Destete. Indicaciones y complicaciones.MR2. Marly Jannet Daz Machuca. Anestesiologa. HNAAA. Chiclayo.

Ventilacin mecnica.

Desconexin de la ventilacin mecnica. Destete.Destete: Proceso de retiro gradual del ventilador mecnico, debe culminar con la extubacin.( Destete exitoso)

Destete Fallido: Si el proceso demora ms de 2 semanas sin xito.

Desconexin de la ventilacin mecnica. Destete. Retiro del ventilador: Es la desconexin del paciente del ventilador , pero puede quedar la va area artificial.Constituye un periodo de prueba de respiracin espontnea que puede terminar bien en destete o en reconexin.

Desconexin de la ventilacin mecnica. Destete. El fallo del destete comprende tres situaciones:Fracaso de la desconexin: suspensin anticipada del ensayo de la respiracin espontnea por aparicin de criterios de interrupcin del destete.Reintubacin: cuando tras ms de 36 horas de extubacin es necesaria iniciar un nuevo episodio de VM.VM prolongada: Imposibilidad de destetar mayor de 30 das.

Condiciones bsicas para iniciar el destete.Condiciones generales:Curacin o mejora evidente de la causa de la IRA.Estabilidad hemodinmica y CV.La FC no mayor de 110 o Hb no menor de 10.Ausencia de fiebre o sepsis.Estado nutricional aceptable.

Condiciones bsicas para iniciar el destete. Condiciones generales:Estabilidad sicolgica.Equilibrio acido base y electroltico.PAS mayor de 90mmHg o mayor de 110 en hipertensos.

Condiciones bsicas para iniciar el destete.Condiciones respiratorias.Se requiere condiciones mnimas de funcin respiratoria: centro respiratorio, parnquima pulmonar y bomba muscular.

Criterios de Destete.

Criterios de Destete.Oxigenacin: Debe mantener una oxigenacin con una PaO2 mayor de 60 mmHg. con una FiO2 menor de 0,45 y PEEP menor de 10 cmH2O. Ventilacin: Mantener una ventilacin con volumen minuto menor de 10 l/ mnt. para una PaCO2 de 40 mmHg. y un pH superior a 7,30 para cualquier cmH2O.

Criterios mnimos al inicio de la desconexin (en ventilacin espontnea durante 1 mnt): Patrn ventilatorio: FR/Vc menor de 100, y al menos uno de los siguientes: Vc mayor de 250-300 ml o FR menor de 35 resp/mnt.

Criterios mnimos al inicio de la desconexin (en ventilacin espontnea durante 1 mnt): Msculos respiratorios: Presin inspiratoria mxima (PImax) mayor de -20 cmH2O. Impulso central: Presin de oclusin de la va area menor de 6cmH2O. PI/ PImax menor de 0,5.

Condiciones bsicas para iniciar el destete. ndice de TOBIN:Conocido como ndice de respiracin rpida superficial, permite detectar los pacientes que durante una respiracin espontnea presentan un patrn de respiraciones frecuentes y de bajo VT que estn asociadas a falla en el destete.

Condiciones bsicas para iniciar el destete. ndice de TOBIN:Resulta de la divisin entre FR y VT del paciente 40- 60 resp / min./ lt.Pueden ser retirados del ventilador con menos de 105 resp / min. / lt.

Criterios de Destete. MONITORIZACIN DEL DESTETE Se ha de monitorizar obligatoriamente: - Nivel de conciencia. - Fc y FR. - Patrn ventilatorio. - TA y T - SatO2

Adicionalmente se puede o debe aadir: Gases arteriales. Capnografa. Presin esofgica. Curvas de flujo, volumen y presin de vas areas.

Mtodos de Destete.Destete con respiracin espontnea (RE)Destete en soporte ventilatorio parcial (SVP)

Destete en respiracin espontnea.Tubo en T (TT)Explicar al paciente la tcnica.Eliminar frmacos sedantes.Sentarlo y aspirar secreciones.Desconexin del ventilador.Se aumenta en 10% la FiO2.Se conecta al tubo en T.

