Descolonización de pacientes por patógenos resistentes
Dra. Martha Avilés Robles Depto. Infectología
Hospital Infantil de México Federico Gómez
VIII Curso de Actualización en Infecciones Nosocomiales II Seminario de Bacteriemias Relacionadas a Líneas Intravasculares
Introducción
Infecciones Nosocomiales
Alto impacto social y económico
Indicador de calidad en la
atención hospitalaria
Introducción
Problema relevante de salud pública
Gran trascendencia económica y social
Desafío para las instituciones de salud y el personal médico responsable
Condicionan altas tasas de morbilidad y mortalidad
Generalidades
• 1 de cada 10-20 pacientes hospitalizados en EUA desarrolla infección asociada a los cuidados de la salud (IACS).
• Monitorización y prevención de IACS
Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S12-S21
Microorganismos resistentes y multidrogo-resistentes (MMDR)
S. aureus meticilino resistente (SAMR)
Enterococcus vancomicino resistente (EVR)
Bacilos Gram negativos productores de Beta- lactamasas de espectro extendido (BLEE)
Transmisión de MMDR en el entorno médico
Cantidad de pacientes
vulnerables
Presión selectiva (uso antibióticos)
presión de colonización
Impacto de la implementación y cumplimento de actividades de prevención
La transmisión y la persistencia de la cepa están determinadas por:
Pacientes vulnerables a la colonización
Pacientes con enfermedades graves
• Inmunocomprometidos
Cirugía reciente
Con dispositivos médicos permanentes
Pacientes hospitalizados en ICU
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf
• Las evidencia sugiere que las manos de los profesionistas de los cuidados de la salud (PCS) pueden llevar MMDR de una persona a otra
• Contaminación de las manos por contacto con superficies ambientales en contacto estrecho con el paciente
• Mayor en pacientes cuyo reservorio de MMDR es el tracto gastrointestinal
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf
La colonización de los PCS y su rol en la transmisión de MMDR
• Los PCS raramente introducen un MMDR a una unidad de atención al paciente
• Las manos de los PCS ocasionalmente pueden permanecer colonizadas por MMDR
• Se facilita la transmisión con la presencia de dermatitis, infecciones respiratorias superiores, sinusitis
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf
7 Intervenciones para el control de infecciones por MMDR
1. Soporte administrativo
2. Uso racional de antibióticos
3. Vigilancia (rutinaria e incrementada)
4. Precauciones estándar y de contacto
5. Medidas ambientales
6. Educación
7. Descolonización
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf
Descolonización
Es el tratamiento de las personas colonizadas con un MMDR específico, por lo general SAMR, para erradicar el transporte de ese microorganismo
1.Agentes tópicos
2.Baños corporales
3.Antibioticos orales
Annex A: Screening, Testing and Surveillance for antibiotic-Resistant Organisms (AROs). PIDAC,
Ontario Agency for Health Protection and Promotion Feb 2012
¿se pueden dar manejo para descolonización de todos los MMDR?
S. aureus meticilino resistente (SAMR)
Enterococcus vancomicino resistente (EVR)
Bacilos Gram negativos productores de Beta- lactamasas de espectro extendido (BLEE)
RECOMENDADO
NO RECOMENDADO
NO RECOMENDADO
Can J Infect Control. 2006;21(1):48‐57 Infect Drug Resist. 2010; 3: 25–33.
Colonización por SAMR
• S. aureus colonizante común de la piel
• 1/3 de la población de EUA está colonizada por S.
aureus
• Nariz reservorio primario
• (2001) Gasto de $9.5 billones por infección
hospitalaria por S. aureus
• 12,000 muertes por año
Infection and Drug Resistance 2010:3 25–33
Colonización por SAMR
En EUA, Principal causa de:
•Infección de herida quirúrgica
•Neumonía asociada a los cuidados de la salud
Segunda causa de:
•Bacteriemia nosocomial
Infection and Drug Resistance 2010:3 25–33
Terapia de descolonización
• La decisión sobre usar terapia de descolonización
no es sencilla
• Existen diferentes opiniones y enfoques
• La decisión debe ser individualizada
• 40% recurrencia
• La terapia repetida ha dado lugar a cepas
resistentes a mupirocina
Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008
Uso de la descolonización
No es suficientemente efectiva para garantizar su
uso de rutina
Aplicable en:
•Brotes de infección por SAMR
•Situaciones de alta prevalencia (principalmente en
unidades de cuidados especiales)
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006
Uso de la descolonización como recomendación para intensificar el control de
SAMR
1. Consultar experto en infecciones
2. Definir caso por caso
3. Descolonización de pacientes y PCS durante el tiempo determinado para intensificación del programa de control
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006
Uso de la descolonización como recomendación para intensificar el control de
SAMR 4. Cuando se utiliza descolonización de SAMR se requiere:
Pruebas de sensibilidad
Monitorear la susceptibilidad (detección de aparición de resistencia)
5. No usar mupirocina rutinariamente como componente del control de SAMR (IB)
6. Limitar la descolonización de PCS solo cuando han sido epidemiológicamente implicados en la transmisión contínua de MRSA a los pacientes (IB)
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006
Limitaciones de la descolonización
1. La identificación de los candidatos requiere la
toma de cultivos de vigilancia
2. Se deben realizar cultivos de seguimiento a los
candidatos a descolonización
3. Recolonización por la misma cepa
– Colonización por cepa resistente a mupirocina
– Emergencia de resistencia a mupirocina durante
el tratamiento
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006
Algoritmo para toma de decisión descolonización por SAMR
Identificación de MRSA
Identificación de MRSA
Colonización por MRSA
Colonización por MRSA
Descolonización rutinaria NO esta
indicada
Descolonización rutinaria NO esta
indicada
Posibles consideraciones para
descolonización:
Posibles consideraciones para
descolonización:
Brote Brote Preoperatoria Preoperatoria Recurrencia
infección después de tratamiento
Recurrencia infección después
de tratamiento
Infección por MRSA
Infección por MRSA
Tratamiento Tratamiento
Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008
Algoritmo de descolonización por SAMR
Protocolos de descolonización considerar TODOS los siguientes pasos
Manejo tópico nasal
Mupirocina en ungüento
Terapia sistémica
Idealmente 2 antibióticos basados en pruebas de
susceptibilidad, uno debería ser rifampina
Baño diario con clorhexidina. Cambio diario de ropa y ropa
de cama
Retirar y recolocar catéteres urinarios durante el manejo
Recolocar otros dispositivos invasivos
POST DESCOLONIZACIÓN: mantener aislamiento de contacto al menos por 2 cultivos negativos obtenidos con 1 semana de diferencia.
Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008
Descolonización en IHQx recurrentes por SAMR
• Frecuentemente utilizada
• No datos publicados que avalen su eficacia en
pacientes con Infecciones de herida quirúrgica (IHQ)
por SAMR
• Mupirocina reduce la colonización = prevención
infecciones en portadores
• No existe un régimen óptimo
Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55
Descolonización en IHQx recurrentes por SAMR
Se puede considerar en casos selectos SI:
•Persiste la infección a pesar de la optimización de los cuidados de la herida y las medidas de higiene (C-III).
•Si hay transmisión por miembros de la familia o personas cercanas, a pesar de la optimización de los cuidados e higiene (C-III).
Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55
Descolonización nasal
• Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10 días (C-III).
• Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10 días más baño con una solución antiséptica para piel (clorhexidina) por 5-14 días. (C-III)
Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55
Descolonización oral
• NO se recomienda de manera rutinaria (A-III)
• Agente oral (TMP/SMX, doxiciclina) en combinación con rifampina (si la cepa es sensible), puede considerarse si recurre la infección a pesar de todas las medidas necesarias (C-III)
Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55
Descolonización de contactos domiciliarios
• Se puede considerar la descolonización nasal o corporal de los contactos domiciliarios que previamente tuvieron una infección activa que recibió tratamiento. (C-III)
Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55
Factores asociados a fracaso en la descolonización
1. Lesiones en la piel
2. Presencia de dispositivos médicos
permanentes
3. Terapia inmunosupresora
4. Pacientes en hemodiálisis
5. Resistencia a la mupirocina
• Revisión crítica de la evidencia publicada hasta 2002
• 16 ensayos aleatorizados
– 9 evaluación erradicación de colonización
– 7 evaluación de la tasa de infección
• Mupirocina eficaz para erradicación de portadores nasales a corto plazo
• No reducción significativa en tasa de infecciones
Clinical Infectious Diseases 2003;37:933–8
• Inclusión de estudios en ICU
• 16 estudios, 9 excluidos
• 3 estudios: Disminución en incidencia de adquisición de SAMR
• 1 estudio (de 5): disminución significativa en infecciones por MRSA
• Puede ser una medida preventiva útil para el portador
• Posiblemente pueda prevenir bacteriemia nosocomial
Intensive Care Med (2012) 38:931–939
Lennie PG, Mirjam JD, Marc JM
• Estudio de cohorte, enero 2002 –abril 2007
• 94 pacientes, 32 excluidos: total 62
• Descolonización: mupirocina nasal, enjuagues
bucales (clorhexidina 0.2%) y baño (jabón
clorhexidina 4%) por 5 días
• Éxito: más de 3 sets de cultivos consecutivos
negativos (en más de 6 sitios de escrutinio)
Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:510 –516
• Descolonización completa en 87%
• Promedio de 2.1 +/- 1.8 ciclos de descolonización (rango 1 a 1 ciclos)
• 65% requirieron tratamiento vía oral
• Descolonización exitosa en 87% en el estudio de intención y 98% en el análisis durante el tratamiento
Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:510 –516
• 1 ECA, 11 estudios cuasi-experimentales
• se incluyeron 137,397 días-paciente
• 291px /67,775 días-paciente grupo clorhexidina
desarrollaron Infección del torrente sanguíneo VS
557px/69,617 días-paciente grupo placebo
• Heterogenicidad 58%
Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(3):257-267
• RR 0.44 (IC 95%, 0.33-0.59; p<0.00001) usando un
modelo de efecto aleatorizado
• Subgrupo de infección asociada a catéter
intravascular: RR 0.40 (IC 95%, 0.27-0-59)
• Reducción de infecciones del torrente sanguíneo en
los pacientes en ICU
Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(3):257-267
Conclusiones
• La descolonización solo es útil contra SAMR
• No se recomienda de manera rutinaria como medida de control de infecciones por MMDR
• Debe individualizarse
• No se recomienda tratamiento vía oral exclusivo
Conclusiones
• Los Baños con clorhexidina al 2% y 4% apuntan a ser una estrategia útil para el control de las infecciones
• Hasta el momento no existe una recomendación absoluta del uso de los baños con clorhexidina
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