Antecedentes EGB, sexo femenino, 5 años. Sin antecedentes mórbidos. Vacunas PNI al día. DSM adecuado
Anamnesis 15 días de evolución.
Dolor abdominal difuso leve-moderado. Baja de peso de 3kg.
Consulta Gorbea Gastroenteritis aguda.
Consulta nuevamente hospitalizada para observación y se solicitan exámenes.
Anamnesis Exámenes compatibles con DMT1 se deriva a
SUI.
SUI: Dextro 443 mg/dl Dirigidamente: polidipsia y poliuria.
Hospitaliza para estudio y manejo.
Examen Físico Peso: 30kg Talla: 120cm.
Pulso: 76x’ Tº: 36,5ºC.
Vigil , orientada, reactiva.
Piel rosada, bien perfundida e hidratada.
Examen segmentario sin alteraciones.
Exámenes Hemograma:
Hcto: 35,6% Hb:12,1gr/dl GB: 7.780 Neu:62,9% Linf:33% Plq: 294.000
Glucosa: 376mg/dl ELP:
Na: 136 K: 3,8 Cl: 107 Gases Venosos:
pH: 7,37 pO2: 40.8 pCO2: 35.7 HCO3: 21.1
Cetonemia (+) Orina completa:
GLUCOSA: 1000mg/dL CETONURIA: 150mg/dL
Diabetes Mellitus Tipo 1
Internado Pediatría - Rotación Segunda Infancia Intª María Carolina Cartagena Rubilar
Definición
DM DM tipo 1
Enfermedad crónica que tienes diferentes etiologías y se caracteriza por hiperglicemia, resultado de un deficit de insulina, de su acción o ambas.
Enfermedad metabólica , que se caracteriza por hiperglicemia crónica, que resulta de la destrucción autoinmune de las células Beta pancreáticas, determinando un deficit absoluto de insulina y dependencia total de inslina exógena.
Epidemiología Chile:
Incidencia 6,58 /100.000 <15 años. Mayor 10-14 años. Sin diferencias entre hombres y mujeres. Tendencia al aumento.
Etiopatogenia
Individuos suceptibles
Factores ambientales Enfermedad
HLA DR3
DR 4
DQA Arg 50
DBQ No Asp 57
Virus
Tóxicos
Otros
Células Beta
Ag tipo II de histocompatibilida
d anormales.
Autoinmunoagresión
Clasificación Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en
un 85-95% de los casos, anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutámico) y anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 ß. Esta forma también se asocia a genes HLA.
Diabetes idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con marcadores de autoinmunidad ni de HLA.
Clínica
Debut clásico poliuria, polidipsia, polifagia y baja de peso. Diagnostico formulado en un periodo variable de 2 -6 semanas.
CAD rápida progresión de lo síntomas, dolor abdominal, vómitos, deshidratación y grados variables de compromiso de conciencia.
Laboratorio Hemograma Glicemia ELP Gases arteriales o venosos Orina completa Cetonemia – Cetonuria Calcemia y fosfemia Creatinina BUN
Diagnóstico ADA " " DM
Síntomas clásicos + glicemia casual =
>200mg/dl
2 glicemias en ayunas
(8hrs) = >126mg/dl
Glicemia post carga
de glucosa = >200 mg/
dl
Diagnóstico
Guía clínica GES DMT1 Se basan en medición de glucosa en la sangre, en
ausencia o presencia de síntomas. Sintomáticos marcado aumento glicemia. Cetonas
(+) tratamiento urgente. Asintomáticos la hiperglucemia detectada
incidentalmente o en condiciones de estrés pueden ser transitorios por lo que se debe reevaluar al paciente en condiciones basales.
La PTGO no está indicada en el diagnóstico del Tipo 1. No se debe utilizar la hemoglobina glicosilada para el
diagnóstico de D Tipo 1. ¿Marcadores inmunológicos?
Manejo
Equipo Multidisciplinario médico especialista en diabetes, enfermera y nutricionista especialistas en diabetes, psicólogo y asistente social.
Pilares del tratamiento terapia insulínica, el conteo de hidratos de carbono y una alimentación saludable, el autocontrol de las glicemia capilares y educación del paciente diabético y su familia, apoyo psicológico y por asistente social.
