Consenso de guías 2012 para el seguimiento y
tratamiento de mujeres con anormalidades en las
pruebas de detección de cáncer cervicouterino
Grupo de investigación salud sexual y CáncerMarzo 10 de 2014
INTRODUCCIÓN
Ante los diferentes reportes citológicos es necesario establecer consensos de seguimiento, que permitan estandarizar y hacer un manejo adecuado de las pacientes ante los diferentes reportes. Los más problemáticos siguen siendo los reportes de ASC-US , existiendo diferentes interpretaciones y manejos de los mismos.
Objetivo: generar recomendaciones apropiadas para Colombia sobre la tamización de neoplasias de cuello uterino en mujeres sin antecedente de patología cervical (preinvasora o invasora) y
establecer la estrategia óptima de manejo en las mujeres mayores y menores de 30 años con citología reportada con ASC-US, en diferentes poblaciones especiales.
CONSENSO DE DIRECTRICES 2007 Y 2012
•El consenso se basó en la evidencia científica
•En algunos casos en consenso de opinión de expertos
•Hace énfasis en población especial•Estas guías nunca deben sustituir el
juicio clínico•No existen guías que se apliquen a los individuos particularmente sin contar
con el juicio clínico American Society for Colposcopy and Cervical Pathology
CONSENSO DE LINEAMIENTOS 2012
Se usa terminología de Bethesda 2001
LIE de bajo grado no es equivalente a NIC I
LIE de alto grado no es equivalente a NICII y NIC III
Se recomienda el uso del Test de PVH solo para aquellos genotipos de alto riesgo
POBLACIÓN ESPECIAL
El mismo resultado citológico indica diferente riesgo de NIC
II ó III, en varios grupos de mujeres
RECOMENDACIONES
EDAD DE INICIO Y DE FINALIZACIÓN DE TAMIZAJE (CONSENSO EN COLOMBIA
2007*)
• Edad de inicio a los 21, se prefiere después de los 25
• Edad de finalización a los 69 años, siempre y cuando lleve un periodo de 10 años con citologías negativas
• Pacientes histerectomizadas por neoplasia o por causa desconocida se continua con el esquema hasta los 69 años.
• Histerectomizadas por causas diferentes: se puede retirar del esquema de tamización.
*Instituto Nacional de Cancerología (INC). Recomendaciones para la tamización de neoplasias del cuello uterino en mujeres sin antecedentes de patología cervical invasoras o preinvasoras en Colombia. INC, Bogota 2007.
ADOLESCENTES
Adolescentes – mujeres menores de 20 años
Presentan una alta prevalencia de infección por VPH, anormalidades citológicas de menor grado
– ASC-US, o Lie de bajo grado.
Infecciones transitorias que se aclaran en más o menos en dos años
Menor riesgo de desarrollo de Cacu.
No se recomienda colposcopia ante estos resultados
EMBARAZADAS
La única indicación para terapia cervical es ante la presencia de un Cacu invasor.
No se recomienda hacer colposcopia sino es una paciente de alto riesgo.
ASC
Continua subcategorizado en ASC-US y ASC-H
Este resultado citológico es el menos reproducible de todas las categorías
La prevalencia de Cacu invasivo es muy bajo en mujeres con resultado de ASC - US (0.1 – 0.2 %).
SEGUIMIENTO AL ASC-US EN MUJERES >30 AÑOS
Prueba de VPH, es el seguimiento más recomendado
se acepta citología a los 6 meses y 12 meses
Una colposcopia también es aceptada. No se encuentran diferencias
estadísticas entre los tres métodos.
ASC-US Y TEST DE PVH
Citología con ASC- US
Test de PVH Negativo
Citología a 6 y 12 meses
Repetir test a los 12 meses
PositivoColposcopia No lesión
insatisfactoria
Curetaje endocervic
al
Negativa
Citología 6 y 12 meses
Repetir test a los 12 meses
ASC-US Y CITOLOGÍA
Citología con ASC- US
Citología a 6 y 12 meses
Colposcopia
Ambas negativas
Retorna al tamizaje citológico
Una citología con ASC-US o alteraciones mayores
ASC-US Y COLPOSCOPIA
Colposcopia Negativa
Citología a los 12 meses
Positiva Cono o
según guías
No se recomienda en ningún caso tratamiento ablativo ante un ASC-US y sin lesión en la colposcopia.
