Definición
Función neurológica alteradaparoxística, estereotipada(conducta, función motora y/o autonómica)
Definición
Periodo neonatal limitado a:
- primeros 28 días para niños a término
- 44 semanas de edad gestacional paralos pretérmino
Frecuencia
En US – la incidencia no se ha establecido
Frecuencia estimada de 80-120 por100,000 neonatos/año
1-5:1000 nacimientos
La incidencia de convulsiones es mayor en el período neonatal que en cualquier otrogrupo etáreo
Porque las convulsiones neonatales
suelen tener presentaciones inusuales?
El SNC inmaduro no puede sostener de forma sincronizada y orquestada unaconvulsión generalizada.
Características Anatómicas Perinatales y Fisiologicas de Importancia para explicar el
fenómeno de convulsiones neonatales
ANATÓMICAS
Desarrollo neuronal – ramificaciones dendríticas y axonales – en proceso.
Sinaptogénesis no completa
Mielinizacion deficiente en los sistemas corticaleseferentes
Volpe JJ.Neonatal Seizures: Neurology of the Newborn.4th ed.
Características Anatómicas Perinatales y Fisiologicasde Importancia para explicar el fenómeno de
convulsiones neonatales
FISIOLÓGICAS En las regiones límbicas y neocorteza se desarrollan las sinapsisexcitatorias antes que las inhibitorias ( N-methyl-D-aspartate, gamma-aminobutyric)
Neuronas inmaduras del hipocampo y la corteza son más susceptiblesa la actividad convulsiva que las neuronas maduras.
El desarrollo deficiente del sistema inhibitorio de convulsiones de la sustancia negra
Deficiente propagación de las convulsiones y descargas sincrónicasobtenidas en el EEG no correlacionan con la convulsión clínica.
Volpe JJ.Neonatal Seizures.In: Neurology of the Newborn.4th ed.
Mecanismos probables de las convulsionesneonatales
MECANISMO PROBABLE DESORDEN
Fallo de la bomba Na + -K + Hipoxemia, isquemia,
trifosfato de adenosina e hipoglicemia
Exceso de neurotransmisor excitador Hipoxemia, isquemia
(ej. Ácido glutámico—excitación excesiva) e hipoglicemia
Deficit de neurotransmisor inhibidor Dependencia de piridoxina
Alteración de membrana— Na + Hipocalcemia e
permeabilidad hipomagnesemia
_________________________________________________________________Volpe JJ.Neonatal Seizures:Neurology of the Newborn.4th ed.
Clasificación Clínica
1. SUTILES
Más en pretérmino que en a término
Desviación ocular (término)
Mirada fija, intermitente (pretérmino)
Movimientos de boca y lengua repetitivos
Apnea
Pedaleo y postura tónica de las extremidades
Clasificación Clínica
2. TÓNICAS
Primariamente en pretérmino
Puede ser focal o generalizado
Extensión sostenida de extremidades inferioresy superiores (mimetiza la postura decerebrada)
Flexión sostenida de miembros superiores con extensión de inferiores (mimetiza la posturadecorticada)
Significa hemorragia intracraneana severa en pretérminos
Clasificación Clínica
3. CLÓNICA
Primariamente a término
Focales o multifocales
Movimientos clónicos de las extremidades(sincrónicos o asincrónicos, localizados o usualmente sin orden de progresión anatómica)
La conciencia puede estar preservada
Señaliza lesión cerebral focal
Clasificación clínica
4. MIOCLÓNICA
Rara
Focal, multifocal o generalizada
Sacudidas como rayo de las extremidades
(superior > inferior)
Convulsión Electroencefalográfica
I. EPILEPTIC
Asociado consistentemente con actividadelectrica cortical en el EEG
No puede ser provocada por estimulación táctil
No puede ser suprimida por retención de la extremidad afectada o reposicionando al bebe.
Relacionado a descargas hiper sincrónicas de unamasa neuronal crítica
Convulsión Electroencefalográfica
II. NO EPILEPTICA
No asociación electro-cortical
Provocado por estimulación
Suprimido por retención o reposicionamiento
Fenómenos de liberación del tronco cerebral (reflejos)
ELECTROENCEPHALOGRAPHIC SEIZURE
CLINICAL SEIZURE COMMON UNCOMMON
Subtle +*
Clonic
Focal +
Multifocal +
Tonic
Focal +
Generalized +
Myoclonic
Focal, multifocal +
Generalized +
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Volpe JJ.Neonatal Seizures: Neurology of the Newborn.4th ed.
La ausencia de actividad convulsiva en el EEG indica que una convulsión clínica es
no – epiléptica ??
