TRATAMIENTO DE LA DIABETES JUNIO 2008 FACULTAD DE MEDICINA UNT Dr LUIS GOMEZ LASSALLE.

TRATAMIENTO

DE LA

DIABETES

JUNIO 2008 FACULTAD DE MEDICINA UNT

Dr LUIS GOMEZ LASSALLE

TRATAMIENTO DE LA DIABETES

GENERALDietaActividad fisicaAutocontrol Educacion

FARMACOLOGICOHipoglucemianes OralesInsulina

DIETA PARA EL DIABÉTICODIETA PARA EL DIABÉTICO

CALORIAS ADECUADAS

SEGUN PESO

Deficit de peso = Dieta hipercalorica

Sobrepeso= Dieta hipocalorica

Peso normal= Dieta normocalorica

SEGUN ACTIVIDAD

SEGÚN SITUACION BIOLOGICA

•HIDRATOS DE CARBONO 50-60 %

• GRASAS 25-30 %

• PROTEINAS 15 % (1g/kg)

• FIBRA 15 – 20 g

DIETA PARA EL DIABÉTICODIETA PARA EL DIABÉTICO

COMPOSICION DE LOS ALIMENTOSCOMPOSICION DE LOS ALIMENTOS

ALIMENTOS PROTEICOS

CARNES

QUESOS

LACTEOS

HUEVOS

LEGUMBRES

ALIMENTOS GRASOSALIMENTOS GRASOS

ACEITE

MANTECA

CREMA DE LECHE

MAYONESA

HIDRATOS DE CARBONO

AZUCAR – DULCES

PANPASTAS - HARINASARROZ – LEGUMBRESVERDURASFRUTAS

DIETA PARA DIABETICOPAUTAS GENERALES

•Comer casi todo pero moderado y ordenado•No consumir dulces, ni azucar, ni gaseosas azucaradas•Reducir consumo de grasas animales•Reducir consumo de carnes rojas•Incorporar pescado y pollo sin piel•Consumir verduras en cantidad•Frutas 2 a 4 x dia (Evitar jugos)•Pastas, papa, arroz, harinas 2 a 3 veces x semana•Consumir pan de salvado (Cantidad según peso)•Restringir la sal•Evitar o moderar el consumo de alcohol•Aceite de acuerdo al peso

Ejercicio y DiabetesEjercicio y Diabetes

Pilar fundamental del tratamiento

Favorece patologías asociadas

Disminucion de lipidos

Disminucion de HTA

Disminucion de peso

Aumenta consumo de glucosa periferica

Aumenta sensibilidad a la insulina

Plan de entrenamiento aeróbico y regular

DIABETES TIPO 1

TRATAMIENTO

INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA

El milagro de la Insulina

Descubierta por Banting, Best y Mc Leod en 1921

Usada por primera vez en unperro con resultado exitoso

Reciben el premio Nobel deMedicina Banting y Mc Leod.Lo comparten con Best.

TIPOS DE INSULINA

SEGÚN SU ORIGEN BOVINASPORCINASHUMANASANALOGOS

SEGÚN SU VELOCIDAD Y DURACION DE ACCIONULTRARAPIDASRAPIDASINTERMEDIASLENTASULTRALENTAS

SEGÚN SU CONCENTRACION40 UI80 UI

100 UI

Análogos de la insulinaAnálogos de la insulina

Pequeños cambios estructurales traen grandes ventajas farmacocinéticas

La sustitución/transposición/adición de aminoácidos modifica

el perfil farmacocinético de la insulina

Análogos de acción ultrarrápida

Insulina lispro

Insulina aspartica

Insulina glulisina

Analogos de accion prolongada

Insulina glargina

Insulina detemir

7 20

7 20 PRO LIS 30PROLIS

INSULINA LISPROANALOGO ULTRARAPIDO

ALFA

BETA

Invierte Aminoacidos 28-29Prolina – LisinaLisina – Prolina (LIS-PRO)Analogo Ultrarapido

