedema es mínimo tras la biopsia de ganglio centinela.

EFECTOS SECUNDARIOS RADIOTERAPIA

La radioterapia, al mismo tiempo que elimina células enfermas, puede afectar a los

tejidos sanos cercanos al área de tratamiento y como consecuencia aparecen efectos

secundarios en la zona que ha recibido el tratamiento.

Cansancio (astenia)

En general, el tratamiento con radioterapia en el cáncer de mama es bien tolerado y

suele producir poco cansancio. Cuando esto ocurre, suele ser consecuencia del propio

tratamiento, de otros tratamientos asociados y del desplazamiento diario al hospital.

Esta sensación es temporal y desaparece algún tiempo después de finalizar la

radioterapia. Aunque algunas personas continúan realizando sus tareas normales, es aconsejable descansar unas horas tras recibir la sesión de radioterapia.

Reacciones en la piel

La piel del área tratada puede sufrir alteraciones muy similares a una quemadura

solar. Tras dos o tres semanas de radioterapia aparece una coloración rojiza (eritema).

Según avanza el tratamiento va adquiriendo una coloración más pigmentada y oscura,

que desaparecerá en uno o dos meses tras finalizar la terapia.

Caída del pelo (depilación)

La radioterapia destruye el folículo piloso, por lo que aproximadamente, a las dos o

tres semanas de iniciar el tratamiento se aprecia, exclusivamente en la zona irradiada,

una caída de pelo. En el tratamiento del cáncer de mama, esta depilación aparece sobre todo en la zona de la axila.

Edema en la mama

Es relativamente frecuente que durante o tras el tratamiento la mama se inflame

ligeramente y aparezcan pinchazos ocasionales. No suele tener importancia y

desaparece semanas o meses después de finalizar la radioterapia.

Linfedema

La asociación de cirugía y radioterapia sobre la axila incrementa el riesgo de linfedema

del miembro superior homolateral. Para más información ver la sección

sobre Linfedema.

Efectos a largo plazo sobre la mama

La mama radiada puede hacerse más pequeña y consistente tras el tratamiento.

Recomendaciones radioterapia

Es importante que antes de iniciar la radioterapia le preguntes a tu oncólogo

radioterápico las dudas que tengas sobre cualquier aspecto del tratamiento, ya que él

te podrá responder y asesorar de forma individualizada sobre el mismo.

Cuidados de la piel

La piel es el órgano que primero recibe la radiación, por lo que es fundamental tener

un cuidado especial desde el momento que se inicia el mismo.

No te apliques ningún tipo de crema, pomada o loción sobre la zona de tratamiento sin consultarlo previamente con el personal sanitario de

radioterapia.

No te cubras la zona de tratamiento con esparadrapo, tiritas, etc., ya que al

tratar de despegarlos, con frecuencia se lesiona la piel.

Lávate esa zona con jabones indicado por tu médico. Cuando te seques, hazlo

suavemente con pequeños toques.

En general, es importante que evites lesiones como rasguños y cortes en la piel

del área de tratamiento.

No utilices desodorantes sobre la axila a radiar.

Estas recomendaciones solamente hacen referencia al área tratada; el resto del cuerpo

se cuidará normalmente.

Ropa

En general, es aconsejable utilizar ropa poco ajustada. Evita prendas con elásticos

sobre la piel del tratamiento (el roce continuo podría erosionarla fácilmente).

Utiliza ropa de fibras naturales, ya que son más cómodas y menos irritantes.

Exposición al sol

Las áreas tratadas con radioterapia se vuelven muy sensibles al sol, y por lo tanto, es

conveniente no exponerlas al mismo, al menos durante el primer año tras finalizar el

tratamiento. Una vez pasado ese tiempo, es imprescindible la utilización de cremas

solares de alta protección sobre la zona que haya sido irradiada.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA QUIMIOTERAPIA

Síntomas digestivos: pérdida de apetito, alteración del gusto y del olfato,

boca seca (xerostomía) y dificultad para tragar (Disfagia), naúseas, vómitos,

diarrea, estreñimiento e intolerancia a la lactosa. La inapetencia,

inflamación de la boca, alteración del gusto de los alimentos, nauseas,

vómitos o diarreas pueden tener un efecto negativo importante en la

nutrición y en el estado general del paciente. Mantener una alimentación

adecuada durante el tratamiento puede ser de gran ayuda, ya que permitirá

estar más fuerte para tolerar mejor el tratamiento y los efectos

secundarios. Por esta razón, se debe informar al oncólogo radioterápico o

médico cuando comiencen a aparecer los síntomas.