Ciertas convulsiones clínicas en el recién nacidose originan de convulsiones eléctricas en estructuras cerebrales profundas (regioneslímbicas), o en estructuras del tronco encefálico y no son detectadas por EEG o se propaganinconsistentemente a la superficie
Nerviosismo versus convulsión
CLINICAL FEATURE JITTERINESS SEIZURE
Anomaliade la mirada o O +movimiento ocular
Movimientos sensitivos a + Olos estímulos
Predominancia de movimientos Tremor Sacudidas clónicas
Movimientos cesan con flexión pasiva + O
Cambios autonómicos O +------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Etiologia
Es critico reconocer las convulsionesneonatales, para determinar su etiologia y tratarlas por tres razones mayores:
1. Las convulsiones son usualmente relacionadas a enfermedad significativa, algunas vecesrequiriendo terapia específica.
Etiologia
2. Las convulsiones neonatales intefieren con importantes medidas de soporte, comoalimentación y respiración asistida paradesórdenes asociados.
3. Los datos experimentales dan razones para el conocimiento que bajo ciertas circunstancias la convulsión per se puede ser causa de lesióncerebral.
Etiologia
La historia clínica provee pistas importantes
Historia familiar sugiere un síndrome genético
Muchos de estos síndromes son benignos
En ausencia de otras etiologías, la historia familiar de convulsiones puede sugerir buen pronóstico
Etiologia
Historia prenatal es importante
Investigar infecciones TORCH
Historia de distrés fetal, preeclamsia o
infecciones maternas
Etiologia
Historia de nacimiento
Tipo de nacimiento y eventos
Puntaje apgar bajo sin necesidad de reanimaciónni cuidado intensivo neonatal no se relaciona a convulsiones neonatales
Etiologia
Historia Postnatal
Convulsiones neonatales en lactantes sin historiaantenatal y natal pueden tener causa postnatal
Tremor puede ser secundario a abstinencia de drogas o hipocalcemia
Inestabilidad de presión y temperatura puedesugerir infección
Etiologia
0 10 20 30 40 50
Hypoxia-ischemia
Hemorrhage
Trauma
Stroke
Meningitis
Hypocalcemia
Hypoglycemia
Malformation
Incidence (%)
Fanaroff A, Martin R.Neonatal seizures. In:Neonatal and Perinatal Medicine, Diseases of the Fetus and Infant,6th ed.
Major Etiologies of Neonatal Seizures in Relation to Time of
Seizure Onset and Relative Frequency
TIME OF ONSET* RELATIVE FREQUENCY†
0-3 DAYS >3DAYS PREMATURE FULL TERM
Hypoxic-ischemic + +++ +++
encephalopathy
Intracranial + + ++ +
hemorrhage‡
Intracranial infection + + ++ ++
Developmental + + ++ ++
defects
Hypoglycemia + + +
Hypocalcaemia + + + +
Other metabolic + +
Epileptic syndromes + + +
Errores innatos del metabolismoasociados a convulsiones neonatales
Conditions That Have a Specific Treatment
Pyridoxine (B6) dependency
Folinic acid-responsive seizures
Glucose transporter defect
Creatine deficiency
Other Conditions
Nonketotic hyperglycinemia
Sulfite oxidase deficiency
Molybdenum cofactor deficiency (combined deficiency)
Carbohydrate-deficient glycoprotein disorder
Lactic acid disorders
Mitochondrial disorders
Maple syrup urine disease
Isovaleric acidemia (sweaty feet, cheesy odor)
Errores innatos del metabolismoasociados a convulsiones neonatales
Other conditions
Isovaleric acidemia (sweaty feet, cheesy odor)
3-methylcrotonyl-CoA carbosylase deficiency
Propionic acidemia
Mevalonic aciduria
Urea cycle defects
Hyperornithemia-Hyperammonemia-Homocitrullinuria (HHH) syndrome
Neonatal glutaric aciduria type ll
Biotin deficiencies, holocarboxylase synthetase deficiency
Fructose 1,6-diphosphatase deficiency
Hereditary Fructose intolerance
Menkes disease (trichopoliodystrophy
Peroxisomal disorders
NeoReviews vol.5 no.6 June 2004
Estudios de laboratorio en
convulsiones neonatales
Indicados
Recuento celular, diferencial, recuento plaquetas;
Uroanálisis
Glucosa, BUN, Ca, P, Mg, electrolitos
Gasometría arterial y ácido base
Cultivos en Sangre, LCR
Análisis LCR
EEG
Estudios de laboratorio en
convulsiones neonatales
Sospecha clínica de enfermedad específica
Inmunoglobulinas séricas, anticuerpos TORCH, cultivos
virales
Estudios metabólicos en sangre y orina
(bilirubinas, amonio, lactato, sustancias reductoras.)
