UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍASECCIÓN SEGUNDA ESPECIALIDAD
MENCIÓN: “CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ADULTO EN URGENCIA Y EMERGENCIAS”
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA MÁS USADOS EN URGENCIA Y
EMERGENCIA
TRUJILLO-PERÚ
2011
I. INTRODUCCIÓN
El/la enfermero(a) realiza una atención directa que lo(a) distingue de los
demás profesionales, porque es el (la) responsable de hacer, ayudar,
informar, orientar, enseñar y supervisar las actividades relacionadas al
cuidado de la salud del individuo, familia y comunidad.
La enfermera con su preparación humanística, científica y tecnológica,
está orientada al servicio de la salud con el objeto de satisfacer las
necesidades del paciente hasta que éste sea capaz de satisfacer sus
necesidades por sí mismo.
La enfermería al entrar en relación directa con el usuario de su servicio,
pone en práctica sus conocimientos, principios y valores, así como la
consideración del contexto en el que se realiza su acción, porque éste
puede estar influenciado por los conocimientos que se dan de manera
general en el mundo y el país, de forma particular en el sector salud y
singularmente desde la realidad personal de quien requiere el cuidado.
Enfermería, es una profesión que su fin último es brindar una atención de
calidad al sujeto de su cuidado, definiendo calidad de atención de
enfermería, como un equilibrio entre las experiencias y expectativas de los
pacientes; y el grado de eficiencia o excelencia con los que se brindan la
atención de enfermería. La calidad es una cualidad cuya valoración
dependerá de la información brindada por los pacientes, clarificada con la
percepción de la forma como se brindan los cuidados en enfermería,
teniendo en cuenta el desempeño, el trato al paciente y la calidad de
éstos, los cuales determinarán en que medida satisfacen las necesidades
y expectativas del paciente.
Una de las herramientas importantes para garantizar la oferta de atención
de calidad en el área de enfermería es la existencia de un marco legal
propio de la profesión que incluye el punto de vista ético, jurídico e incluso
político; así como el proceso de atención de enfermería que sistematiza
todo el cuidado enfermero desde un punto de vista científico y
humanístico, de tal manera que todo el conjunto de acciones realizada por
la enfermera se sustenta en modelos y teorías, que tienen un orden
específico con la finalidad que el sujeto de atención de enfermería reciba
los mejores cuidados individualizados por parte del profesional de
enfermería, sea valorado como un ser único, y pueda satisfacer sus
necesidades y la de las personas que influyen directa e indirectamente.
El primer paso identificado en el proceso enfermero fue la valoración, el
que fue ampliamente aceptado por las enfermeras desde 1967 (Yura y
Walsh). En la década de 1960 se pensó que el proceso enfermero
constaba de 4 partes: valoración, planificación, ejecución y evaluación, sin
embargo después se vio la necesidad de que los datos identificados por la
enfermera en la valoración sean agrupados e interpretados para que
después las enfermeras pudieran planificar, implementar o evaluar un plan
para ayudar a los pacientes. En 1998 las enfermeras Mary Ann y Kristine
Gebbie congregaron a 100 colegas de EE.UU. y Canadá a participar en un
evento donde se identificaron y definieron 80 diagnósticos enfermeros. De
allí en adelante se incrementado nuevos diagnósticos, basados en la
investigación de las enfermeras y el esfuerzo de instituciones como la
NANDA.
Finalmente el diagnóstico de enfermero, tiene como objetivo que los
cuidados de enfermería derivados de éstos diagnósticos contribuyan a que
la persona alcance su bienestar y mejoría, de tal forma que las
intervenciones de enfermería ofrecen formas adicionales que junto con el
tratamiento de los problemas médicos, promueve, protege y restaura la
salud de las personas, familia y comunidad.
El diagnóstico de Enfermería proporciona mecanismos únicos para
estructurar los conocimientos de enfermería en un intento de definir su rol y
ámbito particular. La investigación para definir la enfermería y sus
funciones comenzó con los escritos de Nightingale, quien describió el
propósito de la enfermería como el de “poner al paciente en las mejores
condiciones para que la naturaleza actúe sobre él”. El diagnóstico de
Enfermería puede proporcionar una solución porque sirve para definir la
enfermería en su estado actual, clasificar el ámbito de la enfermería y
diferenciar esta especialidad de la medicina.
El Diagnóstico de Enfermería es un juicio clínico sobre individuos, familia y
comunidad, responsable para actuar sobre los problemas potenciales y
reales, los diagnósticos proporcionan la base para la intervención de
enfermería para alcanzar resultados. En la actualidad la enfermera utiliza el
Proceso de Enfermería para identificar y sintetizar los datos clínicos y para
disponer intervenciones de enfermería que reduzcan y eliminen o
prevengan (promoción de salud) las alteraciones de salud que pertenezcan
al dominio legal y educativo de la enfermera.
La identificación de los diagnósticos de Enfermería con el paso del tiempo y
el estudio en profundidad de las nuevas tendencias, concretamente en este
caso de la taxonomía diagnóstica de la NANDA, el personal de enfermería a
pesar de su nivel de competencia y desempeño ha necesitado de la
formación continuada a cerca de lo planteado, por lo cual este problema
necesita de fundamentos teóricos para su comprensión y permitir una mejor
identificación en cada individuo, familia o comunidad.
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERÍA NANDA
2009-2011
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERÍA NANDA
2009-2011
DOMINIO 2
DOMINIO 3
DOMINIO 4
DOMINIO 5
DOMINIO 6
DOMINIO 7
DOMINIO 8
DOMINIO 9
DOMINIO 10
DOMINIO 11
DOMINIO 12
DOMINIO 13
DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD
AUTOPERCEPCION
ELIMINACION E INTERCAMBIO
ACTIVIDAD/REPOSO
PERCEPCION/COGNICION
ROL/RELACIONES
NUTRICION
SEXUALIDAD
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA DEL ESTES
PRINCIPIOS VITALES
SEGURIDAD/PROTECCION
CONFORT
CRECIMIENTO/DESARROLLO
DOMINIOS, CLASES y DIAGNÓSTICOS
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clase 1: Toma de conciencia de la salud
Clase 2: Manejo de la salud Identificación - 00078: Manejo inefectivo del régimen terapéutico.
- 00080: Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar.
- 00081: Manejo inefectivo del régimen terapéutico de la
comunidad.- 00082: Manejo efectivo del régimen terapéutico.
- 00084: Conductas generadoras de salud (especificar).
- 00099: Mantenimiento inefectivo de la salud.
- 00098: Deterioro del mantenimiento del hogar.
- 00162: Disposición para mejorar el manejo del régimen
terapéutico.- 00163: Disposición para mejorar la nutrición
DOMINIO 2 NUTRICIÓN
Clase 1: Ingestión - 00001: Desequilibrio nutricional por exceso.
- 00002: Desequilibrio nutricional por defecto.
- 00003: Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso.
- 00103: Deterioro de la deglución.
- 00107: Patrón de alimentación ineficaz del lactante.
Clase 2: Digestión
Clase 3: Absorción
Clase 4: Metabolismo - 00078: Riesgo de deterioro de la Función Hepática
- 00179: Riesgo de nivel de glicemia inestable.
Clase 5: Hidratación:
- 00025: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos.
- 00026: Exceso de volumen de líquidos.
- 00027: Déficit de volumen de líquidos
- 00028: Riesgo de déficit de volumen de líquidos.
- 00160: Disposición para mejorar el equilibrio del volumen de
líquidos.
DOMINIO 3 ELIMINACIÓN Clase 1: Sistema Urinario
- 00016: Deterioro de la eliminación urinaria.
- 00023: Retención urinaria.
- 00021: Incontinencia urinaria total.
- 00020: Incontinencia urinaria funcional.
- 00017: Incontinencia urinaria de estrés.
- 00019: Incontinencia urinaria de urgencia.
- 00018: Incontinencia urinaria refleja.
- 00022: Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia.
- 00166: Disposición para mejorar la eliminación urinaria.
Clase 2: Sistema gastrointestinal - 00011: Estreñimiento.
- 00012: Estreñimiento subjetivo.
- 00013: Diarrea.
- 00014: Incontinencia fecal
- 00015: Riesgo de estreñimiento.
Clase 3: Sistema tegumentario
Clase 4: Sistema pulmonar - 00030: Deterioro del intercambio gaseoso.
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 1: Reposo/sueño Sueño
- 00095: Deterioro del patrón de sueño.
- 00096: Deprivación de sueño.
- 00165: Disposición para mejorar el sueño.
Clase 2: Actividad/ejercicio - 00040: Riesgo de síndrome de desuso
- 00085: Deterioro de la movilidad física
- 00088: Deterioro de la deambulación
- 00089: Deterioro de la movilidad en silla de ruedas
- 00090: Deterioro de la habilidad para la traslación
- 00091: Deterioro de la movilidad en la cama
- 00097: Déficit de actividades recreativas
- 00100: Retraso en la recuperación quirúrgica
- 00102: Déficit de Autocuidado: alimentación
- 00108: Déficit de Autocuidado: baño/higiene
- 00109: Déficit de Autocuidado: vestido/acicalamiento
- 00110: Déficit de Autocuidado: uso del WC
Clase 3: Equilibrio de la energía - 00050: Perturbación del campo de energía
- 00093: Fatiga
Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias - 00024 Perfusión tisular periférica ineficaz (especificar el tipo: renal,
cerebral, cardiopulmonar; gastrointestinal, periférica).- 00200: Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca
- 00201: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz
- 00202: Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz
- 00203: Riesgo de perfusión renal ineficaz
- 00205: Riesgo de shock
- 00206: Riesgo de sangrado
- 00029: Disminución del gasto cardíaco
- 00032: Patrón respiratorio ineficaz
- 00033: Deterioro de la ventilación espontánea
- 00034: Respuesta disfuncional al destete del ventilador
- 00092: Intolerancia a la actividad
- 00094: Riesgo de intolerancia a la actividad.
Clase 4: Autocuidado: - 00182: Disposición para mejorar el Autocuidado.
DOMINIO 5 PERCEPCIÓN/COGNICIÓN Clase 1: Atención
- 00123: Desatención unilateral.
Clase 2: Orientación - 00127: Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno
- 00154: Vagabundeo
Clase 3: Sensación/percepción - 00122: Trastorno de la percepción sensorial (especificar: visual,
auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria) Clase 4: Cognición
- 00126: Conocimientos deficientes (especificar)
- 00128: Confusión aguda
- 00129: Confusión crónica
- 00130: Trastorno de los procesos de pensamiento
- 00131: Deterioro de la memoria
- 00161:Disposición para mejorar los conocimientos (especificar)
- 00173: Riesgo de confusión aguda.
- 0018: Disposición para mejorar la toma de decisiones
- 00199: Planificación ineficaz de las actividades
Clase 5: Comunicación - 00051 Deterioro de la comunicación verbal
- 00157 Disposición para mejorar la comunicación.
DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN
Clase 1: Autoconcepto- 00121: Trastorno de la identidad personal
- 00124: Desesperanza
- 00125: Impotencia
- 00152: Riesgo de impotencia
- 00054: Riesgo de soledad
- 00167: Disposición para mejorar el autoconcepto
- 00174: Riesgo de compromiso de la dignidad humana
- 00187: Disposición para mejorar el poder.
Clase 2: Autoestima - 00119: Baja autoestima crónica
- 00120: Baja autoestima situacional
- 00153: Riesgo de baja autoestima situacional
Clase 3: Imagen corporal - 00118: Trastorno de la imagen corporal
DOMINIO 7 ROL/RELACIONES Clase 1 Roles de cuidador
- 00056 Deterioro parental
- 00057 Riesgo de deterioro parental
- 00061 Cansancio en el desempeño del rol de cuidador
- 00062 Riesgo de cansancio en el desempeño del rol de cuidador
- 00164 Disposición para mejorar el rol parental
Clase 2: Relaciones familiares - 00058 Riesgo de deterioro de la vinculación entre los padres y el
lactante/niño- 00159 Disposición para mejorar los procesos familiares
- 00060 Interrupción de los procesos familiares
- 00063 Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo
Clase 3: Desempeño del rol
- 00106 Lactancia materna efectiva
- 00104 Lactancia materna inefectiva
- 00105 Interrupción de la lactancia materna
- 00055 Desempeño inefectivo del rol
- 00064 Conflicto del rol parental
- 00052 Deterioro de la interacción social
DOMINIO 8 SEXUALIDAD Clase 1: Identidad sexual Clase 2: Función sexual
- 00059 Disfunción sexual
- 00065 Patrón sexual inefectivo
Clase 3: Reproducción - 00208: Disposición para mejorar el proceso de maternidad
- 00209: Riesgo de alteración de la díada materno/fetal.
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS Clase 1: Respuesta postraumática
- 00114 Síndrome de estrés del traslado
- 00142 Síndrome traumático de la violación
- 00141 Síndrome postraumático
- 00143 Síndrome traumático de la violación: reacción
compuesta- 00144 Síndrome traumático de la violación: reacción silente
- 00145 Riesgo de síndrome postraumático
- 00149 Riesgo de síndrome de estrés del traslado
Clase 2: Respuestas de afrontamiento - 00135 Duelo disfuncional
- 00136 Duelo anticipado
- 00137 Aflicción crónica
- 00146 Ansiedad
- 00148 Temor
- 00147 Ansiedad ante la muerte
- 00158 Disposición para mejorar el afrontamiento
- 00069 Afrontamiento inefectivo
- 00070 Deterioro de la adaptación
- 00072 Negación inefectiva
- 00071 Afrontamiento defensivo
- 00073 Afrontamiento familiar incapacitante
- 00074 Afrontamiento familiar comprometido
- 00075 Disposición para mejorar el afrontamiento familiar
- 00076 Disposición para mejorar el afrontamiento de la
comunidad.- 00077 Afrontamiento inefectivo de la comunidad
Clase 3: Estrés neuro comportamental - 00009 Disreflexia autónoma
- 00010 Riesgo de disreflexia autónoma
- 00116 Conducta desorganizada del lactante
- 00115 Riesgo de conducta desorganizada del lactante
- 00117 Disposición para mejorar la organización de la conducta
del lactante- 00049 Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal.
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
Clase 1: Valores
Clase 2: Creencias - 00068 Disposición para mejorar el bienestar espiritual
Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias - 00066 Sufrimiento espiritual
- 00067 Riesgo de sufrimiento espiritual
- 00079 Incumplimiento del tratamiento (especificar)
- 00083 Conflicto de decisiones (especificar).
DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN
Clase 1: Infección - 00004 Riesgo de infección
Clase 2: Lesión física - 00031 Limpieza inefectiva de las vías aéreas
- 00035 Riesgo de lesión
- 00036 Riesgo de asfixia
- 00038 Riesgo de traumatismo
- 00039 Riesgo de aspiración
- 00043 Protección inefectiva
- 00044 Deterioro de la integridad tisular
- 00045 Deterioro de la mucosa oral
- 00046 Deterioro de la integridad cutánea
- 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
- 00048 Deterioro de la dentición
- 00086 Riesgo de disfunción neurovascular periférica
- 00087 Riesgo de lesión perioperatoria
- 00155 Riesgo de caídas
- 00156 Riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante
Clase 3: Violencia - 00138 Riesgo de violencia dirigida a otros
- 00139 Riesgo de automutilación
- 00140 Riesgo de violencia autodirigida
- 00150 Riesgo de suicidio
- 00151 Automutilación
Clase 4: Peligros ambientales - 00037 Riesgo de intoxicación
Clase 5: Procesos defensivos - 00041 Respuesta alérgica al látex
- 00042 Riesgo de respuesta alérgica al látex
Clase 6: Termorregulación - 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
- 00006 Hipotermia
- 00007 Hipertermia
- 00008 Termorregulación inefectiva
DOMINIO 12 CONFORT
Clase 1: Confort físico - 00132 Dolor agudo
- 00133 Dolor crónico
- 00134 Náuseas
Clase 2: Confort ambiental
Clase 3: Confort social - 00053 Aislamiento social
DOMINIO 13 CRECIMIENTO/DESARROLLO.
Clase 1: Crecimiento - 00101 Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo
- 00113 Riesgo de crecimiento desproporcionado
Clase 2: Desarrollo - 00111 Retraso en el crecimiento y desarrollo
- 00112 Riesgo de retraso en el desarrollo
ENFERMEDADES NEUROLOGICAS
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)
DEFINICIÓN: El ACV es una alteración de los vasos sanguíneos cerebrales
caracterizada por la oclusión debida a un émbolo o a hemorragia cerebrovascular
que produce isquemia de los tejidos cerebrales habitualmente perfundidos por los
vasos afectados.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR - (00201) Perfusión tisular cerebral ineficaz R/C la
interrupción del flujo arterial, reducción mecánica del flujo
venoso o arterial M/P Anomalías del habla, cambios en las
reacciones pupilares, debilidad o parálisis de las
extremidades, alteración del estado, cambios en las
respuestas motoras, cambios comportamentales.
CLASE 5: AUTOCUIDADO
- (00102) Déficit de autocuidado: alimentación R/C deterioro
neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.- (00108) Déficit de autocuidado: baño/higiene R/C deterioro
neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.- (00110) Déficit de autocuidado: uso del inodoro R/C
deterioro neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.- (00109) Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento R/C
deterioro neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.- (00109) Déficit de autocuidado: alimentación R/C deterioro
neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.
CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO - (00085) Deterioro de la movilidad R/C deterioro
neuromuscular, deterioro perceptual.
CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO - (00198) Trastorno del patrón del sueño R/C ruidos, interrupción para
procedimientos terapéuticos, medicamentos.
DOMINIO 9: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
CLASE 4: COGNICIÓN - (00131) Deterioro de la memoria R/C trastornos
neurológicos.
CLASE 5: COMUNICACIÓN - (00051) Deterioro de la comunicación R/C disminución de la
circulación cerebral
DOMINIO 12: CONFORT
CLASE 1: CONFORT FISICO - (00134) Náuseas R/C Factores físicos: aumento de la presión
intracraneana
DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO
CLASE 1: FUNCIÓN URINARIA - (00016) Deterioro de la eliminación urinaria R/C deterioro
sensitivo y motor.
CLASE 2: FUNCIÓN GASTROINTESTINAL - (00014) Incontinencia fecal R/C pérdida de control esfínter
rectal, deterioro de la cognición.
DOMINIO 3: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRES
CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO - (00146) Ansiedad R/C amenazas de cambio en el estado de
salud.- (00148) Temor R/C separación del sistema de soporte en
una situación potencialmente estresante (procedimientos
hospitalarios).
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION
CLASE 2: LESIÓN FISICA - (00039) Riesgo de Aspiración R/C Reducción del nivel de
conciencia, alimentación por sonda, deterioro de la deglución.- (00155) Riesgos de caídas R/C Déficit propioceptivo, alteración
del estado mental: deterioro de la percepción.- (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C
factores mecánicos: SNG, sujeciones, inmovilidad, alteración de
la sensibilidad.
CONVULSIONES
DEFINICION: Las convulsiones son el resultado de una alteración funcional del cerebro que provoca cambios en el nivel de conciencia, respuestas sensoriales y motoras involuntarias.
Son crisis de actividad motora, sensorial, del sistema nervioso autónomo y la psíquica, como consecuencia de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIÓN.
CLASE 2:LESIÓN FÍSICA
- (00036) riesgo de asfixia r/c dificultad cognitiva.
- (00039) riesgo de aspiración r/c reducción del nivel de
conciencia por limpieza ineficaz de vías respiratorias.
- (00155) riesgo de caídas r/c disminución del estado mental y
la actividad motora tonicoclonica.
- (00031) limpieza ineficaz de vías aéreas r/c cuerpos
extraños en la vía aérea evidenciado por incapacidad para
eliminar secreciones.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/ REPOSO. CLASE 2 : ACTIVIDAD/ EJERCICIO
- (00085) deterioro de la movilidad física r/c deterioro del
estado físico y cognitivo e/p perdida de la conciencia y la
actividad tonicoclonica.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.
CLASE 2: RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO
- (00147) ansiedad ante la muerte r/c anticipación de de
sufrimiento y experiencia cercana a la muerte e/p aura y
perdida de conciencia.
CRISIS HIPERTENSIVA (HTA)
DEFINICIÓN: Es una elevación brusca de la presión arterial (>200/120) en
pacientes con historia previa de HTA o sin HTA conocida.
Se clasifican en:
Urgencia hipertensiva, sin acompañamiento de alteraciones orgánicas
importantes, sin compromiso vital. Generalmente se solucionan bien en el espacio
de unas horas con tratamiento oral o sublingual.
Emergencia hipertensiva, con acompañamiento de alteraciones orgánicas
importantes que comprometen la vida del paciente, y requieren tratamiento
hospitalario. Se clasifican en:
- Eclampsia
- Encefalopatia hipertensiva
- Insuficiencia coronaria
- Edema agudo de pulmon
- Aneurisma disecante de aorta
- Accidente cerebral vascular
- HTA acelerada complicada
- Traumatismos craneoencefálicos.
HALLAZGOS: una persona con la presión alta presenta los siguientes signos y
síntomas:
- Cansancio
- Confusión
- Cambios en la visión
- Dolor de pecho tipo angina (dolor en el pecho opresivo)
- Insuficiencia cardiaca
- Sangre en la orina
- Hemorragia nasal
- Latidos cardíacos irregulares
- Zumbido o ruido en el oído
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clase 1: Manejo de la salud - (00162) Disposición para mejorar el régimen terapéutico
m/p deseos de mejorar el tx de la enfermedad y la prevención
de las secuelas
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO. Clase 4: Sistema Pulmonar:
- (00030) Alteración del intercambio gaseoso R/C Cambios
en la membrana alvéolo-capilar m/p disnea- (00092) Intolerancia a la Actividad R/C Desequilibrio en el
aporte y demanda de oxígeno m/p fatiga, vértigo, disnea.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. Clase 1: Reposo/sueño
- (00095) Deterioro del patrón de sueño R/C cambio en el
estilo de vida m/p insomnio.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias - (00029) Alteración del Gasto Cardíaco Disminuido R/C
Disminución de la contractilidad miocárdica, la precarga y la
postcarga.
