Curso Taller Para Socializacin de las Normas Tcnico Oncolgicas para la Prevencin y Control del Cncer de Cuello Uterino y Cncer de MamaDr. Mauricio Len RiveraMdico Asistente del Dpto. de Ciruga en Mamas y Tejidos BlandosInstituto Nacional de Enfermedades NeoplsicasCoalicin Multisectorial Per Contra el Cncer01 Octubre 2008

FRECUENCIA DE CNCER DE MAMA EN LAS POBLACIONES DE AMRICA LATINAFitoestrgenos y riesgo de cncer mamario: un estudio caso-control, Revista Mdica del Uruguay, Vol.15 N 2 Agosto 1999.

REGISTROTASA AJUSTADARAZON DE TASASUruguay, Montevideo92.61.00Brasil, Porto Alegre61.90.62Argentina, Concordia60.20.66EE.UU., Puerto Rico45.70.47Brasil, Goiania40.40.44Colombia, Cali38.80.38Per, Lima32.30.33Brasil, Belem30.20.30Per, Trujillo29.70.31Costa Rica28.80.31Ecuador, Quito26.80.28

Tendencias de Cncer en Lima Metropolitana (1994-1997)

Coalicin Multisectorial Per contra el Cncer

Prevencin, Deteccin y Diagnostico Temprano del Cncer de Mama.

.1 clula2 clulas4 clulas8 clulas16 clulas0.5 cm. Visible enmamografa1.0 cm. pequeotumor palpable3.0 cm. promediode tumor palpable0100200300DIAS810AOSCNCER DE MAMAHarris y col. Breast Diseases 2da. Edicin 1991:165-18930 duplicaciones (10 crecimientocrecimiento9 )5 400

TODO AQUELLO QUE AUMENTA EN UNA PERSONA LA POSIBILIDAD DE DESARROLLAR UNA ENFERMEDAD ES LLAMADO FACTOR DE RIESGO

Existen una serie de factores personales que pueden modificar el riesgo de contraercncer de mama

Sin embargo, la mayora de pacientes diagnosticados de cncer de mama no presentan ningn factor de riesgo y no esta claro porqu desarrollan cncer

CNCERALCOHOLSEDENTARISMODIETATABACOGENET I CO

FACTORES DE RIESGO NO PUEDEN SER CAMBIADOSSER MUJEREDADRAZAGENETICOS HISTORIA FAMILIARHIPERPLASIA ATIPICAIRRADIACION PREVIAMENARQUIA

70 % sobre 50 aos

BRCA-1 BRCA-2

BRCA 1 BRCA 2

Mujeres con mutaciones en estos genes

50 85% de riesgo

Gentica y Cncer

MENOPAUSIA

- A > Edad > Riesgo de Cncer de Mama.Hay Mayor exposicin hormonal.

- > 55 aos , doble riesgo de Cncer de mama; en relacin a menopausia promedio.

FACTORES DE RIESGO PUEDEN SER CAMBIADOSANTICONCEPTIVOSNULIPARIDADTHRLACTANCIA INACTIVIDAD FISICAALCOHOLTABACOOBESIDADCONTAMINACION AMBIENTAL

ESTILOS DE VIDA

DIETA

Estudios han demostrado que en poblaciones donde el consumo de grasas es elevado hay ms mujeres que mueren de cncer de mama.

EJERCICIO

Especialmente en las mujeres jvenes puede disminuir los valores hormonales y as disminuir el riesgo de cncer de mama.

ALCOHOL

Hasta el presente, los mtodos biolgicos propuestos han carecido de credibilidad.

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CNCER DE MAMA____________________________________________Factor de RiesgoRiesgo Relativo____________________________________________________Peso corporal-Peso normal:obesidad1:2.5Consumo de alcohol-no consumo:>=1:1.3 20 g diariosLpidos sricos-normal:elevado1:1.6Actividad fsica-activo:inactivo1:1.2Trabajo en turnos-ninguno:trabajo en1:1.36 Turnos >30 aos____________________________________________________

Breast cncer risk in the WHI study: The problem of obesity. The European Menopause Journal 51 (2005) 83-97.

