Anemias:Diagnóstico DiferencialInt. G. PavezDra. Bustos
Octubre/2012Med. Interna - HBLT
Definición•Disminución de Hb por debajo de valores
normales para un individuo, considerando edad, sexo, condiciones fisiológicas.
•OMS: < 13mg/dL Varones < 12mg/dL Mujeres
Ojo en Embarazadas < 11 md/dL
Pseudoanemia dilucional:
-Embarazo -ICC -Hipoalbuminemia -DHC -Atletas
Valores normales de hemogramaParámetro de GR
Hombres adultos
Población Gnrl
Mujeres adultas
Hemoglobina, g/dL 15.7 ± 1.7
13.8 ± 1.5
Hematocrito, percent
46.0 ± 4.0 40.0 ± 4.0
Recuento GR, million/µL
5.2 ± 0.7 4.6 ± 0.5
Reticulocitos, percent
1.6 ± 0.5 1.4 ± 0.5
Volumen corpuscular medio, fL
88.0 ± 8.0
Media de hemoglobina en GR, pg/RBC
30.4 ± 2.8
Concentración media de hemoglobina, g/dL of RBC
34.4 ± 1.1
Volumen de distribución de GR, percent (RDW)
13.1 ± 1.4
Adaptado de Hematología de Williams, 6th ed, Beutler, E, Lichtman, MA, Coller, BS, et al (Eds), McGraw-Hill, New York, 2001.
Parámetros de serie rojaVCM (volumen corpuscular medio) Medida del volumen del
hematíe en m3. 87 ± 5m3 (glóbulo rojo normocítico)
HbCM (hemoglobina corpuscular media) cantidad de Hb
promedio que hay en cada hematíe. 29 ± 2 pg (glóbulo rojo normocrómico)
CHbCM (concentración de hemoglobina corpuscular media)
es la cantidad de Hb que hay en 100 ml de eritrocitos.
34 ± 2 % HgRBC (Recuento total de GR)
4.7-6.1 millones/microlitro (cells/mcL)
Índice Reticulocitario
• IR = Ret (%) x (HCT ÷ 45) x (1 ÷ RMT)
•RMT= Tiempo de maduración reticulocitario. Con HTO 45=1 día, Hto 15=2,5 días.
Hillman, RS, Ault, KA (Eds). Normal erythropoiesis, in: Hematology in Clinical Practice, McGraw-Hill, New York, p. 29.
Cinética del HierroParámetro de GR Valores normales
Sideremia: 50-175 mcg/dl
Transferrina 170-290 mg/dl
CTFH: 250-460mcg/dl
IST: 15-60%
Ferritina: 15-300mcg/l
Adaptado de Hematología de Williams, 6th ed, Beutler, E, Lichtman, MA, Coller, BS, et al (Eds), McGraw-Hill, New York, 2001.
Metabolismo del Hierro
• Paso 1: El hierro que se requiere para la eritropoyesis, en cantidad de 20 a 25 mg/día, es provisto por la destrucción de los glóbulos rojos senescentes a través de los macrófagos..
• Paso 2: Es liberado al plasma por la ferroportina es oxidado por la ceruloplasmina y transportado por la transferrina a los precursores eritroides de la médula ósea.
• Paso 3: Es absorbido a nivel intestinal por los enterocitos del duodeno, lo que compensa las pérdidas diarias de 1 a 2 mg/día
• Paso 4 y 5: La hepcidina, péptido rico en cisteína sintetizado por los hepatocitos, regula negativamente la exportación de hierro desde los enterocitos
• Paso 6: Regula negativamente la exportación de hierro desde los macrófagos a través de la unión a ferroportina , induciendo la internalización y degradación.
Características del frotisDianocitos Talasemia, DHC,
Esplenectomía
Esferocitos Esferocitosis hereditaria, Anemia Hemolítica autoinmune, Hiperesplenismo
Esquistocitos Hemólisis mecánica: Microangiopatía (SHU, CID, PTT), válvula protésica.