DOMINIO 5. PERCEPCIÓN/COGNICIÓN. Clase 5: Comunicación:
- (00051) Deterioro de la comunicación verbal R/C
Disminución del flujo sanguíneo cerebral manifestada por:
dificultad para formar palabras o frases, disnea, déficit visual.
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIÓN.
Clase 1: Autoconcepto - (00124) Desesperación, R/C perdida de la fe en dios, declive
de deterioro del estado fisiológico manifestado por: la falta de
implicación en sus cuidados - (00152) Riesgo de impotencia R/C la falta de conocimientos
sobre la enfermedad o el sistema de cuidados de la salud
DOMINIO 7. ROL/RELACIONES.
Clase 2: Relaciones familiares - (00060) Interrupción de los procesos familiares R/C
cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Clase 2: Respuestas de afrontamiento - (00158) Disposición para mejorar el afrontamiento
manifestado por utilizar los recursos espirituales- (00148) Temor R/C separación del sistema de soporte en
una situación potencialmente estresante.eje: hospitalización
manifestado por informe verbal, aumento de la presión arterial
sistólica- (00146) Ansiedad R/C el estado de salud, manifestado por:
resequedad bucal y nauseas.
- (00069) Afrontamiento Inefectivo R/C incertidumbre, falta
de confianza a la capacidad para afrontar la situación.
DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES.
Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias - (00066) Sufrimiento Espiritual R/C incapacidad para
participar en las prácticas religiosas habituales, por falta de
intimidad, de imágenes y de guía espiritual.
DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIÓN.
Clase 2: Lesión física- (00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Reducción de la
salivación, respiración bucal, estrés m/p Dificultad para hablar, - (0004) Alto riesgo de infección R/C Procedimientos
invasivos: Vía periférica. - (00155) Riesgo de caídas R/C agentes antihipertensivos
DOMINIO 12. CONFORT.
Clase 1: Confort físico - (00132) Dolor R/C agentes lesivos biológicos(hipertensión
arterial) manifestado por: cambios de la presión arterial e
informe verbal.- (00134) Nauseas R/C aumento de la presión intracraneal y
manifestado por: aversión a los alimentos e informe verbal.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)
DEFINICIÓN: Es la máxima expresión de la insuficiencia coronaria y se traduce
patológicamente por la existencia de necrosis en una zona del músculo cardíaco
como consecuencia de una isquemia severa. La isquemia se presenta por una
oclusión coronaria aguda de origen trombótico que se produce tras la ruptura de
una placa de ateroma vulnerable.
HALLAZGOS: Elevación de enzimas cardíacas, cambios electro cardiográficos,
aumento de la FC, disminución de la PA, taquipnea, presencia de 3º. o 4º ruido,
dolor precordial, diaforesis, piel fría y pálida, disminución del gasto urinario, pulsos
periféricos disminuidos, debilidad, disnea.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias
- (00029) Alteración del Gasto Cardíaco Disminuido R/C
Disminución de la contractilidad miocárdica, la precarga y la
postcarga.
- (00024) Alteración de la Perfusión Tisular:
Cardiopulmonar R/C disminución de la circulación coronaria.
DOMINO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO. Clase 4: Sistema Pulmonar:
- (00030) Alteración del intercambio gaseoso R/C Cambios
en la membrana alvéolo-capilar m/p disnea, taquipnea.- (00092) Intolerancia a la Actividad R/C Desequilibrio en el
aporte y demanda de oxígeno m/p fatiga, debilidad, vértigo,
disnea.
DOMINIO 12. CONFORT.
Clase 1: Confort físico - (00132) Dolor R/C Isquemia, disminución aporte de oxígeno a
las célula miocárdica.
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clase 2: Manejo de la salud - (00082) Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C
Complejidad del tratamiento y de la enfermedad, dificultad con la
regulación del régimen dietético.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. Clase 1: Reposo/sueño
- (00095) Deterioro del patrón de sueño R/C cambio en el
estilo de vida, Temor, Mal uso de la medicación m/p insomnio. Clase 2: Actividad/ejercicio
- (00110) Déficit de Autocuidado: Uso del WC: R/C
Debilidad, deterioro de la movilidad y de la capacidad para el
traslado. - (00097) Déficit de actividades recreativas R/C
Hospitalización en la unidad, tratamientos frecuentes y
prolongados.
DOMINIO 5. PERCEPCIÓN/COGNICIÓN. Clase 5: Comunicación:
- (00051) Deterioro de la comunicación verbal R/C
Disminución del flujo sanguíneo cerebral manifestada por:
dificultad para formar palabras o frases, disnea, déficit visual,
estrés, sopor.
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIÓN.
Clase 2: Autoestima - (00120) Baja Autoestima Situacional R/C Cambio del rol
social.
DOMINIO 7. ROL/RELACIONES.
Clase 2: Relaciones familiares - (00060) Interrupción de los procesos familiares R/C
cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. Clase 2: Respuestas de afrontamiento
- (00146) Ansiedad R/C Amenaza real o percibida a la
integridad biológica m/p verbalización de sentimientos vagos y
difusos, temor, incertidumbre, pánico y nerviosismo, situación
actual de salud.- (00136) Duelo anticipado R/C Pérdida real o percibida del
hogar, trabajo y procesos corporales.- (00074) Afrontamiento Familiar Comprometido R/C
sentimientos de culpa, ansiedad, hostilidad y desesperación.- (00069) Afrontamiento Inefectivo R/C incertidumbre, falta de
confianza a la capacidad para afrontar la situación.
DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES.
Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias - (00066)Sufrimiento Espiritual R/C incapacidad para
participar en las prácticas religiosas habituales, por falta de
intimidad, de imágenes y de guía espiritual.
DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIÓN.
Clase 2: Lesión física- (00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Reducción de la
salivación, respiración bucal, estrés m/p Dificultad para hablar,
xerostomía, halitosis.- (0004) Alto riesgo de infección R/C Procedimientos
invasivos: Vía periférica. - (00155) Riesgo de caídas R/C administración de ansiolíticos
para disminuir el consumo de oxígeno miocárdico y
tranquilizantes (diazepán)
. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC)
DEFINICIÓN: Estado fisiopatológico en el cual una anomalía de la función
cardiaca impide que el corazón expulse el volumen de sangre necesario para los
requerimientos metabólicos de los tejidos periféricos.
HALLAZGOS : Dolor en hipocondrio derecho, disnea de grado III o IV, edema
periférico, aumento de la FC, disminución de la PA, taquipnea.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4: Respuesta Cardiovascular / Pulmonar - (00029) Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de
la contractilidad.
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR - (00030) Deterioro del intercambio de gases R/C el aumento
de la presión en la membrana alveolocapilar pulmonar s/a
congestión pulmonar. - (00204) Perfusión tisular periférica ineficaz R/C la
Disminución del gasto cardiaco.
CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO. - (00092) Intolerancia de la actividad R/C Desequilibrio entre el
suministro y la demanda de oxígeno
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS
CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO - (00146) Ansiedad R/C amenaza de cambio en el estado de
salud.
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
CLASE 2: LESIÓN FÍSICA
- (00046) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C
inmovilidad física.
ARRITMIAS
DEFINICIÓN : Es la irregularidad en la formación y conducción del estimulo
Eléctrico Cardiaco.
HALLAZGOS: Disminución de pulsos periféricos, palpitaciones, cambios en el
EKG, ingurgitación de yugulares, fatiga.
DIAGNÓSTICOS DE ENFEMRERÍA
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD Clase 2: Gestión de la salud :
- (00080) Gestión ineficaz del régimen Terapéutico Familiar R/C
Complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos.- (00099) Mantenimiento Ineficaz de la salud R/C Deterioro
perceptivo.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Clase 1: Ingestión - (00001) Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las
necesidades R/C Aporte excesivo en relación con las necesidades
metabólicas.- (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
necesidades R/C Incapacidad para ingerir los
alimentos/incapacidad para deglutir.
Clase 5: Hidratación - (00026) Exceso de volumen de líquidos R/C Retención de agua y
sodio. Reducción del débito cardiaco, hipo perfusión periférica.
- (00027) Déficit de volumen de líquidos R/C Incapacidad de ingerir
líquidos- (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C Diarrea,
vómitos.
DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO
Clase 2: Función Gastrointestinal - (00013) Diarrea R/C cambios en la dieta y los medicamentos
- (00014) Incontinencia fecal R/C Pérdida de control esfínter rectal,
Deterioro de la cognición
Clase 1: Función Urinaria - (00016) Deterioro de la eliminación urinaria R/C estado de
inconsciencia, Deterioro sensitivo y motor.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4: Respuesta Cardiovascular/pulmonar - (00029) Disminución del gasto cardíaco R/C Alteración en la
precarga, postcarga o inotrópicos del corazón. M/P Disminución de
pulsos periféricos, palpitaciones, ingurgitación de yugulares, fatiga.- (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C Ansiedad
- (00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre el aporte
y la demanda de O2 a nivel miocárdico- (00204) Perfusión tisular periférica ineficaz R/C disminución del
gasto cardíaco, Reducción mecánica del flujo arterial.
Clase 2: Actividad /Ejercicio - (00085) Deterioro de la movilidad física R/C Malestar y dolor.
Clase 5: Autocuidado - (00102) Déficit de Autocuidado: alimentación R/C Debilidad o
cansancio, Malestar.- (00108) Déficit de Autocuidado: baño R/C Deterioro
neuromuscular, Deterioro perceptual o cognitivo.
Clase 1: Sueño/Reposo - (00198) Trastorno del patrón de sueño R/C Ruidos e
interrupciones para procedimientos terapéuticos.
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION
Clase 5: Comunicación - (00051) Deterioro de la comunicación verbal R/C Disminución del
flujo sanguíneo cerebral M/P dificultad para formar frases, disnea,
déficit visual, estrés, sopor.
DOMINIO 6: PERCEPCION/COGNICION
Clase 3: Imagen Corporal - (00118) Trastorno de la imagen corporal R/C Cambios
biofisiológicos m/p expresión de percepciones que reflejan una
alteración de la visión del propio cuerpo en cuanto a su aspecto,
estructura o función
Clase 2:Autoestima - (00120) Baja autoestima situacional R/C Alteración de la imagen
corporal, Cambio del rol social.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Clase 3: Desempeño de rol - (00052) Deterioro de la interacción social R/C Ausencia de
personas significativas.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Clase 2: Función sexual - (00065) Patrón sexual inefectivo R/C Déficit de conocimientos o
habilidades sobre respuestas alternativas a transiciones relacionadas
con la salud, enfermedad o tratamiento médico.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES
Clase 2: Respuesta de afrontamiento - (00069) Afrontamiento ineficaz R/C Incertidumbre
- (00136) Duelo R/C Pérdida de la función corporal manifestado por
Negación de su situación- (00146) Ansiedad / miedo R/C amenaza de muerte: cambio en el
estado de salud- (00148) Temor R/C Falta de familiaridad con la experiencia
ambiental- (00210) Deterioro de la capacidad de recuperación personal R/C
Déficit de conocimientos sobre cuidados de la enfermedad.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Clase 3: Valores/creencias/congruencia de la acción - (00066) Sufrimiento espiritual R/C Incapacidad para participar en
las prácticas religiosas habituales.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 1: Infección - (00004) Riesgo de infección R/C Procedimiento invasivo (Sonda
Nasogástrica y/o sonda Foley, ventilación mecánica, catéter
intraventricular. Monitoría invasiva en forma prolongada.