7 20

7 20 PROASP

INSULINA ASPARTICAANALOGO ULTRARAPIDO

ALFA

BETA

Remplaza Aminoacido 29Prolina x AspartatoAnalogo Ultrarapido

30

7 20

7 20

INSULINA DETEMIRANALOGO ULTRALENTO

ALFA

BETA

DESPLAZA TREONINA B-30INCORPORA ACIDO GRASO

30

ACIDOGRASO

7 20 GLI

7 20

INSULINA GLARGINAANALOGO ULTRALENTO

ALFA

BETA

REMPLAZO GLICINA A-21 POR ALANINAAGREGA 2 ARGININAS EN B-30

30

ALA

ARG

ARG

INSULINATIEMPO DE ACCION

INSULINAS RAPIDASInsulinas cristalinasAnalogos ultrarapidos (Aspartica – Lispro)

INSULINAS INTERMEDIASNPH (Neutral Protamine Hagedorn)Lenta

INSULINAS LENTASUltralentaAnalogos Ultralentos (Glargina – Detemir)

INSULINAS MIXMixtas: Rapidas + Lentas (10/90 20/80 30/70)

0 6 12 18 24

0 6 12 18 24

• Insulina Regular (Accion corta)

• Analogos Rapidos

• NPH (Intermedias)

• Analogos LentosGlargina, Detemir

3

6310

126

INSULINATIEMPO DE ACCION

MEDINFO/BEVL/0066 September 2003

Insulina rapida

Soluble

Cristalina

Comienzo: 30 minutos

Pico: 1 - 3 horas

Duracion 8 horas

Puede usarse IV


Soluble

Cristalina

Comienzo: 10 - 20 min.

Pico : 1 - 3 hs

Duracion: 5 hs

NovoRapid, Humalog

Analogos RapidosLispro - AsparticaLispro - Aspartica


Insulinas Intermedias

Cristales en suspension Turbia

NPH (NPH) Neutral Protamine Hagedorn Comienzo: 1 1/2

hs

Pico: 4 - 12 hs Duration: 24 hs


Combinaciones premezcaldas

Turbio

3 diferentes combinaciones(25, 30, 50)

Comienzo: 10 - 20 min

Pico: 1 - 4 hs

Duracion: 24 hs

EG NovoMix 30, Humalog Mix 25

InsulinaInicio de Accion

PicoTiempo de

accion

Rápida 30’ 3 h 6 h

Intermedia 90’ 8 h 18 h

Prolongada 3 h 12 h 20 h

Analogos

Ultrarapidos15’ 1 h 3 hs

Analogos

Ultralentos3 hs No pico 36 hs

Tiempo de AcciónTiempo de Acción

Dosis en U/kg de peso: 0,3 – 0,5 U/kg/peso/día

Distribución de la dosis diaria calculada:2/3 por la mañana y 1/3 por la noche

(al acostarse)

Se puede comenzar con NPH o Mix

En lo posible comenzar con minimo 2 dosis(Desayuno y Cena)

INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA

LAPICERAS

APLICACION CON JERINGAS

Sitios de InyeccionSitios de Inyeccion

Efe

cto

Insu

lina

D CA N

Terapia con InsulinaTerapia con Insulinacombinacionescombinaciones

Insulina Endogena

1 Inyeccion

NPH x 1

NPH

Efe

cto

Insu

lina

D CA N


Insulina Endogena

2 Inyecciones

NPH x 2

NPH NPH

Efe

cto

Insu

lina

D CA S

Insulina Endogena

1 InyeccionAnalogo Ultralento x 1

Glargina


Efe

cto

Insu

lina

D CA N


Insulina Endogena

4 InyeccionesRapida x 2 NPH x 2

NPH

Rapida Rapida

NPH

Efe

cto

Insu

lina

D CA N


Insulina Endogena

5 InyeccionesLispro x 3NPH x 2

NPH

Lispro Lispro

NPH

Lispro

Efe

cto

Insu

lina

D CA S

Insulina Endogena

4 InyeccionesUltrapida x 3Analogo Ultralento x 1

Lispro/Aspart

Glargina


INDICACIONES DE INSULINA

Diabetes Tipo 1

Diabetes Tipo 2 con control inadecuado

Diabetes Tipo 2 en embarazo

Cirugia en diabeticos

Enfermedades Agudas en diabeticos

Post IAM o ACV

•Inyección invasiva

•Causa de rechazo al tratamiento

•Inyección SC tiene una absorción retrasada y variable

•La insulinización hepática adecuada se alcanza a costa de una hiperinsulinemia Periférica