Screen Toxicológico
Screen de acidos orgánicos en sangre y orina
TAC o USG transfontanelar
Evaluación Metabólica paraconvulsiones neonatales refractarias
Consider individually by case specificsSerum
GlucoseElectrolytes (sodium, potassium, chloride, carbon dioxide), blood urea nitrogen, chromium, calcium, phosphorus, magnesiumUric acidCreative kinaseSerum ammoniaLactic and pyruvic acidsBiotinidaseAmino acidsSerum carnitine, acylcarnitinesSerum transferrinCopper and ceruloplasminCholesterolFatty acids (short-chain, medium-chain, long-chain)Pipecolic acid
NeoReviews vol.5 no.6 June 2004
Evaluación Metabólica paraconvulsiones neonatales refractarias
Urine Organic acids
Acylglycines
Uric acid
Sulfites
Xanthine, hypoxanthine
Guanidinoacetate
Pipecolic acid
Cerebrospinal Fluid Cell count, glucose,protein
Lactic and pyruvic acids
Amino acids
Organic acids
Neurotransmitters
Other Studies Skin biopsy
Muscle biopsy
Magnetic resonance imaging with magnetic resonance spectroscopy (especially for creatine)
NeoReviews vol.5 no.6 June 2004
Tratamiento
Identificar la causa subyacente:
hipoglicemia – solución D10
hipocalcemia - gluconato de calcio 10%
hipomagnesemia- Sulfato de magnesio
Deficiencia de piridoxina - Piridoxina
Meningitis – Inicio de antibióticos
Tratamiento
Minimizar el daño cerebral
Controversial cuando iniciar
anticonvulsivantes
Si la convulsión es prolongado (más de 3
minutos), frecuente o asociada con afección
cardiorrespiratoria.
Terapia Farmacológica para convulsionesneonatales
Terapia Standar
AED Initial Dose Maintenance Dose RoutePhenobarbital 20mg/kg 3 to 4 mg/kg per day lV, lM, POPhenytoin 20 mg/kg 3 to 4 mg/kg per day lV, POªFosphenytoin 20 mg/kg phenytoin 3 to 4 mg/kg per day lV, lM
equivalentsLorazepam² 0.05 to 0.1 mg/kg Every 8 to 12 hours lVDiazepam² 0.25 mg/kg Every 6 to 8 hours lV
AED= andtiepileptic drug; lV= intravenous; lM= intramuscular; PO= oralªOral phenytoin is not well absorbed.²Benzodiazepines typically not used for maintenance therapy.³Lorazepam preferred over diazepam.
Terapia aguda de convulsionesneonatales
Si hipoglicemia- Glucose 10%: 2ml/k IV
No hipoglicemia- Phenobarbital:20mg/k IV
dosis carga
Si necesario: phenobarbital adicional:
5 mg/kg IV a un máximo de 20 mg/kg
(considerar omisión de Phenobarbital si el bebe esasfixiado)
Phenytoin: 20 mg/kg, IV (1 mg/kg/min)
Lorazepam:0.05-0.10 mg/kg, IV
Propiedades Farmacológicas de Fenobarbital
Entra al LCR/cerebro rápidamente con alta eficiencia
El nivel sanguíneo es predecible de la dosis administrada
Puede administrarse vía IM o IV
La terapia de mantenimiendo se efectua fácilmente víaoral
Por haber menor unión a proteínas en el reciénnacido, niveles libres de droga son mayores
La entrada al cerebro se incrementa por la acidosis local asociada a las convulsiones.
Antiepilepticos Alternos (AED) paraconvulsiones neonatales
Intravenous AEDsHigh-dose phenobarbital: >30 mg/kg
Pentobarbital: 10 mg/kg, then 1 mg/kg per hour
Thiopental: 10 mg/kg, then 2 to 4 mg/kg per hour
Midazolam: 0.2 mg/kg, then 0.1 to 0.4 mg/kg per hour
Clonazepam: 0.1 mg/kg
Lidocaine: 2 mg/kg, then 6 mg/kg per hour
Valproic acid: 10 to 25 mg/kg, then 20 mg/kg per day in 3 doses
Paraldehyde: 200 mg/kg, then 16 mg/kg per hour
Chlormethiazole: Initial infusion rate of 0.08 mg/kg per minute
Dexamethasone: 0.6 to 2.8 mg/kg
Pyridoxine (B6): 50 to 100 mg, then 100 mg every 10 minutes (up to 500mg)
Determinantes de la duración de la
terapia anticonvulsivante para
convulsiones neonatales
Examen neurológico neonatal
Causa de la convulsión neonatal
Electroencefalograma
Duración de la terapia
anticonvulsivante
Periodo neonatal
Si examen neurológico neonatal normal, descontinuar terapia
Si examen neurológico neonatal persistentemente anormal, considerar etiologia y obtener EEG
En la mayoría de estos casos:
Continuar fenobarbital
Descontinuar fenitoína
Reevaluar en 1 mes
Duración de la terapia
anticonvulsivante
Un mes después del alta
Si el examen neurológico es
normal, descontinuar fenobarbital
Si el examen es persistentemente
anormal, obtener un EEG
Si no hay actividad convulsiva en el
EEG, descontinuar el fenobarbital
Pronóstico de Convulsiones Neonatalesen relación a EEG
EEG BACKGROUND NEUROLOGICAL SEQUELAE(%)
Normal 10
Severe abnormalities† 90
Moderate abnormalities‡ ~50
Based primarily on data reported by Rowe JC, Holmes GL, Hafford J, et al:
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 60:183-196, 1985; Lombroso CT: In
Wasterlain CG, Treeman DM, Porter R, editors: Advances in neurology, New
York, 1983, Raven Press; and includes both full-term and premature infants.
†Burst-suppression pattern, marked voltage suppression, and electrocerebral
Silence.
‡Voltage asymmetries and “immaturity.”