Instituto Politécnico Nacional
Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía
Dermatología
7PM4Dermatitis Atópica
Alcántara Suarez YazmínGuzmán García Jorge DanielHernández Martínez Omar
Dermatitis atópica
Prurio de Besnier, prurioeczema,
neurodermatitis diseminada
Atopia
• Estado de hipersensibilidad constitucional e inespecífica que se
hereda en forma autonómica dominante y que puede expresarse
clínicamente o n
Atopia
• Manifestación cutánea de la atopia
Evolución natural de las enfermedades atópicas Gonzalez P. Arancibia JC; 2006
Atopia
• Manifestación cutánea de la atopia
Marcha atópicaGonzalez P. Arancibia JC; 2006
Teoría de la higiene
TH1 TH2
EPIDEMIOLOGIA
Epidemiologia95%
80%
5 años
45%
1 año6 meses
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8
Epidemiologia
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9
Epidemiologia
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10
Epidemiologia
Niños 4 – 14 añosPrevalencia 3.5 a 4.5%
Mujeres
Raza negra
EpidemiologiaPrevalencia de enfermedades alérgicas en adultos mayores
ETIOLOGÍA
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Factores
1. Anomalías congénitas2. Susceptibilidad
genética3. Disminución de la
función barrera de la piel
4. Alteraciones innatas en el sistema inmunitario
5. Neurovegetativos6. Metabólicos7. Psicológicos
1. Incremento pH2. Calor3. Sudor
4. S. aureus y ácaros5. Baja humedad
6. Irritantes7. Estrés
8. Sensibilización epicutánea (alérgenos)
9. Hormonas10. Aereoalergenos
Predisponentes Desencadenantes
Anomalías congénitas
• Displasia ectodermica anhidrotica• Fenilcetonuria• Enfermedad de Netherton• Sx Wiskott Aldrich• Ataxia Telangiectasia• Agamaglobulinemia ligada al X• Ahistidinemia
Alteración de la función de la barrera de la piel
• Alteración en genes de filigrana y laricina
• Niveles reducidos de caramida
• Incremento de proteasas daña piel• Mayor perdida de
agua• Aumento de absorción
de alérgenos
Neurovegetativos
• Palidez constante por– Constriccion hipertonica
semipermanente– ↓ Respuesta a cambios de
temperatura• Dilatacion lenta con el calor• Constriñendose rapidamente con el frio
• Temperatura cutanea mas baja
Neurovegetativos
• Dermografismo blanco– Frota con objeto romo
• Palidez lineal eritema (fugaz, 10 sg)• Linea blanca mas ancha al frote original
– 5 minutos – Sin habon
Neurovegetativos
• Respuesta anormal a:• ACho ID
– Atopico palidez hasta 1 hora– Normal eritema sudoracion y
piloereccion• X ↑ niveles de ACho y ACho - linesterasa
Neurovegetativos
• Respuesta anormal a:• Histamnia, Bradicidina y serotonina
– No tiene efecto– ↑ Niveles de globulina que la inactiva
Neurovegetativos
• Respuesta anormal a:• Catecolaminas
– Mas sensible– Menos dosis mas palidez– NA se excreta ↓ Riñon– Acumulación en m del pelo– Aspecto granuloso
Inmunológicas• Disminución en respuesta para
controlar infecciones cutáneas– VHS, molusco, VPH (verrugas),
impétigo• ↓ de LcT reguladores (CD23)• ↑, ó ↓IgE• Insuficiencia en fagocitosis• Aumento de la sensibilidad de los
mastocitos y basófilos• Receptores de alta afinidad para la
IgE • Eosinofilia
Inmunológicas• HPS Tipo I
– HLA 9– HLA 3– HLB 12– HLBw40
• Disminucion temprana de IgA Lactancia
Inmunológicas
• Alteración y respuesta bifásica TH1/TH2
InmunológicasNATURALEZA DE LA LESIÓN
TIPO CELULAR SANA AGUD (< 3
días)CRÓNIC (> 2
sem)
Células T + +++ ++
Eosinófilos - + +++
Macrófagos - ++ +++
EXPRESIÓN DE CITOQUINAS
IL-4, IL-13 + ++++ +++
IL-5 - ++ +++
IFN g - - ++
IL-12 - - ++
IL-16 +++ ++
GM-CSF - + ++
Metabólicos