Citología con ASC-US
ASC-US EN POBLACIÓN ESPECIAL
Adolescentes: seguimiento con citología a los 12 meses, si presenta lesión de alto grado colposcopia, si persiste ASC- US o LIE bajo grado continuar en observación con citología a los 12 meses. No hacer test de VPH. Ante un resultado positivo de éste no tenerlo en cuenta.
Inmunosuprimidas : remisión inmediata a colposcopia
ASC-US EN POBLACIÓN ESPECIAL
Embarazadas: si es mayor de 20 años seguir lineamientos detallados. Colposcopia se debe posponer hasta 6 meses postparto
Nunca realizar curetaje endocervical.
Posmenopáusicas: ideal realizar prueba de VPH. Si no: Atrofia: tratamiento con estrógenos intravaginales y una semana después de que este haya finalizado, se repetirá la citología.
Sin atrofia: repetir la citología a los seis y a los doce meses o realizar colposcopia inmediata.
Instituto Nacional de Cancerología (INC). Recomendaciones para el tratamiento de las pacientes con citología reportada con células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) en Colombia. Bogotá: INC; 2007.
ASC-H
Colposcopia
Negativa para NIC II ó III
Test de VPH a los 12 meses Citología a 6 y 12 meses
Positivo una con alteraciones
Negativo
Retorna al tamizaje normal
Positiva
Lineamientos Normales
LIE DE BAJO GRADO
La LIE de bajo grado es un buen indicador de infección por VPH.
La positividad para VPH de alto riesgo en éstas es de aproximadamente el 76.6%
La prevalencia de NIC II ó III es de 12 – 16%
El riesgo de NIC II ó III en mujeres con LIEBG y positivas para VPH de alto riesgo es el mismo que para aquellas con ASC-US.
Manejo es igual
LIE BG EN POBLACIÓN ESPECIAL
Adolescentes igual que el ASC-US. Si no se resuelve en 24 meses, colposcopia.
Embarazadas: colposcopia es recomendable para el seguimiento.
Menopáusicas: Test de VPH, citología a los 6 y 12 meses o colposcopia.
LIE DE ALTO GRADO
La tasa de Lie de alto grado en EEUU es de 0.7%. Ésta varía con la edad:
20-29 años: 0.6%
40-49 años: 0.2%
50-59 años: 0.1%
Lie de alto grado significa un riesgo alto de Cacu. Aproximadamente el 2% de mujeres con Lie de alto grado tienen un ca invasor
LIE ALTO GRADO
Alta positividad de DNA de VPH en estas lesiones. No se recomienda este test
Una sola colposcopia detecta NIC II ó III en un 53 – 66%, en mujeres con citología reportada de alto grado
Una escisión con electrocirugía detecta 84- 97% de éstas.
Esta es la técnica de elección para este tipo de lesiones - Ver y tratar-
Colposcopia con curetaje endocervical
LIE ALTO GRADO
ColposcopiaSatisfactoria
Negativa Positiva
Una escisión oColposcopia y
Citología cada 6 meses por un año.
Si se elige este último y alguno positivo en un control
Escisión
Revisión de citología, histología y colposcopia
Negativo durante el año
Protocolo normal
Según lineamientos
Discordancia colpocitohistológica
Protocolo según edad y futuro obstétrico
LIE ALTO GRADO EN POBLACIÓN ESPECIAL
Adolescentes: escisión de entrada no es recomendable. Realizar colposcopia.
Si es satisfactoria y positiva se maneja según protocolo
Si no es satisfactoria o se reporta un NIC en la revisión endocervical se realiza escisión
LIE ALTO GRADO EN EMBARAZADAS
Colposcopia realizada por expertos
Biopsia de lesión sospechosa
Escisión solo en caso de sospecha de invasión
Colposcopia negativa, repetirla conjuntamente con citología después de 6 meses posparto.
