Consenso de guías 2012 para el seguimiento y

tratamiento de mujeres con anormalidades en las

pruebas de detección de cáncer cervicouterino

Grupo de investigación salud sexual y CáncerMarzo 10 de 2014

INTRODUCCIÓN

Ante los diferentes reportes citológicos es necesario establecer consensos de seguimiento, que permitan estandarizar y hacer un manejo adecuado de las pacientes ante los diferentes reportes. Los más problemáticos siguen siendo los reportes de ASC-US , existiendo diferentes interpretaciones y manejos de los mismos.

Objetivo: generar recomendaciones apropiadas para Colombia sobre la tamización de neoplasias de cuello uterino en mujeres sin antecedente de patología cervical (preinvasora o invasora) y

establecer la estrategia óptima de manejo en las mujeres mayores y menores de 30 años con citología reportada con ASC-US, en diferentes poblaciones especiales.

CONSENSO DE DIRECTRICES 2007 Y 2012

•El consenso se basó en la evidencia científica

•En algunos casos en consenso de opinión de expertos

•Hace énfasis en población especial•Estas guías nunca deben sustituir el

juicio clínico•No existen guías que se apliquen a los individuos particularmente sin contar

con el juicio clínico American Society for Colposcopy and Cervical Pathology

CONSENSO DE LINEAMIENTOS 2012

Se usa terminología de Bethesda 2001

LIE de bajo grado no es equivalente a NIC I

LIE de alto grado no es equivalente a NICII y NIC III

Se recomienda el uso del Test de PVH solo para aquellos genotipos de alto riesgo

POBLACIÓN ESPECIAL

El mismo resultado citológico indica diferente riesgo de NIC

II ó III, en varios grupos de mujeres

RECOMENDACIONES

EDAD DE INICIO Y DE FINALIZACIÓN DE TAMIZAJE (CONSENSO EN COLOMBIA

2007*)

• Edad de inicio a los 21, se prefiere después de los 25

• Edad de finalización a los 69 años, siempre y cuando lleve un periodo de 10 años con citologías negativas

• Pacientes histerectomizadas por neoplasia o por causa desconocida se continua con el esquema hasta los 69 años.

• Histerectomizadas por causas diferentes: se puede retirar del esquema de tamización.

*Instituto Nacional de Cancerología (INC). Recomendaciones para la tamización de neoplasias del cuello uterino en mujeres sin antecedentes de patología cervical invasoras o preinvasoras en Colombia. INC, Bogota 2007.

ADOLESCENTES

Adolescentes – mujeres menores de 20 años

Presentan una alta prevalencia de infección por VPH, anormalidades citológicas de menor grado

– ASC-US, o Lie de bajo grado.

Infecciones transitorias que se aclaran en más o menos en dos años

Menor riesgo de desarrollo de Cacu.

No se recomienda colposcopia ante estos resultados

EMBARAZADAS

La única indicación para terapia cervical es ante la presencia de un Cacu invasor.

No se recomienda hacer colposcopia sino es una paciente de alto riesgo.

ASC

Continua subcategorizado en ASC-US y ASC-H

Este resultado citológico es el menos reproducible de todas las categorías

La prevalencia de Cacu invasivo es muy bajo en mujeres con resultado de ASC - US (0.1 – 0.2 %).

SEGUIMIENTO AL ASC-US EN MUJERES >30 AÑOS

Prueba de VPH, es el seguimiento más recomendado

se acepta citología a los 6 meses y 12 meses

Una colposcopia también es aceptada. No se encuentran diferencias

estadísticas entre los tres métodos.

ASC-US Y TEST DE PVH

Citología con ASC- US

Test de PVH Negativo

Citología a 6 y 12 meses

Repetir test a los 12 meses

PositivoColposcopia No lesión

insatisfactoria

Curetaje endocervic

al

Negativa

Citología 6 y 12 meses

Repetir test a los 12 meses

ASC-US Y CITOLOGÍA

Citología con ASC- US

Citología a 6 y 12 meses

Colposcopia

Ambas negativas

Retorna al tamizaje citológico

Una citología con ASC-US o alteraciones mayores

ASC-US Y COLPOSCOPIA

Colposcopia Negativa

Citología a los 12 meses

Positiva Cono o

según guías

No se recomienda en ningún caso tratamiento ablativo ante un ASC-US y sin lesión en la colposcopia.

