Dolor Neuropático: Diagnóstico ClínicoDr. José Luis De la Calle Reviriego
DEFINICIÓN DEL DOLOR NEUROGÉNICO
“Dolor iniciado o causado por una lesión primaria, disfunción, o
perturbación transitoria en el sistema nervioso central o periférico”.
DEFINICIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICO
“Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción en
el sistema Nervioso”.
Es un subgrupo del anterior en el que se excluye la perturbación transitoria.
Merskey and Bogduk. Classification of Chronic Pain; IASP press 1994
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P. Hansson et al. Neuropathic Pain:Pathophysiology and Treatment; IASP press 2001
- La inclusión de disfunción en la definición puede ser una fuente
de confusión.
- Una respuesta neurobiológica como la sensibilización central o
periférica puede considerarse como una disfunción.
“ Dolor producido por una lesión primaria del
sistema nervioso central o periférico.”
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Lesión traumática del nervio, incluyendo la yatrógena.
Neuropatía isquémica.
Atrapamiento o compresión nerviosa.
Polineuropatías
Lesión de Plexo.
Compresión de raíz nerviosa.
Dolor en miembro fantasma y de muñón.
Infección herpética/neuralgia postherpética.
Neuralgia del Trigémino y Glosofaríngeo.
Neuropatia asociada al cáncer
1. DOLOR NEUROPÁTICO PERIFÉRICO.
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2. DOLOR NEUROPÁTICO CENTRAL.
Ictus (isquémico o hemorrágico).
Esclerosis múltiple.
Lesión en la médula espinal.
Siringomielia o siringobulbia.
Epilepsia.
Lesiones ocupantes de espacio.
Enfermedad de Parkinson.
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Dolor Neuropático
Mecanismos Centrales Mecanismos Periféricos
Desaferenciación Simpáticamente mantenido Polineuropatías Mononeuropatías
Dolor Fantasma
Avulsión de raíces
Neuralgia postherpética
Dolor Central
Metabólicas
Tóxicas
Paraneoplásicas
Hereditarias
Guillain-Barré
N. Trigémino
N. Glosofaríngeo
Traumáticas
Inflamatorias
Portenoy RK. Neuropathic Pain, 1996
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1. Anamnesis Meticulosa.
Investigando sobre el inicio del dolor y su posible asociación
con enfermedades intercurrentes, traumatismos o cirugías.
2. Anamnesis Dirigida.
Localización del dolor,
Intensidad,
Cualidad,
Curso clínico,
Factores agravantes y aliviantes,
Incidencia del dolor en la función física y psicosocial del paciente.
HISTORIA CLÍNICA
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3. No existen descriptores patognomónicos de dolor neuropático.
DOLOR quemante, eléctrico, como sacudidas, junto con sensación de
entumecimiento, pinchazos de alfileres o agujas, proyectadas a un territorio
cutáneo son muy sugerentes de dolor neuropático.
DOLOR IRRADIADO DOLOR REFERIDO
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EXPLORACIÓN FÍSICA.
Inspección.Edema, cambios de coloración, cambios sudomotores, cambios tróficos,
estática anormal.
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1. Tacto
2. Temperatura
3. Dolor
4. Vibratoria o palestésica
5. Artrocinética
Exploración somatosensorial.
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Anormalidades sensoriales en pacientes con dolor neuropático.
1. CUANTITATIVAS
Hipo o hiperestesia, hipo o hiperalgesia.
2. CUALITATIVOS
Alodinia, parestesia, disestesia.
3. ESPACIALES
Localización anormal.Irradiación.
4. TEMPORALES
Latencia normal.
Sensación anormal tardía: típica del dolor central vs periférico.
Sumación anormal.
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1. Movimientos anormales:
Temblor,mioclonus,distonía,atetosis.
2. Masa muscular:
Atrofias, asimetrías.
3. Tono:
Hipo o hipertonía.
4. Fuerza segmentaria:
Balance por grupos de músculos o
músculos aislados.
Exploración motora.
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Reflejos.
1. Osteotendinosos profundos:
Maseterino, bicipital, tricipital, rotuliano, aquíleo.
2. Cutáneos superficiales:
Cutáneo-plantar
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Test neurofisiológicos
Electromiografía
Potenciales U.M. neurógenos
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Electroneurografía.
Conducción motora Conducción sensitiva
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Potenciales evocados somatosensoriales
Miembro superior Miembro inferior
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LIMITACIONES DE LAS TÉCNICAS NEUROFISOLÓGICAS DE RUTINA
1. Valoran las fibras de calibre grueso.
TIPO
A
A
A
C
DIAMETRO ()
13-22
8-13
1-4
0,2-1,0
VC (m/sg)
70-120
40-70
5-15
0,2-2,0
FUNCION
husos/propiocepción
vibración/tacto
dolor/frío
dolor/calor/simpáticas
2. Existen neuropatías que afectan únicamente a fibras finas.
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VALORACIÓN DE FIBRAS SENSITIVAS FINAS
1.Test psicofísicos.
Vibración, tacto, calor, frío
2. Test autonómicos.
3. Microneurografía.
4. Potenciales evocados por láser.
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TELETERMOGRAFÍA.
- Reflejo Primario
- Territorio somatocutáneo referido
- Patología nervio periférico
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LASER DOPPLER CAMPIMÉTRICO
0 250 500
Afectación n. Cubital derecho
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BLOQUEOS NERVIOSOS DIAGNÓSTICOS.
1. Bloqueo simpático con anestésicos locales
a. Test eficaz:
- Temperatura distal > 35 ºC
- Ingurgitación venosa
- Sequedad de la Piel
- Sensación subjetiva de calor del
paciente
b. No garantizan el bloqueo de
miembro superior:
- Sd. de Horner, Anhidrosis facial,
congestión nasal.
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c.- Limitaciones de la técnica.
- Bloqueo limitado al 70-75% de la fibras
postganglionares.
- Falsos Positivos;
Efecto Placebo
Bloqueo somático
Absorción sistémica de los
anestésicos
- Falsos Negativos;
Dificultades en la técnica
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2. Test intravenoso con Fentolamina
Suero salino 0.9% 300-500 ml
Suero salino 0.9% 2ml/kg/h Fentolamina 1 mg/kg/10min
Valoración cada 5 min.
Valoración cada 5 min; Escala Analógica Visual
Sensibilidad Mecánica y Frío
Valoración cada 5 min.
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VENTAJAS FRENTE A LOS BLOQUEOS CON ANÉSTESICOS
a.- No doloroso y sencillo.
b.- Es seguro con este protocolo.
c.- Menos falsos positivos;
- Evita el efecto placebo
- No hay bloqueo somático
d.- Evita los falsos negativos por deficiente
bloqueo simpático.
e.- Útil si hay afectada más de una extremidad.
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NEUROIMAGEN
Hernia discal
Patología Espinal
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Patología tumoral
Metástasis vertebral con compresión medular
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Patología de plexo braquial
Avulsión de plexo con meningocele
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Patología medular
Siringomielia
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MR-T2 MR-T1 MR-Gad
Esclerosis múltiple
Patología Cerebral
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Infarto subagudo asociado con perdida de sensibilidad.
MR -T2 SPECT-Tc
Patología Cerebrovascular
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CONCLUSIONES.
I. El diagnóstico de dolor neuropático central o periférico, debe
realizarse únicamente cuando la historia clínica y los signos
son sugerentes de neuropatía, y existe una correlación
neuroanatómica en la distribución del dolor y en las anomalías
sensitivas o sensoriales objetivadas en el área del dolor.
II. Las pruebas complementarias son útiles para establecer la
etiología del dolor.