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Ana Miquel Gómez. Coordinadora de la Estrategia de Atención a Pacientes Crónicas en la Comunidad de Madrid.

ESTRATEGIA DE

ATENCIÓNA PACIENTES

CON ENFERMEDADES

CRÓNICASEN LA COMUNIDAD DE MADRID

La evaluación de los sistemas integrados de atención sociosanitaria. Experiencias de evaluación de la cronicidad en la Comunidad de Madrid

| Página 2 •Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid

Definición del modelo estratégico. El itinerario del paciente.

ROLES (QUIÉN)

SERVICIOS (QUÉ)

HERRAMIENTAS (CÓMO)


Estratificación de la población y su clasificación según su nivel de riesgo.

Desarrollo de roles profesionales.

Desarrollo de la oferta de servicios específica para los distintos niveles de riesgo.

Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados.

Desarrollo de herramientas informáticas de apoyo a pacientes y profesionales. Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crónicos.

Desarrollo de elementos para mejorar la información, comunicación y educación de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado.

Desarrollo de elementos para potenciar la coordinación socio sanitaria.

Formación continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad.

Evaluación de la Estrategia y su impacto.

Despliegue estratégico. Líneas de ejecución

1

2

3

4

5

6

7

8

9

L7.1 Registro de casos sociosanitarios: definición, identificación de casos, definición de base de datos L7.2 Procesos asistencial integrado del paciente sociosanitario complejo. Acceso adecuado a la media estancia hospitalaria L7.3 Proyecto de mejora de la asistencia en las residencias

L6.1 Canal del paciente L6.2 Proyecto de formación a pacientes y cuidadores L6.3 Educación estructurada: proceso educativo y contenidos educativos L6.4 Proyecto de educación grupal por profesionales de los centros de salud L6.5 Atención integral a las personas cuidadoras de pacientes dependientes

L2.1 Especialista hospitalario de referencia L2.2 Especialista consultor L2.3 Enfermera de enlace hospitalario L2.4 Enfermera entrenadora / educadora en autocuidados L2.5 Enfermera gestora de casos

L4.1 Rutas y procesos

asistenciales integrados Subproyectos:

o Visita domiciliaria proactiva al alta o Seguimiento telefónico proactivo al alta

L5.1 Implantación de la HCE en hospitales Subproyectos:

o HU Ramón y Cajal o HU La Paz o HU Clínico San Carlos o HU Getafe

L5.2 eConsulta L5.3 Desarrollo de Horus Plus como plataforma para la gestión de casos L5.4 Receta electrónic@. Desarrollo en C.S. y Hospitales

o HU Santa Cristina o H. Infantil Universitario Niño Jesús o H. Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela

L9.1 Evaluación de la implantación de la Estrategia L9.2 Evaluación del impacto en salud sobre la población L9.3 Mapa de iniciativas en cronicidad en la Comunidad de Madrid

C.S. Especialista consultor

Agenda de actividad HORUS PLUS

EpSALUD


Estratificación de la población y su clasificación según su nivel de riesgo.

Desarrollo de roles profesionales.

Desarrollo de la oferta de servicios específica para los distintos niveles de riesgo.

Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados.

Desarrollo de herramientas informáticas de apoyo a pacientes y profesionales. Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crónicos.

Desarrollo de elementos para mejorar la información, comunicación y educación de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado.

Desarrollo de elementos para potenciar la coordinación socio sanitaria.

Formación continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad.


Despliegue estratégico. Líneas de ejecución.

1

2

3

4

5

6

7

8

9



•Evaluación de la implantación de la Estrategia.

•Mapa de iniciativas en cronicidad en la Comunidad de Madrid.

•Evaluación de resultados en cronicidad.



• Evaluación de la implantación de la Estrategia:

41 9 24 110



• Evaluación de la implantación de la Estrategia:

9 Líneas

24 Proyectos

18 Subproyectos

MARZO 2014

MARZO 2015 389

PARTICIPANTES

110 INDICADORES



•Mapa de iniciativas en cronicidad en la Comunidad de Madrid.