Cansancio

Caída del pelo

Alteraciones de la piel

Alteraciones en la médula ósea

Otros efectos secundarios: Alteraciones neurológicas, alteraciones

cardíacas, ascitis, alteraciones sexuales y de fertilidad

Recomendaciones quimioterapia

Nauseas y vómitos

Si aparecen estos síntomas o sientes cierto malestar, puedes poner en práctica los

siguientes consejos:

Reparte la comida en pequeñas cantidades, 5-6 veces al día. Come despacio,

masticando bien los alimentos.

Evita olores desagradables y comidas ricas en grasas (frituras, salsas, quesos

grasos, leche entera, etc.) ya que dificultan la digestión.

Bebe líquidos fríos a pequeños sorbos a lo largo de todo el día. Es preferible no

beber durante las comidas, ya que favorece la sensación de llenado e hinchazón.

Descansa después de cada comida, preferiblemente sentada, al menos durante una hora.

Evita que la ropa te apriete a la altura del estómago.

No olvides tomar la medicación que te haya recetado el médico.

Aún así, si durante el tratamiento tienes náuseas o vómitos puedes poner en

práctica estas recetas de cocina que te ofrecemos

Diarrea

Puedes notar un aumento en el número de las deposiciones diarias con emisión de

heces de menos consistencia de lo normal. Esto puede ser debido a la

quimioterapia administrada. Consúltalo con tu médico en cuanto te sea posible.

Algunos fármacos pueden ayudar a controlar este síntoma.

Estreñimiento

Por el contrario también puedes notar estreñimiento debido a la quimioterapia o a

los fármacos que se administran conjuntamente con ella, para evitar náuseas o vómitos. Consúltalo también con tu médico para buscar una solución.

Alteraciones en la percepción del sabor de los alimentos

Es aconsejable que modifiques determinadas costumbres a la hora de preparar la

comida:

Prepara comidas con buen aspecto y olor agradable. Emplea especias o

condimentos suaves en su preparación.

Realiza enjuagues antes de comer.

En el caso de que tengas sabor metálico, sustituye los cubiertos habituales por

unos de plástico.

Una modificación del gusto puede favorecer que dejes de disfrutar de la comida,

incluso, que te resulte desagradable. Prueba estas recetas que ofrecemos.

Alteraciones en la mucosa de la boca

Es fundamental mantener una buena higiene bucal y dental para reducir el riesgo

de complicaciones:

Evita cualquier comida que pueda irritar la mucosa, como los ácidos (naranja,

limón.), alimentos muy aderezados o salados y alimentos duros, como el pan

tostado, snacks, etc..

Utiliza un cepillo con cerdas suaves (preferiblemente infantil) para evitar lesionar

las encías. Utiliza pasta de dientes suave.

Cepíllate los dientes después de cada comida (incluido almuerzo y merienda).

No utilices colutorios que contengan alcohol que puedan irritar la mucosa.

Utiliza el hilo dental para limpiar la placa entre los dientes.

No fumes.

No consumas bebidas irritantes como alcohol o café.

Si tienes dentadura postiza, evita su uso continuado, ya que podrías dañar más la

mucosa. Empléala sólo en casos necesarios (para comer o sali r a la calle).

Alopecia

Córtate el cabello muy corto antes de que se inicie la caída del pelo.

No utilices tintes ni moldeados o permanentes.

Utiliza crema hidratante sobre el cuero cabelludo.

Descenso de los glóbulos rojos

Aunque la anemia aparece independientemente del estilo de vida que lleve, alguna

de estas recomendaciones puede servirte de ayuda para sentirte mejor:

Descansa todo lo que necesites. Duerme por lo menos 8 horas por la noche y

duerme la siesta.

No hagas esfuerzos, ahora no es el momento de demostrar que puedes con todo.

Limita tus actividades. Haz sólo lo que sea más importante para tí.

Recuerda que el cansancio es debido a la anemia, no a que la enfermedad

evoluciona desfavorablemente.