Características del frotisFormación de Rouleaux
Gamapatía monoclonal, crioaglutininas
Dacriocitos Invasión medular, mieloptisis
Punteado Basófilo Intox. Plúmbica, talasemia, ferropenia
Características del frotisCuerpos de Howell-Jölly
Asplenia, Anemia megaloblástica
Cuerpos de Heinz Anemias hemolíticas (déf G6PDH), esplenectomía
Drepanocitos Anemia falciforme
Parásitos Enf. Chagas, malaria
Déf. FolatosDéf. VitB12Sd. MielodisplásicosAbuso OHDHCLMAReticulocitosisAn. Inducida por fármacos (AZT, hidorixurea, QT)
Hemorragia AgudaDéf. De Hierro (temprano)Enf. CrónicaERCrHipotiroidismoHipopituitarismoMielosupresión
Déficit de HierroTalasemiasAn.SideroblásticaAn. Enf. Cr (tardía)
ClasificaciónVCM
Macrocíticas
Normocíticas
Microcíticas
VCM <80 fL
VCM >100 fL VCM 80-100
Clasificación
IR
Regenerativa/Periféricas
Arregenerativa/Centrales
Insuficiencia MedularSd. Mielodisplásico Sd. MieloproliferativoDéf. FolatosDéf. HierroDéf. Vit B12Déf. EPOHipo/hipertiroidismoSd. Cushing, corticoterapia
HemorragiaHemólisis>2,5
< 2,5
Anemia Ferropénica•Causa más fcte. de anemia. Mujeres entre
16-19 años llega a 19%, 22% en hispanas.•Síntomas y Signos:
Sd. Anémico An. Ferropriva
Disnea Complicaciones de EPOC, ICC, Sd. Anginoso.
Sd. Plummer-Vinson, glositis, queilitis angular
Confusión Tinnitus Coiloniquia
Cefalea Aturdimiento Gastritis atrófica
Alteración del sueño
Palidez de piel y mucosas
Intolerancia al frío
Fatiga Pica Papiledema
Anemia Ferropénica
Anemia FerropénicaETIOLOGÍAS
Pérdidas ocultas
Comunes: AAS/NSAID 10–15% Colonic carcinoma 5–10% Gastric carcinoma 5% Benign gastric ulceration 5% Angiodysplasia 5%
Menos comunes: Oesophagitis 2–4% Oesophageal carcinoma 1–2% Gastric antral vascular ectasia 1–2% Small bowel tumours 1–2% Ampullary carcinoma <1%
Síndrome Malabsorción
Comunes: Coeliac disease 4–6% Gastrectomy <5% H. pylori colonisation <5%
Menos comunes: Resección intestinal <1% Sobrecrecimiento bacteriano <1%
Pérdida no GI
Comunes: Menstruation 20–30% Blood donation 5% Menos comunes: Haematuria 1% Epistaxis <1%
A F Goddard, MW James, A S McIntyre and BB Scott. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. British Society of Gastroenterology, 2005
Anemia FerropénicaDIAGNÓSTICO
Spector J, Scott K, Rockey DC. Prospective evaluation of a clinical guideline for the diagnosis and management of iron deficiency anemia. Am J Med 2002;113:281–7
Anemia Ferropénica
TRATAMIENTO
Am Fam Physician. 2007 Mar 1;75(5):671-678.
Sulfato Ferroso: 200 mg (65 mg de Fe elemental) c/8 hr
Anemias por Enfermedad Crónica
Anemias por Enfermedad Crónica
Anemia of Chronic DiseaseGuenter Weiss, M.D., and Lawrence T. Goodnough, M.D.N Engl J Med 2005; 352:1011-1023
Anemias por Enfermedad Crónica
Anemia de ERCr
Anemia de ERCr
•Muy común en ERC con VFG menor a 60 mL/min/1.73 m2
•Tratamiento:- Target: Hb mayor a 10, menor a 11
mg/dL - Dósis: Inicial: 2000-8000 U/semana sc.
Evaluar cada dos semanas y ajustar dósis según respuesta.
Anemias Macrocíticas
Anemia Megaloblástica• VCM >120• Causa común: déficit en síntesis de DNA y en menor medida
a déficit de síntesis de RNA y proteínas. Origina que precursores del GR sean destruidos en la M.O. antes de entrar al torrente sanguíneo (hemólisis intramedular).
