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Disfunción de Intestino y Vejiga –DIV-

Dr. Jaime Pérez Niño MD Urólogo Profesor Asistente de Urología

Bogotá D.C., 2014


Lineamientos

Definiciones & terminología

Fisiopatología

Interacción de la vejiga y el intestino

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

Tratamiento


Koff, S. A. The relationship among elimination syndromes, primary vesicoureteral

reflux and urinary tract infections in children. J Urol, 160: 1019, 1998

Farhat W, The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization

of dysfunctional voiding symptoms in children. J Urol 2000; 164:1011–1015.

40% de la consulta

urológica pediátrica.

SED “Síndrome de evacuación disfuncional”


DIV vs SED Morbilidad

No necesariamente son causales

DIV es más preciso y descriptivo

Sub clasifica los problemas en disfunción del TUI e intestino

Estandariza la terminología

Incontinencia urinaria / enuresis

Infección urinaria

Reflujo vesicoureteral

Estreñimiento

Psicológicas

Impacto familiar


Disfunción de vejiga e intestino

Disfunción del tracto urinario

inferior ≥ 5 años

Disfunción intestinal ≥ 4 años


Incontinencia urinaria

Continua Intermitente

Diurna Enuresis

Mono-sintomática No mono-sintomática

Primaria Secundaria Primaria Secundaria

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865


Estreñimiento funcional K590 Dos de los siguientes criterios deben presentarse durante un mes en niños > de 4 años: 1. Menos de 2 deposiciones por semana 2. Al menos un episodio semanal de incontinencia fecal 3. Historia de retención de heces. 4. Historia de dolor abdominal tipo cólico, especialmente

asociado a los movimientos intestinales. 5. Presencia de abundante materia fecal en recto y sigmoide. 6. Historia de deposiciones de gran volumen, que incluso tapan

el inhodoro. Síntomas asociados: irritabilidad, hiporexia, saciedad temprana, desaparecen al hacer deposición en adecuada cantidad.

Rome III Diagnostic Criteria for FGIDs http://www.romecriteria.org/assets/pdf/19_RomeIII_apA_885-898.pdf

http://www.romecriteria.org/assets/pdf/19_RomeIII_apA_885-898.pdf




TGI & TU

Comparten Origen embriológico (endodermo)

Espacio anatómico

Inervación (parasimpático S2, S4. Simpático L1, L3)

Relación con la musculatura del piso pélvico

Actitud psicosocial


TGI & TU Neurocéntrico vs Vesicocéntrico

Interactúan a nivel de la médula en el núcleo parasimpático

Comunicación de doble vía

Señales del intestino generan urgencia urinaria

La circunvolución de la cíngula y la corteza pre frontal juegan un papel importante en procesar señales de la vejiga

Alteraciones del SNC (esquizofrenia, depresión, bipolaridad)

Asociación con hiperactividad y déficit de atención

Compromiso de vías supravesicales neurosensoriales

Disfunción autonómica


TGI & TU

Efecto compresivo (mecánico) sobre la vejiga desencadenando hiperactividad del detrusor

Asociado a disfunción del piso pélvico con las consecuencias sobre vejiga (desencadenante?)

Incremento virulencia bacteriana

Colonización peri-uretral de uropatógenos

Hoebeke P., Vande Walle J., Dialogues in Pediatric Urology. Volumen

25, Número 8, Agosto 2002


DIV

Descartar obstrucción anatómica

Descartar patología neurológica

CARACTERÍSTICAS:

Hiperactividad del piso pélvico

Inestabilidad del detrusor

Disfunción primaria del cuello vesical

Vejiga hipoactiva

Estreñimiento


DIV / Hiperactividad del piso pélvico

Elevación crónica presión abdominal / vesical

Vejiga Inestable RPM

ITU recurrente Hidronefrosis RVU

Cicatriz renal Falla renal


¿Por qué algunos niñ@s contraen el piso pélvico (esfínter externo) durante la evacuación?

Para:

Inhibir el reflejo miccional

Inhibir una contracción involuntaria

Temor a orinar (disuria, vaginitis, balanitis)

Inhibir la deposición


Manifestaciones Clínicas

“Moja la ropa interior”

“No puede contener la

orina”

“Sale corriendo al baño”

“Hace poses cuando tiene

ganas de orinar”

“Va muchas veces al

baño”

“Casi no orina”

“Ensucia de popó los

interiores”


Historia Clínica ¡Alertas!

Incontinencia diurna

Estreñimiento

Chorro débil, intermitencia

ITU


Patrones de micción anormales

Incontinencia diurna

Incontinencia con la risa

Micción vaginal

Vejiga hipoactiva

Micción en “Staccato”

Urgencia sensorial

Micción intermitente


Historia Miccional

¿ Con que frecuencia? Orina en el día

En el colegio

En un fin de semana

Se levanta en la noche a orinar

Adopta posiciones para evitar orinar

Se moja en el día

Diario miccional


Micción Infrecuente

“ No quiero ir” “ Estoy ocupado” “ No me gustan los

baños del colegio” “Yo se aguantarme y

no me mojo” Memoria

desagradable Vaginitis, balanitis,

estreñimiento


Vejiga Hipoactiva (Perezosa)

Orinan 2-4 veces al día

No orinan al levantarse

Rara vez orinan en el colegio

Primera micción en la casa, al regreso del colegio

Presentación

Bacteriuria asintomática

Goteo de orina / Incontinencia con la risa / Enuresis

Estreñimiento / Encopresis


Vejiga Hipoactiva (Perezosa)

Es el resultado a largo plazo de una D.E.