•Evaluación de resultados en cronicidad.


• Ana Miquel Gómez. Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad (GAPYC) - Coordinadora de la Estrategia de Atención a Pacientes Crónicos. Comunidad de Madrid.

• Alberto Pardo Hernández. Dirección General de Atención al Paciente. Subdirección de Calidad.

• Cesar Biénzobas López. Dirección General de Sistemas de Información.

• Mª Felicitas Domínguez Berjón. Subdirección de Promoción y Prevención.

• Zita Quintela González. Dirección General de Atención Especializada.

• José Manuel Izquierdo Palomares. Subdirección de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios.

• Inmaculada Mediavilla Herrera. Dirección Técnica de Procesos y Calidad – GAPYC.

• Elena Bartolomé Benito . Dirección Técnica de Procesos y Calidad – GAPYC.

• Isabel del Cura González. Dirección Técnica de Docencia e Investigación – GAPYC.

• Ana Isabel González González. Unidad de Apoyo Técnico – GAPYC.

• David Rodríguez Morales. Dirección Técnica de Sistemas de Información – GAPYC.



¿Por qué este modelo? • Por estar centrado en impacto.

• Propone indicadores en un marco centrado en resultados.

• Otras organizaciones Internacionales y Nacionales

(Ministerio, Cataluña, País Vasco) tienden a usarlo como marco para objetivos finalistas e indicadores.



•Historia Clínica electrónica eSOAP •F@rmadrid.

•CMBD.

•Cibeles.

•SIVFRENT-A y SIVFRENT-J.

•EpSalud.

•Encuesta de Satisfacción.



CLASE TRIPLE AIM Nº INDICADORES

Prevalencia de Procesos Crónicos 6 Prevalencia de Factores de Riesgo 9 Mortalidad de procesos crónicos seleccionados 6 Discapacidad 5 Cobertura de Prevención y Promoción 8 Cobertura de Programas SALUD 17 Cobertura de Cuidados de procesos crónicos seleccionados 5 Hospitalización potencialmente evitable 7 Reingresos en los primemos 12m tras el ingreso previo 4 Reingresos antes de 30 días 7 Resultados Intermedios de Salud 7 Satisfacción EXP. CUIDADOS 5 Gasto de Farmacia COSTES 5 85



Evaluación de la Estrategia y su impacto

CLASEÍndice de Clase Prevalencia de Procesos Crónicos· Índice de clase de Prevalencia de Procesos CrónicosPrevalencia de Factores de Riesgo· Dos Índices de clase de Prevalencia de Grupos de Riesgo (Adulto y Joven)Mortalidad de procesos crónicos seleccionados· Índice de clase de Mortalidad de procesos crónicos seleccionadosDiscapacidad· Índice de clase: DiscapacidadCobertura de Prevención y Promoción· Índice de clase: de Cobertura de Prevención y PromociónCobertura de Programas· Índice de clase: de Cobertura de ProgramasCobertura de Cuidados de procesos crónicos seleccionados· Índice de clase: Cobertura de Cuidados de procesos crónicos seleccionadosGasto de Farmacia· Índice de clase: Gasto de FarmaciaHospitalización potencialmente evitable· Índice de clase: de Hospitalización potencialmente evitableReingresos en los primeros 12 meses tras el ingreso previo· Índice de clase de Procesos crónicos identificados con Reingresos en los primemos 12m tras el ingreso previoReingresos antes de 30 días· Índice de clase de Procesos Crónicos identificados con Reingresos antes de 30 díasSatisfacción· índice de SatisfacciónResultados Intermedios de Salud