Destete en respiracin espontnea. El tubo endotraqueal no debe tener un dimetro menor de 8mm., ya que ello crea gran resistencia y aumenta el trabajo respiratorio.

Destete en respiracin espontnea. Destete rpido: Se comienza la RE con TT y se extuba a las 4 horas si no aparecen signos de reconexin.En pacientes con pulmones sanos o patologa previa no severa.VM de pocos das (< 72 horas)Patologa causante de IRA rpidamente reversible y estabilizada.

Destete en respiracin espontnea.Destete gradual:Consiste en alternar perodos de conexin del ventilador con otros de RE que se incrementan paulatinamente si el paciente los va tolerando.En EPOC agudizado.SDRAFallo del destete rpido.Disfuncin de msculos respiratorios.VM > de 72 horas.

Destete en respiracin espontnea.CPAPAumenta la CRF.Mejora la oxigenacin.Incrementa la compliance esttica.Reduce el trabajo respiratorio.

Destete en respiracin espontnea.CPAPIndicado en fallo respiratorio con CRF disminuida: SDRA, EAP, PO de ciruga abdominal.Fracaso del destete previo con hipoxemia.Colapso pulmonar o atelectasia.Obesidad importante o hipoventilacin alveolar.

Destete con Soporte Parcial.SIMVExcesivo nivel de sedacin.Equipo de enfermera sobrecargado o inexperto.VM prolongada.Fracaso de otros mtodos.

Destete con Soporte Parcial.PSVEn pacientes difciles de progresar.VM prolongada.TET menor de 8 mm.Pocas posibilidades de vigilancia directa.Bajo nivel de conciencia, poco colaboradores o que tengan miedo.Fallo en otros procedimientos.

Criterios de interrupcin de la progresin del destete.Criterios gasomtricosSaO2 < 90% con FiO2 < 50%pH arterial < 7.3Aumento de la PaCO2 15 mmHg del basal.Criterios hemodinmicosAumento la PAS en 20 mmHg del basal.FC > 110 o ms de 25 del basal.ShockMala perfusin perifrica.

Criterios de interrupcin de la progresin del destete.Criterios neurolgicos.Disminucin del nivel de conciencia.Agitacin no controlable.

Criterios respiratorios.FR> 35 o VC < 250- 300ml.Asincrona toracoabdominal.Uso de msculos accesorios.

Fallo en el Destete. En enfermos que renen las condiciones necesarias para iniciar el destete y este fracasa, suele ser debido a Fallorespiratorio hipoxmico: persiste la IRA, inadecuada, o aparicin de complicaciones (fallo ventricular, broncoespasmo...). Fallo ventilatorio hipercpnico: fallo del estmulo central, lesin del nervio frnico por ciruga, mala musculaturarespiratoria por debilidad o fatiga, polineuropata del enfermo crtico, etc.

Dependencia psicolgica: se observa en pacientes con larga estanciaen UCI y VM prolongada.

Conclusiones.Destete: Proceso de retiro gradual del ventilador mecnico, debe culminar con la extubacin.( Destete exitoso) Destete Fallido: Si el proceso demora ms de 2 semanas sin xito.

Conclusiones. Criterios de destete: Oxigenacin: Debe mantener una oxigenacin con una PaO2 mayor de 60 mmHg. con una FiO2 menor de 0,45 y PEEP menor de 10 cmH2O. Ventilacin: Mantener una ventilacin con volumen minuto menor de 10 l/ mnt. para una PaCO2 de 40 mmHg. y un pH superior a 7,30 para cualquier

Bibliografa.Herrera, M. 2001. Iniciacin a la ventilacin mecnica. Puntos clave. EDIKA MED. Barcelona. Espaa.Branson .2001. Ventilacin mecnica. Mc Graw Hill Interamericana. MxicoDr. Torres, lI Curso de postgrado Ventilacin mecnica.1999. Cayetano Heredia.Miller, R.1998Anestesia.Harcourt Brace.Espaa.