•Imitar la secrecion normal requiere varias inyecciones y combinar

insulinas rapidas con lentas

•Inyección repetida contribuye a la antigenicidad de la insulína

•La hiperinsulinemia periférica y las variaciones en la absorción,

provocan hipoglucemias

INSULINOTERAPIA Problemas en su aplicacion

INSULINOTERAPIACONSIDERACIONES PRACTICAS

Elegir tipo de InsulinaInsulina Humana o Porcina Evitar la BovinaUsar Insulina 100 UI

Usar 2 a 3 Inyecciones diarias

Combinar Insulinas de Accion larga o Intermedia con Insulinas de accion rapida

Los Analogos permiten en general un mejor manejo de la glucemia

Controlar con Monitoreo glucemico 2 a 3 x dia o mas

Los tratamientos intensificados permiten mejor control

Automonitoreo glucemicoAutomonitoreo glucemico

•1 a 4 controles diarios

•Mas informacion

•Mejor control

•Previene altas y bajas

•Mayor seguridad

•Mayor costo

•Dolor

Monitor Continuo de glucemiaMonitor Continuo de glucemia

OtrosOtros medios de administracion medios de administracioninsulinicainsulinica

•Lapiceras.•Insulina inhalada.•Infusores (Bomba de Insulina)•Páncreas artificial

Bombas de InsulinaBombas de Insulina Historia Historia

BOMBAS DE INSULINABOMBAS DE INSULINA

Bomba de Infusion Continua

Opera con Baterias

Programable

Insulina Basal durante el dia

Bolos de insulina antes comidas

Agujas y cateteres cambiables cada 3 dias

Efe

cto

Insu

lina

D CA HS

Insulina Endogena

BOMBA

Terapia con InsulinaTerapia con InsulinaBomba de insulinaBomba de insulina

INSULINA INHALADA

INSULINA INHALATORIA

PANCREAS ARTIFICIALPANCREAS ARTIFICIAL

DIABETES TIPO 2

TRATAMIENTO

DIABETES TIPO 2TRATAMIENTO

•DIETA

•EDUCACION DIABETOLOGICA

•ACTIVIDAD FISICA

•AUTOCONTROL

•HIPOGLUCEMIANTES ORALES

•INSULINA

La obesidad y sedentarismo son factores de riesgo Diabetes tipo 2

El 90% de DBT-2 tienen sobrepeso u obesidad

Modificar la dieta y la actividad fisica

Gran tasa de recidiva del sobrepeso limita el tratamiento

No es recomendable el uso de drogas para la obesidad

Mejorar otros factores de riesgo como HTA, Dislipemia

DIABETES TIPO 2 - TRATAMIENTO

Cambios estilo de vida

DIETA

¡ Comer para

Vivir !

¡ Vivir para

comer !

• Sulfonilúreas

• Biguanidas

• Glitazonas (Tiazolidinedionas )

• Inhibidores de Alfa Glucosidasa

• Meglitinidas

• Incretinas

FarmacoterapiaFarmacoterapia

INSULINO SECRETORESSulfonilureasMeliglinidas (Repaglinida – Nateglinida)

INSULINO SENSIBILIZADORESBiguanida (Metformina)Glitazonas

INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASAAcarbosa

INCRETINAS

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Mecanismo de acción secreción de insulina