Descompensación del detrusor

Grandes volúmenes residuales

ITU recurrente

Nevéus T, Von Gontard A. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Report from the standardization committee of the International Children´s Continence Society. J.Urol,Vol 176, 314- 324, 2006.


Patrón Intestinal

¿Cada cuanto hace popó?

¿Cuál es el volumen de las deposiciones?

¿Incontinencia fecal, encopresis

¿Uso de supositorios, laxantes?


Estreñimiento

Prevalencia 3 – 28%

90% de los niñ@s con incontinencia fecal son estreñidos

Impactación fecal entre 40 y 100% de los estreñidos

Entre el 60 y 100% de los niñ@s mejoran la incontinencia urinaria al resolver el estreñimiento


Examen Físico ¡Alertas! Masas abdominales

Marco cólico palpable

Palpación de residuo postmiccional

Hidronefrosis

Región lumbosacra Hoyuelos

Lunares pilosos

Orificio anal Posición, “ano sucio”


Estudios a Solicitar

P de O y urocultivo

Diario miccional e intestinal

Ecografía de vías urinarias con medición de residuo post miccional y diámetro transverso del recto

Transabdominal Ultrasound of Rectum as a Diagnostic Tool in Childhood Constipation. J. urol 179, 1997-2002, May 2008

Urodinamia clínica

Uroflujometría libre con registro electromiográfico con electrodos de superficie


Diario miccional / intestinal Registro durante 7 noches

Episodios de incontinencia

Volumen urinario

Registro de 2 días (no necesariamente consecutivos)

Frecuencia diaria

Alta ≥ 8 micciones en el día

Baja ≤ 3 micciones en el día

Carta de volumen urinario

Registro durante 7 días de las deposiciones (Bristol)


Diario miccional / vol. orinado

Volumen orinado (VO): Total medido en 24 horas

Volumen máximo orinado (MVO): Micción de mayor volumen en 24 horas

Capacidad vesical esperada (CVE): 30 X edad años + 1 (4 y 12 años)

MVO es bajo si < 65% CVE

MVO es alto si > 150% CVE


Diario miccional / gasto urinario

Poliuria: > 40 ml/kg/24 hrs. > 2.8 lt en adolescente > 70 kgrs

Poliuria nocturna: gasto urinario nocturno > 130% de la CVE. > 20 x (edad + 9) ml


ESTREÑIMIENTO Difícil diagnóstico

Escurrimiento fecal

Ano sucio

Empastamiento

marco cólico

Rx de abdomen

Ultrasonido

Transabdominal Ultrasound of Rectum as a Diagnostic Tool in Childhood Constipation Iben Moeller Joensson, J urol Vol. 179, 1997-2002, May 2008


Urodinamia Clínica

Observar la micción

Técnica miccional

Técnica aseo genital

Características del chorro urinario


Flujometría Con Electrodos

Tamizaje no invasor para niños neurológicamente normales

Detecta:

Flujos pobres

Potenciales disinergias

Capacidad funcional residual


Disfunción Evacuatoria

INDICACIONES DE URODINAMIA

Falla del manejo médico

Examen neurológico anormal

Presentación clínica anormal

Evaluación preoperatoria

INDICACIONES DE RNM

Cambios lumbosacros

Falla de manejo médico

Otros hallazgos anormales


TRATAMIENTO

Estreñimiento

Trastornos del almacenamiento

Trastornos de la evacuación

Evaluación psicológica


ESTREÑIMIENTO TRATAMIENTO ENÉRGICO

Desimpactar el fecaloma

Enemas ó manual

Laxante ablandador (Picosulfato de sodio, PEG, Hidroxido de magnesio)

CONTINUADO

Hay que tomar el laxante ablandador por un tiempo largo. Dieta, hábito

VIGILADO

Controles periódicos, mantenimiento, disminución de la dosis

Bonilla Efraim, estreñimiento crónico. Hospital La Misericordia. Polyethylene glycol 3350 for constipation in children With dysfunctional elimination Brad a. Erickson, J urol 170, 1518-1520. 2003


35 mujeres, 11 niños (4-11 años) Dosis 0.61 mgrs/kgrs/día. Incontinencia: 40% resolvieron, 56% mejoraron 96% > Q max, > Q prom, < RPM 19% diarrea


Alteraciones en la fase miccional

Micción disfuncional

Vejiga perezosa


Trastornos Del Almacenamiento

Síndrome de urgencia y frecuencia

Detrusor hiperactivo


Manejo interdisciplinario

Paso 1 Manejo de estreñimiento (1-4 meses)

Paso 2 Micción frecuente y técnica

Paso 3 Relajación piso pélvico

Paso 4 Incremento de capacidad vesical (anti colinérgicos)

Paso 5 Psicología, cateterismo intermitente, otras terapias

Schulman Sl. Voiding dysfunction in children. Urologic Clinics of North America. Volumen 31 Número 3. Agosto 2004

Borch et al, acta pediatrica. 2013, 102, pp.e215 - 220


Mensajes para llevar a casa

La dilatación del recto:

Afecta de manera directa el funcionamiento vesical

Estimula

Inhibe

Induce cambios autonomicos en el piso pélvico y cuello vesical

El diagnóstico de DIV requiere tiempo y el uso de instrumentos confiables

El tratamiento debe iniciarse por el intestino

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