Convulsiones Neonatales Reunion de Servicio
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Convulsiones Neonatales
República Bolivariana de VenezuelaUniversidad de Carabobo
Postgrado de Puericultura y Pediatría
Dra. Ophir M BarriosResidente 2º nivel Pediatría y puericultura
Convulsiones Neonatales
Alteración paroxística en la función neurológica (conductual, motora , autónoma o las tres), Volpe 1989.
Gomella, Neonatología, 4ª edición Editorial Panamericana, 2003
Son la emergencia neurológica más común en
este periodo de la vida:
2 -3 / 1000 RNV Término
50-130 / 1000 RNV Pretérmino
1-2 % de RN ingresados a UCI neonatales
Valores basados en hallazgos clínicos
Crisis no clínicas: incidencia desconocida
Convulsiones Neonatales
The epidemiology of clinical neonatal seizures. J Pediatric 1999 (pg.134)
Las crisis convulsivas neonatales constituyen
en sí, un marcador de morbilidad neurológica
Manifiestan compromiso neuronal
Pueden contribuir a agravar el daño cerebral
preexistente
Convulsiones Neonatales
Neonatal seizures and their treatment. Current Opinion in Neurology. 2003
Convulsiones Neonatales Cerebro Fetal- RN es distinto:
Mayor densidad neuronal
Mayor número de conexiones sinápticas
Mayor expresión de receptores excitatorios
Mayor nivel excitatorio (glutamato y aspartato)
Receptores GABA, en este periodo, sería
excitatorios
New concepts in neonatal seizures. Neuroreport 2002; 13: A3-A8
Convulsiones Neonatales Las crisis convulsivas causarían:
Reorganización sináptica, con crecimiento axonal aberrante
Apoptosis capa granulosa del giro dentado (hipocampo)
Esclerosis hipocampal bilateral en casos de crisis prolongadas
(necropsia)
Desbalance energético: aumento de tasa metabólica / aumento
insuficiente del FSC
Reduced Neurogenesis after neonatal seizures. J Neuroscience 2001;6: 2094-2106 Cerebral blood flow velocity during neonatal seizures. Arch disease Child 1999; 80
Convulsiones Neonatales
Entonces, las Crisis Convulsivas Neonatales:
Inhiben crecimiento cerebral
Modifican circuitos neuronales
Aumentan excitabilidad neuronal
Alteración aprendizaje y memoria visoespacial
Reduced Neurogenesis after neonatal seizures. J Neuroscience 2001;6: 2094-2106
Convulsiones NeonatalesTendrían influencia en el resultado del
neurodesarrollo Predisponiendo a complicaciones tardías:
Cognitivos Conductuales Epilepsia
The clinical conundrum of neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal and Neonatal. Ed 2002: 86
Convulsiones Neonatales
Trastorno en la producción de ATP =
Fallo en la bomba Na/K
Exceso relativo de neurotransmisores
excitatorios
Alteración de la membrana neuronal =
Aumento de la permeabilidad del Na
Despolarización excesiva de las neuronas dentro del SNC
Volpe (1995)
Gomella, Neonatología, 4ª edición Editorial Panamericana, 2003 Jaime Furzan, Texto Practico de neonatología, 2004
Convulsiones Neonatales
Irma Caro Castellar, Crisis Neonatales, Acta neurología Colombiana, abril 2008
Convulsiones Neonatales
Etiología Edad Gestacional Edad de Inicio Pronostico normal (%)
Pretérmino A Término 0-3d 4-10
Encefalopatía hipóxico – isquémica
+ + + 50
Hemorragia Intraventricular + - + < 10Hemorragia Subaracnoidea - + + 90Hipoglucemia + + + 50Infección + + + <50Anomalías del desarrollo SNC + + + 0Hipocalcemia precoz + + + 50
Jaime Furzan, Texto Practico de neonatología, 2004
Volpe (1995)
Convulsiones Neonatales
Irma Caro Castellar, Crisis Neonatales, Acta neurología Colombiana, abril 2008
Convulsiones NeonatalesTipos de convulsiones neonatales Volpe (1995)
Tipo de convulsión
Manifestaciones clínicas EEG Fenómenos autonómicos
Crisis Sutiles (50 – 65%)
• Oculares: apertura ocular permanente, parpadeo, desviacióntónica mirada. • Movimientos orales. • Movimientos extremidades. • Apnea
Actividad rítmica epileptiforme al menos durante algunas crisis. Sin embargo, laausencia de descargas ictales en el EEG, nonecesariamente descarta las crisis.