Manejo
Equipo Multidisciplinario médico especialista en diabetes, enfermera y nutricionista especialistas en diabetes, psicólogo y asistente social.
Pilares del tratamiento terapia insulínica, el conteo de hidratos de carbono y una alimentación saludable, el autocontrol de las glicemia capilares y educación del paciente diabético y su familia, apoyo psicológico y por asistente social.
HOSPITALIZAR
Educación Fundamental para autocuidado y disminuir
hospitalizaciones.
Objetivo Autonomía en el cuidado de la diabetes.ç
Óptimo control metabólico conteo e intercambio de hidratos de Carbono, ajuste de dosis de insulina, manejo de emergencias y situaciones especiales.
Comprender el tiempo de acción de las insulinas, el objetivo de las glicemias y ajuste de dosis.
La educación individual está indicada siempre al inicio de la enfermedad, o en períodos de descompensación.
Educación
Primer Año
Primera etapa:
Educación debut. Diario.
Segunda etapa: Refuerzo y nuevos aprendizajes. 1
vez a la semana por 2 ó 3 semanas.
Tercera etapa: Consolidar aprendizaje y
toma de decisiones. Mensual los 2 primeros meses y luego cada tres
meses o según necesidad.
Segundo año Los Contenidos y Frecuencia se desarrollarán en base a las necesidades del paciente y familia.
Autocontrol Autoevaluación de la glicemia de manera de proveer una
evaluación oportuna y confiable de las concentraciones de glucosa en personas con diabetes, de manera de facilitar una adecuada decisión en relación a la dieta, ejercicio y administración de insulinas.
Alimentación
Coordinación entre insulinoterapia – alimentación.
Disciplinada buen control glicémico.
Educación composición de los alimentos, manejo de tablas e intercambios de alimentos, distribución de alimentos a lo largo del día o como adaptar su dieta a diferentes situaciones.
Insulinoterapia
Insulinas Utilizadas en Niños
Insulinas Basales
NPH Glargina Detemir
Insulinas de acción rápida
Cristalina Lispro Aspártica Glulisina
Esquemas de Insulinoterapia Niños Esquemas intensivos: múltiples inyecciones de insulina
rápida o análogo UR pre prandiales, junto con una o más dosis de insulina de acción intermedia o análogo de acción prolongada.
Análogos de acción prolongada vs. NPH• Mayor libertad en horario de comidas.• Sin Peak• Disminuye hipoglicemias.• No requiere colaciones.• Discreto mejor control
Análogos de acción rápida vs. insulina cristalina• Insulinemia postprandial parecida a fisiológica.• Mejor opción parra bolos.• Evitan la necesidad de colaciones (no tienen efecto basal a las 4-6 hr.).
Dosis de Insulina
Dosis Habitual: 0,7 a 1 U/Kg. /día
Luna de miel menos de 0,5 U/
Kg. /día
Pubertad 1 a 2 U/Kg. /día
Relación basal/bolo = 50/50 %
Dosis de InsulinaInsulino Sensibilidad
• Cuántos mg/dl disminuye la glicemia con 1UI de insulina.• 1500 a 1800 / cantidad de insulina total del día.
Ratio (relación insulina/hidratos de carbono)• Cuánta insulina debe administrarse según la ingesta de hidratos de carbono que se ingerirá.• 450/ dosis total de insulina del día. En niños habitualmente 1/15 – 1/20 ó 1/25.
Bolos de corrección:
Ejemplo
Hidratos de Carbono.
Calorías 1.400 Cal/día
50% HC 700 Cal /día
700 Cal /día
Peso = 30Kg Edad = 5 años.
Ejemplo
Hidratos de Carbono.
Calorías 1.400 Cal/día
50% HC 700 Cal /día
700 Cal /día 175gr HC/día
Peso = 30Kg Edad = 5 años.
Ejemplo
Hidratos de Carbono.
Calorías 1.400 Cal/día
50% HC 700 Cal /día
700 Cal /día 175gr HC/día 4 comidas
Peso = 30Kg Edad = 5 años.
Ejemplo
Hidratos de Carbono.