Clase 6: Termorregulación - (00005) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C
Medicamentos que provocan vasoconstricción, vasodilatación
Clase 2: Lesión Física - (00043) Protección ineficaz R/C Farmacoterapia (anticoagulantes)
Tratamientos (cardioversión, electrofulguración)- (00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Factores mecánicos:
SNG, Factores químicos: oxigenoterapia
- (00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C Inmovilización
física- (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C
Factores mecánicos: SNG, sujeciones, Inmovilidad, Alteración de la
sensibilidad- (00155) Riesgo de caídas R/C Déficit propioceptivo, Deterioro del
equilibrio.
DOMINIO 12: CONFORT
Clase 1: Confort Físico - (00132) Dolor agudo R/C Proceso inflamatorio secundario a
trombosis venosa profunda.- (00134) Náuseas R/C Estimulación de los mecanismos
neurofarmacológicos.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Clase 1: Crecimiento - (00101) Deterioro generalizado del adulto R/C Depresión,
Manifiesta deseos de morirse.
ANGINA
DEFINICIÓN: La Sociedad Española de Cardiología como: “Dolor, opresión o
malestar, generalmente torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria”
HALLAZGOS: Entumecimiento o pérdida de sensibilidad en los brazos, hombros
o muñecas, Dolor en pecho irradiado hasta hombro.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clase 2: Gestión de la salud - (00099) Mantenimiento ineficaz de la salud R/C incumplimiento del
régimen terapéutico secundario a negación de cambios en el estilo
de vida.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar - (00092) Intolerancia a la actividad R/C disminución del suministro
de oxigeno en el miocardio.- (00204) Perfusión tisular miocárdica ineficaz R/C suministro
insuficiente de oxigeno secundaria a arteriopatía coronaria.
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Clase 4: Cognición - (00126) Conocimientos insuficientes de la enfermedad R/C poca
familiaridad con los recursos para obtener la información.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
Clase 2: Respuestas de afrontamiento - (00146) Ansiedad R/C amenaza de muerte secundario a dolor
intenso en tórax.
DOMINIO 12: CONFORT
Clase 1: Confort físico - (00132) Dolor agudo R/C isquemia miocárdica.
ENFERMEDADES DIGESTIVAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA
DEFINICIÓN:
Se define como la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del
tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es
aquélla que se produce sobre el ángulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen
bajo él.
HALLAZGOS:
Vómitos de sangre o de coágulos (hematemesis), las hemorragias digestivas bajas
lo hacen como heces pastosas de color negro brillante y de mal olor (melena),
mezcla de sangre roja con sangre negra (hematoquezia) y rectorragia que indica
una lesión baja, habitualmente de colon o recto. También puede ocasionar una
pérdida oculta de sangre, que no produce un cambio en la coloración de las heces
y sólo puede identificarse con reactivos químicos.
Todas estas pérdidas sanguíneas pueden desencadenar manifestaciones clínicas
generales, como disminución de la presión arterial, un cuadro de anemia,
debilidad, fatiga, palidez de piel y mucosas y mareos.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonar - (00029) Disminución del gasto cardiaco R/C hipovolemia, valores
de hemoglobina y hematocrito disminuidos, alteración de los
factores de coagulación.
- (00204) Perfusión tisular gastrointestinal ineficaz R/C
hipovolemia secundaria a hemorragia gastrointestinal.
- (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C aumento de la presión
intrabdominal, posición supina, ansiedad.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. Clase 2: Respuestas de afrontamiento - (00146) Ansiedad R/C la pérdida de la integridad biológica,
sicológica y social.
DOMINIO 5. PERCEPCION/COGNICION.
Clase 4: Cognición - (00126) Conocimientos deficientes R/C evolución, pronóstico de
su enfermedad y autocuidado
DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 2: Lesión física - (00039) Riesgo de aspiración R/C hematemesis profusa y
alteración del nivel de conciencia.
OSTRUCCION INTESTINAL
DEFINICIÓN:
Es una interrupción mecánica o funcional de los intestinos que evita el tránsito
normal de los productos de la digestión. Puede ocurrir a cualquier nivel del
intestino delgado distal al duodeno o del colon.
HALLAZGOS:
Dependiendo del nivel de la obstrucción, se puede presentar dolor abdominal,
distensión abdominal, vómitos, incluyendo regurgitación de contenido fecal y
estreñimiento. Si la obstrucción bloquea el suministro de oxígeno al intestino, el
tejido puede morir y causar infección y gangrena.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 12. CONFORT.
Clase 1: Confort físico - (00132) Dolor agudo R/C la transmisión y percepción de estímulos
cutáneos viscerales, musculares e esqueléticos, distensión
abdominal.
DOMINIO 2. NUTRICION
Clase 5: Hidratación - (00027) Déficit del volumen de líquidos R/C una pérdida relativa
de líquidos.
Clase 1: Ingestión - (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
necesidades R/C incapacidad para absorber los nutrientes y un
aumento de la demanda metabólica.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. Clase 2: Respuestas de afrontamiento - (00146) Ansiedad R/C amenaza a la integridad biológica,
psicológica y/o social.
DOMINIO 12. CONFORT.
Clase 1: Confort físico - (00134) Nauseas R/C distensión gástrica.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO.
Clase 1: Sueño/reposo - (00198) Trastorno del patrón del sueño R/C dolor abdominal.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Clase 2: Respuestas de afrontamiento - (00069) Afrontamiento ineficaz R/C falta de confianza en la
capacidad para afrontar la situación.
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIÓN:
La pancreatitis aguda es un abdomen agudo de tipo inflamatorio, en el cual existe
una activación de las enzimas pancreáticas (dentro del tejido pancreático)
causando auto-digestión y migran a los tejidos vecinos y a la circulación general
causando destrucción de tejidos vecinos y toxemia enzimática y necrosis en zonas
a distancia.
HALLAZGOS:
El cuadro de pancreatitis aguda es característico por lo escandaloso de los
síntomas y la escasez de los signos clínicos. Entre los Síntomas más frecuentes
de la pancreatitis destacan: dolor abdominal que puede irradiarse hacia la espalda
o el tórax, náuseas, vómitos, aceleración del pulso, fiebre, inflamación de la parte
superior del abdomen, acumulación de fluido en la cavidad abdominal, disminución
de la presión sanguínea y color amarillo de la piel y ojos, entre otros.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 12. CONFORT.
Clase 1: Confort físico - (00132) Dolor agudo R/C la transmisión y percepción del impulso
cutáneo, visceral, muscular o isquémico secundarios a la
pancreatitis.
DOMINIO 2. NUTRICION
Clase 1: Ingestión - (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
necesidades R/C incapacidad para absorber los nutrientes y un
aumento de la demanda metabólica.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonar - (00029) Disminución del gasto cardiaco R/C disminución de la
precarga.
DOMINIO 12. CONFORT.
Clase 1: Confort físico - (00134) Nauseas R/C irritación gástrica o distensión gástrica.
DOMINIO 2. NUTRICION
Clase 5: Hidratación - (00028) Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C disminución
de la ingesta secundaria a nauseas y vómitos.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. Clase 2: Respuestas de afrontamiento - (00146) Ansiedad R/C la pérdida de la integridad biológica,
psicológica y social.
ULCERA PEPTICA
DEFINICIÓN:
Una úlcera es toda lesión de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme
(forma de un cráter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a
la cicatrización. Una úlcera péptica es aquélla que afecta la mucosa que recubre el
estómago o el duodeno (la primera parte del intestino delgado). Se clasifican en
úlceras gástricas y úlceras duodenales, estas últimas son mucho más frecuentes.
Puede ser provocada por helicobacter pilory, tabaco, alcohol, uso crónico de
AINES.
HALLAZGOS:
El síntoma más característico es la existencia de dolor que se localiza en la zona
central y superior del abdomen (epigastrio) y puede definirse como corrosivo, otros
síntomas frecuentes son la existencia de reflujo gastroesofágico, pirosis, ardores o
acidez que desaparecen con la toma de algún agente alcalino como el bicarbonato
o los antiácidos; también náuseas, vómitos y pérdida de peso, en algunos casos
hasta sangrado.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 12. CONFORT.
Clase 1: Confort físico - (00132) Dolor agudo R/C las lesiones secundarias a secreciones
gástricas abundantes.
DOMINIO 2. NUTRICION
Clase 1: Ingestión - (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
necesidades R/C incapacidad para digerir los nutrientes debido a
factores biológicos.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Clase 2: Respuestas de afrontamiento- (00146) Ansiedad R/C amenaza de cambio en el estado de salud.
DOMINIO 12. CONFORT.
Clase 1: Confort físico - (00134) Nauseas R/C irritación gástrica, distensión gástrica con
riesgo a esofagitis.
DOMINIO 5. PERCEPCION/COGNICION.
Clase 4: Cognición - (00126) Conocimientos deficientes R/C falta de exposición a la
información.
DOMINIO 2. NUTRICION
Clase 5: Hidratación - (00025) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C
pérdida activa de volumen de líquidos S/A hemorragia digestiva.
APENDICITIS
DEFINICIÓN: Es un proceso inflamatorio que se desarrolla en el apéndice vermiforme del colón
por edema congestivo venoso secundario a obstrucción de su luz; dicho apéndice
viene hacer la prolongación que nace del intestino grueso con una longitud entre 8
y 15 centímetros, sin una función específica. Es una de las causas más frecuentes
de dolor abdominal grave, y la persona debe ser sometida a una cirugía para
resolver el cuadro.
HALLAZGOS:
Se presenta un dolor vago de estómago alrededor del ombligo, que en las tres o
cuatro horas sucesivas se agudiza y se propaga a la región inferior derecha del
abdomen (fosa iliaca derecha), en intervalos de dolor muy intensos (cólicos). El
paciente tiene sensación de náuseas, seguida de vómitos, dolor de cabeza y
fiebre; habitualmente hay estreñimiento o diarrea, el roce del abdomen provoca
dolor.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 12. CONFORT.
Clase 1: Confort físico - (00132) Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos: proceso
inflamatorio secundario al aumento de la presión intraluminal.
DOMINIO 2. NUTRICION
Clase 5: Hidratación - (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C desequilibrio de
líquidos: deshidratación secundaria a diarreas y vómitos.
DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 1: Infección - (00004) Riesgo a infección R/C perforación de apéndice.
DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 6: Termorregulación - (00007) Hipertermia R/C proceso infeccioso.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Clase 2: Respuestas de afrontamiento - (00146) Ansiedad R/C amenaza del estado de salud secundaria a
intervención quirúrgica.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonar - (00092) Intolerancia a la actividad R/C dolor y reposo en cama
obligado.
COLECISTITIS
DEFINICIÓN:
Colecistitis es una inflamación de la pared de la vesícula biliar. Se debe en la gran
mayoría de los casos (95%) a la presencia de cálculos en el interior de dicho
órgano, que terminan ocluyendo el conducto cístico, que desemboca en el
colédoco.
HALLAZGOS:
Se caracteriza por dolor en región de cuadrante superior derecho, el cual puede
ser de moderado a intenso, tipo cólico o punzante. El dolor aumenta con la ingesta
de alimentos muy condimentados, irritantes, grasas y colecistoquinéticos (café,
chocolate); en muchas ocasiones el dolor se puede irradiar a la espalda o hacia el
hombro derecho
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 2. NUTRICION
Clase 1: Ingestión - (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
necesidades R/C anorexia, náuseas y vómitos
Clase 5: Hidratación - (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C con la
restricción del aporte; náuseas y vómitos.
DOMINIO 5. PERCEPCION/COGNICION.
Clase 4: Cognición - (00126) Conocimientos deficientes acerca de su enfermedad y
tratamiento R/C falta de exposición a la información.
DOMINIO 7. ROL/RELACIONES
Clase 2: Relaciones Familiares - (00063) Procesos familiares disfuncionales R/C cambios de
salud en miembro de familia
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
- (00146) Ansiedad R/C desconocimiento del proceso quirúrgico
DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 1: Infección
- (00004) Riesgo a infección R/C con posibles complicaciones a
incisión quirúrgica en el hipocondrio derecho s/a colecistitis
crónica.
Clase 2: Lesión física - (00047) Deterioro de la integridad cutánea R/C presencia de
drenaje posterior a intervención quirúrgica
DOMINIO 12. CONFORT.
Clase 1: Confort físico
(00132) Dolor agudo R/C inflamación y/o obstrucción del flujo biliar
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ASMA
DEFINICION: Es un proceso obstructivo reversible que se caracteriza por la
inflamación de la vía vías aéreas (bronquios), donde los episodios son de variada
intensidad, duración y frecuencia.
HALLAZGOS: Tos, agitación, aumento de la frecuencia respiratoria (FR > 30),
uso de músculos accesorios, sibilancias inspiratorias y espiratorias, taquicardia
(Fc. > 120), Pulso paradójico (> 20), Disnea (dificultad respiratoria), aleteo nasal,
retracción intercostal y esternal, cianosis, sibilancias (por el estrechamiento y
obstrucción con moco de las vías respiratorias), secreciones mucosas, Sat O2 <
91%, PaO2 < 60 o PCO2 >45.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD Clase 2: Gestión de la salud :
- (00080) Gestión ineficaz del régimen Terapéutico Familiar R/C
déficit de conocimientos, dificultades económicas.
- (00099) Mantenimiento Ineficaz de la salud R/C Déficit de
conocimientos sobre régimen terapéutico.
Clase 5: Hidratación - (00027) Déficit de volumen de líquidos R/C Incapacidad de ingerir
líquidos.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4: Respuesta Cardiovascular/pulmonar - (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C obstrucción e inflamación
del árbol bronquial.- (00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre el aporte
y la demanda de O2 a nivel pulmonar.- (00030) Deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio en la
ventilación-perfusión.- (00032) Deterioro de la ventilación espontánea R/C Disminución de
la energía o fatiga.
Clase 2: Actividad /Ejercicio - (00085) Deterioro de la movilidad física R/C prescripción de
restricción de movimiento, malestar y sensación de falta de aire.- (00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre
demandas y aportes de oxígeno, debilidad generalizada.
Clase 5: Autocuidado - (00102) Déficit de Autocuidado: alimentación R/C Debilidad o
cansancio, malestar, tos.- (00108) Déficit de Autocuidado: baño R/C dificultad respiratoria,
tos.
Clase 1: Sueño/Reposo
(00198) Trastorno del patrón de sueño R/C Ruidos e interrupciones
para procedimientos terapéuticos.
DOMINIO 5: PERCEPCION/ COGNICION
Clase 4: Cognición:
(00126) Conocimientos deficientes R/C Falta de exposición a la
información, falta de interés por el aprendizaje.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Clase 3: Desempeño de rol - (00052) Deterioro de la interacción social R/C Ausencia de
personas significativas.- (00060) Interrupción de los procesos familiares R/C Cambios en
el estado de salud de un miembro de la familia, crisis situacional.- (00055) Desempeño ineficaz del rol R/C Presencia de enfermedad
crónica.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES
Clase 2: Respuesta de afrontamiento - (00069) Afrontamiento ineficaz R/C Falta de confianza en la
capacidad para afrontar la situación.- (00146) Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud, situación
económica, entorno.- (00148) Temor R/C Falta de familiaridad con la experiencia
ambiental, primera hospitalización.- (00210) Deterioro de la capacidad de recuperación personal R/C
Déficit de conocimientos sobre cuidados de la enfermedad, bajo nivel
educativo, pobreza.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Clase 3: Valores/creencias/congruencia de la acción
- (00066) Sufrimiento espiritual R/C Enfermedad crónica,
Ansie3dad, Incapacidad para participar en las prácticas religiosas
habituales.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 1: Infección - (00004) Riesgo de infección R/C Procedimiento invasivo
(mascara de Venturi, ventilación mecánica, catéter periférico,
Monitoreo invasiva en forma prolongada.
Clase 2: Lesión Física - (00043) Protección ineficaz R/C Aumento de la exposición a
agentes patógenos hospitalarios, procedimientos invasivos.- (00039) Riesgo de Aspiración R/C Aumento de las secreciones
bronquiales.- (00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Factores químicos:
oxigenoterapia.- (00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C Inmovilización
física- (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C
Inmovilidad, Alteración de la sensibilidad.- (00031) Limpieza ineficaz del las vías aéreas R/C Presencia de
secreciones bronquiales.
NEUMONIA
DEFINICIÓN: Es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la
infección de los espacios alveolares de los pulmones . La neumonía puede afectar
a un lóbulo pulmonar completo (neumonía lobular), a un segmento de lóbulo, a los
alvéolos próximos a los bronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial
(neumonía intersticial).
HALLAZGOS:
Fiebre, escalofríos y sudoración.
Tos productiva, con expectoración mucosa, amarillenta, de color
asalmonado, purulenta (Según el microorganismo causante). Aunque en
algunos casos se presenta tos seca.
Dolor torácico que aumenta al respirar y toser.
Dolor de cabeza.
Dolores musculares y articulares.
Falta de apetito, debilidad y malestar general.
Disnea (dificultad para respirar), en algunos casos.
Estertores crepitantes a la auscultación pulmonar, en el área afectada.
DIAGNÓSTICOS DE ENFEMRERÍA
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
Clase 4: Función Respiratoria - 00032Deterioro de la ventilación espontánea R/CDisminución de
la energía o fatiga.- 00030Deterioro del intercambio gaseoso R/C Cambios en la
membrana alveolo capilar, Desequilibrio de la ventilación –perfusión.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4: Respuesta Cardiovascular/pulmonar - 00092Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre
demandas y aportes de oxígeno, Debilidad generalizada
Clase 2: Actividad /Ejercicio
- (00085) Deterioro de la movilidad física R/C proceso de
enfermedad respiratoria.- (00097) Déficit de actividades recreativas R/C, hospitalización
prolongada, régimen terapéutico largo.
Clase 1: Reposo/sueño - Deterioro del patrón de sueño. R/C Proceso de enfermedad
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES
Clase 2: Respuesta de afrontamiento - (00069) Afrontamiento ineficaz R/C Incertidumbre
- (00146) Ansiedad / miedo R/C amenaza de muerte: cambio en el
estado de salud- (00148) Temor R/C Falta de familiaridad con la experiencia
ambiental.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 1: Infección - (00004) Riesgo de infección R/C Procedimiento invasivo (Sonda
Nasogástrica y/o sonda Foley, catéter periférico
Clase 2 Lesión física - (00031) Limpieza inefectiva de las vías aéreas R/C Acúmulo
de secreciones.
Clase 6: Termorregulación - (00007) Hipertermia R/C Aumento de la tasa metabólica,
Proceso infeccioso
DOMINIO 12: CONFORT
Clase 1: Confort Físico - (00132) Dolor agudo R/C Agentes lesivos: biológicos
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
(IRA)
DEFINICIÓN: Es el fracaso repentino del aparato respiratorio en su función de
intercambio de gases para la actividad metabólica del organismo.
HALLAZGOS: Disnea, cianosis, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio,
ansiedad, alteraciones del nivel de conciencia: irritabilidad, somnolencia, cefalea;
expectoración: mucosa, purulenta, sanguinolenta; sudoración caliente, fiebre,
taquicardia, HTA, sibilancias y tos.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clase 2: Gestión de la salud: - (00078) Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C
Complejidad del régimen terapéutico.
DOMINIO 2. NUTRICIÓN.
Clase 1: Ingestión: - (00002) Desequilibrio Nutricional: ingesta inferior a las
necesidades R/C Incapacidad para digerir o absorber los
nutrientes debido a factores biológicos.
- R/C Ventilación mecánica.
Clase 5: Hidratación : - (00027) Déficit de volumen de líquidos R/C Fallo en los
mecanismos reguladores.
DOMINO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO. Clase 2: Función Gastrointestinal:
- (00011) Estreñimiento R/C Actividad física insuficiente.
Clase 4: Función Respiratoria: - (00030) Deterioro del intercambio gaseoso R/C
Desequilibrio de la ventilación – perfusión.- (00032) Deterioro de la ventilación espontánea R/C
Disminución de la energía o fatiga.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD / REPOSO. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares:
- (00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre
demandas y aportes de oxígeno.
- R/C Debilidad generalizada.
Clase 5: Autocuidado : - (00108) Déficit de Autocuidado: baño/higiene R/C
Debilidad, cansancio.- (00110) Déficit de Autocuidado: uso WC R/C Debilidad o
cansancio
- R/C Deterioro de la movilidad
DOMINIO 5. PERCEPCIÓN / COGNICIÓN. Clase 3: Sensación / Percepción :
- (00122) Trastorno de la percepción sensorial: cenestésica
R/C Desequilibrio bioquímico.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS. Clase 2: Respuestas de Afrontamiento:
- (00146) Ansiedad R/C Amenaza de cambio en el estado de
salud.- (00148) Temor R/C Separación del sistema de soporte en una
situación potencialmente estresante: hospitalización,
procedimientos terapéuticos.
DOMINIO 11. SEGURIDAD / PROTECCIÓN.
Clase 1: Infección: - (00004) Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos.
Clase 2: Lesión Física: - (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C
Alteraciones del turgor.- (00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Factores químicos:
inhaladores, oxígeno.