Citología con ASC-US

ASC-US EN POBLACIÓN ESPECIAL

Adolescentes: seguimiento con citología a los 12 meses, si presenta lesión de alto grado colposcopia, si persiste ASC- US o LIE bajo grado continuar en observación con citología a los 12 meses. No hacer test de VPH. Ante un resultado positivo de éste no tenerlo en cuenta.

Inmunosuprimidas : remisión inmediata a colposcopia

ASC-US EN POBLACIÓN ESPECIAL

Embarazadas: si es mayor de 20 años seguir lineamientos detallados. Colposcopia se debe posponer hasta 6 meses postparto

Nunca realizar curetaje endocervical.

Posmenopáusicas: ideal realizar prueba de VPH. Si no: Atrofia: tratamiento con estrógenos intravaginales y una semana después de que este haya finalizado, se repetirá la citología.

Sin atrofia: repetir la citología a los seis y a los doce meses o realizar colposcopia inmediata.

Instituto Nacional de Cancerología (INC). Recomendaciones para el tratamiento de las pacientes con citología reportada con células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) en Colombia. Bogotá: INC; 2007.

ASC-H

Colposcopia

Negativa para NIC II ó III

Test de VPH a los 12 meses Citología a 6 y 12 meses

Positivo una con alteraciones

Negativo

Retorna al tamizaje normal

Positiva

Lineamientos Normales

LIE DE BAJO GRADO

La LIE de bajo grado es un buen indicador de infección por VPH.

La positividad para VPH de alto riesgo en éstas es de aproximadamente el 76.6%

La prevalencia de NIC II ó III es de 12 – 16%

El riesgo de NIC II ó III en mujeres con LIEBG y positivas para VPH de alto riesgo es el mismo que para aquellas con ASC-US.

Manejo es igual

LIE BG EN POBLACIÓN ESPECIAL

Adolescentes igual que el ASC-US. Si no se resuelve en 24 meses, colposcopia.

Embarazadas: colposcopia es recomendable para el seguimiento.

Menopáusicas: Test de VPH, citología a los 6 y 12 meses o colposcopia.

LIE DE ALTO GRADO

La tasa de Lie de alto grado en EEUU es de 0.7%. Ésta varía con la edad:

20-29 años: 0.6%

40-49 años: 0.2%

50-59 años: 0.1%

Lie de alto grado significa un riesgo alto de Cacu. Aproximadamente el 2% de mujeres con Lie de alto grado tienen un ca invasor

LIE ALTO GRADO

Alta positividad de DNA de VPH en estas lesiones. No se recomienda este test

Una sola colposcopia detecta NIC II ó III en un 53 – 66%, en mujeres con citología reportada de alto grado

Una escisión con electrocirugía detecta 84- 97% de éstas.

Esta es la técnica de elección para este tipo de lesiones - Ver y tratar-

Colposcopia con curetaje endocervical

LIE ALTO GRADO

ColposcopiaSatisfactoria

Negativa Positiva

Una escisión oColposcopia y

Citología cada 6 meses por un año.

Si se elige este último y alguno positivo en un control

Escisión

Revisión de citología, histología y colposcopia

Negativo durante el año

Protocolo normal

Según lineamientos

Discordancia colpocitohistológica

Protocolo según edad y futuro obstétrico

LIE ALTO GRADO EN POBLACIÓN ESPECIAL

Adolescentes: escisión de entrada no es recomendable. Realizar colposcopia.

Si es satisfactoria y positiva se maneja según protocolo

Si no es satisfactoria o se reporta un NIC en la revisión endocervical se realiza escisión

LIE ALTO GRADO EN EMBARAZADAS

Colposcopia realizada por expertos

Biopsia de lesión sospechosa

Escisión solo en caso de sospecha de invasión

Colposcopia negativa, repetirla conjuntamente con citología después de 6 meses posparto.

