DIABETES MELLITUS
Factores que contribuyen a la hiperglucemia:
-Deficiencia de la secreción de insulina
-Decremento del consumo de glucosa
-Aumento de producción de glucosa
-Afecta muchos sistemas orgánicos (cardiovascular)
-Pesada carga para el individuo
EUA: primera causa de nefropatía en
etapa terminal, de amputaciones no
traumáticas de MI, ceguera en adultos.
Grupo de trastornos metabólicos que comparten fenotipo con la
hiperglucemia.
CLASIFICACIÓN
Proceso patogénico que
culmina en hiperglucemia.
Tipo 1: deficiencia completa o casi total
de insulina.
Tipo 2: grados variables de
resistencia a la insulina, menor
secreción y mayor producción de
glucosa.
Obsoleto:
DM insulinodependiente,
DM no insulinodependiente
(DM2 terminan requiriendo insulina).
Edad (menores de 30 DM1)
Diabetes gravídica (GDM)
Desarrollar y descubrir por primera vez intolerancia a la
glucosa.
Alteraciones metabólicas del final del embarazo: aumenta
necesidades de insulina = hiperglucemia, intolerancia a la
glucosa.
Tolerancia a glucosa normal después del parto.
30-60% riesgo de padecer DM en futuro.
EPIDEMIOLOGIA
1985: 30 millones de
casos
2000: 177 millones
2030: +360 millones de personas
DM2 aumenta con mas rapidez (obesidad, -
actividad física por
industrialización de los países)
6/10 principales países con los
índices mas altos están en Asia.
Aumenta con el envejecimiento
Considerable variabilidad geográfica
Escandinavia: tasa máxima DM1 (Finlandia 35/100,000 x año)
DM1 mas baja en la cuenca del pacifico: Japón y china 1-3/100,000
Europa (norte) y EUA: 8-17/100,000
Parte del aumento del riesgo de DM1 es el
reflejo de la frecuencia de alelos del antígeno
leucocito humano (HLA) de alto riesgo en grupos
étnicos de diferentes zonas geográficas.
Varía en etnias dentro de un país:
•EUA: prevalencia de +20a
•15.1% indios y nativos de Alaska,
• 13.3% afroestadounidenses,
•9.5% en latinos•8.7% blancos no hispanos.
5to lugar como causa de muerte a
nivel mundial, 3 millones cada año
Existe el doble de posibilidad en
personas asiaticoestadouniden
ses.
DIAGNOSTICO
National Diabetes Group y OMS
criterios diagnósticos
basados en que:
El espectro de la glucosa plasmática en ayunas
(fasting plasma glucose, FPG) y la reacción a una carga oral
de glucosa (prueba de tolerancia de glucosa ingerida (oral glucose
tolerance test, OGTT) varían entre los individuos normales.
La DM se define como el nivel de glucemia al que
ocurren las complicaciones
especificas de la diabetes mas que como desviaciones
a partir de una media basada en la población.
EJ: prevalencia de retinopatía en
amerindios estadounidenses
incrementa a una FPG +6.4 mmol/L (116
mg/100 ml).
Tolerancia a la glucosa con base en la cifra de FPG:
1. FPG <5.6 mmol/L (100 mg/100ml) cifra normal2. FPG = 5.6-6.9 mmol/L (100-125 mg/100ml) prediabetes,
alteración de la glucemia en ayuno3. FPG > 7.0 mmol/L (126 mg/100ml) diagnostico DM
Con base en la prueba de tolerancia a la glucosa oral:
1. IGT: niveles de glucemia entre 7.8-11.1 mmol/L (140-199 mg/100ml)
2. Diabetes: glucosa + 11.1 mmol/L (200 mg/100ml) 2h después de ingestión de 75g de glucosa.
IGT+IFG: prediabetes (ADA), riesgo de mostrar DM2 en los próximos 5 años y enf. Cardiovascular.
FPG: método mas fiable y
cómodo de dx de DM en sujetos
asintomáticos.
Concentración plasmática
200mg/100ml tomada al azar
con los síntomas clásicos (poliuria,
polidipsia y perdida de peso) basta
para el dx de DM.
Células beta
Preproinsulina
ProinsulinaMolécula de
insulina madura
Almacena junto con el péptido C en las células
beta.Biosíntesis
Biosíntesis, secreción y acción de la insulina.
Peptido CCadena A y cadena B
Segregan juntos por los granulos.
Celulas beta transportador de glucosa GLUT2
Estimular la secreción
La glucosa esta en estrecha relación con la insulina.
Secreción
Regulador
Concentraciones de 70mg/100ml de estimulan la síntesis de insulina.