Sitio de acción Actúa directamente sobre células beta del páncreas

Disminución de HbA1c 1.5 – 2.0%

Niveles de insulina en plasma

Principales eventos adversos Hipoglicemia

Aumento de peso

Efectos sobre el peso corporal

Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631

SulfonilúreasSulfonilúreas

SULFONILUREAS

SULFONILUREAS

ESTIMULANSECRECION

INSULINA

INSULINA

OTROS EFECTOSPERIFERICOS

Droga Marcas Dosis MediaDosis

maximaPresentacion

Clorpropamida Diabinese 125 – 250 mg 500 mg 250 mg

Glibenclamida

Euglucon

Daonil

Pira

Glidanil

2,5 a 10 mg 20 mg 5 mg

Glipizida Minodiab 2,5 a 15 20 5 mg

GlicazidaDiamicron

Unava80 a 160 mg 240 mg 80 mg

GlimepiridaAmaryl

Endial4 a 8 mg 12 mg 4 y 8 mg

SULFONILUREASDrogas y preparados comerciales

Mecanismo de acción producción glucosa hepática

captación glucosa periférica

Sitio de acción Hígado y músculo



Principales eventos adversos Trastornos GI

Acidosis láctica (Raro)


BiguanidasBiguanidas

BiguanidasBiguanidas

MUSCULO HIGADO

METFORMINA

AUMENTO DE CAPTACION DE

GLUCOSA

DISMINUCION PRODUCCION DE

GLUCOSA

Mecanismo de acción Sensibilidad a insulina

Captación glucosa periférica

Salida de glucosa hepática

Sitio de acción Grasa, músculo, hígado



Principales eventos adversos Edema, anemia

Aumento de peso

Eventos cardiacos

Hepatotoxicidad


TiazolidinedionasTiazolidinedionas(Glitazonas)(Glitazonas)

Mecanismo de acción absorción glucosa Intestinal

Sitio de acción Intestino



Principales eventos adversos

Flatulencia, diarrea


Inhibidores de alfa glucosidasaInhibidores de alfa glucosidasa

CLASES ACCIÓN

Biguanidas Aumenta sensibilidad insulina

(Higado)

Sulfonilúreas Estimula secreción insulina

Meglitinidas Estimuladores secrecion insulina

(Rápidos - Breves - Suaves)

Inhibidores de alfa glucosidasa Retardo absorcion H.Carbono

Glitazonas Mejora sensibilidad insulina

(Músculo y tejido adiposo )

Insulina Disminuye salida de glucosa hepática

Aumento uso glucosa periferica

Suprime la lipólisis

Agentes antidiabéticosAgentes antidiabéticos

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

NUEVAS DROGAS

INCRETINAS

INCRETINASINCRETINAS

•INtestin seCREtion INSulin (IN CRE TINS)

•Péptidos hormonales secretados por las células enteroendocrinas

en el tracto gastrointestinal.

•Modulan la secreción del islote pancreático•Modifican el metabolismo de la glucosa• Producen descenso de peso

•GLP-1: glucagon-like peptide-1

•GIP: glucose-dependent insulinotropic polypeptide

Alimento rico enGrasa y CH

INSULINA

GLUCEMIA

MECANISMO DE ACCION DE LAS INCRETINAS

GLP-1GIP

Alimento rico enGrasa y CH

INSULINA

GLUCEMIA

Desactivación de las incretinas

DIPEPTIDASA IV

GLP-1GIP

AUMENTO DEGLUCEMIA

•Segregadas por celulas L intestinales•Estimuladas por la ingesta de alimentos•Estimulan secrecion de insulina•Mejora sensibilidad insulinica•Suprimen secrecion de Glucagon•Disminuyen el vaciamiento gastrico•Reduce ingesta de comida•Disminuye el peso•Incrementa cantidad de Celulas B (Ratas)

INCRETINAS

TRATAMIENTO DIABETES TIPO 2

EVALUACION DE CONDUCTA TERAPEUTICA

ELECCION DE FARMACOS

OBJETIVOS

SEGUIMIENTO

FISIOPATOLOGÍA DE LA DM 2

Objetivos de control (GEDAPS 2004)