• Aumento de NA• Disminución de
minerales
Psicológicos
• Inteligentes• Aprensivos• Hiperactivos• Posesivos• Introvertidos• Lábiles a
estímulos emocionales
• Depresión
FISIOPATOLOGÍA
Alteración en la barrera
Alérgenos
CPALcT
Respuesta TH2
LcB
CP
IL4, IL5, IL10
IgE
Eosinofilia
Agentes microbianosQuimicos
Radiaciones
Factores genéticos
Factores genéticos
Alteración en la barrera
Mastocitosensibilizado
Liberación de aminas
Vasodilatacion
Respuesta inflamatoria
Mastocito
Y Y
Aumento de sensibilidad
NA y ADisminución
de sensibilidad
de ACho
Estrés
Descarga
simpática
Prurito
Rascado
Lesion mecanica
Alteracion en la barrera
Respuesta inflamatoria Lesión tisular
Alteración en la barrera
Respuesta inflamatoria Lesión tisular Liberación de Ag
secuestrados
Autoinmunidad
Difícil control
Factores genéticos
Patogénesis
DA
Factores desencadenantes:
alimentos, alérgenos, ambientales, bacterias,
calor, frio, estrésIgE
Predisposición genética
Dermatitis aguda
Dermatitis crónica
Mediadores de la inflamación
Derivados de los mastocitos: Histamina Lctrienos, etc.
Derivados de los eosinofilos: Neuropeptidos
Inflamación Prurito
CUADRO CLÍNICO
Cuadro clínico
• Lesiones agudas– Pápulas eritematosas, pruriginosas– Excoriaciones– Vesículas– Exudado seroso
Cuadro clínico
• Lesiones subagudas– Pápulas con escamas, eritematosas y
excoriadas
Cuadro clínico
• Lesiones cronicas– Liquenificacion– Pápulas fibroticas
Cuadro clínico
• Prurito– Intermitente a lo largo del
día– Empeora al final del día y
por la nochelesiones por rascado
• Pápulas de prurigo• Liquenificacion• Lesiones eccematosas
Evolución cronológica
Cuadro clínico
• Inicio a las primeras 2 semanas
• Predomina en pómulos, frente, mejillas, cuero
cabelludo, mentón• Distribución centrifuga
• Respeta el triangulo central de la cara
• Eritema, pápulas con costras hemáticas
• Lesiones húmedas o planas escamosas
Cuadro clinico
• Predomina liquenificacion
– Piel endurecida, seca, signos de rascado,
escamacion • Pliegues de flexión de
codos, huecos popliteos, cuello,
muñeca, parpados o region peribucal
• Extremo distal de pies• Quelitis de labio
superior• Dermatitits periorbital
sequedad, ectoprion
Cuadro clinico
• Predomina liquenificacion
– Piel endurecida, seca, signos de rascado,
escamacion • Pliegues de flexión de
codos, huecos popliteos, cuello,
muñeca, parpados o region peribucal
• Extremo distal de pies• Quelitis de labio
superior• Dermatitits periorbital
sequedad, ectoprion
Cuadro clinico
• Pliegues de flexión de cuello nuca, manos, pies o Eccema del
pezón
Otras manifestaciones
• Piel seca– Hiperqueratosis
folicular– Escamas ictiosis– Pruriginosa– Susceptible a
infecciones
Otras manifestaciones
• Dermatosis palmo – plantar juvenil– Síndrome de pies
secos, manos secas– Presencia de
descamacion que suele comenzar en los pulpejos
– Desarrollo de fisuras sangran
Otras manifestaciones
• Pitiriasis alba– Lesiones
circunscritas, descamativas, con tendencia a la hiperqueratosis foicular
– Localiza en cara o miembros
– Confunde con hongos
Otras manifestaciones
• Queilitis descamativa– Tendencia a la
inflamacion escamas
– Eritema persistente
Otras manifestaciones
• Pliegue de Dennie Morgan– Edema de parpado
inferior
DIAGNOSTICO
Criterios diagnósticos MAYORES (3 o mas)
PruritoMorfologia Clinica
Liquenificacion flexural o lineal en adultosCompromiso facial o de areas extensoras en infantes o niños
Dermatitis cronica o cronicamente recurrenteHistoria personal o familiar de atopia: asma, rinitis, dermatitis atopica
MENORES (3 o mas)Xerosis
Ictiosis vulgarQueratosis Pilar