Clase 6: Termorregulación: - (00007) Hipertermia R/C Aumento de la tasa metabólica.
DOMINIO 12. CONFORT.
Clase 1: Confort físico: - (00132) Dolor Agudo R/C Agentes lesivos: biológicos.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
(EPOC )
DEFINICION: Se refiere a un trastorno pulmonar crónico que da como resultado
un bloqueo en el flujo del aire en los pulmones, puede aparecer en forma de tres
trastornos: el enfisema, el asma y la bronquitis crónica
HALLASGOS: Cianosis, edema y la congestión de las conjuntivas, signos de
hipertensión pulmonar, edema de miembros inferiores, aumento de la frecuencia
respiratoria, el uso de los músculos accesorios de la respiración, disnea,
taquipnea, hipoxemia e hipocapnia.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
CLASE 4: FUNCION RESPIRATORIA
- (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio
entre el aporte y demanda de oxigeno, cambios en la
membrana alveolar, alteración de la difusión de gases,
disminución de la capacidad vital pulmonar.
- (00032) Deterioro de la ventilación espontanea r/c
disminución de la energía o fatiga.
DOMINIO 11 : SEGURIDAD /PROTECCION
CLASE 2 : LESION FISICA
- (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de
secreciones, espasmo de las vías aéreas, viscosidad de las
secreciones bronquiales, aumentó de la mucosidad e
infección, bronco constricción m/p disnea, cianosis, estertores,
sibilancias, roncus.
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD Y REPOSO
CLASE 2 : ACTIVIDAD Y EJERCICIO
- (00085) Deterioro de la movilidad física r/c malestar y dolor
CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULAR /PULMONAR
- (00092) Intolerancia a la actividad r /c desequilibrio entre el
aporte y demanda de oxigeno, reposo en cama o inmovilidad
m/p informes verbales de fatiga o debilidad, malestar o disnea
de esfuerzo.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO
- (00148) Temor r/c separación del sistema de soporte de una
situacion potencialmente estresante (hospitalización) m/p
disminución de la seguridad de uno mismo.
- (00146) Ansiedad r/c dificultad respiratoria, falta de aire y
temor a la muerte, incertidumbre sobre la evolución de la
enfermedad, cambio en el estado de salud, amenaza cambio
en la situacion económica.
DOMINIO 2 : NUTRICION
CLASE 4: METABOLISMO
- (00194) Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c uso de
corticoides.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
CLASE 1 : INFECCION
- (00004) Riesgo de infección r/c éxtasis de las secreciones
bronquiales, procesos invasivos (catéter venoso periférico).
DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO
CLASE 2 : FUNCION GASTROINTESTINAL
- (00015) Riesgo de estreñimiento r/c actividad física
insuficiente, cambios ambientales y falta de intimidad.
EDEMA PULMONAR
DEFINICIÓN: Acumulación de líquido en el intersticio pulmonar, en los alvéolos,
en los bronquios y bronquiolos; resulta de la excesiva circulación desde el sistema
vascular pulmonar hacia el extravascular y los espacios respiratorios. El líquido se
filtra primero al espacio intersticial perivascular y peribronquial y luego, de manera
gradual, hacia los alvéolos y bronquios. Este paso de fluido desemboca en una
reducción de la distensibilidad pulmonar, en la obstrucción aérea y en un
desequilibrio en el intercambio gaseoso.
HALLAZGOS: Las radiografías del tórax muestran opacidades moteadas que se
diseminan hacia afuera, desde las áreas hiliares hasta los límites periféricos de los
pulmones, con una distribución en "alas de mariposa" Si se trata de un edema de
origen cardiógeno, con frecuencia se observan hipertrofia ventricular izquierda y
vasos pulmonares aumentados de volumen. Puede detectarse derrame pleural y
líneas B de Kerley como resultado del edema intersticial. Las líneas son marcas
cortas y rectas que se observan en las regiones inferiores de los pulmones,
causadas posiblemente, por el edema de los tabiques interlobulillares. En los
cuadros de edema pulmonar no cardiogénico, no hay derrame pleural ni
crecimiento de la silueta cardiaca.
Los gases arteriales datos diferentes de acuerdo a la etapa en que se encuentre el
edema pulmonar. Si se detecta una etapa temprana la PaO2, y la PaCO2 están
disminuidas con un pH elevado; si se está frente a una etapa avanzada la PaO2
esta disminuida, el pH igualmente, pero la PaCO2 está aumentada.
Los hallazgos más frecuentes son: disnea, esputo espumoso, estertores
pulmonares, galope ventricular, ansiedad, diaforesis y necesidad de mantenerse
erguido.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO. Clase 4: Sistema pulmonar
- (00030) Deterioro del intercambio de gases R/C aumento
de la permeabilidad vascular, disnea, alteración
ventilación/perfusión
DOMINIO4. ACTIVIDAD Y REPOSO
Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar - (00029) Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de
la frecuencia cardiaca.- (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C acumulo de líquido
en campo pulmonar- (00092) Intolerancia a la Actividad R/C Desequilibrio en el
aporte y demanda de oxígeno m/p fatiga, debilidad, disnea.
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clase 2: Manejo de la salud - (00082) Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C
Complejidad del régimen terapéutico y manejo de la enfermedad,
DOMINO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO. Clase 2: Sistema Gastrointestinal:
- (00015) Riesgo de Estreñimiento R/C Reposo absoluto,
cambio en hábitos nutricionales., efectos adversos de los
medicamentos.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. Clase 1: Reposo/sueño
- (00095) Deterioro del patrón de sueño R/C proceso de su
enfermedad, tratamiento terapéutico
DOMINIO 5. PERCEPCIÓN/COGNICIÓN. Clase 5: Comunicación:
- (00051) Deterioro de la comunicación verbal R/C, barreras
físicas (TET), alteración del autoconcepto, efectos
secundarios de la medicación
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIÓN.
Clase 2: Autoestima - (00120) Baja Autoestima Situacional R/C cambio del rol
social y de desarrollo.
DOMINIO 7. ROL/RELACIONES.
Clase 2: Relaciones familiares
- (00060) Interrupción de los procesos familiares R/C
cambio en el estado de salud de un miembro de la familia,
cambio de los roles familiares
DOMINIO 8. SEXUALIDAD.
Clase 2: Función sexual - (00065) Patrón Sexual Inefectivo R/C Efectos de la
enfermedad m/p preocupación de experimentar un cambio en
su vida sexual
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. Clase 2: Respuestas de afrontamiento
- (00146) Ansiedad R/C estado de salud, el autoconcepto,
necesidades no satisfechas, amenaza de muerte.- (00074) Afrontamiento Familiar Comprometido R/C
sentimientos de culpa, ansiedad, hostilidad y desesperación.
DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES.
Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias - (00066)Sufrimiento Espiritual R/C incapacidad para
participar en las prácticas religiosas habituales, por falta de
intimidad, de imágenes y de guía espiritual.
DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIÓN.
Clase 2: Lesión física- (0004) Alto riesgo de infección R/C Procedimientos
invasivos: Vía periférica. - (00039) Riesgo de aspiración R/C Intubación endotraqueal,
reducción del nivel de conciencia
TRAUMA ENCEFALOCRANEANO
DEFINICION
Conjunto de signos y síntomas neurológicos tempranos o tardíos que se producen
como consecuencia del impacto, en el cual el cerebro es golpeado contra el
cráneo
HALLAZGOS
Si el traumatismo encefalocraneano se clasifica como Leve: el paciente no tiene
síntomas en el momento de la evaluación por su médico o sólo dolor de cabeza,
mareos u otros síntomas menores. Si es Moderado: hay alteración en el nivel de
conciencia, confusión, presencia de algunos síntomas focales (déficit sensorial y
motores muy variables). Y si se clasifica como Grave: hay un cambio repentino del
estado de conciencia de gravedad y duración variables: desde confusión mínima
hasta un estado de coma profundo o coma vegetativo persistente en los casos
más graves.
Sin embargo, los hallazgos en general pueden variar desde un pequeño
abultamiento en el cráneo hasta una lesión cerebral grave y se enumeran como:
Cambios o tamaño desigual de las pupilas.
Dolores de cabeza fuerte o crónico.
Coma.
Secreción de líquido por la nariz, la boca o las orejas (puede ser
transparente o sanguinolento).
Fractura en el cráneo o en la cara, hematomas faciales, hinchazón en el
sitio de la lesión o herida en el cuero cabelludo.
Irritabilidad (especialmente en los niños).
Pérdida del conocimiento , confusión o somnolencia.
Pérdida o cambio en la sensibilidad, la audición, el gusto, el olfato y la vista.
Frecuencia respiratoria baja o caída de la presión arterial.
Pérdida de la memoria.
Cambios en la personalidad, el comportamiento o el estado de ánimo.
Parálisis.
Inquietud, torpeza o falta de coordinación.
Convulsiones.
Problemas en el habla o el lenguaje.
Visión borrosa o mala articulación del lenguaje.
Rasgos del rostro deformados.
Cuello rígido o vómitos.
Los síntomas mejoran y luego empeoran súbitamente (cambio en el estado
de conciencia).
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar
(00201)PERFUSION TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C
aumento de la presión intracraneana y proceso inflamatorio
manifestado por edema, hemorragia, hipoxia, hipoxemia y Glasgow.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
Clase 3: Respuesta cardiovascular/pulmonar
(00049)DISMINUCION DE CAPACIDAD ADAPTATIVA
INTRACRANEAL R/C hematomas, edema, sangrado, aumento de la
PIC, lesión de tejido cerebral y disminución de la precarga
DOMINIO 12: CONFORT
Clase 1: Confort físico.
(00132)DOLOR R/C traumatismo craneano manifestado verbalmente
con escala eva y fascie.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
CLASE 2: Lesión física
(00031)LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VÍA AÉREA R/C la presencia
de secreciones y sangre.
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Clase 5: Comunicación.
(00051)DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL R/C
deficiencias cognitivas evidenciado por trastornos del lenguaje.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 2: Actividad/reposo
(00085)DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA R/C inconsciencia
evidenciado por falta de movimientos deliberados.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 5: Autocuidado
(00182)DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO / HIGIENE R/C
limitación de la movilidad física evidencia por incapacidad para lavar
total o parcialmente el cuerpo.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Clase 1: Ingestión
(00002)DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A
LAS NECESIDADES R/C incapacidad para ingerir los alimentos y
aumento del catabolismo.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 1: Sueño/reposo
(00095)TRASTORNO DEL PATRÓN DE SUEÑO R/C dolor y
factores ambientales (ruido) evidenciado por dificultad para conciliar
el sueño y despertarse frecuentemente por las noches.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
(00146)ANSIEDAD R/C cambios en su estado de salud evidenciado
por expresiones de angustia e irritabilidad
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
Clase 2: Lesión física
(00046)RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
R/C disminución en la perfusión tisular
TRAUMA ABDOMINAL
DEFINICION
Es una lesión grave en el abdomen, bien sea por golpes contusos o por heridas
penetrantes. El traumatismo abdominal es una causa frecuente de discapacidad y
mortalidad significativa. Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de
las vísceras y tejidos blandos abdominales incluyendo el hígado, intestino, médula
espinal o los grandes vasos sanguíneos, las lesiones abdominales son urgencias
médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como
resultado la muerte
HALLAZGOS
Más frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurovegetativo secundario al
trauma que produce pérdida de conciencia, hipotensión marcada con bradicardia,
palidez intensa y sudoración fría; estado de duración corta, que puede ser desde
1’ a 60’. Hay recuperación asistida cuando es posible; de otro modo es
espontánea lográndose superar el trance. Este tipo de shock es de causa
neurogénica, que no debe confundirse con el shock hipovolémico o el shock
séptico que puede manifestarse en la evolución del cuadro.