Objetivos de Control

HbA1C (%) < 7

Glucemia capilar (mg/dl)

Basal y preprandial

90 – 130

Postprandial (2 h)

< 180

Tensión arterial (mmHg) < 130/80

Control lipídico (mg/dl)

Colesterol total < 200

Triglicéridos < 150

HDL > 40

LDL < 100

Consumo de tabaco No

Tratamiento inicial: Dieta + Actividad Fisica

Hipoglucemiantes Orales solos o combinados

Peso Normal o Bajo

Descartar LADA

SulfonilureasMeliglinidas

SobrepesoObesidad

Metformina

GlitazonasIncretinas

PacienteDescompensado

Insulina

Dieta y ejercicio

Sobrepeso o obesidadSi

Sulfonilureas Glinidas

Metformina

Metformina inhibidores

alfaglucosidasa

Insulina Nocturna

INSULINAPLENA

GlitazonaSulfonilureas

Mal control = HbA1c > 7.5 %

Objetivo control HbA1c < 7 %

Tercer fármaco

oral

Tratamiento de la hiperglucemia en diabetes tipo 2

No

Insulina Nocturna

DROGA EFICACIA SEGURIDAD TOLERANCIA COSTO

SULFONILUREAS ++++ +++ ++++ ++++

METFORMINA ++++ ++++ ++ ++++

GLITAZONAS +++ ++ +++ ++

ACARBOSA ++ ++++ + +++

MELIGLINIDAS ++ ++++ ++++ ++

INSULINA ++++ +++ ++++ ++

PERFILES MEDICACION HIPOGLUCEMIANTE

Eficacia: Capacidad hipoglucemianteSeguridad: Efectos toxicos y adversos severosTolerancia: Efectos adversos leves (Digestivos)

++++= Muy bueno +++= Bueno ++= Regular += Malo

DIABETES TIPO 2

TRATAMIENTO CON INSULINA

DIABETES TIPO 2INDICACIONES DE INSULINA

INDICACIONES TRANSITORIAS: EMBARAZO ENF. INFECCIOSA INTERCURRENTE CIRUGIA IAM - ACV TRATAMIENTO CON CORTICOIDES

INDICACIONES DEFINITIVAS: CETOSIS PERDIDA DE PESO COMPLICACIONES MICROVASCULARES FRACASO TRATAMIENTO CON FARMACOS ORALES.

• HIPOGLUCEMIANTES ORALES + INSULINA AL ACOSTARSE

• HIPOGLUCEMIANTES ORALES + 2 DOSIS DE INSULINA

• TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA SOLA

IMPLIMPLANTACIÓN ANTACIÓN DE DELL TRATAM TRATAMIIENTO INSULÍNICO ENTO INSULÍNICO EENN LA LA DM2 DM2

DESAYUNO ALMUERZO CENA SUEÑO

ANALOGOULTRALENTO

TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2

Hipoglucemiantes orales + Analogo ultralento antes de dormir


NPH


Hipoglucemiantes orales + NPH antes de dormir


NPH


Hipoglucemiantes orales + 2 dosis de NPH Antes de desayuno y antes de dormir

NPH


INSULINARAPIDA


Hipoglucemiantes orales +Bolos de insulina rapida

INSULINARAPIDA

INSULINARAPIDA

• Pacientes relacionan insulinoterapia con estadíos terminales de la diabetes

• Desterrar esta creencia desde la primera consulta.• Alternativa terapéutica más, a la que se puede llegar en el

curso de la enfermedad, sin que esto implique un agravamiento de la misma

• La insulina es un camino del que no se regresa…” • Los pacientes que nunca se han aplicado insulina la

consideran un tratamiento incómodo y doloroso• La insulina mejora la calidad de vida

INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2

TRATAMIENTO DE LA DIABETES JUNIO 2008 FACULTAD DE MEDICINA UNT Dr LUIS GOMEZ LASSALLE.

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