5,41

3,81

2,01

0,70

1,76

5,34

3,65

2,00

0,69

1,73

0 1 2 3 4 5 6

Diabetes mellitus. Prevalencia

Enfermedad cerebrovascular.Prevalencia

Cardiopatía isquémica. Prevalencia

Insuficiencia cardiaca. Prevalencia

EPOC. Prevalencia

INDICADORES DE PREVALENCIA: PROCESOS CRÓNICOS

DATOS 2013

DATOS 2014

%




17,4 31,8

11,5 8,9

8,1 27,4

26,6 73,0

46,0 2,4

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0

Indice de clase: Agregación de factores de riesgo en adultosIndice de clase: Agregación de factores de riesgo en jóvenes

Sobrepeso u obesidad. Prevalencia en jóvenesObesidad. Prevalencia en adultos

Consumo de tabaco. Prevalencia en jóvenesConsumo de tabaco. Prevalencia en adultos

Actividad física. Prevalencia en jóvenesActividad física. Prevalencia en adultos

Consumo de alcohol. Prevalencia en jóvenesConsumo de alcohol. Prevalencia en adultos

PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO. INDICE DE CLASE AGREGADO E INDICADORES. 2013

DATO 2013

%



18,11

50,00

57,41

14,88

44,27

45,00

0 10 20 30 40 50 60 70

Personas con planes de cuidados enprocesos cardiovasculares

Mayores frágiles con planes de cuidados

Inmovilizados con planes de cuidados

INDICADORES DE COBERTURA DE CUIDADOS

DATO 2013

DATO 2014

%


INDICADOR JUSTIFICACIÓN POBLACIÓN DIANA /EXCLUIDA

FÓRMULA ÁMBITO Y FUENTE

CONCEPTO TRIPLE AIM

AGREGADO EXP. CUIDADOS

Índice Global de Satisfacción (pacientes que se creen crónicos)

Mejorar la percepción de la población enrelación a la calidad de los serviciosprestados

Personas que reconocenpresentar enfermedad crónica

Encuesta desatisfacción ausuarios de loscentros de saluddel ServicioMadrileño deSalud.

SATISFACCION EXP PACIENTE

Satisfacción global con la atención recibida(pacientes que se creen crónicos)



Porcentaje de población satisfechacon la atención recibida en el centrode salud según Encuesta deSatisfacción

Encuesta de satisfacción a usuarios de los centros de salud del Servicio


Satisfacción con la atención coordinada que recibe de su médico de familia / pediatra y el

médico especialista (pacientes que se creen crónicos)



Porcentaje de población satisfechacon la atención coordinada querecibe de su médico de familia /pediatra y el médico especialistasegún Encuesta de Satisfacción

Encuesta de satisfacción a usuarios de los centros de salud del Servicio Madrileño de Salud


Satisfacción con el tratamiento recibido para el dolor

(pacientes que se creen crónicos)



Porcentaje de población satisfechacon el tratamiento recibido para eldolor según Encuesta de Satisfacción

Encuesta desatisfacción ausuarios de loscentros de saluddel ServicioMadrileño de


Grado de recomendación de su centro(pacientes que se creen crónicos)



Porcentaje de pacientes que estánde acuerdo y totalmente de acuerdocon recomendar el centro de salud alque han acudido según Encuesta deSatisfacción

Encuesta desatisfacción ausuarios de loscentros de saluddel ServicioMadrileño deSalud


Evaluación de la Estrategia y su impacto



92,52

80,01

70,19

96,48

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Satisfacción global con la atenciónrecibida

Satisfacción con la atención coordinadaque recibe de su MF/P y el MH

Satisfacción con el tratamiento recibidopara el dolor

Grado de recomendación de su centro

INDICADORES DE SATISFACCIÓN EN PERSONAS QUE SE CREEN CRÓNICAS (Encuesta)

2014

%



54,82

37,52

77,44

83,27

85,94

72,20

15,95

55,14

36,35

56,30

78,81

80,77

70,95

15,20

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Control del paciente hipertenso

Control del paciente diabético

Prevención secundaria con antiagregantes enpacientes con enfermedad cardiovascular