Etiologías
-Déficit de Folatos-Déficit Vit B12-Fármacos-VIH (ación directa)-Síndromes mielodisplásicos
Hallazgos al hemograma•Además de Anemia Macrocítica:
•Eliptocitosis, anisopoiquilocitosis, macrocitos(ovalocitos), ertroblastos, diseritropoyesis(anillos de cabot).
•Reticulocitos normales o disminuidos (IPR < 2)
•Leucocitos normales o disminidos•Trombocitopenia leve
Anemia por déficit de folatos•Disminución de Folato sérico menor a 4
ng/mL•Disminución de Folato intraeritrocitario
menor a 100 ng/mLEtiologías
-Disminución de aporte: Etilismo, Desnutrición-Disminución de absorción: Enteropatías, fármacos-Aumento de consumo: Embarazo, hipertiroidismo-Activación bloqueada: Metrotexato, Triamtirene, Trimetropin-sulfa.-Pérdidas aumentadas: Enteropatía pierde-proteínas, ERCr en HD, DHC.
Anemia por déficit de folatos
Anemia por déficit de folatos
Rol en:Prevenir complicaciones del
embarazoPrevenir malformaciones del
tubo neuralAnticarcinogénico
Evita hiperhomocisteinemia Participa en función cognitiva
Múltiples funciones metabólicas
Tto
-Ác. Fólico 1-5 mg/día. Se espera respuesta a las 2 semanas
ClínicaSíndrome AnémicoGlositis, estomatitis
angularSíntomas
gastrointestinalesHiperpigmentación
Anemia por déficit de Vit B12•Etiologías:
-Déficit de FI: Gastrectomía, An. Perniciosa
- Alteración de Íleon Distal: Enfermedad celíaca, resección intestinal, Ca, Enf. Whipple
-Agentes infecciosos: Sobrecrecimiento bacteriano, Difilobrotrium Latum.
- Insuficiencia pancréatica.
• F.L. Reinoso Pérez, I. Rivas Pollmar, R. de Paz Arias y F. Hernández Navarro. Diagnóstico y tratamiento de las anemias megaloblásticas. Medicine 2008;10(20):1326-33
Anemia por déficit de Vit B12
•Estudio de Anemia Perniciosa: Complicaciones a largo plazo
-Ca. Gástrico RR 3-Carcinoide RR 13-Se debe seguir con EDA c/2 años.
Anemia por déficit de Vit B12MANEJO
• Tratamiento de causa subyacente• Administrar vitB12 im, siempre acompañada
de ác. Fólico! (déf. De vitB12, asocia déf de ác fólico; monoterapia con ác. Fólico corrige anemia, pero agrava sint. Neurológicos).
• También se puede administrar vo: 1000- 2000 mcg/día.
• En anemia perniciosa: 1mg/día parenteral por 4 semanas. Luego mantener 1mg/semana por 1-2 meses. Luego 1 mg im/mes de por vida.
Anemias Hemolíticas
ANEMIAS HEMOLÍTICA
S
Corpusculares
Extra-corpuscular
es
Intravasculares
Extravasculares
Adquiridas
Congénitas
Anemias Hemolíticas En el laboratorio:
• Aumento de IR• Elevación LDH, bili
indirecta, GOT.• Hemólisis intravascular
grave: hemoglobinuria y hemosiderinuria, junto con disminución de haptoglobina.
• Autoinmunes: Test Coombs+.
• Pruebas especializadas: Sobrevida de GR, Test de Ham, citometría de flujo, etc.
Clínica:
• Síndrome anémico
• Ictericia• Fiebre• En ocasiones
esplenomegalia
Esferocitosis Hereditaria
•Anemia hemolítica congénita más fcte en Chile.
M. Herrera, M. Estrada. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA: ASPECTOS CLÍNICOS,BIOQUÍMICOS Y MOLECULARES . Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2002;18(1):7-24
Esferocitosis Hereditaria•Clínica:
-En Útero: Hidrops fetal -Neonatal: Ictericia, macrocitosis. Puede no haber
anemia, reticulocitosis ni esferocitosis inicialmente.
