Destete Decisión de extubaciónRepasando los Datos y nuevas metodologíasRepasando los Datos y nuevas metodologías
Damián Violi
McMaster University Evidence Based Practice Center
Bibliografía
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Definición : El término destete (o weaning) se refiere a la transicióndesde la VM hacia la ventilación espontánea
Clasificación :• Simple: Pacientes que toleran una PVE con posterior
extubación con éxito(representa el 69% de los pacientes en destete con 5% de mortalidad)
• Dificultoso: Pacientes que luego de 1 PVE inicial
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Dificultoso: Pacientes que luego de 1 PVE inicial fallida requieren 3 PVE o un periodo de 7 días para una PVE con posterior extubación con éxito
• Prolongado: Pacientes que luego de 1 PVE inicial fallida requieren más de 3 PVE o un periodo mayor de 7 días para una PVE con posterior extubación con éxito (representa 15% de los pacientes en destete)
• Por qué hay pacientes difíciles ?
(24-42 % de los pacientes en TI)
Situación en área critica
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
EL PACIENTE PROBLEMA
• VM prolongada.
• EPOC.
• Desnutrición / obesidad.
• Infección no controlada.
• Cardiopatía isquémica. Fallo hemodinámico.
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Fallo hemodinámico.
• Patologías del SNC.
• Patologías neuromusculares adquiridas en TI.
DEPENDENCIA AL RESPIRADOR
• Disbalance capacidad / demanda de la bomba.
Factores ventilatorios
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Inestabilidad cardiovascular.• Problemas psicológicos.
Factores no ventilatorios
EXTUBACIONES NO PLANEADASACCIDENTALES Y AUTOEXTUBACIONES
Sólo 50 % de los pacientes requieren reintubación.
La proporción es aún menor durante el período de destete.
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Por lo tanto
La proporción es aún menor durante el período de destete.
Numerosos pacientes podrían haber sido extubados antes.
PROTOCOLOS de DESTETE
Cohen IL Crit Care Med 1991; 19: 1278
Anton WR Respir Care 1992; 37: 1279
Wood G Respir Care 1995; 40: 219
Saura P Intensive Care Med 1996; 22: 1052
Ely EW N Engl J Med 1996; 335: 1864
Davis N Intensive Crit Care Nurs 1997; 13: 77
Kollef MH Crit Care Med 1997; 25: 567
Horst HM Arch Surg 1998; 133: 483
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
COMITÉ DE NEUMONOLOGÍA CRÍTICA
Horst HM Arch Surg 1998; 133: 483
Stoller JK AJRCCM 1998; 158: 1068
Brook AD Crit Care Med 1999; 27: 2609
Marelich GP Chest 2000; 118: 459
Kress JP New Engl J Med 2000; 342: 1471
Scheinhorn DJ Chest 2001; 119: 236
Henneman E Am J Crit Care 2002; 11: 132
Smyrnios NA Crit Care Med 2002; 30: 1224
INDICES PREDICTIVOSÍndice de respiración rápida y superficial (Yang y Tobin)
• Buena sensibilidad.
• Pobre especificidad (falsos + de predicción de éxito)
• Aporta mejor información
entre 2 puntos de corte: 65 - 130
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• RSB = f / Vt
• Fácil de medir y calcular.
• Punto de corte propuesto: ≤105
• El más preciso de los índices predictivos.
RELACIÓN f / V T
Umbral Sensi-
bilidad
Especi-
ficidad
Valor
predictivo
positivo
Valor
predictivo
negativo
Curva
ROC
Yang K, Tobin M
NEJM 1991; 324: 1445
≤ 105 0.97 0.64 0.78 0.95 0.89
Gandía F, Blanco J
ICM 1992; 18: 327
> 96 0.83 0.82 0.66 0.92
Sassoon C, Mahutte C
ARRD 1993; 148: 860 ≤ 100 0.97 0.40 0.85 0.80 0.78
Mohsenifar Z et al.
AIM 1993; 119: 794 ≤ 105 1.00 0.27 0.69 1.00
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
AIM 1993; 119: 794
Lee K et al.
Chest 1994; 105: 540 ≤ 105 0.72 0.11 0.79 0.08
Epstein S
AJRCCM 1995; 152: 545 ≤ 100 0.92 0.22 0.83 0.40
Apezteguia C et al.
AJRCCM 1996; 153:A
762
≤ 131
≤ 65
0.94
0.48
0.06
1.00
0.80
1.00
0.25
0.33
0.73
Chatila W et al.
AJM 1996; 101: 61 ≤ 100
30 min
0.89
0.98
0.41
0.59
0.72
0.83
0.68
0.94
0.74
0.92
Jacob B et al.
CCM 1997; 25: 253 ≤ 100
30 min
0.97
0.96
0.33
0.31
0.94
0.94
0.50
0.40
0.76
0.75
Vallverdú I et al.
AJRCCM 1998; 158:
1855
≤ 100 0.90 0.36 0.66 0.73
Y que paso, con el famosos f/Vt en la bibliografía
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
304 pacientes153 pacientes medido f/Vt usado como decisión de weaning151 pacientes medido f/Vt no usadoResultado:
Menor tiempo de desteteen el grupo f/Vt no usado
PI max. (>15 ó 20 H2O)
PE max. (> 40 cm H2O?)