Adecuación del tratamiento de pacientesdiabéticos con nefropatía

Pacientes con cardiopatía isquémica entratamiento con estatinas

% INR en rango terapéutico

Pacientes inmovilizados con úlceras por decúbito

INDICADORES DE RESULTADOS INTERMENDIOS EN SALUD

DATO 2013

DATO 2014

%



12563

16862

5418

12087

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000

Enfermedad cerebrovascular. Años de Vida Ajustados porDiscapacidad (AVAD)

Cardiopatía isquémica. Años de Vida Ajustados porDiscapacidad (AVAD)

Diabetes mellitus. Años de Vida Ajustados por Discapacidad(AVAD)

EPOC. Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD)

INDICADORES DE DISCAPACIDAD (AVAD) EN PROCESOS CRÓNICOS SELECCIONADOS. 2012



6,43

19,34

27,18

11,80

0 5 10 15 20 25 30

Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasa ajustada de mortalidadpor 100.000

Enfermedad cerebrovascular. Mortalidad. Tasa ajustada demortalidad por 100.000

Cardiopatía isquémica. Mortalidad. Tasa ajustada demortalidad por 100.000

EPOC. Mortalidad. Tasa ajustada de mortalidad por 100.000

INDICADORES DE MORTALIDAD EN PROCESOS CRÓNICOS SELECCIONADOS. 2012 %


Prevalencia Cobertura en programas

Resultado intermedio en

salud

Impacto: Ingreso evitable

Impacto: Reingreso Discapacidad Mortalidad




INDICADOR CONCEPTO DATO 2014 DATO 2013 DATO 2012

Diabetes mellitus. Prevalencia (%) PREVALENCIA CRONICOS

5,41 5,34

Atención a pacientes adultos con diabetes mellitus (%)

COBERTURA PROGRAMA

80,60 79,30

Hospitalizaciones potencialmente evitables por complicaciones de Diabetes (%)

HOSP.EVITABLE

Reingreso por complicaciones de DM a los 30 dias

REINGRESO 3O DÍAS

Control del paciente diabético (%) RIS 37,52 36,35

Adecuación del tratamiento de pacientes diabéticos con nefropatía (%)

RIS 83,27 78,81

Diabetes mellitus. Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD)

DISCAPACIDAD 5418

Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasa ajustada de mortalidad por 100.000

MORTALIDAD 6,43



5,41

5,34

5,30 5,35 5,40 5,45

Diabetes mellitus.Prevalencia

diagnosticada (%)

DATO 2014DATO 2013

DIABETES MELLITUS. PREVALENCIA

83,27

37,52

78,85

36,35

0 20 40 60 80 100

Adecuación del tratamientode pacientes diabéticos con

nefropatía (%)

Control de paciente diabético(%)

RESULTADOS INTERMEDIOS EN SALUD. DIABETES MELLITUS

DATO 2014

DATO 2013

79,30

80,60

78,50 79,00 79,50 80,00 80,50 81,00

Diabetes mellitus.Cobertura deprograma (%)

DATO 2014

DATO 2013

DIABETES MELLITUS. COBERTURA DE PROGRAMA


6,43

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00

Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasaajustada de mortalidad por 100.000

DIABETES MELLITUS. MORTALIDAD

DATO 2012

5418

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

Diabetes mellitus. Años de VidaAjustados por Discapacidad

(AVAD)

AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD (AVAD) . DIABETES MELLITUS

DATO 2012




LÍNEAS DE TRABAJO PARALELAS:

1. Creación de un soporte informático que permita compartir esta información con distintos niveles de agregación.

2. Obtención de indicadores relacionados con la experiencia del paciente.

3. Introducción e implementación de herramientas que permitan medir la calidad de vida en la práctica clínica.

4. Identificación de cuestionarios que permitan medir el autocuidado.

5. Inclusión de nuevos indicadores de resultados a partir del trabajo realizado con sociedades científicas.

6. Estandarización de indicadores según niveles de riesgo.

7. Obtención de indicadores socio-sanitarios.

8. Traslado a objetivos.


Instrumento de evaluación.

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