-Infancia y adulto: Esplenomegalia en 75%. Se hace más frecuente anemia aplástica, megaloblástica, hemólisis.Tratamiento
Esplenectomía: Candidatos son niños mayores de 6 años con req. de Tx, sintomáticos o con falla del crecimiento.
Talasemias• La talasemia alfa ocurre cuando un gen o los
genes relacionados con la proteína globina alfa faltan o han cambiado (mutado).
• La talasemia beta ocurre cuando defectos genéticos similares afectan la producción de la proteína globina beta.
ClínicaAnemia, la cual puede ser leve,
moderada o severa
Hepatomegalia
Huesos alargados y
frágiles
Piel más pálida de lo
normal
Mayor susceptibilidad a las infecciones
Problemas de
crecimiento
FatigaEsplenomegalia
Talasemia B Menor
Es un tipo hereditario de anemia hemolítica menos severo que la talasemia mayor.
Se pueden observar glóbulos rojos sanguíneos de varias formas (poiquilocitosis), pálidos (hipocrómicos) y pequeños (microcíticos), los cuales tienen menor capacidad para transportar el oxígeno que los glóbulos rojos sanguíneos normales.
Talasemia B Mayor
Forma más severa, caracterizada por anomalías en la producción de los glóbulos rojos sanguíneos (hemoglobina).
Se pueden observar los glóbulos rojos sanguíneos de forma anormal, pálidos (hipocrómicos) y pequeños asociados con esta enfermedad.
An. Hemolíticas Inmunológicas
Aloanticuerpos
Autoanticuerpos
Mediada por
fármacos
−Postranfusionales−Del recién nacido Calientes
-Idiopáticas-Secundarias: LES LLC Linfomas
Fríos-Idiopáticas-Secundarias
Infección por Mycoplasma Mononucleosis infecciosa Infecciones víricas Procesos linfoproliferativos
HemoglobParoxístic
aNocturna
Cefalosporinas Dapsona.Levodopa.Levofloxacina.Metildopa.Nitrofurantoína.AINESPNC.Fenazopiridina (pyridium).Quinidina.
An. Hemolíticas por Ac.•Ac. Calientes: 70-75% de las inmunohemólisis Por IgG, GR se destruyen en el bazo Se debe tratar enfermedad de base.•Ac. Fríos: 20% de inmunohemólisis Mediada por IgM dirigido a la membrana del Gr. Se activan a bajas
T°
An. microangiopáticas
PURPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPENICA
IdiopáticaEnfermedades autoinmunesNeoplasias (pulmón, mama)VIHTransplante de médula óseaFármacos: ticlopidina
SINDROME UREMICO-
HEMOLITICO
IdiopáticaInfecciones por E.coli 0157:H7 y ShiguellaFármacos: mitomicina, ciclosporina
COAGULOPATIA INTRAVASCULAR
DISEMINADA
InfeccionesNeoplasias
An. Microangiopáticas
Tomado de Torres G. Medicine 2004; 9: 1269-1276
Anemia Aplástica
•Ausencia o disminución de precursores hematopoiéticos en MO, usualmente por daño a stem cell
Causas Primarias
•IDIOPÁTICA (más frecuente)•Fanconi anemia •Dyskeratosis congenita •Shwachman-Diamond syndrome •Amegakaryocytic thrombocytopenia •Reticular dysgenesis
Causas secundariasAdquirida
Agentes quimicos.
Benceno
Alcohol
Arsénico
Fármacos
Dependiente de dosis.
Idiosincráticas
Cloranfenicol
Fenilbutazona.
Agente quimioterapicos y radiaciones.
Infecciones , virales y bacteriana
Virus-Hepatitis y Epstein barr
Bacterias-Tuberculosis miliar
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna• Constituye una enfermedad clonal adquirida de
la célula troncal hematopoyética (CTH), con mutaciones del gen PIG-A (cromosoma X).
• Las células HPN son deficientes en múltiples proteínas adheridas a la membrana por Glicosil-fosfatidil-inositol (GPI).
