José Julián Arango JResidente AnestesiologíaUniversidad de Antioquia
Contenido
Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de
insulina Conclusiones
Introducción
Sexta causa de muerte. 171 millones de diabéticos en el mundo Aumento del 100% en el año 2030 En Estados Unidos 1,6 m casos
nuevos/año, prevalencia de 23,7 millones 90% pacientes diabetes tipo 2 50% cirugía en algún momento de la
vida. Mayor morbimortalidad perioperatoria.
Standards of Medical Care in Diabetes—2010DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
Contenido
Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de
insulina Conclusiones
Definición
Standards of Medical Care in Diabetes—2010DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
Definición
Standards of Medical Care in Diabetes—2010DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
Seguimiento
Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable). (E)
Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia cambio o en los que no se esta cumpliendo los objetivos del control de la glucemia.
Standards of Medical Care in Diabetes—2010DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY
2010
Contenido
Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de
insulina Conclusiones
Contenido
Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones
Consideraciones preoperatorias Tipo de diabetes Enfermedad coexistente:
Cardiovascular Renal Neuropatia Musculoesqueléticas
Control metabólico Medicamentos Paraclínicos Ayuno
Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190
Control metabólico
HbA1C ≤ 7% reducción complicaciones microvasculares y neuropáticas (A)
NO reducción significativa en los resultados con respecto a la enfermedad cardiovascular
DCCT y UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) ≤ 7% cerca al diagnóstico, reduce a largo plazo el riesgo de enfermedad macrovascular
Standards of Medical Care in Diabetes—2010
DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
Correlación de HbA1C con promedio de glucosa
HbA1C Promedio de glucosa
plasmática
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298 Standards of Medical Care in Diabetes—2010
DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
3555 pacientes CABG abril 2002 – junio 2006
Protocolo de insulina intravenosa Mortalidad global 1% ( 31 pacientes) HbA1C ≥ 8,6 aumento 4 veces mortalidad Incremento de falla renal, ECV, infección
de herida esternal HbA1C: Puede ser útil estratificación.
J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:631-40
Mayor número de estudios Relación HbA1C y complicaciones Valores HbA1C ≥ 9 Incremento isquemia Incremento infecciones Evidencia limitada
Diabetes UK.Diabetic Medicine 2008, 25, 314–319
Estudio observacional retrospectivo enero 2000 – septiembre 2003
490 pacientes diabeticos
HbA1C ≤ 7 disminución complicaciones infecciosas
Arch Surg. 2006;141:375-380
Paraclínicos
Morbimortalidad asociada a complicaciones especificas de la diabetes.
HbA1C Glucosa en ayunas Uroanalisis (Cetonas y proteinas) BUN – Creatinina EKG
Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190
Medicamentos Orales
Sulfunilureas
Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
No sulfunilureas
Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
Biguanidas
Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
Tiazolidinedionas
Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
Inhibidores de Alfa Glucosidasa
Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
Insulina
Tipo de Insulina
Inicio de acción
Duración Pico
Rápida acción Lispro
5 – 15 min 5 horas 1 – 2 horas
Corta acción Regular
30 – 60 min 5 – 8 horas 2 – 4 horas
Acción intermedia NPH
2 – 4 horas 10 – 16 horas 4 – 8 horas
Glargina 2 – 4 horas 20 – 24 horas NO
Ultralente 6 – 10 horas 18 – 24 horas Impredecible
JAMA 2003; 289:2254
Insulina
Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 718-724
Insulina Inhalatoria
Exubera® Uso preprandial Inicio de acción ≥ via
subcutanea Duración de acción
similar a regular subcutanea
Insulina larga acción fase III Current Opinion in Anaesthesiology 2008,
21:401–405
Monitor de glucosa
CGMS Gold (Medtronic)
Medición subcutanea Envió de información
a monitor cada 5 minutos
Alarma: Sonido o vibrador
Peligro inminente Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:401–
405
Bombas de infusión continua
Mantener en cirugías ≤ de 2 horas si DAD.
Reemplazar por infusión de insulina regular si duración ≥ 2 horas
“Bombas inteligentes” Current Opinion in
Anaesthesiology 2008,21:401–405
Ayuno perioperatorio
Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047
Ayuno perioperatorio
Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047
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insulina Conclusiones
Objetivos de control en cirugía
Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190
Valor de glicemia: UCI
2001 Van den Berghe Control estricto de glicemia (80-110 mg/dl)
Reducción Mortalidad Reducción infecciones Falla Renal Aguda Número de transfusiones Polineuropatía Mejoría en IAM e isquemia cerebral Disminución días de estancia
N Engl J Med 2001; 345:1359-67
Valor de glicemia: UCI
Meta- análisis 29 RCT Control convencional vs Control estricto
No diferencias en mortalidad
Disminución riesgo de septicemia
Aumento de 5 veces el riesgo de hipoglicemia
JAMA2008; 300:963–5
Valor de glicemia: Intraoperatorio UCI: Cirugía cardiaca
Estudios CABG: reducción de mortalidad 57% Niveles de glicemia ≤ 150mg/dl
Recientes estudios No reducción en morbilidad perioperatoria Niveles de glicemia ≤ 200 mg/dl
Anesthesiology 2009; 110:408–21
Valor de glicemia: Intraoperatorio CABG: Hiperglicemia
Complicaciones infecciosas Mortalidad
Cirugía vascular: Complicaciones infecciosas No diferencias vasoespasmo,
mortalidad.
Anesthesiology 2009; 110:408–21
Valor de glicemia
Anesthesiology 2009; 110:408–21
Contenido
Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de
insulina Conclusiones
Esquemas de utilización de insulina Condicionado por situaciones:
Tipo de cirugía Gestación Sesgos por médico tratante Tipo de diabetes
Objetivos claros monitoria adecuada ajustes necesario
Esquemas de utilización de insulina
Tipo 1 Tipo 2
Cirugía menor Insulina No
Cirugía mayor Insulina Insulina
Esquemas de utilización de insulina
Esquemas de utilización de insulina
Esquemas de utilización de insulina
Prepare 0.1U/ml
25U insulina regular 250cc SS 0.9%
1U/ 10 ml
Infusión 0.5 - 1U/hora (10 cc/h)
Esquemas de utilización de insulinaGlicemia mg/dl Rata Infusión
≤ 80 Cierre infusión 30 min. Administre 25 ml DAD 50%. Nueva glicemia 30 min
80 – 120 Disminuya infusión por 0.3 U/hora
120 – 180 No cambios
180 – 220 Incremente Infusión por 0.3U/hora
≥ 220 Incremente infusión por 0.5U/hora
Medición de Glucosa cada 1 -2 h
Cuidados postoperatorios
Vigilancia estricta
Riesgo de hipoglicemia latente
Dolor, nauseas y vómito
Garantizar vía oral al alta
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Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de
insulina Conclusiones
Conclusiones
Individualizar el paciente
Desconocemos verdadera utilidad de HbA1C en el escenario perioperatorio.
No cambios cifras de glicemia: Evitar hipoglicemia
Mejor esquema – Monitoría frecuente
“El cuidado perioperatorio del paciente diabético es más arte que ciencia clínica”
Gracias…
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