Descenso de los leucocitos

Durante el tiempo que tengas los leucocitos disminuidos es importante que

extremes los hábitos higiénicos y tomes una serie de precauciones con el fin de

disminuir el riesgo de infección:

Evita el contacto con personas que pudieran tener algún tipo de infección (gripe,

catarro, varicela…)

Existen vacunas que están elaboradas con virus vivos atenuados como la de la

gripe. Antes de ponerte cualquier vacuna, comenta a tu médico que estás en

tratamiento con quimioterapia. La administración de estas vacunas con las

defensas disminuidas puede causarte una infección seria.

Asimismo, evita el contacto con personas, incluidos niños, que hayan recibido una

vacuna con virus vivo atenuado (gripe, polio, rubéola, sarampión…).

Procura tomar medidas para evitar lesiones en la piel, ya que pueden ser un punto

de entrada de bacterias:

Evita cortar las cutículas.

Utiliza guantes cuando estés preparando la comida (pueden protegerte

frente a quemaduras y cortes).

Si tienes alguna herida en la piel lávala con agua y jabón y añade

antiséptico.

Lávate las manos frecuentemente y mantén una buena higiene bucal.

Descenso de las plaquetas

Cuando esto ocurre es importante adoptar una serie de medidas o

recomendaciones:

Ten mucho cuidado con utensilios cortantes, como tijeras, cuchillos etc.

Procura evitar las quemaduras como las ocasionadas al cocinar, o con la plancha.

No realices deportes de contacto o de riesgo.

Evita la depilación con cera o con cuchilla.

Si aprecias una temperatura superior a 38ºC o la aparición de hematomas

espontáneamente (sin golpe previo), debes consultarlo con tu oncólogo y acudir al

hospital de forma inmediata.

LINFEDEMA

Las medidas preventivas para evitar la aparición del linfedema son fundamentales, ya que una vez que se establece no existe un tratamiento curativo eficaz.

La prevención del linfedema debe comenzar inmediatamente tras la cirugía y requiere

una serie de cuidados diarios por tu parte, así como un seguimiento regular por parte

del fisioterapeuta que será el encargado de educar a la paciente en los hábitos

higiénicos sanitarios adecuados.

Inmediatamente tras la intervención el fisioterapeuta debe iniciar un programa de

ejercicios respiratorios y movilidad de la mano y del brazo afecto. Progresivamente, se

irán introduciendo un mayor número de movimientos, que deberás llevar a cabo con

suavidad y de forma repetitiva, y que pueden ser de utilidad, y siempre como

complemento al tratamiento fisioterapéutico, ya que movilizan la cicatriz.

Es imprescindible que sigas las pautas de tu fisioterapeuta. La mejor manera de

prevenir el linfedema es evitar en lo posible todo aquello que obstruya o dificulte la

circulación de retorno del brazo. Además, un diagnóstico precoz es la mejor manera de

impedir su evolución.

Ejercicios respiratorios

Diafragmáticos

Toma aire por la nariz intentando hinchar el abdomen, retén el aire unos segundos y a

continuación expúlsalo lentamente por la boca. El movimiento del abdomen se

controla colocando las manos sobre él.

Torácicos bajos

Inspira el aire expandiendo la parte inferior del tórax, mantenlo durante unos

segundos y a continuación expúlsalo lentamente por la boca. Coloca las manos a nivel de las últimas costillas para apreciar el movimiento de las mismas al tomar el aire.

Torácicos altos

Inspira el aire expandiendo la parte superior del tórax. Retén el aire unos segundos y expúlsalo lentamente por la boca. Sitúa las manos en la parte alta del tórax.

Ejercicios básicos para favorecer el flujo linfático

Sentada en un taburete, eleva lentamente el brazo hacia delante abriendo y

cerrando la mano.

En la misma posición separa el brazo lateralmente abriendo y cerrando la

mano.

Sentada frente a una mesa, con el tronco recto, coloca la mano con un libro

bajo ella sobre la mesa. Desliza el libro lentamente hacia delante hasta el

momento que comiences a sentir una molestia. Vuelve a la posición inicial.

Sentada lateralmente a la mesa, desplaza el brazo hacia delante y hacia atrás

colocando un libro bajo la mano para facilitar el desplazamiento.

Sentada sobre un taburete, sujeta una toalla por la espalda. Con una mano por

arriba y otra por debajo, realiza movimientos hacia ambas manos.

Una vez que te hayan dado de alta, se establecerá un calendario de visitas para

su seguimiento. Estas visitas ser aprovecharán para realizar medidas del diámetro

del brazo, de tal forma que si aparece un linfedema pueda ser diagnosticado

precozmente. Asimismo, el fisioterapeuta iniciará un plan de nuevos ejercicios y

de educación para modificar determinados hábitos.