Cambios bruscos defrecuencia cardiaca,presión arterial,desaturación, salivación
Irma Caro Castellar, Crisis Neonatales, Acta neurología Colombiana, abril 2008
Manuel Loncomil Sánchez, Comvulsiones Neonatales, Hospital Roberto del Rio, 2008
• Son más frecuentes en RNPT• Indican compromiso severo del SNC
• EHI• Malformaciones congénitas
Convulsiones NeonatalesTipos de convulsiones neonatales Volpe (1995)
Tipo de convulsión
Manifestaciones clínicas EEG Fenómenos autonómicos
Crisis Clonicas (20 – 30%)
Movimientos rítmicoslentos (1-3/seg):Focales: cara, axial oextremidadMultifocales:migratorioNo jacksoniano
Usualmente presentan un adecuadocorrelato con los cambios en el EEG
Irma Caro Castellar, Crisis Neonatales, Acta neurología Colombiana, abril 2008
Manuel Loncomil Sánchez, Comvulsiones Neonatales, Hospital Roberto del Rio, 2008
• Típicas del RNT• Se asocian a daño difuso:• EHI• Malformaciones congénitas• Trastornos metabólicos: transitorios / EIM
Convulsiones NeonatalesTipos de convulsiones neonatales Volpe (1995)
Tipo de convulsión
Manifestaciones clínicas EEG Fenómenos autonómicos
Crisis Tónicas (10%)
Focales: cambios posturales lentos.Generalizadas: mas frecuente “Espasmo tónico”Flexión o extensión de 4 extremidades ó flexión superiores extensión inferiores.
Focales: sin correlato
Generalizadas:Patrón Estallido -Supresión
Presentes
Irma Caro Castellar, Crisis Neonatales, Acta neurología Colombiana, abril 2008
Manuel Loncomil Sánchez, Comvulsiones Neonatales, Hospital Roberto del Rio, 2008
•Expresión de compromiso severo del SNC• Debe plantearse Infección• Diagnóstico Diferencial: Posturas descerebración y decorticación
Convulsiones NeonatalesTipos de convulsiones neonatales Volpe (1995)
Tipo de convulsión
Manifestaciones clínicas EEG Fenómenos autonómicos
Crisis Mioclonicas (5%)
Movimientos de flexión, bruscos, breves, frecuentes(>3/seg)
Los cambios ictales son más comunes en las mioclonias focales y multifocales.
Irma Caro Castellar, Crisis Neonatales, Acta neurología Colombiana, abril 2008
Manuel Loncomil Sánchez, Comvulsiones Neonatales, Hospital Roberto del Rio, 2008
Poco frecuentes:• Sugieren la existencia de un EIM• Dx diferencial:
-Mioclono Benigno del RN-Mioclonias del sueño del RN
Convulsiones Neonatales
Según clasificación ILAE:
1. Convulsiones Benignas Neonatales
2. Convulsiones Benignas Neonatales
Familiares
3. Encefalopatía Mioclónica Temprana
4. Encefalopatía Epiléptica Infantil PrecozInternational League Against Epilepsy - ILAE
Convulsiones NeonatalesSegún clasificación ILAE:1. Convulsiones Benignas Neonatales “del 5ºdía”• Convulsiones RNT normal
• Clínica:• 4º- 6ºdía• Clónicas, Focales• Breves: 1 – 3 minutos• Autolimitadas: 24 – 36 horas• Se pueden asociar a apneas
• DG DE EXCLUSIÓN
• EEG: ictal: focal,rítmico, ondas agudas recurrentes, fondo: normal• Pronóstico: • Crisis convulsivas: excelente• RDSM 50 % a los 2 años
Manuel Loncomil Sánchez, Comvulsiones Neonatales, Hospital Roberto del Rio, 2008
Convulsiones Neonatales
Manuel Loncomil Sánchez, Comvulsiones Neonatales, Hospital Roberto del Rio, 2008
2. Convulsiones Benignas Neonatales Familiares
• Aparición de crisis focales (clónicas o tónicas)
• Con antecedente familiar
• AD, penetrancia variable: 2 locus: 20q13, 8q canales de K
• Clínica:• 1º- 7ºdía• Crisis en salvas• Finalizan espontáneamente al 3ºmes• EEG: interictal normal
• Pronóstico:• Mayor índice de convulsiones en edades mayores: 16 %
Urgencia médica
ABC
Tratar de identificar la etiología para manejo adecuado
Uso de fármacos anticonvulsivantes:
Actualmente NO EXISTEN guías clínicas, especialmente para el
manejo de crisis convulsivas prolongadas.
No han demostrado disminuir la mortalidad neonatal.
Terapia agresiva y rápida.