El dolor es un síntoma capital en la evolución del abdomen con traumatismo. La
semiología del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un tiempo
de 24 horas iniciales. La localización, el tipo, forma de inicio, la irradiación, relación
con los movimientos de la respiración intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es
un síntoma de los más importantes para el diagnóstico, de ahí la necesidad de su
estudio exhaustivo.
Vómitos: Pueden existir vómitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y
que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pánico. Por el
contrario, los vómitos tardíos (4 a 6 horas), son por irritación peritoneal, por
infección o secreciones libres en la cavidad. Pueden ser hemáticos, por desgarros
en la pared del estómago o por hematobiliar, secundarias a lesión de hígado o
vías biliares.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias
- (00029) ALTERACIÓN DEL GASTO CARDÍACO
DISMINUIDO R/C Disminución de la contractilidad miocárdica,
la precarga y la postcarga.
DOMINIO 2. NUTRICION
Clase 5: Hidratación
- (00027) DÉFICIT DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C
Perdida activa del volumen de líquidos (hemorragias)
Clase 1: Ingestión
- (00002) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA
INFERIOR A LAS NECESIDADES R/C Incapacidad para
ingerir o absorber alimentos, factores biológicos.
DOMINIO 3. ELIMINACION E INTERCAMBIO
Clase 4: Función Respiratoria
- (00030) DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES
PULMONARES R/C cambios en la membrana alveolo-capilar,
ventilación perfusión
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4: Respuesta cardiovascular/ pulmonar
- (00092) INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C
Desequilibrio en el aporte y demanda de oxígeno, inmovilidad,
debilidad generalizada
- (00032) PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C
Deformidad de la pared torácica, deterioro de los músculos
esqueléticos
- (00202) RIESGO DE PERFUSIÓN GASTROINTESTINAL
INEFICAZ R/C hemorragia gastrointestinal agudo, disfunción
Hepática.
- (00029) DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO R/C
traumatismo abdominal, hemorragia, shock hipovolémico
- (00203) RIESGO DE PERFUSIÓN RENAL INEFICAZ R/C
Traumatismo renal, ruptura de la arteria renal, hipovolemia,
hipoxia, acidosis metabólica
- (00205) RIESGO A SHOCK R/C Hipovolemia
Clase 5. Autocuidado
- (00109) DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO, BAÑO,
ALIMENTACIÓN R/C alteración de la movilidad, deterioro
musculo-esqueléticas, debilidad, ansiedad grave.
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS
Clase 2. Respuesta de Afrontamiento
- (00146) ANSIEDAD R/C Amenaza de muerte, cambios en el estado
de salud, desconocimiento de los resultados quirúrgicos
DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 1. Infección
- (00004) RIESGO DE INFECCIÓN R/C procedimientos invasivos,
alteración de las barreras naturales
Clase 2. Lesión Física
- (00031) LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS R/C presencia de
secreciones, sangre, cuerpos extraños.
- (00039) RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C aumento de la presión
intragástrica, reducción del nivel de conciencia, intubación
endotraqueal
- (00047) RIESGO DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD
CUTÁNEA R/C deterioro de la circulación, Inmovilización física,
edades extremas
Clase 6. Termorregulación
- (00007) HIPERTERMIA R/C posible inflamación del peritoneo,
deshidratación, aumento de la tasa metabólica
DOMINIO12. CONFORT
Clase 1. Confort Físico
- (00132) DOLOR AGUDO R/C agentes lesivos físicos,
irritación peritoneal, fracturas de arcos costales, retención de
orina, lesión hística
TRAUMA GENITOURINARIO
DEFINICION
El traumatismo más común del aparato urinario. Más frecuente en los varones
jóvenes (84% en menores de 40 años), habitualmente cerrados (80-90%), y entre
los abiertos (10-20%), el 80-90% son producidos por un arma de fuego.
HALLAZGOS
Los datos indicativos de lesión renal pueden ser muy escasos y suelen ser las
lesiones asociadas, cuando están presente, mucho más evidente. Es el caso de
accidentes con fuertes desaceleraciones que traccionan del pedículo vasculorrenal
y dan lugar a lesiones de la íntima que originan trombosis vascular, estos
pacientes pueden presentar como único síntoma dolor costovertebral junto al
antecedente traumático. Otro aspecto a tener en cuenta, es que las posibilidades
de revascularización en las lesiones vasculorrenales están en relación al tiempo
transcurrido entre el daño y el diagnóstico. Los signos y síntomas más frecuentes
son: Signos locales debidos al traumatismo: Dolor, hematomas y contractura
muscular local, son orientativos en pacientes conscientes. Masa palpable en fosa
renal, fracturas de últimas costillas, de apófisis transversa de vértebras lumbares y
borramiento de la línea del psoas en la Rx simple de abdomen son datos
indicativos de posible lesión renal. Como podemos ver todos ellos son muy
inespecíficos.
1. Hematuria: Es el mejor indicador de lesión renal y aunque es el signo más
frecuente, no siempre está presente y son los pacientes con traumatismos más
severos, lesiones del pedículo vasculorrenal, en los que pueden estar ausente.
2. Shock hipovolémico En lesiones de pedículo vascular o grandes
laceraciones renales puede originarse importantes hematomas retroperitoneales
que pueden comprometer la vida. De hecho se ha señalado la presencia de shock
hipovolémico y hematuria como los datos más sugestivos de lesión renal grave. La
presencia de shock es inespecífica y por tanto debemos investigar la posibilidad
de hemorragia a otros niveles. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA La ecografía es la
prueba más utilizada en la evaluación inicial del traumatismo abdominal. Sus
ventajas principales son: exploración rápida, no invasiva, de bajo coste, sin
radiación ni infusión de contraste.
3. Ecografía renal La Ecografía es capaz de verificar la integridad o no del
riñón y diagnosticar la existencia de una colección p prerrenal después de un
traumatismo. En cambio no puede aportar información sobre la función renal, la
existencia de fragmentos parenquimatosos desvitalizados y si existe o no
extravasación de orina al retroperitoneo.
4. Urografía endovenosa (UIV) La UIV fue el estudio de imagen de elección en
la evaluación del traumatismo renal previo a la aparición del TAC. Con la UIV
podemos obtener una amplia información tanto morfológica como funcional a
diferencia de la ecografía. Es útil para determinar la presencia de 1 ó 2 unidades
renales, valorar la definición del parénquima renal (fase nefrográfica) y la
presencia de extravasación del contraste de la vía urinaria (fase excretora). La
única contraindicación absoluta para su realización es la intolerancia a los
contrastes yodados. No recomendándose realizarla en pacientes con situación
hemodinámica inestable.
5. CT. Tomografía Computarizada Imagen de CT. Se puede ver una imagen
de artefacto en abdomen correspondiente a un proyectil de arma de fuego. Imagen
de CT en el que se aprecia lesión traumática renal. Se aprecia área hipodensa en
parénquima renal y leve hematoma prerrenal. Imagen de CT en el que se aprecia
extravasación de contraste por lesión de la vía excretora
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
CLASE 5: HIDRATACIÓN
00195 RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO R/C
disfunción renal S/A trauma renal
00027 DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C pérdida activa de
volumen de líquidos / fallo de mecanismos reguladores evidenciado
por: disminución de la diuresis.
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
CLASE 1: FUNCIÓN URINARIA
00016 DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA R/C
obstrucción de vías urinarias: presencia de coágulo evidenciado por
disuria.
DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA R/C deterioro
sensitivo motor S/A herida por arma de fuego, por trauma.
00028 RETENCIÓN URINARIA R/C alta presión uretral
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/ PULMONAR
00202 RIESGO PERFUSIÓN RENAL INEFICAZ R/C interrupción de
flujo arterial, flujo venoso, hipovolemia.
00205 RIESGO DE SHOCK R/C hemorragia renal S/A traumatismo
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
CLASE 1: INFECCIÓN
00004 RIESGO DE INFECCIÓN R/C traumatismo tisular a nivel
pélvico.
TRAUMA TORACCICO
DEFINICION
Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien sea por golpes
contusos o por heridas penetrantes. Pueden afectar a la pared ósea del tórax, la
pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a
potenciales injurias anatómicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos
incluyendo el corazón, pulmón o grandes vasos sanguíneos, las lesiones torácicas
son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden
dar como resultado la muerte
HALLAZGOS
Disnea
Ansiedad
Taquipnea
Taquicardia
Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes
enfisema subcutáneo
Hiperresonancia en el lado afectado
Hipotensión
Venas yugulares distendidas
Desviación traqueal
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 2. NUTRICION
Clase 5: Hidratación
- (00027) DÉFICIT DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C perdida
activa del volumen de líquidos secundario a traumatismo torácico.
Clase 1: Ingestión
- (00002) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A
LAS NECESIDADES R/C Incapacidad para ingerir o absorber
alimentos, factores biológicos, procedimientos invasivos
DOMINO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO.
Clase 2: Sistema Gastrointestinal:
- (00015) RIESGO DE ESTREÑIMIENTO R/C Actividad física
insuficiente, estrés emocional, disminución de la motilidad del
tracto gastrointestinal, aporte insuficiente de fibra y líquidos.
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4: Respuesta cardiovascular/ pulmonar
- (00092) INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C
Desequilibrio en el aporte y demanda de oxígeno, inmovilidad
toraccica, debilidad generalizada
- (00032) PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C
Deformidad de la pared torácica, deterioro de los músculos
esqueléticos, procedimientos invasivos
- (00029) DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO R/C
traumatismo toraccico, hemorragia, shock hipovolémico
- (00205) RIESGO A SHOCK R/C Hipovolemia
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS
Clase 2. Respuesta de Afrontamiento
- (00146) ANSIEDAD R/C cambios en el estado de salud, amenaza
de muerte, procedimientos invasivos.
DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 1. Infección
- (00004) RIESGO DE INFECCIÓN R/C procedimientos invasivos,
alteración de las barreras naturales, manipulación de frascos drenaje
Clase 2. Lesión Física
- (00031) LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS R/C presencia de
secreciones, sangre, cuerpos extraños.
- (00039) RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C aumento de la presión
intratoraccica, reducción del nivel de conciencia, intubación
endotraqueal
DOMINIO 12. CONFORT.
Clase 1: Confort físico
- (00132) DOLOR R/C Isquemia, disminución aporte de oxígeno a las
célula miocárdica.