Hiperlinearidad PalmarPruebas de reactividad cutanea tipo 1
Tendencia a dermatitis inespecifica en pies y manos
QueilitisDermatitis del pezon
Tendencia a infecciones cutaneas (estafilococos, herpes, molusco, verrugas)Acentuuacion perifolicularElevacion de IgE serica
Escleras azulosasTemperatura baja en piel
Catarata subcapsular anteriores
Alteracion de inmunidad mediada por celulasAparicion de edad temprana
Canjuntivitis recurrenteCuadro clinico influenciado por factores
emocionales ambientalesDermografismo blanco
EritrodermiaIntolerancia a alimentos
Intolerancia a lana y solventes de lipidosOscurecimiento orbitario
Palidez facial, eritema facialPitiriasis albaQueratocono
Prurito cuando sudaPliegues de la parte anterior del cuello
Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
Criterios diagnósticosniños
MAYORES Historia familiar de atopia
Eccema de localizacion extensora o facialDermatitis liquenificada
Evidencia de prurito
MENORESXerosisIctiosis
Palmas hiperlinearesAcentuacion perifolicularFisuras retroauriculares
Descamacion cronica del cuero cabelludo
Laboratorio
• Niveles séricos de IgE 3 o 4x
• Hipersensibilidad inmediata a alérgenos
• Sensibilización contra antígenos microbianos
como toxinas de S aureus, C. albicans y Malassezia
sympodialis• Eosinofilia en sangre
periférica• Aumento en liberación espontanea de histamina
por basofilos
COMPLICACIONES
Complicaciones dermatologicas
• Impétigo secundario– Estreptococos– Estafilococos
• Infecciones crónicas– Molusco– T rubrum– M. furfur– VHS eccema herpético
• Dermatitis exfoliativa• Dermatitis de la mano
Complicaciones de otros aparatos
• Oculares– Dermatitis de los
parpados– Blefaritis– Queratoconjuntivitis
atópica– Queratocono
TRATAMIENTO
Algoritmo del tratamiento
Tratamiento
• Control ambiental• Medidas generales• Tratamiento tópico• Tratamiento sistémico
– Convencional– No convencional
• Nuevos tratamientos
Control ambiental
• Eliminación de alérgenos– Ácaros
• Aspirar el colchón, tapetes, lavado a 55°C– Alimentaria
• Suspenderlo
Medidas generales• Explicar la naturaleza del
problema• Prevenir prurito• Restricción de la dieta• Uso de ropa holgada y que sea de
algodón– Lavada con jabón de pasta y
no con detergentes• Compresas húmedas frías aguda• Evitar frio y calor excesivo• Evitar tensiones emocionales• Minimizar traumas en piel • Baños cortos con agua templada• Aplicación de cremas emolientes
varias veces al día y después del baño con piel húmeda
Tratamiento tópico
• Hidratacion cutanea– Emolientes– Vendajes humedos
• Agentes queratoliticos• Queratoplasticos• Astringentes y antisépticos• Corticoides tópicos• Anti pruriginosos• Alquitranes
Tratamiento tópico
• Emolientes: sustancias grasas aplicadas sobre la piel– Vaselina– Lanolina– Polietilenglicol– Glicerina
Tratamiento tópico
• Agentes queratoliticos: capaces de provocar la caida de la capa cornea o reducir el espesor normal– Acidos aromaticos
• Acido salicilico • Acido benzoico
– Fenoles y antranoles• Alquitran de hulla • Resorcina
– Derivados de azufre – Ureas
Tratamiento tópico
• Queratoplasticos: aquellas sustancias que favorecen la regeneración de la capa cornea y normalizan la queratinificacion defectuosa– Acido salicilico– Alquitrán de hulla
Tratamiento tópico
• Astringentes: favorecen la desnaturalizacion de proteinas en la superficie celular formando una capa protectora de proteina coagulada– Sulfato de cobre– Sulfato de zinc– Subacetato de aluminio– Acetato de aluminio
Tratamiento tópico
• Corticoides tópicos– Solo control de exacerbaciones