VITAMINAS

Estudios observacionales sugieren que la poblacin que consume mas frutas y verduras que contienen las vitaminas antioxidantes A, C y E tiene un bajo riesgo de cncer

LACTANCIALos estudios son controversiales a la fecha aunque se cree que la lactancia materna disminuye el riesgo del Cncer Mamario.

ANTICONCEPTIVOS ORALES

Existe aumento en el riesgo de Cncer de mama en mujeres que utilizan anticonceptivos.

FITOESTROGENOS Y CNCER DE MAMASon un grupo de sustancias derivadas de las plantas estructuralmente funcionalmente semejantes al estradiol.

Reduccin en el riesgo de cncer mamario de 50% en premenopusicasconsumodisminucin de la incidencia de cncer de mama.

Fitoestrgenos y riesgo de cncer mamario: un estudio caso-control, Revista Mdica del Uruguay, Vol.15 N 2 Agosto 1999.

QUIMIOPREVENCION

El Tamoxifeno es aceptadopara quimioprevencin en cncer mamario

Se estn estudiando nuevas drogas

Tamoxifeno vs Raloxifeno

(19,000 voluntarias)

Mastectomia Profilactica

Reduccin del 90% en el riesgo de Cncer de Mama en las portadoras de BRCA

Mastectomia Total (simple) es mas efectiva que la mastectomia subcutanea

COMO DESCUBRIR EL CANCER DE MAMA ?REALIZANDO EL AUTOEXAMEN DE LAS MAMAS TODOS LOS MESES Y UN EXAMEN CLINICO POR AO.

QUE ES EL AUTO EXAMEN DE LA MAMA ?ES EL EXAMEN QUE TODA MUJER DEBE REALIZAR EN SUS MAMAS, COMO UNA FORMA DE CUIDADO Y RECONOCIMIENTO DE SU PROPIO CUERPO.

CUAL ES LA MEJOR EPOCA PARA REALIZAR EL AUTOEXAMEN DE LA MAMA?TODOS LOS MESES ENTRE EL SEXTO Y DECIMO DIA POSTERIOR AL DIA DE INICIO DE LA MENSTRUACION. Y PARA LAS MUJERES QUE NO MESTRUAN EL PRIMER DIA DE CADA MES O UN DIA FIJO DE CADA MES.

COMO REALIZAR EL AUTO EXAMEN?DELANTE DE UN ESPEJO:

Observe la simetra de los senos, levante los brazos y observe si hay alguna anormalidad en la piel como:heridas, depresiones, tumoraciones, y/o secreciones por el pezn.

AUTOEXAMEN DE LA MAMA

ACOSTADAColoca la mano izquierda detrs de la cabeza. Con la punta de los dedos de la otra mano con poca presin , palpa toda la mama izquierda en forma circular. Es importante que examines toda la mama. Luego procede de igual manera con la mama derecha.

EXAMEN COMPARATIVO

QUE ES UN EXAMEN CLINICO ?ES EL EXAMEN REALIZADO POR EL ESPECIALISTA EN MASTOLOGIA.

QUE MUJERES DEBEN TENER EXAMEN CLINICO ?TODA MUJER MAYOR DE 30 AOS O MAS DEBE TENER UN EXAMEN CLINICO POR AO.

Examen Clnico

SIGNOS DE ALERTAASIMETRIA MAMARIARETRACCION DE LA PIEL O DEL PEZONFLUJO POR EL PEZONPROTUBERANCIAS NODULOS ANORMALES

DIAGNOSTICO CLINICOMASA PALPABLE INDOLORA 74%RETRACCION DEL PEZON 3%DOLOR6 %TELORRAQUIA 4 %

LESION NO PALPABLE 13%

ENFERMEDAD DE PAGET

RETRACCION DEL PEZONEDEMA DE PIELTUMORACION Y FLOGOSISPIEL NARANJA

MAMOGRAFIA

HALLAZGOS MAMOGRAFICOS:

ECOGRAFIA

BIRADS Breast Imaging Reporting and Data System1 : Negativo

2 : Benigno

3 : Probablemente benigno

4 : Anormalidades sospechosas

5 : Altamente sugestivas de malignidad

6 : Cncer confirmado (patologa)

BIRADS Recomendaciones 1 : Control rutinario anual

2 : Control rutinario anual

3 : Muy probablemente benigno, control mamogrfico a corto plazo

4 : Considerar biopsia

5 : Conducta quirrgica inmediata

6 : Cncer comprobado (patologa)

PUEDE USTED PREVENIR EL CANCER DE MAMA CON:

AUTOEXAMEN DE LA MAMAEXAMEN CLINICO ANUAL MAMOGRAFIA OBLIGATORIA DESPUES DE LOS 40 AOSTRATAMIENTO MEDICO CON TAMOXIFENO O RALOXIFENO EN POSTMENOPAUSICAS O QUIRURGICO CON MASTECTOMIA PROFILACTICA.

LA SOBREVIDA DEL CANCER DE MAMA DEPENDE DE UN DIAGNOSTICO PRECOZ.

Coalicin Multisectorial Per contra el Cncer

Procedimientos Diagnsticos del Cncer de Mama.

TRATAMIENTO MINIMAMENTE INVASIVO

TECNICA(S) DESARROLLADA(S) PARA RESECAR UNICAMENTE UNA LESION SOSPECHOSA SIN SACRIFICAR TEJIDO MAMARIO NORMAL, DEJANDO LA MENOR DEFORMIDAD POSIBLE.

DE LO MXIMO TOLERABLE A LO MNIMO NECESARIO

UMBERTO VERONESI

MANEJO DE LESIONES NO PALPABLES SOSPECHOSAS DE CANCER DE LA MAMAManejo multidisciplinario

CIRUJANORADIOLOGOPATOLOGOMED NUC

Procedimiento Especiales para el diagnostico del cncer de mama palpableBiopsia por aspiracin con aguja fina. Biopsia core.Biopsia incisin / biopsia con pinza (Gaylor)Biopsia escisin (tumorectoma)

Procedimiento Especiales para el diagnostico del cncer de mama no palpableProcedimientos dirigidos:Planigrafa.Localizacin con aguja mamografa.Localizacin con aguja ultrasonido.Localizacin radioguiada.Localizacin estereotxica (hay una variedad de instrumentos y tcnicas).

Procedimiento Especiales para el diagnostico del cncer de mama no palpableProcedimientos endoscpicosLavado ductal.Ductoscopa.

Procedimiento Especiales para el diagnostico del cncer de mamaAnte una lesin en la mama (palpable o no) la primera pregunta es maligna o benigna?.La respuesta se obtendr luego de un procedimiento de biopsia.Hay muchos tipos de biopsia.

La indicacin para usar determinado tipo de biopsiaPaciente (edad, creencias, problemas mdicos asociados, etc.).Tipo de lesin (slida, qustica, espiculada, microcalcificaciones, etc.).Mtodo con el que se detecta la lesin (clnica, radiolgica, ecogrfica, resonancia).De los recursos que se disponga (personal entrenado, tecnologa).

Biopsia por aspiracin con agujaBiopsia por aspiracin con aguja fina: Martin y Ellis en MSKCC 1930.Resistencia a definir diagnstico con la apariencia de unas pocas clulas.Temor a sembrar el trayecto.El uso de este mtodo se extendi primero en Europa (Suecia) y luego en USA.

Simple.Bajo costo.Baja morbilidad.Rapidez.Bien tolerado por el paciente.Estandarizacin del procedimiento (personal entrenado, manejo de la muestra).No histologaHematoma.Mastitis.Neumotrax.Dolor (Areola).Biopsia por aspiracin con aguja finaVentajasDesventajas y complicaciones

Tcnicas de aspiracin para lesiones palpablesJeringa (10/20 cc). Aguja (calibre 19 a 25). Algodn/gasa. Antisptico. Lminas. Fijador.Fijacin de la lesin.Pasajes.Donde aspirar (centro/periferie).Biopsia por aspiracin con aguja fina

Biopsia por aspiracin con aguja finaTcnicas de aspiracin para lesiones no palpablesGua mamogrfica.Gua ecogrfica.