Introducida
Metaboliza la glucosa se genera ATP.
Inhibe la actividad de los canales de K.
Abertura de los canales de calcio.
Inicia estimulación secreción de insulina.
Células neuroendocri
nas incretinas (péptido
glucanoide 1)
Amplifican la secreción de insulina ya estimulada
previamente
Estimula a insulina solo
cuando la glucemia rebasa el nivel de ayuno
ACCIÓN
Estas moléculas inician una cascada de reacciones de fosforilacion y desfosforilacion que culminaran con efectos metabólicos de la insulina.
Ej. Transporte de glucosa hacia la superficie celular para que sea captada por el musculo y tejido adiposo.
Otras vías estimulan la síntesis de glucógeno, l ipogenesis, síntesis de proteínas.
Una vez secretada la insulina a sangre venosa portal, 50%
se degrada en el hígado.
La insulina que no extrae el hígado del sistema venoso llega a la
circulación general, donde se fija a receptores en sus células diana.
Cuando la insulina es fijada a los receptores, se estimula la actividad de fosforilacion de los receptores, y se recluta como moléculas de
senalizacion, como los sustratos del receptor de insulina (IRS)
En el ayuno los niveles bajos de insulina intensifican la producción de glucosa.
PATOGENIA
La DM tipo 1 es consecuencia de interacciones de factores genéticos, ambientales, que culminan con la destrucción de las células beta del páncreas y con la deficiencia de insulina.
Los pacientes con predisposición genética tienen una masa normal de células beta pero van perdiéndola a lo largo de los anos.
FACTORES AMBIENTALES Las características no se hacen evidentes hasta que
no se haya destruido el 80% de las células beta del
páncreas.
Se ha mencionado que numerosos sucesos ambientales desencadenan esta enfermedad
en pacientes predisponentes genéticamente, pero no se ha
concluido con ninguno.
REGÍMENES DE INSULINA
•NPH, glargina o detemir
•Ofrecen las concentraciones basales necesarias
Insulina de acción
prolongada
•Aspart, glulisina y lispro
•Proporcionan la insulina prandial
Insulina de tipo
regular
Análogos de
insulina de acció
n breve
•Deben inyectarse poco antes (antes de 20 min) de una comida, o exactamente después de ella
Insulina
simple
•se aplica 30 a 45 min antes de la comida.
Ninguna dosificación de insulina reproduce con precisión el modelo secretor del islote pancreático.
Pautas más fisiológicas
Mayor numero de inyecciones, mayor dependencia de las insulinas de acción corta y determinaciones mas frecuentes de glucosa plasmática capilar.
Los diabéticos de tipo 1 requieren 0.5 a 1.0 U de insulina/kg/día repartida en varias dosis, y alrededor de 50% de la insulina se da como insulina basal.
Regímenes insulinicos con múltiples componentes
Combinación de insulina basal y la que se administra de manera inmediata en bolos (insulina de acción breve, preprandial).
El horario y la dosis se modifican para acomodar los resultados de SMBG, la ingesta prevista dealimentos y la actividad física.
insulina basal con glargina o detemir
Lispro Preprandial, glulisina o insulina aspart.
Régimen combinado
Dosis
Algoritmos individualizados que integran elementos como la glucosa preprandialy la ingesta prevista de carbohidratos.
• Para calcular el componente de alimentos propio de la dosis de insulina preprandial el paciente utiliza una razón insulina/carbohidrato (una razón frecuente es 1 a 1.5 U/10 g de carbohidrato, pero tal cifra debe calcularse para cada persona).
• Se agrega la hormona complementaria o de corrección basada en la glucemia preprandial
1 U de insulina por cada 2.7 mmol/L (50 mg/100
ml), en exceso de la cifra de glucosa preprandial
prefijada
Peso corporal en kilogramos × la
glucemia a la que se sustrae la cifra deseada de glucosa en mg/100
ml/1 500
Insulina NPH a la hora de acostarse, una dosis pequeña de la misma insulina en el desayuno (20 a 30% de la dosis nocturna) y una insulina preprandial de acción breve.
VARIACIONES
HIPOGLUCEMIA
Inyecciones de una insulina de acción larga como NPH dos veces al día (se puede sustituir por detemir), mezclada con una insulina de acción breve, antes del desayuno y la cena
Inconveniente
Plantea un programa rígido, en termino de actividades de la vida diaria y del contenido y horario de comidas.