AGC

Son bajos los reportes AGC. Tasa de 0.4% en Estados Unidos

Muchos de estos se deben a condiciones benignas como pólipos, inflamaciones, etc.

También están altamente asociados a enfermedad neoplásica subyacente

Cerca del 9-38% de mujeres con AGC tienen una neoplasia, ya sea NIC II, III o Adeno insitu y un 3 – 17% tienen un ca invasor.

AGC

Por la baja sensibilidad de las pruebas para esta entidad se no se recomienda citología sola o test de VPH como única forma de seguimiento.

Se deben realizar múltiples test como colposcopia, análisis y muestreo endocervical, test de VPH y evaluación endometrial.

Es muy recomendable el diagnóstico escisional

USO DEL TEST DE VPH EN MUJERES DE > =30 AÑOS

Se recomienda usar conjuntamente con la citología

Aclaramiento de infecciones recientes

La infección es alta en la adolescencia y alrededor de los 20 años

Como prueba de tamizaje solo en mujeres de 30 años o mayores

USO DEL TEST DE VPH EN MUJERES DE > =30 AÑOS

La sensibilidad de la utilización conjunta aumenta sustancialmente. La especificidad alcanza un valor predictivo negativo del 99 al 100%

USO DEL TEST DE VPH

Mujeres VPH-positivo requieren asesoría con respecto a su riesgo de CIN II o mayor, fuente de su infección, y su infectividad.

El cribado por 3 años utilizando una combinación de la citología y la prueba del VPH en mujeres de 30 años o más, mostró beneficios equivalentes o superiores a las de citología convencional anual.

Mujeres con ambas pruebas negativas no deben ser controladas antes de 3 años.

OTRAS CONSIDERACIONES DEL USO DEL TEST DE VPH

El riesgo de tener un NIC

II ó III en mujeres con

citología negativa y

VPH positivo es muy bajo

El rango de detección de NIC II o III es más alto con colposcopia aún ante el

desconocimiento del VPH

La mayoría de los VPH positivo en mujeres de

30 o mayores se

vuelve negativo

durante el seguimiento

RECOMENDACIONES

Mujeres cuya citología dio negativa y el VPH positivo

Mujeres con

persistente VPH

positivo

Colposcopia

Hacer seguimiento con citología y test

de VPH al año

Mujeres con

ambos test

negativos

Control a los 3 años

Genotipificación

RESUMIENDO…

…

CONCLUSIONES

Contextualizar todos los lineamientos

• Estas guías no remplazan el juicio clínico

Tratar de acoger la mayoría sin olvidar las condiciones de las mujeres.•Ej: no recomiendan citología a mujeres menores de 20 años independiente de la edad de inicio de relaciones sexuales

Se resalta la importancia de la citología de buena calidad que tenga buena sensibilidad y especificidad.

•Tener presentes siempre los controles de calidad y la importancia de nuestra responsabilidad en el proceso

No es igual ni vive igual una mujer con estudios universitarios, con un trabajo

estable donde desarrolla su profesión, quecuenta con el apoyo familiar social, con las necesidades básicas satisfechas, que tiene una probabilidad mayor de tener un nivel

más alto de salud, cuando se lepresenta una lesión Intraepitelial, que una

mujer cabeza de familia, sin estudios, desempleada, sin apoyo social ni familiar y

que vive en un barrio marginado de laciudad y cuya forma de acceder a servicios

de salud es por el régimen subsidiado

BIBLIOGRAFÍA

Instituto Nacional de Cancerología (INC). Recomendaciones para el tratamiento de las pacientes con citología reportada con células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) en Colombia. Bogotá: INC; 2007.

Instituto Nacional de Cancerología (INC). Recomendaciones para la tamización de neoplasias del cuello uterino en mujeres sin antecedentes de patología cervical (preinvasora o invasora) en Colombia. Bogotá: INC; 2007.

Thomas C. Wright Jr, MD; L. Stewart Massad, MD; Charles J. Dunton, MD; Mark Spitzer, MD; Edward J. Wilkinson, MD; Diane Solomon. 2012 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening test. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2013. pgs 346 – 55.

Gracias