Ejercicios de prevención de linfedema

Estos ejercicios se deben realizar 2 ó 3 veces a lo largo del día durante unos 30

minutos, aproximadamente, y no deben ser vigorosos.

Coge un palo horizontalmente y levántalo todo lo que puedas.

Pon los brazos en cruz y elévalos juntando las palmas de las manos.

Coloca ambas manos entrecruzadas en la nuca, junta los codos delante y luego

sepáralos al máximo sin soltar las manos.

Coloca las manos entrecruzadas en la espalda lo más altas que puedas y lleva

los brazos atrás.

Sitúate frente a una pared. Con el brazo afecto dibuja un círculo lo más grande

posible, primero en un sentido y luego en el otro.

En la misma posición haz que los dedos índice y anular suban por la pared lo

más alto posible.

Con los brazos extendidos hacia delante, a la altura de los hombros, flexiona los

codos a la vez que cierras el puño. Posteriormente estira el brazo a la vez que

abres las manos.

Mueve los brazos como si nadases a braza.

TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA

FASE I – DESCOMPRESION

También denominada fase de ataque o choque. En esta fase se consigue la mayor reducción posible de volumen independientemente de la antigüedad del linfedema y

de su evolución clínica.

Está compuesto por:

Drenaje linfático manual

Vendaje compresivo adaptado al caso concreto

El drenaje manual sin vendajes no es eficaz, al igual que los vendajes sin drenaje

manual. El razonamiento clínico del fisioterapeuta para adaptar el tratamiento al caso

en cuestión y la combinación de drenaje más vendajes garantiza la disminución y el

control del linfedema.

Dura entre dos y tres semanas. El tratamiento debe ser diario (de lunes a viernes).

Existen algunas situaciones en las que no se debe realizar drenaje y vendaje del

linfedema.

Drenaje linfático manual (maniobras suaves que no friccionan)

Debe ser realizado por un fisioterapeuta con experiencia en el tratamiento del

linfedema.

El objetivo del mismo es la reabsorción del linfedema y la activación de la circulación

linfática superficial.

Vendaje compresivo adaptado al caso concreto .

Es un paso esencial en el tratamiento del linfedema y se coloca inmediatamente

después del drenaje linfático manual. El vendaje no debe de causar ninguna molestia

en el brazo y es fundamental que quede firme incluso después de una actividad física.

Los objetivos del vendaje son incrementar la absorción de linfa de los tejidos, disminuir

el flujo del sistema venoso y aumentar su retorno.

Durante esta fase el fisioterapeuta enseñará a la paciente cómo debe colocarse la

venda ya que ella tendrá que hacerlo en la fase II del tratamiento.

Existen algunas situaciones en las que no se debe realizar drenaje y vendaje del

linfedema:

Si tienes infecciones generalizadas (gripe, bronquitis…) o locales (linfangitis). En

este caso, lo primero es instaurar un tratamiento para la infección y

posteriormente, una vez resuelto el cuadro infeccioso, se puede reiniciar el

tratamiento del linfedema.

Cuando aparece un cuadro de trombosis o tromboflebitis en el brazo afecto, ya

que la manipulación del mismo puede movilizar el trombo y causar problemas en

otros órganos.

Lesiones en la piel como puede ser un eczema o dermatitis, ya que pueden

empeorar con el drenaje.

Si en el momento de realizar el drenaje linfático existe tumor en la axila y/o la

piel del brazo.

FASE II - MANTENIMIENTO

Las medidas de compresión se realizan con recursos ortoprotésicos.

Recursos ortoprotésicos

En esta fase la compresión del brazo se consigue empleando medias de compresión,

adaptada al tamaño del brazo, que debe llevarse puesta siempre durante el día.

Los ejercicios deben realizarse con la media de compresión puesta para conseguir

mayores beneficios. Serán los mismos que se realizan en la prevención del linfedema.

En los casos en que sea necesario la utilización de productos ortoprotésicos (vendajes,

medias de compresión, etc.) debes saber que puedes solicitar al Sistema de Sanidad

Pública correspondiente una ayuda económica para cubrir el coste de las mismas

siempre por indicación del médico especialista o médico de cabecera. El período de

renovación es de 12 meses desde la solicitud del material.

BIBLIOGRAFÍA

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