AGC
Son bajos los reportes AGC. Tasa de 0.4% en Estados Unidos
Muchos de estos se deben a condiciones benignas como pólipos, inflamaciones, etc.
También están altamente asociados a enfermedad neoplásica subyacente
Cerca del 9-38% de mujeres con AGC tienen una neoplasia, ya sea NIC II, III o Adeno insitu y un 3 – 17% tienen un ca invasor.
AGC
Por la baja sensibilidad de las pruebas para esta entidad se no se recomienda citología sola o test de VPH como única forma de seguimiento.
Se deben realizar múltiples test como colposcopia, análisis y muestreo endocervical, test de VPH y evaluación endometrial.
Es muy recomendable el diagnóstico escisional
USO DEL TEST DE VPH EN MUJERES DE > =30 AÑOS
Se recomienda usar conjuntamente con la citología
Aclaramiento de infecciones recientes
La infección es alta en la adolescencia y alrededor de los 20 años
Como prueba de tamizaje solo en mujeres de 30 años o mayores
USO DEL TEST DE VPH EN MUJERES DE > =30 AÑOS
La sensibilidad de la utilización conjunta aumenta sustancialmente. La especificidad alcanza un valor predictivo negativo del 99 al 100%
USO DEL TEST DE VPH
Mujeres VPH-positivo requieren asesoría con respecto a su riesgo de CIN II o mayor, fuente de su infección, y su infectividad.
El cribado por 3 años utilizando una combinación de la citología y la prueba del VPH en mujeres de 30 años o más, mostró beneficios equivalentes o superiores a las de citología convencional anual.
Mujeres con ambas pruebas negativas no deben ser controladas antes de 3 años.
OTRAS CONSIDERACIONES DEL USO DEL TEST DE VPH
El riesgo de tener un NIC
II ó III en mujeres con
citología negativa y
VPH positivo es muy bajo
El rango de detección de NIC II o III es más alto con colposcopia aún ante el
desconocimiento del VPH
La mayoría de los VPH positivo en mujeres de
30 o mayores se
vuelve negativo
durante el seguimiento
RECOMENDACIONES
Mujeres cuya citología dio negativa y el VPH positivo
Mujeres con
persistente VPH
positivo
Colposcopia
Hacer seguimiento con citología y test
de VPH al año
Mujeres con
ambos test
negativos
Control a los 3 años
Genotipificación
RESUMIENDO…
…
CONCLUSIONES
Contextualizar todos los lineamientos
• Estas guías no remplazan el juicio clínico
Tratar de acoger la mayoría sin olvidar las condiciones de las mujeres.•Ej: no recomiendan citología a mujeres menores de 20 años independiente de la edad de inicio de relaciones sexuales
Se resalta la importancia de la citología de buena calidad que tenga buena sensibilidad y especificidad.
•Tener presentes siempre los controles de calidad y la importancia de nuestra responsabilidad en el proceso
No es igual ni vive igual una mujer con estudios universitarios, con un trabajo
estable donde desarrolla su profesión, quecuenta con el apoyo familiar social, con las necesidades básicas satisfechas, que tiene una probabilidad mayor de tener un nivel
más alto de salud, cuando se lepresenta una lesión Intraepitelial, que una
mujer cabeza de familia, sin estudios, desempleada, sin apoyo social ni familiar y
que vive en un barrio marginado de laciudad y cuya forma de acceder a servicios
de salud es por el régimen subsidiado
BIBLIOGRAFÍA
Instituto Nacional de Cancerología (INC). Recomendaciones para el tratamiento de las pacientes con citología reportada con células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) en Colombia. Bogotá: INC; 2007.
Instituto Nacional de Cancerología (INC). Recomendaciones para la tamización de neoplasias del cuello uterino en mujeres sin antecedentes de patología cervical (preinvasora o invasora) en Colombia. Bogotá: INC; 2007.
Thomas C. Wright Jr, MD; L. Stewart Massad, MD; Charles J. Dunton, MD; Mark Spitzer, MD; Edward J. Wilkinson, MD; Diane Solomon. 2012 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening test. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2013. pgs 346 – 55.
Gracias