agudas• Hidrocortisona 0.5% y 1% primera
elección en niños• Periodos cortos en áreas liquenificadas, no
en cara ni en pliegues• Triamcinolona 0.1% en DA crónica que
involucra tronco y extremidades
– Corticoides en gel piel cabelluda y barba
– Propionato de fluticasona 0.05%• Cara y cuello• 2 veces por semana en areas que han
curado
Tratamiento tópico
• Efectos colaterales Corticoides tópicos• Locales
– Atrofia cutánea– Estrías– Dermatitis perioral– Acné rosácea
• Sistémicos– Insuficiencia suprarrenal niños
Tratamiento tópico
• Inhibidores de la Calcineurina• Tacrolimus
– 0.03% DA moderada en niños 2 años
– 0.1% adultos• Pimecrolimus
– 1% niños 2 años DA severa
Quemazon cutaneaCara y cuello
Tratamiento sistémico convencional
Prurito• Antihistaminicos
– 1era generacion efecto sedante– Hidroxicina– Difenilhidramina
• Antidepresivo triciclico– Hidrocloruro de doxepina (H1, H2)
• 10-75mg VO noche
Tratamiento sistémico convencional
• Antibioticos– Dicloxacilina– Oxacilina
Tratamiento sistémico NO convencional
• Ciclosporina A– Inhibe IL2 y TNFα– Inhibe activación de macrófagos,
monocitos y queratinocitos• 5mg/kg no mas de 1 año niños• 150 – 300 mg Adultos
Ventajas Desventajas
No es mielotoxicaAcción rápida
Efecto selectivo contra cel T helper
Mejora calidad de vida
Cara Recaídas rápidas después
de suspenderNefrotoxica
HTAElevacion de creatinina
Tratamiento sistémico NO convencional
• PUVA– Psoraleno + UVA
Ventajas Desventajas
Modifica moléculas de adhesión del queratinocitoDisminuye activación de eosinofilo y queratinocitoAntibacteriana
Carcinogenicorecaida
Nuevos tratamientos
• Interferon gamma– Reduccion de eosinofilos– Suprime respuesta Ige, Th2
Nuevos tratamientos
• Omalizumab
• Probioticos– Lactobacillus rhamnosus
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnostico diferencial• Dermatitis seborreica• Dermatitis de
contacto• Psoriasis• Sx de Job• Ictiosis• Histiocitosis X• Dermatitis numular• Dermatitis por
fotosensibilizacion• Tiñas
Dermatitis seborreica• Eritema, descamación, placas,
excoriaciones leves• Con presencia de prurito o no• Niños:
– 3-4 meses– Inicia en cuero cabelludo– Extensión en nuca, cuello
espalda– Se disemina a zona de pañales,
axilas, cuello y zonas flexurales• Adultos
– Prurito variable– Descamación difusa o en zonas– Cuero cabelludo, area
paraesternal, interescapular, axilar, inguinal
– Agravamiento con estrés, Licor, dieta con irritantes
Dermatitis de contacto• Eritema, edema, vesiculas,
transudados• Distribucion de acuerdo con
la indole del contactante• Exposicion previa a
irritantes primarios o alergenos: Prendas, calzado, joyas, medicaciones, lavado vigoroso, plantas, sustancias, cosmeticos
• Ecolucion corta o larga• Prurito intenso, ardor• Sin antecedentes de
eccemaen la infancia
Acrodermatitis por deficiencia de Zinc
• Sintomas asociados:– Alopecia– Diarrea– irritabilidad
Psoriasis• Pápulas o placas
eritematoescamosas, simétricas
• Escama plateada, gruesa, adherente, Al arrancarse hay puntos sanguilonientos
• Antecedentes familiares• Crónica recurrente• Prurito moderado o
ausente• Artritis • Extension de
extremidades, ombligo y piel cabelluda
Inmunodeficiencia combinada variable
• Retraso en el crecimiento
• Diarrea• Erupción
generalizada con escamas
• Infecciones recidivantes
Tiñas
• Contacto previo con animales o pacientes afectados
• Lesiones anulares con borde activo
• Alopecia focal con descamación
• Exudados
Bibliografia
• Gonzalez Patricia, Arancibia JC. “La marcha atopica”. Neumol. pediátr;1(3):124-128, 2006.