1) el nivel de glucosa en el ayuno dependen
predominantemente de la insulina de
larga acción aplicada en la noche anterior
2) la glucosa antes de la comida de
mediodía está en función de la insulina de acción breve de la
mañana
3) el nivel de glucosa antes de la cena está
en función de la insulina de larga
acción aplicada en la mañana
4) la glucosa a la hora de acostarse
está en función de la insulina de acción breve, antes de la
cena
La dosis de insulina en los regímenes en cuestión debe ajustarse conbase en los resultados de SMBG, y para ello se parte de las suposiciones generales:
Goteo continuo de insulina en plano subcutáneo
• Constituye un régimen muy eficaz para la persona con diabetes de tipo 1
• Se administra insulina preprandial (“inyección directa o en bolo”), por medio del dispositivo de goteo de insulina, basada en las instrucciones que el medico reciba del paciente, que utilizara un algoritmo individualizado que incorpore las cifras de glucemia preprandial y la ingesta prevista de carbohidratos
Fijación de un objetivo de control glucémico
Glucemia normal o
casi normal objetivo de control en los px.
Sin importar el grado de
hiperglucemia, la mejora del
control glucémico
disminuirá el riesgo de
complicaciones.
El objetivo del control glucémico se debe
individualizar, establecer metas del tx junto con el
px.
Factores importantes:
Edad del px
Capacidad de comprender y poner en practica un tx complejoPresencia y gravedad de complicacionesHabilidad para reconocer síntomas de hiperglucemiaPresencia de otras enfermedades o tx que puedan alterar la respuesta al tx
Modo de vida y ocupación
Nivel de apoyo por parte de la familia
Consideraciones
generales
Carecen de producción
endógena de insulina
administración de insulina exógena
Inyecciones, IV,
inhalado
•Preparados de insulina
•Producidos por tecnología de ADN recombinante y su secuencia de aminoácidos es la de la insulina humana.
•Ya no se emplean insulinas de origen animal.•En USA casi toda la insulina se formula como U-100; otros países U-40.
ClasificaciónPreparado Comienzo Efecto
máximoDuración
Acción breve Absorción y comienzo de acción son rápidos, duración mas cortaLisproAspartGlulisinaSimple
<15 min<15 min<15 min30-60 min
30-90 min30-90 min30-90 min2-3 hrs
3-4 hrs3-4 hrs3-4 hrs4-6 hrs
Acción larga Comienzo de acción tardío, duración prolongadaNPHDetemirGlargina
1-4 hrs1-4 hrs1-4 hrs
6-10 hrs 10-16 hrs12-20 hrs24 hrs
Por lo común se administran una insulina de acción larga y corta en un intento de simular la liberación
fisiológica de hormona con los alimentos.
INSULINA INHALADA
Acción breve, comienzo de acción rápido.Debe ser combinada con un preparado
inyectable de acción larga.Semejante a la insulina simple inyectada.NO aprobada para px que fuman o tienen
neumopatías crónicas.
Preparado Comienzo Efecto máximo
Duración
Insulina simple inhalada
<15 min 30-90 min 4-6 hrs
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
OBJETIVOS
Eliminar síntomas relacionados con la
hiperglucemia
Reducir o eliminar las complicaciones de microangiopatía o macroangiopatía
Permitir al paciente una normal en tanto
nos sea posible
Plan de control personalizadoGlucosa plasmática: 200mg/100mlVisitas regulares
PacienteMédico familiarEndocrinólogoDiabetólogoNutriólogo
Índice Objetivo
Control de la glucemia
Glucosa preprandial 90-130mg/100ml
Glucosa posprandial <180mg/100ml
Presión arterial <130/80
Lípidos
LDL <100mg/100ml
HDL >40mg/100ml
Triglicéridos <150mg/100ml
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
Autovigilancia de glucosa
en sangre
Vigilancia de cetonas urinarias
Administración de
insulinaManejo sobre
enfermedades
concurrentes
Tratamiento de la
hipoglucemia
Cuidado de pies y piel
EjercicioModificación de factores de riesgo
NUTRICIÓN
Personalizado
Evitar o retrasar las
complicaciones propias
Tratar las complicaciones•Nefrópatas•Cardiópatas
Modificar hiperlipidemia, hipertensión y
peso
Dieta balanceada con
bajo índice glucémico e hipocalórico
Aporte apropiado de
insulina
EJERCICIO
Pruebas de resistencia al ejercicio en cardiópatas
Conocer las respuestas individuales a la glucosa a los ejercicios
Glucemia <100mm/100ml: ingerir carbohidratos
Glucemia >250mg/100ml: X
Medir la glucemia antes, durante y después
150min semanales de ejercicios aeróbicos
Disminuye la glucosa plasmática y eleva la sensibilidad a la insulina
VIGILANCIA DE GLUCEMIA
Hemoglobina glucosiladaMediciones de glucosa plasmática capilar, mínimo 3
veces al díaModificar dosis
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