Evitar daños cerebrales propios de la convulsión
Convulsiones Neonatales
Convulsiones NeonatalesAnormalidad Metabólica
Nivel Sérico
Solución de reemplazo
Dosis de ataque
Dosis de mantenimiento
Comentario
Hipoglucemia <55 mg/dl
Dextrosa 10%
2cc/kg EV 5-7 mg/kg/min Vigilar Glicemia
Hipocalcemia <7 mg/dl Gluconato de calcio 5%
4cc/kg EV 250 mg/kg/d Monitorear FC al dar dosis de carga
Hipomagnesemia
<1.5 mg/dl
MgSO4 50% 0.2 cc/kg IM
0,2 cc/kg/d Vigilar hipotonía y debilidad
Deficit de piridoxina
Dx Clinico
Hidrocloruro de piridoxina
50 mg EV 10-40 mg/d Si es posible verificar con EEG
Jaime Furzan, Texto Practico de neonatología, 2004
Convulsiones Neonatales
• Anticonvulsivantes no están exentos de
efectos adversos:
- Sedación y depresión respiratoria (Bdz y
resto)
- Alteran función miocárdica, arritmias e
hipotensión (FNT, FBB, lidocaína)
Hipoperfusión Cerebral
- Hepatotoxicidad (valproato)
Convulsiones Neonatales
Convulsiones NeonatalesFENOBARBITAL: • Fármaco de 1ªlínea• Dosis carga: 20 mg / kg ev (15-20 min)• Dosis máxima: 40 mg / kg ev (2 dosis más. Riesgo de apnea)• Se alcanzan niveles séricos terapéutico: 15-30 mg/dl• Respuesta: se alcanza en 30 - 45 %• Ausencia o disminución del 80 % de la duración de las crisis convulsivas
Convulsiones NeonatalesFENITOÍNA
• Dosis carga: 20 mg / kg ev
• Velocidad infusión no mayor 1 mg / kg
• Administrar directamente, pues es relativamente insoluble en
soluciones acuosas y puede precipitar
• Dosis máxima: 40 mg/ kg ev (repetir dosis en 15-30 minutos)
• No se han reportado casos de rash alérgicos, ni de hipertrofia
gingival o acné
• Sería la mejor alternativa como fármaco de 2ªlínea, en aquellos
pacientes en que ha fallado el manejo con FBB.
• En los casos de EHI, en los que no existe un daño miocárdico
aparente, se han reportado Hipotensión y Arritmias
Convulsiones NeonatalesConclusiones: Fenobarbital v/s Fenitoína
• Control de crisis convulsivas:• FBB: 13/30 43%• FNT: 13/29 45 %
• Control de las crisis agregando un 2ºfármaco:• FBB + FNT: 13 + 4 / 30 57 %• FNT + FBB: 13 + 5 / 29 62 %
• Proporción de pacientes dados de alta con anticonvulsivantes• Sin información
• Mortalidad : no fueron comparados
• Resultado neurológico: no fueron comparados
• Efectos adversos• Sin información
Convulsiones Neonatales
Conclusiones: Fenobarbital v/s Fenitoína
Ambos tienen una efectividad similar, pero incompleta, como
anticonvulsivantes en neonatos. Ambos fármacos por separado, sólo
controlaron las crisis en menos de la mitad de los pacientes
tratados.
Convulsiones Neonatales
Convulsiones NeonatalesSe revisaron fichas clínicas de 5 unidades de cuidado intensivo neonatal(2000-03): 2 docentes y 3 comunitarios .• Del total de pacientes: (344/11862: 2.9 %)• 94 % recibió tratamiento:
• FBB 82 %• Lorazepam 9 %• Fenitoína 2 %• Otros 1 % (Dzp – Clonazepam – valproato)• FBB/ lorazepam 6 %
• Falta respuesta al 1ºfármaco:• 46 % recibió 2ºfármaco: Lorazepam 50 %• FNT 39 %• FBB 20 %
• Al momento del alta:• 75 % permanece con tratamiento• Factores: Persistencia de crisis clínicas• EEG o Neuroimagen alterada• Requerido uso de 2ºFármaco
• Falta evidencia de mortalidad o Morbilidad a largo plazo.
Convulsiones Neonatales
Convulsiones NeonatalesBENZODIAZEPINAS
• Diazepam:
• En RN, T1/2 largo (30-75 horas)
• Debido a esto, su infusión continua puede inducir depresión
respiratoria
• Dosis única de: 0.3-1 mg /kg ev
• Lorazepam:
• Poca experiencia en RN. Datos de uso en niños mayores
• T1/2 largo. Similar a Diazepam
• Dosis 0.05 – 0.15 mg/kg ev
• Clonazepam:
• Dosis 100 g/kg cada 24 horas
• En RN, puede provocar hipersalivación y aumento secreciones
• bronquiales
Convulsiones NeonatalesBENZODIAZEPINAS
• Midazolam:
• Nueva BDZ usada en el manejo de SE en los niños
• Hidrosoluble
• Antagonista GABA de corta acción
• Buen perfil seguridad en RN sedados y ventilados
• En RNPT, se han reportado mioclonías y posturas distónicas
• Dosis carga: 0.02 – 0.1 mg / kg ev lento
• Dosis mantención: 0.06 – 0.4 mg / kg / hora
Convulsiones Neonatales
Manuel Loncomil Sánchez, Comvulsiones Neonatales, Hospital Roberto del Rio, 2008
Convulsiones Neonatales
• Depende de la etiología:• Siendo de peor pronóstico:
• EHI global• Disgenesia Cerebral
• Si son precoces y dífíciles de controlar, su pronóstico empeora
• Riesgo de Recurrencia de crisis en edades tardías:• Bajo• Aproximadamente 8 % (20 %)
• Resultado neurológico adverso:• Mayor riesgo de Parálisis Cerebral• Retraso global del desarrollo
Pronostico