Biopsia por aspiracin con aguja finaCausas de falsos negativos.Necrosis o fibrosis del tumor.Falla en aspirar muestra representativa por caractersticas del tumor (tamao, tipo histolgico, localizacin, fibrosis).Falla por problemas tcnicos durante el procedimiento.Falla en reconocer clulas malignas en tumores bien diferenciados (lobular, tubular, coloide, papilar).Incidencia de 1% a 31%. Promedio 10%.

Biopsia por aspiracin con aguja finaCausas de falsos positivosInaceptable pero ocurren.Criterios de malignidad (patlogo/citlogo entrenado)Atipia citolgica es posible en:Condiciones reactivas y benignas (cambios lactacionales, hiperplasia atpica, cambios inducidos por radiacin).Si el procedimiento es conducido por patlogo/citlogo experimentado la incidencia es de 0.1% a 0.2%

Biopsia por aspiracin con aguja finaTriple examen (triple test).Historia clnicaEstudio de imgenesExamen citolgicoCada componente evala caractersticas diferentes. Cada una de estas evaluaciones tiene su propia incidencia de falsos negativos, pero cuando se combinan, la incidencia de falsos negativos se aproxima a la biopsia quirrgica.

El triple test puede ser positivo, negativo o no concluyente.

Biopsia CoreToma un fragmento de tejido de calibre y longitud dependiente de la aguja que se utilice (calibre desde 14 hasta 18 y longitud desde 1.3 hasta 2.5 cm.).Se realiza con un dispositivo automtico que activa una aguja en fraccin de un segundo (ha reemplazado la tradicional aguja tru cut).El objetivo de la biopsia core es identificar lesiones benignas con alto grado de seguridad para eliminar cirugas no necesarias.

Biopsia CoreTamao de la aguja:En el INEN usamos una aguja de 14g. de tiro largo (2.5 cm.).Nmero de cores:Lesin palpable.Lesin no palpable.Microcalcificaciones (mayor nmero de cores).Masa.

Histologa (es familiar para el patlogo).Puede diferenciar in situ de invasivoPermite planear ciruga definitivaRequiere anestesia localCosto (mayor que BAAF)Mayor probabilidad de complicacionesSangradoHematomaInfeccinDesplazamiento de clulas epiteliales a ganglios linfticos

Biopsia CoreVentajasDesventajas y complicaciones

Biopsia CoreSiembra del trayecto de biopsia:Riesgo de siembra: 1 en 20,000 (0.005%) para BAAF.

A mayor calibre de la aguja se puede esperar mayor nmero de siembra.

En el pasado, por varias dcadas, tumores palpables tuvieron biopsia con tru-cut y la siembra no fue reconocida como problema clnico significativo.

Biopsia CoreLa sensibilidad, especificidad, falsos negativos, incidencia de muestras insuficientes depende de la diligencia y del protocolo de trabajo, as como del entrenamiento que tenga el personal.

Biopsia incisinEs un tipo de biopsia abiertaConsiste en tomar, mediante corte, un fragmento de tumor, con anestesia localLa tendencia es disminuir el nmero de este tipo de biopsia.Complicaciones.Biopsia con pinza.

Biopsia EscisinConsiste en la extirpacin completa del tumor.Eventualmente puede convertirse en tratamiento local.Se realiza tambin en lesiones no palpables mediante algn procedimiento guiado.

Procedimientos de diagnstico dirigidosPlanigrafa:Se us en los inicios.Mtodo inseguro.Se puede escindir mayor cantidad de tejido que el necesario con afectacin de la cosmesis.

