Ana Miquel Gómez. Coordinadora de la Estrategia de Atención a Pacientes Crónicas en la Comunidad de Madrid.
ESTRATEGIA DE
ATENCIÓNA PACIENTES
CON ENFERMEDADES
CRÓNICASEN LA COMUNIDAD DE MADRID
La evaluación de los sistemas integrados de atención sociosanitaria. Experiencias de evaluación de la cronicidad en la Comunidad de Madrid
| Página 2 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Definición del modelo estratégico. El itinerario del paciente.
ROLES (QUIÉN)
SERVICIOS (QUÉ)
HERRAMIENTAS (CÓMO)
| Página 4 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Estratificación de la población y su clasificación según su nivel de riesgo.
Desarrollo de roles profesionales.
Desarrollo de la oferta de servicios específica para los distintos niveles de riesgo.
Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados.
Desarrollo de herramientas informáticas de apoyo a pacientes y profesionales. Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crónicos.
Desarrollo de elementos para mejorar la información, comunicación y educación de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado.
Desarrollo de elementos para potenciar la coordinación socio sanitaria.
Formación continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad.
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
Despliegue estratégico. Líneas de ejecución
1
2
3
4
5
6
7
8
9
L7.1 Registro de casos sociosanitarios: definición, identificación de casos, definición de base de datos L7.2 Procesos asistencial integrado del paciente sociosanitario complejo. Acceso adecuado a la media estancia hospitalaria L7.3 Proyecto de mejora de la asistencia en las residencias
L6.1 Canal del paciente L6.2 Proyecto de formación a pacientes y cuidadores L6.3 Educación estructurada: proceso educativo y contenidos educativos L6.4 Proyecto de educación grupal por profesionales de los centros de salud L6.5 Atención integral a las personas cuidadoras de pacientes dependientes
L2.1 Especialista hospitalario de referencia L2.2 Especialista consultor L2.3 Enfermera de enlace hospitalario L2.4 Enfermera entrenadora / educadora en autocuidados L2.5 Enfermera gestora de casos
L4.1 Rutas y procesos
asistenciales integrados Subproyectos:
o Visita domiciliaria proactiva al alta o Seguimiento telefónico proactivo al alta
L5.1 Implantación de la HCE en hospitales Subproyectos:
o HU Ramón y Cajal o HU La Paz o HU Clínico San Carlos o HU Getafe
L5.2 eConsulta L5.3 Desarrollo de Horus Plus como plataforma para la gestión de casos L5.4 Receta electrónic@. Desarrollo en C.S. y Hospitales
o HU Santa Cristina o H. Infantil Universitario Niño Jesús o H. Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela
L9.1 Evaluación de la implantación de la Estrategia L9.2 Evaluación del impacto en salud sobre la población L9.3 Mapa de iniciativas en cronicidad en la Comunidad de Madrid
C.S. Especialista consultor
Agenda de actividad HORUS PLUS
EpSALUD
| Página 5 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Estratificación de la población y su clasificación según su nivel de riesgo.
Desarrollo de roles profesionales.
Desarrollo de la oferta de servicios específica para los distintos niveles de riesgo.
Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados.
Desarrollo de herramientas informáticas de apoyo a pacientes y profesionales. Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crónicos.
Desarrollo de elementos para mejorar la información, comunicación y educación de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado.
Desarrollo de elementos para potenciar la coordinación socio sanitaria.
Formación continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad.
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
Despliegue estratégico. Líneas de ejecución.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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Evaluación de la Estrategia y su impacto.
•Evaluación de la implantación de la Estrategia.
•Mapa de iniciativas en cronicidad en la Comunidad de Madrid.
•Evaluación de resultados en cronicidad.
| Página 7 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
• Evaluación de la implantación de la Estrategia:
41 9 24 110
| Página 8 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
• Evaluación de la implantación de la Estrategia:
9 Líneas
24 Proyectos
18 Subproyectos
MARZO 2014
MARZO 2015 389
PARTICIPANTES
110 INDICADORES
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Evaluación de la Estrategia y su impacto.
•Mapa de iniciativas en cronicidad en la Comunidad de Madrid.
| Página 10 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
•Evaluación de resultados en cronicidad.
| Página 11 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
• Ana Miquel Gómez. Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad (GAPYC) - Coordinadora de la Estrategia de Atención a Pacientes Crónicos. Comunidad de Madrid.