• La lesión primaria es un defecto en la biosíntesis de GPI. El déficit de GPI condiciona alteraciones de membrana que producen una sensibilidad anormal al Complemento (C).
Clínica
•- Hemoglobinuria (48% de los casos)• -Pancitopenia (se cree que correspondería
a síndrome mielodisplásico)• - Hemólisis crónica
- Déficit de fierro- Trombosis (40% de los casos) - Hemorragias - Complicaciones renales - Manifestaciones neurológicas- Infecciones recurrentes
Hallazgos de laboratorio• Anemia • Reticulocitosis• Macrocitosis y
microcitosis.• Hipocromía.• Niveles bajos de
ferremia y ferritinemia.• Leucopenia. • Plaquetopenia.
• Médula ósea: Hiperplasia eritroide, con disminución de la celularidad global.
• Cultivos in vitro: sangre periférica y médula ósea, con disminución de CTH.
• Hemosiderinuria. • Test de Ham positivo• Inmunofenotipo GPI
anómalo.
• Muestras de orina de un paciente mostrando “orinas oscuras” (hemoglobinuria) durante hemólisis intravascular, usualmente en la noche. La orina matinal es color “coca-cola” American Society of Hematology Slide Bank, 3rd edition.
Casos Clínicos• 1) Mujer de 65 años sin antecedentes patológicos de
in-terés ni contactos con tóxicos diagnosticada de neural-gia del trigémino y en tratamiento con carbamazepina a
dosis de 600 mg diaria vía oral. El hemograma previo era normal y en los controles hematológicos
posteriores realizados quincenalmente no se detectaron
alteraciones y los niveles plasmáticos del fármaco se mantuvieron en valores normales. Farm Hosp 1998; 22 (1):
46-48
•Después de cuatro meses de tratamiento consulta en el servicio de urgencias por intensa astenia, disnea sub-aguda y petequias en brazos y piernas. En la explo-ración física estaba afebril, con intensa palidez mucocu-tánea, lesiones petequiales, equimosis generalizadas y vesículas herpéticas en labios y orofaringe; sin viscero-megalias ni adenopatías.
•Hemograma: Hb 45 g/l Hcto 0,13 l/l VCM 88 fl; leucocitos 3500 y plaquetas
22000; Reticulocitos 0,3%. Bioquímica: fosfatasa alcalina 225 U/l,
GGT 127
Mielograma y Bp• El examen del mielograma no evidenció grumos, se constató una pobreza
en células hematopoyéticas y abundancia de lagunas grasas y estroma.• Bp:
•Tras suprimir la carbamazepina los recuentos celulares hematológicos se recuperaron, siendo 15 días después: leucocitos 2600; Hb 10,7 g/l; plaquetas 112000; Reticulocitos 6,3%, alcanzando cifras normales en el hemograma tres semanas después.
•2) Mujer de 45 años que consulta a urgencias por presentar severa adinamia en las últimas 24 horas, palidez, palpitaciones, disnea de esfuerzos.
•Como antecedente ha presentado 4 abortos espontáneos. Al examen físico se encuentra ictérica, con FC de 96 lpm, no se palpan adenopatías ni visceromegalias, tampoco edema.n
• Ex. Lab:
• Hemograma: Eritrocitos: 2.1 1012/L, Hemoglobina: 5,5 g/dl, Hematocrito: 17%, VGM: 88 fl, Reticulocitos: 3.8% Plaquetas 275. 109/L
• Leucocitos: 13.5 109/L, Segm 70% Linfocitos 25% Monocitos 5% VHS 37 mm LDH 1059 U/L
• ¿Qué tipo de anemia es?• ¿Qué otros exámenes pediría?• ¿Qué espera encontrar?• ¿Qué tratamiento propone en primera y segunda
línea?
•An. Hemolítica, probablemente autoinmune.
•Otros Ex: Función hepática (GOT aumentada), Bili T y directa, Haptoglobina, Test de Coombs directo, Pruebas inmunológicas: ANA, ENA, complementemia.
•Tto: Corticoides a altas dósis, ante refractariedad se puede utilizar inmunoglobulinas ev.
•FIN
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