Procedimientos de diagnstico dirigidosBiopsia escisin guiada por aguja (arponaje) - Mamografa.Con la ayuda de mamografa se coloca una aguja en la zona de lesin a resecar.La lesin es resecada en sala de operaciones.Debe realizarse radiografa e identificacin de mrgenes de pieza operatoria.

Procedimientos de diagnstico dirigidosBiopsia escisin guiada por aguja (arponaje) - Mamografa.Se realiza cuando:No se dispone de un mtodo de estereotaxia o cuando este est contraindicado.La lesin no se ve por ecografa

LOCALIZACION DE LESION CON ARPON

Procedimientos de diagnstico dirigidosBiopsia escisin guiada por Ecografa.Se coloca una aguja con gua ecogrfica en la zona de lesin o se coloca una marca en la piel sobre la zona de lesin.Se lleva a la paciente a sala de operaciones y se procede de la misma manera con mamografa.

Procedimientos de diagnstico dirigidos

Biopsia core guiada por ecografa.Se realiza con anestesia local en consultorio.

Procedimientos de diagnstico dirigidoLocalizacin radioguiada (ROLL):Requiere de un servicio de medicina nuclearVentaja: Permite centrar la lesin y resecarla con mejores mrgenes.Desventaja: Mayor costo. Mayor tiempo

LOCALIZACION CON R.O.L.L.R: radioistopoO: ocultaL : lesinL: localizacin

R.O.L.L.0.05mg de albmina srica

humana asociada a

99Tc (10-150 m) e

inyectada en la lesin

(microcalcificacin u

opacidad ) y localizacin

con ayuda de un gamma

probe para ciruga

radioguada.

LOCALIZACION DE LESIONES MAMARIAS NO PALPABLES CON ROLL

Estudio AP de lesiones no palpables Seguir siempre el mismo protocoloReferencias topogrficas quirrgicas 1 = SUPERIOR 2 = EXTERNO O LATERAL 3 = ANTERIOR

Tintas especiales para tejidos Superior Inferior Anterior Posterior Medial Lateral

Secciones secuenciales y estudio total

Procedimientos de diagnstico dirigidoProcedimientos de estereotaxiaUsan un equipo de mamografa unido a una computadora.Paciente en posicin prona.Agujas de diferente calibre. Se obtiene un cilindro de tejido que puede incluir la lesin completa.Procedimientos asistidos por vaco.Resonancia magntica.

Biopsia Estereotactica

Procedimientos de diagnstico dirigidoProcedimientos de estereotaxia:Ventajas: controlado, certero.Desventajas: costo.

Procedimientos de biopsia dirigidosProcedimientos endoscpicosLavado ductal

Procedimientos de biopsia dirigidosProcedimientos endoscpicosDuctoscopia y biopsia

ConclusionesMltiples tipos de biopsia.Hay que escoger la mejor para determinado paciente, pensando en el siguiente paso.Para lesiones no palpables se debe usar el mtodo del que se disponga, siempre y cuando se cumpla con el objetivo: DIAGNSTICO.

EL CANCER DE MAMADescubierto A Tiempo SE CURA

**Slide 14: Prophylactic Mastectomy

Previously, prophylactic mastectomy was shown to reduce the risk of breast cancer in high risk women by more than 90%, 1 and recent studies have demonstrated that prophylactic mastectomy specifically reduces the risk of breast cancer in women with mutations in BRCA1 or BRCA2 by 89.5% to 100%. 2,3,4With several studies confirming a significantly reduced risk in women with BRCA mutations, prophylactic mastectomy is now considered an effective option that should be discussed with BRCA mutation positive individuals. A total (simple) mastectomy is more effective than a subcutaneous mastectomy. These types of prophylactic surgeries removes most but not all breast tissue.

References:Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. NEJM 1999, 340:77-84.Meijers-Heijboer H, van Geel B, van Putten WLJ, et al. Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. NEJM 2001;345:159-164.Hartmann LC, Sellers TA, Schaid DJ, et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers. JNCI 2001;93:1633-1637.Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, et al. Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: The PROSE Study Group. JCO 2004;22:1055-1062.