Calorías 1.400 Cal/día
50% HC 700 Cal /día
700 Cal /día 175gr HC/día 45gr4 comidas
Peso = 30Kg Edad = 5 años.
Ejemplo
Hidratos de Carbono.
Calorías 1.400 Cal/día
50% HC 700 Cal /día
700 Cal /día 175gr HC/día 45gr4 comidas
Peso = 30Kg Edad = 5 años.
Insulina basal.
Ejemplo
Hidratos de Carbono.
Calorías 1.400 Cal/día
50% HC 700 Cal /día
700 Cal /día 175gr HC/día 45gr4 comidas
Peso = 30Kg Edad = 5 años.
Insulina basal.
30Kg
Ejemplo
Hidratos de Carbono.
Calorías 1.400 Cal/día
50% HC 700 Cal /día
700 Cal /día 175gr HC/día 45gr4 comidas
Peso = 30Kg Edad = 5 años.
Insulina basal.
30Kg 0,7 UI
Ejemplo
Hidratos de Carbono.
Calorías 1.400 Cal/día
50% HC 700 Cal /día
700 Cal /día 175gr HC/día 45gr4 comidas
Peso = 30Kg Edad = 5 años.
Insulina basal.
30Kg 0,7 UI 21 UI/día
Ejemplo
Hidratos de Carbono.
Calorías 1.400 Cal/día
50% HC 700 Cal /día
700 Cal /día 175gr HC/día 45gr4 comidas
Peso = 30Kg Edad = 5 años.
Insulina basal.
30Kg 0,7 UI 21 UI/día10 UI/díaGlargina
EjemploInsulina bolo.
IS= 1/60mg/dl
RHC= 1/20
Desayuno = 40gr
Glicemia = 180mg/dl
40 gr = 2UI
180-120/ 60 = 1UI
EjemploInsulina bolo.
IS= 1/60mg/dl
RHC= 1/20
Desayuno = 40gr
Glicemia = 180mg/dl
40 gr = 2UI
180-120/ 60 = 1UI
Bolo de 3UI
Complicaciones agudasCetoacidosis diabética
Polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de
peso vómitos, deshidratación, dolor
abdominal, calambres,
decaimiento, respiración acidótica
de Kussmaul y compromiso de
conciencia variable.
Glicemia mayor de 200 MG% en niños
pH menor de 7,3 ó
bicarbonato actual
menor de 15 mEql/L
cetonemia positiva +
++
Complicaciones Agudas
Hipoglicemia Glicemia mínima deseada 70mg/dl. Síntomas autonómicos, neuroglucopénicos e inespecíficos. Leve o moderada y severa.
Glicemia 60 – 70 mg/dl conciente• Glucosa 0,3gr/Kg• Aumenta 45-65mg/dl
Compromiso de conciencia, convulsiones o vómitos• Glucagón10 a 30 mcg/Kg. IM• Administración de solución glucosada al 10 a 30% , en dosis de 200 a 50mg/Kg.
Seguimiento Una glicemia antes de cada comida (4).
Una glicemia 2 horas post comidas alternado horarios (1).
Promedio de glicemias al día: 5 glicemias.
En caso de descompensaciones o ajustes de terapia realizar entre 6 a 8 glicemias.
Control de cuerpos cetónicos obligatorio (orina o sangre) con glicemias mayores o iguales a 250 mg/dl en 2 oportunidades y en días de enfermedad.
Hemoglobina glicosilada cada tres meses.
Seguimiento Toma de exámenes de laboratorio anuales.
Perfil lipídico.
Micro albuminuria.
T4 – TSH- Anticuerpos antitiroídeos.
Fondo de ojo.
Recomendable : Anticuerpos Antiendomisio, IGA.
Bibliografía DIABETES MELLITUS: Definición y Etiopatogenia.
Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica. Guía Clínica AUGE, Diabetes Mellitus tipo 1. Series
guías clínicas MINSAL 2011. Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología.
Guías prácticas para el uso de la insulina. Dra. Alicia Yépez et al.
Consenso en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo 1 del niño y del adolescente. Sylvia Asenjo et al. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (5): 534-541.
Insulinoterapia. Rodriguez Lay Giovanna. Departamento de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. 140 Rev Med Hered 14 (3), 2003
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