• Alberto Pardo Hernández. Dirección General de Atención al Paciente. Subdirección de Calidad.
• Cesar Biénzobas López. Dirección General de Sistemas de Información.
• Mª Felicitas Domínguez Berjón. Subdirección de Promoción y Prevención.
• Zita Quintela González. Dirección General de Atención Especializada.
• José Manuel Izquierdo Palomares. Subdirección de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios.
• Inmaculada Mediavilla Herrera. Dirección Técnica de Procesos y Calidad – GAPYC.
• Elena Bartolomé Benito . Dirección Técnica de Procesos y Calidad – GAPYC.
• Isabel del Cura González. Dirección Técnica de Docencia e Investigación – GAPYC.
• Ana Isabel González González. Unidad de Apoyo Técnico – GAPYC.
• David Rodríguez Morales. Dirección Técnica de Sistemas de Información – GAPYC.
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
| Página 12 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
| Página 13 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
¿Por qué este modelo? • Por estar centrado en impacto.
• Propone indicadores en un marco centrado en resultados.
• Otras organizaciones Internacionales y Nacionales
(Ministerio, Cataluña, País Vasco) tienden a usarlo como marco para objetivos finalistas e indicadores.
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
| Página 14 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
| Página 15 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
•Historia Clínica electrónica eSOAP •F@rmadrid.
•CMBD.
•Cibeles.
•SIVFRENT-A y SIVFRENT-J.
•EpSalud.
•Encuesta de Satisfacción.
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
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CLASE TRIPLE AIM Nº INDICADORES
Prevalencia de Procesos Crónicos 6 Prevalencia de Factores de Riesgo 9 Mortalidad de procesos crónicos seleccionados 6 Discapacidad 5 Cobertura de Prevención y Promoción 8 Cobertura de Programas SALUD 17 Cobertura de Cuidados de procesos crónicos seleccionados 5 Hospitalización potencialmente evitable 7 Reingresos en los primemos 12m tras el ingreso previo 4 Reingresos antes de 30 días 7 Resultados Intermedios de Salud 7 Satisfacción EXP. CUIDADOS 5 Gasto de Farmacia COSTES 5 85
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
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Evaluación de la Estrategia y su impacto
CLASEÍndice de Clase Prevalencia de Procesos Crónicos· Índice de clase de Prevalencia de Procesos CrónicosPrevalencia de Factores de Riesgo· Dos Índices de clase de Prevalencia de Grupos de Riesgo (Adulto y Joven)Mortalidad de procesos crónicos seleccionados· Índice de clase de Mortalidad de procesos crónicos seleccionadosDiscapacidad· Índice de clase: DiscapacidadCobertura de Prevención y Promoción· Índice de clase: de Cobertura de Prevención y PromociónCobertura de Programas· Índice de clase: de Cobertura de ProgramasCobertura de Cuidados de procesos crónicos seleccionados· Índice de clase: Cobertura de Cuidados de procesos crónicos seleccionadosGasto de Farmacia· Índice de clase: Gasto de FarmaciaHospitalización potencialmente evitable· Índice de clase: de Hospitalización potencialmente evitableReingresos en los primeros 12 meses tras el ingreso previo· Índice de clase de Procesos crónicos identificados con Reingresos en los primemos 12m tras el ingreso previoReingresos antes de 30 días· Índice de clase de Procesos Crónicos identificados con Reingresos antes de 30 díasSatisfacción· índice de SatisfacciónResultados Intermedios de Salud
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5,41
3,81
2,01
0,70
1,76
5,34
3,65
2,00
0,69
1,73
0 1 2 3 4 5 6
Diabetes mellitus. Prevalencia
Enfermedad cerebrovascular.Prevalencia
Cardiopatía isquémica. Prevalencia
Insuficiencia cardiaca. Prevalencia
EPOC. Prevalencia
INDICADORES DE PREVALENCIA: PROCESOS CRÓNICOS
DATOS 2013
DATOS 2014
%
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
| Página 19 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
17,4 31,8
11,5 8,9
8,1 27,4
26,6 73,0
46,0 2,4
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0
Indice de clase: Agregación de factores de riesgo en adultosIndice de clase: Agregación de factores de riesgo en jóvenes
