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Disfunción de Intestino y Vejiga –DIV-
Dr. Jaime Pérez Niño MD Urólogo Profesor Asistente de Urología
Bogotá D.C., 2014
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Lineamientos
Definiciones & terminología
Fisiopatología
Interacción de la vejiga y el intestino
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
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Koff, S. A. The relationship among elimination syndromes, primary vesicoureteral
reflux and urinary tract infections in children. J Urol, 160: 1019, 1998
Farhat W, The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization
of dysfunctional voiding symptoms in children. J Urol 2000; 164:1011–1015.
40% de la consulta
urológica pediátrica.
SED “Síndrome de evacuación disfuncional”
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DIV vs SED Morbilidad
No necesariamente son causales
DIV es más preciso y descriptivo
Sub clasifica los problemas en disfunción del TUI e intestino
Estandariza la terminología
Incontinencia urinaria / enuresis
Infección urinaria
Reflujo vesicoureteral
Estreñimiento
Psicológicas
Impacto familiar
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Disfunción de vejiga e intestino
Disfunción del tracto urinario
inferior ≥ 5 años
Disfunción intestinal ≥ 4 años
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Incontinencia urinaria
Continua Intermitente
Diurna Enuresis
Mono-sintomática No mono-sintomática
Primaria Secundaria Primaria Secundaria
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
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Estreñimiento funcional K590 Dos de los siguientes criterios deben presentarse durante un mes en niños > de 4 años: 1. Menos de 2 deposiciones por semana 2. Al menos un episodio semanal de incontinencia fecal 3. Historia de retención de heces. 4. Historia de dolor abdominal tipo cólico, especialmente
asociado a los movimientos intestinales. 5. Presencia de abundante materia fecal en recto y sigmoide. 6. Historia de deposiciones de gran volumen, que incluso tapan
el inhodoro. Síntomas asociados: irritabilidad, hiporexia, saciedad temprana, desaparecen al hacer deposición en adecuada cantidad.
Rome III Diagnostic Criteria for FGIDs http://www.romecriteria.org/assets/pdf/19_RomeIII_apA_885-898.pdf
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TGI & TU
Comparten Origen embriológico (endodermo)
Espacio anatómico
Inervación (parasimpático S2, S4. Simpático L1, L3)
Relación con la musculatura del piso pélvico
Actitud psicosocial
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TGI & TU Neurocéntrico vs Vesicocéntrico
Interactúan a nivel de la médula en el núcleo parasimpático
Comunicación de doble vía
Señales del intestino generan urgencia urinaria
La circunvolución de la cíngula y la corteza pre frontal juegan un papel importante en procesar señales de la vejiga
Alteraciones del SNC (esquizofrenia, depresión, bipolaridad)
Asociación con hiperactividad y déficit de atención
Compromiso de vías supravesicales neurosensoriales
Disfunción autonómica
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TGI & TU
Efecto compresivo (mecánico) sobre la vejiga desencadenando hiperactividad del detrusor
Asociado a disfunción del piso pélvico con las consecuencias sobre vejiga (desencadenante?)
Incremento virulencia bacteriana
Colonización peri-uretral de uropatógenos
Hoebeke P., Vande Walle J., Dialogues in Pediatric Urology. Volumen
25, Número 8, Agosto 2002
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DIV
Descartar obstrucción anatómica
Descartar patología neurológica
CARACTERÍSTICAS:
Hiperactividad del piso pélvico
Inestabilidad del detrusor
Disfunción primaria del cuello vesical
Vejiga hipoactiva
Estreñimiento
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DIV / Hiperactividad del piso pélvico
Elevación crónica presión abdominal / vesical
Vejiga Inestable RPM
ITU recurrente Hidronefrosis RVU
Cicatriz renal Falla renal
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¿Por qué algunos niñ@s contraen el piso pélvico (esfínter externo) durante la evacuación?
Para:
Inhibir el reflejo miccional
Inhibir una contracción involuntaria
Temor a orinar (disuria, vaginitis, balanitis)
Inhibir la deposición
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Manifestaciones Clínicas
“Moja la ropa interior”
“No puede contener la
orina”
“Sale corriendo al baño”
“Hace poses cuando tiene
ganas de orinar”
“Va muchas veces al
baño”
“Casi no orina”
“Ensucia de popó los
interiores”
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Historia Clínica ¡Alertas!
Incontinencia diurna
Estreñimiento
Chorro débil, intermitencia
ITU
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Patrones de micción anormales
Incontinencia diurna
Incontinencia con la risa
Micción vaginal
Vejiga hipoactiva
Micción en “Staccato”
Urgencia sensorial
Micción intermitente
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Historia Miccional
¿ Con que frecuencia? Orina en el día
En el colegio
En un fin de semana
Se levanta en la noche a orinar
Adopta posiciones para evitar orinar
Se moja en el día
Diario miccional
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Micción Infrecuente
“ No quiero ir” “ Estoy ocupado” “ No me gustan los
baños del colegio” “Yo se aguantarme y
no me mojo” Memoria
desagradable Vaginitis, balanitis,
estreñimiento
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Vejiga Hipoactiva (Perezosa)
Orinan 2-4 veces al día
No orinan al levantarse
Rara vez orinan en el colegio
Primera micción en la casa, al regreso del colegio
Presentación
Bacteriuria asintomática
Goteo de orina / Incontinencia con la risa / Enuresis
Estreñimiento / Encopresis
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Vejiga Hipoactiva (Perezosa)
Es el resultado a largo plazo de una D.E.