ESCALAS MÁS UTILIZADAS EN
URGENCIAS Y EMERGENCIAS
MÉTODO SHORT. PRIMER TRIAJE EXTRAHOSPITALARIO ANTE
MÚLTIPLES VÍCTIMAS
Este método consta de cuatro pasos, de los cuales uno, taponar hemorragias, ha
de aplicarse simultáneamente con los demás. El primer paso supone el desalojo
de la zona por parte de todos los que pueden caminar.
La secuencia de actuación es como sigue:
1º. ¿La víctima puede caminar?
• Cuando el rescatador accede al lugar donde se encuentran las víctimas debe
ordenar en voz alta “que salgan caminando todas las personas que puedan
hacerlo”, enviándoles hacia un lugar preacordado con la persona que ostente el
mando sanitario. A estas víctimas se les mantendrá en observación.
• A quien sale caminando se le clasificará con el color verde.
• A quien no camina no se le debe insistir en que lo haga, y se valorará el paso
siguiente.
2º. ¿Habla sin dificultad y obedece órdenes sencillas?
• Si su habla es normal en cuanto a tono, fluidez, coherencia e inteligibilidad y
también obedece órdenes sencillas, se clasificará como “amarillo”.
• Si una de las dos premisas anteriores no es normal, si el habla no es normal o no
obedece órdenes sencillas, se pasará a valorar si respira o si tiene signos de
circulación.
Habla sin dificultad
• Se considera que el habla no es normal cuando es:
– Entrecortada (dificultad respiratoria)
– Débil o que precisa “despertar” a la víctima para conversar (pérdida inminente de
consciencia)
– Ininteligible / Incoherente (afectación cerebral)
• Si la víctima no habla espontáneamente se le pedirá que nos diga de forma
seguida nombre, dos apellidos y fecha de nacimiento, datos que nos aportan unas
10 a 12 palabras y que sólo utilizaremos para valorar el habla (la anotación de sus
datos personales se realizará después, en el puesto médico avanzado). Ante un
shock emocional resulta más fácil decir los datos personales que iniciar una
conversación con frases suficientemente prolongadas. Si dudamos sobre un habla
débil o entrecortada debemos pedirle a la víctima que hable con fuerza para
destacar su posible alteración en el habla.
• Si se realizan otras preguntas como “qué le pasa” y nos emite respuestas de
forma fluida no será necesario preguntar sus datos personales.
• En este paso no se le realizarán preguntas cuya respuesta sea sólo un
monosílabo (“sí” o “no”), ya que no nos aportan información sobre el habla.
Obedece órdenes sencillas (nivel de consciencia)
• Se le formularán órdenes concretas, sencillas y claras, como “mueve la pierna
derecha, mueve el brazo izquierdo y/o abre y cierra los ojos”.
• No se le preguntará, por ejemplo, si puede mover un brazo, ya que nos puede
responder con un “sí” a pesar de no ser capaz de hacerlo. Debemos comprobar
que obedece esas órdenes.
3º. ¿Respira? (¿Signos de circulación?):
• Realizaremos apertura de vía aérea y aplicaremos el método tradicional de “Ver,
oír, sentir” si es preciso.
• Si no se puede o no se sabe valorar si respira, comprobaremos signos de
circulación (movimientos de deglución o cualquier movimiento).
• Si respira o presenta algún movimiento, la clasificaremos con el color rojo. Si
está inconsciente le pondremos en posición lateral de seguridad para que no
aspire un posible vómito o sangre y nos aseguraremos de la apertura de la vía
aérea.
• Si no respira tras la apertura de la vía aérea, ni tampoco presenta ningún
movimiento, la clasificaremos con el color negro; víctima fallecida o con mínima
prioridad por lesiones incompatibles con la vida.
4º. Taponar hemorragias:
• Se taponarán todas las hemorragias que parezcan importantes, pudiendo
encontrarse éstas en víctimas clasificadas como verdes, amarillas o rojas.
• Reevaluaremos periódicamente la eficacia del taponamiento.
ESCALA DE GLASGOW
1. DEFINICIÓN:
Es una escala clínica que valora la profundidad y duración de los trastornos
de conciencia. Para la cual evalúa tres áreas del comportamiento
neurológico: la apertura ocular, la respuesta verbal y motora, para explorar
cada una de ellas se emplean estímulos seleccionados
2. UTILIDAD
La Escala de Coma de Glasgow es una escala clínica y sirve para
cuantificar la profundidad y duración del deterioro de la conciencia después
de un trauma craneoencefálico y fue introducida y descrita por Teasdale y
Jennett en 1974. Constituye un buen indicador de la severidad de las
lesiones cerebrales y de la evolución de las mismas.
Constituye una escala clínica que sirve para calcular la profundidad y
duración del deterioro de la conciencia y el coma. Para su aplicación
comprende medidas independientes de tres aspectos funcionales: la
respuesta motora, la respuesta verbal y la apertura de los ojos.
Escala de coma de Glasgow universalmente aceptada para la valoración de
lesionados por trauma craneoencefálico. Como se ha señalado constituye
una escala clínica que además sirve de guía para los especialistas en
neurotrauma el evaluar el estado cualitativo, cuantitativo y topográfico de la
lesión craneoencefálica, mediante la medición de:
o La mejor respuesta a la apertura de los ojos.
o La mejor respuesta verbal.
o La mejor respuesta motora.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-
2011. Barcelona, España: Interamericana- McGraw-Hill; 2010. Proceso de enfermería para pacientes con Infarto Agudo del Miocardio
[sede web] Disponible en: http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/C1FF9157-
4631-4CC7-AE05-5E62A8CA4982/0/3_151158.pdf [acceso el 23 de Abril
2011] Intervención de Enfermería al paciente con Infarto Agudo del
Miocardio en la fase Aguda [sede web] Disponible en
http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/ariza01.pdf [acceso el 23 de
Abril 2011] POTTER / PERRY (2002). Fundamentos de Enfermería (Tomo I, II, III y IV)
– 5ª Edición – Editorial Harcourt S. A. – Editorial Océano Barcelona
(España). BRAVO, M. (2010). “Guía metodológica del PAE, aplicación de NANDA,
NOC y NIC por especialidades”. 2da edición. Edit. Gráfica Jesús. Lima.
BRUNNER, E.S. (2002). Enfermería Médica Quirúrgica. 8 va. Edición. Edit.
Interamericana. Me Graw- México. MOSBY, (1998). Tratado de Enfermería. Mosby. Vol., .2 y 3er
edición. Editorial Harcourt España.
Soler R, et al. EVALUACIÓN PRONOSTICA EN EL TRAUMATIZADO.
2010. Disponible en: http://files.sld.cu/cirured/files/2010/11/pronostico-1ra-
parte.pdf. Berbeo ME, et al. PROTOCOLO PARA EL DIAGNOSTICO Y EL
TRATAMIENTO DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO EN URGENCIAS.
Unidad de Neurocirugía. Departamento de Neurociencias. Hospital
Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana.
CARPENITO (2003). DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. Aplicación a la
Práctica Clínica. 9ª Edición – Editorial McGRAW–HILL - Interamericana de
España, S. A. U.
http://www.semes.org/revista/vol17_4/2.pdf
Asma. Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (2010),
Disponible:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/dcisp/Diseases/asthma/asthma_signsandsy
mptoms.html “Compendio de guías de intervenciones y procedimientos de emergencias
y desastres.” Perú- 2006. www.disaster-info.net/PED-Sudamerica/leyes/.../compendio.pdf
Enciclopedia de enfermería 3. Océano grupo editorial (Edición en español)
Barcelona, 1997. http://www.aibarra.org/Guias/3-22.htm
http://www.compendiodenfermeria.com/diagnosticos-de-enfermeria-en-las-
epoc/
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application
%2Fpdf&blobheadername1=Content-
Disposition&blobheadervalue1=filename
%3Dpc11_IRA.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=120275
6185944&ssbinary=true
OPS 97: Infecciones respiratorias agudas.
Plan de cuidados estandarizados en EPOC. HOSPITAL DE LEON.
Swearigen P. I. y D.G. Ross: Manual de enfermería médico-quirúrgica.
Intervenciones de enfermería y tratamientos interdisciplinarios. 4ta ed.
Ediciones Harcourt S.A., Madrid, 2000. www.saludalia.com
ALUMNAS DE II CICLO DE LA ESPECIALIDAD DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
1. BRICEÑO CRUZ, LILIANA.
2. CABRERA PONCE, ROSA.
3. CHOPITEA AZABACHE, VANESSA.
4. RODRIGUEZ MIÑANO, NANCY.
5. ZAVALETA LUJAN, MARIELA.
6. ARACELI VERA PEREZ
7. MARIA RUIZ HORNA
8. SANCHEZ SANCHEZ ANDRES
9. PLASENCIA ANGULO CECILIA
10.FLORIAN VILLENA LORENA
11.BECERRA SERRÁN JACQUELINE MARIBEL
12.CCHOLÁN PRADO OSCAR ALFREDO13.CIENFUEGOS SANCHEZ LETICIA DEL SOCORRO14.CUEVA CACHI JULISSA DEL CARMEN 15.GUITIERREZ REQUELME FLOR 16.MORENO BERNUY CYNTHIA17.RONDÁN CABALLERO NANCY VERÓNICA18.WILLIAMS MASS MILAGRO DEL PILAR19.NECIOSUP MENDOZA, DOROTTI20.GASTAÑADUI RUBIO, RUTH21.VILLANUEVA RUIZ, MARISOL22.OBANDO PONCE, BETTY23.BRAVO PERALES, YENY24.24. ADRIANZÈN LOAYZA MARIETTA LIZBETH
25.ALZA LANDEO AURORITA DEL CARMEN
26. IGLESIAS GONZALES PAOLA LIZETH
27.27. URQUIAGA CALDERÓN AMELIA VERÓNICA
28.28. MERINO PAREDES YSABEL
29.29. PAREDES HORNA RUBY
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar Agradecemos a Dios que guía e ilumina nuestros cuidados de
enfermería en bien del paciente, familia y sociedad.
Agradecer especialmente a las Enfermeras del Servicio de Emergencia del
Hospital Regional Docente de Trujillo, al uso de sus instalaciones y al equipo de
profesionales que contribuyeron con nuestras prácticas en el servicio.
Agradecer a nuestras Tutoras a la Lic. Enf. Marleny y Lic. Enf. …… que con su
paciencia y conocimiento incentivaron a fortalecer nuestra preparación y evocarla
a los paciente en el servicio de emergencia.
Un especial agradecimiento a la lic. Enf, Yda Hoyos Avalos quien a su
perseverancia, Tolerancia, conocimiento y apoyo desinteresado para elaborar el
presente Manual que será utilizado por el personal de Enfermería del Servicio.
Un agradecimiento especial a las alumnas del II Ciclo de la Especialidad de
Urgencias y Emergencia de la Universidad Nacional de Trujillo, por su esfuerzo y
dedicación para la elaboración del Manual de Diagnósticos de Enfermería.
Top Related