Sobrepeso u obesidad. Prevalencia en jóvenesObesidad. Prevalencia en adultos
Consumo de tabaco. Prevalencia en jóvenesConsumo de tabaco. Prevalencia en adultos
Actividad física. Prevalencia en jóvenesActividad física. Prevalencia en adultos
Consumo de alcohol. Prevalencia en jóvenesConsumo de alcohol. Prevalencia en adultos
PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO. INDICE DE CLASE AGREGADO E INDICADORES. 2013
DATO 2013
%
| Página 20 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
18,11
50,00
57,41
14,88
44,27
45,00
0 10 20 30 40 50 60 70
Personas con planes de cuidados enprocesos cardiovasculares
Mayores frágiles con planes de cuidados
Inmovilizados con planes de cuidados
INDICADORES DE COBERTURA DE CUIDADOS
DATO 2013
DATO 2014
%
| Página 21 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
INDICADOR JUSTIFICACIÓN POBLACIÓN DIANA /EXCLUIDA
FÓRMULA ÁMBITO Y FUENTE
CONCEPTO TRIPLE AIM
AGREGADO EXP. CUIDADOS
Índice Global de Satisfacción (pacientes que se creen crónicos)
Mejorar la percepción de la población enrelación a la calidad de los serviciosprestados
Personas que reconocenpresentar enfermedad crónica
Encuesta desatisfacción ausuarios de loscentros de saluddel ServicioMadrileño deSalud.
SATISFACCION EXP PACIENTE
Satisfacción global con la atención recibida(pacientes que se creen crónicos)
Mejorar la percepción de la población enrelación a la calidad de los serviciosprestados
Personas que reconocenpresentar enfermedad crónica
Porcentaje de población satisfechacon la atención recibida en el centrode salud según Encuesta deSatisfacción
Encuesta de satisfacción a usuarios de los centros de salud del Servicio
SATISFACCION EXP PACIENTE
Satisfacción con la atención coordinada que recibe de su médico de familia / pediatra y el
médico especialista (pacientes que se creen crónicos)
Mejorar la percepción de la población enrelación a la calidad de los serviciosprestados
Personas que reconocenpresentar enfermedad crónica
Porcentaje de población satisfechacon la atención coordinada querecibe de su médico de familia /pediatra y el médico especialistasegún Encuesta de Satisfacción
Encuesta de satisfacción a usuarios de los centros de salud del Servicio Madrileño de Salud
SATISFACCION EXP PACIENTE
Satisfacción con el tratamiento recibido para el dolor
(pacientes que se creen crónicos)
Mejorar la percepción de la población enrelación a la calidad de los serviciosprestados
Personas que reconocenpresentar enfermedad crónica
Porcentaje de población satisfechacon el tratamiento recibido para eldolor según Encuesta de Satisfacción
Encuesta desatisfacción ausuarios de loscentros de saluddel ServicioMadrileño de
SATISFACCION EXP PACIENTE
Grado de recomendación de su centro(pacientes que se creen crónicos)
Mejorar la percepción de la población enrelación a la calidad de los serviciosprestados
Personas que reconocenpresentar enfermedad crónica
Porcentaje de pacientes que estánde acuerdo y totalmente de acuerdocon recomendar el centro de salud alque han acudido según Encuesta deSatisfacción
Encuesta desatisfacción ausuarios de loscentros de saluddel ServicioMadrileño deSalud
SATISFACCION EXP PACIENTE
Evaluación de la Estrategia y su impacto
| Página 22 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
92,52
80,01
70,19
96,48
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Satisfacción global con la atenciónrecibida
Satisfacción con la atención coordinadaque recibe de su MF/P y el MH
Satisfacción con el tratamiento recibidopara el dolor
Grado de recomendación de su centro
INDICADORES DE SATISFACCIÓN EN PERSONAS QUE SE CREEN CRÓNICAS (Encuesta)
2014
%
| Página 23 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
54,82
37,52
77,44
83,27
85,94
72,20
15,95
55,14
36,35
56,30
78,81
80,77
70,95
15,20
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Control del paciente hipertenso
Control del paciente diabético
Prevención secundaria con antiagregantes enpacientes con enfermedad cardiovascular
Adecuación del tratamiento de pacientesdiabéticos con nefropatía
Pacientes con cardiopatía isquémica entratamiento con estatinas