Descompensación del detrusor
Grandes volúmenes residuales
ITU recurrente
Nevéus T, Von Gontard A. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Report from the standardization committee of the International Children´s Continence Society. J.Urol,Vol 176, 314- 324, 2006.
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Patrón Intestinal
¿Cada cuanto hace popó?
¿Cuál es el volumen de las deposiciones?
¿Incontinencia fecal, encopresis
¿Uso de supositorios, laxantes?
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Estreñimiento
Prevalencia 3 – 28%
90% de los niñ@s con incontinencia fecal son estreñidos
Impactación fecal entre 40 y 100% de los estreñidos
Entre el 60 y 100% de los niñ@s mejoran la incontinencia urinaria al resolver el estreñimiento
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Examen Físico ¡Alertas! Masas abdominales
Marco cólico palpable
Palpación de residuo postmiccional
Hidronefrosis
Región lumbosacra Hoyuelos
Lunares pilosos
Orificio anal Posición, “ano sucio”
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Estudios a Solicitar
P de O y urocultivo
Diario miccional e intestinal
Ecografía de vías urinarias con medición de residuo post miccional y diámetro transverso del recto
Transabdominal Ultrasound of Rectum as a Diagnostic Tool in Childhood Constipation. J. urol 179, 1997-2002, May 2008
Urodinamia clínica
Uroflujometría libre con registro electromiográfico con electrodos de superficie
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Diario miccional / intestinal Registro durante 7 noches
Episodios de incontinencia
Volumen urinario
Registro de 2 días (no necesariamente consecutivos)
Frecuencia diaria
Alta ≥ 8 micciones en el día
Baja ≤ 3 micciones en el día
Carta de volumen urinario
Registro durante 7 días de las deposiciones (Bristol)
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Diario miccional / vol. orinado
Volumen orinado (VO): Total medido en 24 horas
Volumen máximo orinado (MVO): Micción de mayor volumen en 24 horas
Capacidad vesical esperada (CVE): 30 X edad años + 1 (4 y 12 años)
MVO es bajo si < 65% CVE
MVO es alto si > 150% CVE
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Diario miccional / gasto urinario
Poliuria: > 40 ml/kg/24 hrs. > 2.8 lt en adolescente > 70 kgrs
Poliuria nocturna: gasto urinario nocturno > 130% de la CVE. > 20 x (edad + 9) ml
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ESTREÑIMIENTO Difícil diagnóstico
Escurrimiento fecal
Ano sucio
Empastamiento
marco cólico
Rx de abdomen
Ultrasonido
Transabdominal Ultrasound of Rectum as a Diagnostic Tool in Childhood Constipation Iben Moeller Joensson, J urol Vol. 179, 1997-2002, May 2008
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Urodinamia Clínica
Observar la micción
Técnica miccional
Técnica aseo genital
Características del chorro urinario
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Flujometría Con Electrodos
Tamizaje no invasor para niños neurológicamente normales
Detecta:
Flujos pobres
Potenciales disinergias
Capacidad funcional residual
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Disfunción Evacuatoria
INDICACIONES DE URODINAMIA
Falla del manejo médico
Examen neurológico anormal
Presentación clínica anormal
Evaluación preoperatoria
INDICACIONES DE RNM
Cambios lumbosacros
Falla de manejo médico
Otros hallazgos anormales
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TRATAMIENTO
Estreñimiento
Trastornos del almacenamiento
Trastornos de la evacuación
Evaluación psicológica
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ESTREÑIMIENTO TRATAMIENTO ENÉRGICO
Desimpactar el fecaloma
Enemas ó manual
Laxante ablandador (Picosulfato de sodio, PEG, Hidroxido de magnesio)
CONTINUADO
Hay que tomar el laxante ablandador por un tiempo largo. Dieta, hábito
VIGILADO
Controles periódicos, mantenimiento, disminución de la dosis
Bonilla Efraim, estreñimiento crónico. Hospital La Misericordia. Polyethylene glycol 3350 for constipation in children With dysfunctional elimination Brad a. Erickson, J urol 170, 1518-1520. 2003
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35 mujeres, 11 niños (4-11 años) Dosis 0.61 mgrs/kgrs/día. Incontinencia: 40% resolvieron, 56% mejoraron 96% > Q max, > Q prom, < RPM 19% diarrea
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Alteraciones en la fase miccional
Micción disfuncional
Vejiga perezosa
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Trastornos Del Almacenamiento
Síndrome de urgencia y frecuencia
Detrusor hiperactivo
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Manejo interdisciplinario
Paso 1 Manejo de estreñimiento (1-4 meses)
Paso 2 Micción frecuente y técnica
Paso 3 Relajación piso pélvico
Paso 4 Incremento de capacidad vesical (anti colinérgicos)
Paso 5 Psicología, cateterismo intermitente, otras terapias
Schulman Sl. Voiding dysfunction in children. Urologic Clinics of North America. Volumen 31 Número 3. Agosto 2004
Borch et al, acta pediatrica. 2013, 102, pp.e215 - 220
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Mensajes para llevar a casa
La dilatación del recto:
Afecta de manera directa el funcionamiento vesical
Estimula
Inhibe
Induce cambios autonomicos en el piso pélvico y cuello vesical
El diagnóstico de DIV requiere tiempo y el uso de instrumentos confiables
El tratamiento debe iniciarse por el intestino
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