Fecha de impresin
SOLICITUD CONTRATO DE CASILLERO FO-TESE-SEGYM-03
Por medio del presente, le solicito de manera atenta recibir la cantidad $80 (ochenta pesos 00/100 M.N), por concepto de uso de un casillero por parte del que suscribe, por el ciclo escolar actual , ademas acepto los terminos del Reglamento de Casilleros vigente.
No. locker: Edificio:
DATOS DEL RESPONSABLE
Nombre:
Carrera:
Matricula: Telefono:
Ecatepec, Estado de Mxico a
POR EL USUARIOPOR LA INSTITUCIN
TESTIGOS(Nombre y Firma)
113 C
INGENIERIA BIOQUIMICA
201120498 5
PRISCILA HERNANDEZ VILLEGAS
No de reservacin: 1.054
13/03/2014
1
Autorizado
20:56:32
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