% INR en rango terapéutico
Pacientes inmovilizados con úlceras por decúbito
INDICADORES DE RESULTADOS INTERMENDIOS EN SALUD
DATO 2013
DATO 2014
%
| Página 24 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
12563
16862
5418
12087
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000
Enfermedad cerebrovascular. Años de Vida Ajustados porDiscapacidad (AVAD)
Cardiopatía isquémica. Años de Vida Ajustados porDiscapacidad (AVAD)
Diabetes mellitus. Años de Vida Ajustados por Discapacidad(AVAD)
EPOC. Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD)
INDICADORES DE DISCAPACIDAD (AVAD) EN PROCESOS CRÓNICOS SELECCIONADOS. 2012
| Página 25 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
6,43
19,34
27,18
11,80
0 5 10 15 20 25 30
Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasa ajustada de mortalidadpor 100.000
Enfermedad cerebrovascular. Mortalidad. Tasa ajustada demortalidad por 100.000
Cardiopatía isquémica. Mortalidad. Tasa ajustada demortalidad por 100.000
EPOC. Mortalidad. Tasa ajustada de mortalidad por 100.000
INDICADORES DE MORTALIDAD EN PROCESOS CRÓNICOS SELECCIONADOS. 2012 %
| Página 26 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Prevalencia Cobertura en programas
Resultado intermedio en
salud
Impacto: Ingreso evitable
Impacto: Reingreso Discapacidad Mortalidad
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
| Página 27 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
INDICADOR CONCEPTO DATO 2014 DATO 2013 DATO 2012
Diabetes mellitus. Prevalencia (%) PREVALENCIA CRONICOS
5,41 5,34
Atención a pacientes adultos con diabetes mellitus (%)
COBERTURA PROGRAMA
80,60 79,30
Hospitalizaciones potencialmente evitables por complicaciones de Diabetes (%)
HOSP.EVITABLE
Reingreso por complicaciones de DM a los 30 dias
REINGRESO 3O DÍAS
Control del paciente diabético (%) RIS 37,52 36,35
Adecuación del tratamiento de pacientes diabéticos con nefropatía (%)
RIS 83,27 78,81
Diabetes mellitus. Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD)
DISCAPACIDAD 5418
Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasa ajustada de mortalidad por 100.000
MORTALIDAD 6,43
| Página 28 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
5,41
5,34
5,30 5,35 5,40 5,45
Diabetes mellitus.Prevalencia
diagnosticada (%)
DATO 2014DATO 2013
DIABETES MELLITUS. PREVALENCIA
83,27
37,52
78,85
36,35
0 20 40 60 80 100
Adecuación del tratamientode pacientes diabéticos con
nefropatía (%)
Control de paciente diabético(%)
RESULTADOS INTERMEDIOS EN SALUD. DIABETES MELLITUS
DATO 2014
DATO 2013
79,30
80,60
78,50 79,00 79,50 80,00 80,50 81,00
Diabetes mellitus.Cobertura deprograma (%)
DATO 2014
DATO 2013
DIABETES MELLITUS. COBERTURA DE PROGRAMA
| Página 29 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
6,43
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00
Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasaajustada de mortalidad por 100.000
DIABETES MELLITUS. MORTALIDAD
DATO 2012
5418
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
Diabetes mellitus. Años de VidaAjustados por Discapacidad
(AVAD)
AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD (AVAD) . DIABETES MELLITUS
DATO 2012
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
| Página 30 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Evaluación de la Estrategia y su impacto.
LÍNEAS DE TRABAJO PARALELAS:
1. Creación de un soporte informático que permita compartir esta información con distintos niveles de agregación.
2. Obtención de indicadores relacionados con la experiencia del paciente.
3. Introducción e implementación de herramientas que permitan medir la calidad de vida en la práctica clínica.
4. Identificación de cuestionarios que permitan medir el autocuidado.
5. Inclusión de nuevos indicadores de resultados a partir del trabajo realizado con sociedades científicas.
6. Estandarización de indicadores según niveles de riesgo.
7. Obtención de indicadores socio-sanitarios.
8. Traslado a objetivos.
| Página 31 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid
Instrumento de evaluación.
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