P 0.1
OTROS INDICES PREDICTIVOS
• Ti/TOT Tiempo inspiratorio/tiempo total
• Pdi/Pdmax Relacionar presión diafragmática
• Ti/Tot Índice tensión-tiempo
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
PI/PI max. (< 0.4)
Prueba de tolerancia a la ventilación espontánea
• Ti/Tot Índice tensión-tiempoPdi/Pdmax
• P0.1/ Pmax
• Prueba diaria con Tubo en T
• Destete progresivo con Tubo en T
• PS
• Combinación de técnicas
Técnicas convalidadas
TÉCNICA DE INTERRUPCIÓN DE LA VM
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Ventilación no invasiva:
- CPAP- BiPAP
Técnicas promisorias
• Prueba diaria con Tubo en T
• Destete progresivo con Tubo en T
• PS
• Combinación de técnicas
Técnicas convalidadas
TÉCNICA DE INTERRUPCIÓN DE LA VM
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Comparison of Three Methods of Gradual Withdrawal f rom Ventilatory
Support during Weaning from Mechanical Ventilation
BROCHARD L, RAUSS A, BENITO S, et al.
SIMV (n = 43)
Tubo en T (n = 35)
PSV (n = 31)
Duración del período de destete, días 9.9 ± 8.2 8.5 ± 8.3 5.7 ± 3.7 ∗
Internación en UCI, días 26.8 ± 19.0 28.9 ± 17.7 17.5 ± 10.2 �
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Internación en UCI, días 26.8 ± 19.0 28.9 ± 17.7 17.5 ± 10.2
∗ p < 0.05, comparado con los grupos Tubo en T y SIMV agrupados
� p < 0.01, comparado con los grupos Tubo en T y SIMV agrupados
Por análisis multivariado la duración del destete fue explicada
en primer término por la etiología (p = 0.01) → EPOC
AM REV RESPIR DIS 1994; 150: 896-903
A COMPARISON OF FOUR METHODS OF WEANING PATIENTS FROM MECHANICAL VENTILATION
ESTEBAN A, FRUTOS F, TOBIN M, et al. SPANISH LUNG FAILURE COLLABORATIVE GROUP
IMV
(N=29)
PSV
(N=37)
Tubo en T Intermitente
(N=33)
Tubo en T prueba diaria
(N=31)
Duración del período de destete, días
Mediana (1er y 3er percentilo)
5
(3-11)
4
(2-12)
3
(2-6)
3
(1-6)
∗
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Tasa relativa de destete exitoso de T en
T, prueba diaria (interv confianza 95%)
2.83 ∗
(1.36-5.89)
2.05 �
(1.04-4.04)
1.24
(0.64-2.41)
† p = 0.037 � p < 0.04 ∗ p < 0.006 Por análisis multivariado la duración del destete fue explicada también por la edad (p < 0.02), la duración de la VM (p < 0.005), el tiempo de instalación del fallo en la prueba de ventilación espontánea (p < 0.001)
N Engl J Med 1995; 332: 345-50
• Prueba diaria con Tubo en T
• Destete progresivo con Tubo en T
• PS
• Combinación de técnicas
Técnicas convalidadas
TÉCNICA DE INTERRUPCIÓN DE LA VM
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Ventilación no invasiva:
- CPAP- BiPAP
Técnicas promisorias
TÉCNICA DE INTERRUPCIÓN DE LA VM
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Ventilación no invasiva:
- CPAP- BiPAP
Técnicas promisorias
Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease Stefano Nava, MD; Nicolino Ambrosino, MD; Enrico Clini, MD; Maurizio Prato, MD; et al.
Ann Intern Med. 1998; 128: 721-728
• Estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado.
• 50 pacientes que fallaron un intento de destete a las 48 hs de IET.
• Asignación a PSV con máscara facial o a PSV con TET (IV).
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Asignación a PSV con máscara facial o a PSV con TET (IV).
� Duración de VM y de estancia en UCI: < en pacientes NIV.
� Tasa de fallo del destete al día 21º: > en el grupo IV.
� Neumonía nosocomial: 7 pacientes en grupo IV y 0 en grupo NIV.
� Mortalidad a 60 días: > en grupo IV que en grupo NIV (28 % vs 8 %).
Noninvasive Ventilation as a Sistematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure
GIRAULT C, DAUDENTHUN I, CHEVRON V, et al. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999; 160: 86-92
• Estudio prospectivo, randomizado, controlado.
• 33 pacientes que fallaron un intento de destete (tubo en T 2 hs).
• Asignación a PSV con TET o a PSV con máscara facial.
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
� Tasa de extubación: similar en ambos grupos
� Duración de la intubación: < en grupo NIV (4.6 vs 7.7 días; p < 0.004)
Duración de destete: > en grupo NIV (11.5 vs 3.5 días; p < 0.0001).
� Estancia en UCI y en hospital: similares.
� Tasa de complicaciones y mortalidad a 3 meses: sin diferencias.
• Competencia contra la aspiración.
Condiciones:
EXTUBACIÓN
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Capacidad tusígena suficiente en relación
a las secreciones que presenta el paciente.
• Permeabilidad de la vía aérea superior.
•10 -15 % de los pacientes extubados
de modo programado.
Pacientes que requieren
reintubación:
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
de modo programado.
• Dificultad para predecirlo.
• Alta mortalidad.
• Peor pronóstico en pacientes reintubados
por causas no relacionadas con la vía aérea
(insuficiencia cardíaca, fallo respiratorio).
�Por enfermedad de Vía Aérea•Edema de glotis•Estenosis traqueal•Laringoespasmo•Aumento de secreciones•Traqueomalacia•Colapso espiratorio dinámico
Prevención de fracaso vinculado a enfermedad de vía aérea
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
•Colapso espiratorio dinámico
�Por enfermedad parenquimatosa•Neumonía•Insuficiencia Cardíaca
Fracaso de EXTUBACIÓN
Tratamiento de la Falla de Extubación
• Farmacológico
• Ventilación No Invasiva
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Reintubar
• Traqueostomía
Top Related