Dr. Esteban Salas Heredia
Sección Reumatología
Hospital Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante)
Dolor crónico generalizado
Cansancio
Trastornos del sueño
Cefaleas
Hormigueos
Colon irritable
Urgencia urinaria
Distermia
Discoloración en manos
Dolor temporomandibular
Examen general
Examen neurológico
Examen articular
Occipital
Cervical lateral
Trapecio
Supraespinoso
2º espacio costal
Epicóndilo
Glúteo
Trocánter
Rodilla
Hemograma
Bioquímica general
Pruebas tiroideas
Enzimas musculares
Marcadores de inflamación
Factor reumatoide
Anticuerpos antinucleares
Radiografías
Ecografía articular
Electromiografía
Gammagrafía ósea
Electrocardiograma
Endoscopia
Otros estudios
Dolor: EVA
Fatiga: FAS
Sueño
Capacidad funcional: HAQ, 6MW
Impacto psicológico: BDI, HAD
Calidad de Vida: FIQ; SF-36, Euro QOL
Depresión presente 21,4 %
Depresión previa 42,8 %
Ansiedad presente 61 %
Ansiedad previa 19,1%
Somatización 13,7%
(Tomado de Bennet, 1966)
Tipo I: Idiopática; perfil normal
Tipo II: Asociada a enfermedad crónica; perfil A
Tipo III: Asociada a enfermedad psiquiátrica; perfil B
Tipo IV: Simulada; perfil demandante
Belenguer R, Ramos - Casals M, Siso A, Rivera J.
Reumatol Clin 2009; 5(2): 55-62
Perfil A: ansioso-depresivo
Perfil B: somatización
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Depresión y ansiedad
Moderadas Elevadas Bajas
Catastrofismo Moderado Elevadas Bajo
Control Moderado Bajos Alto
Hiperalgesia Baja Alta Alta
Giesecke y cols. Arthritis Rheum 2004;50:2716–7
Mejor evidencia: hidroterapia/balneoterapia
Efecto positivo: termoterapia infrarroja
Tendencia positiva: meditación y acupuntura
Baranowsky J y cols. Rheumatol Int 2009 (epub)
A presión, calor, electricidad, ruidos, olores
Sensación de dolor con estímulos inocuos
Mayor dolor con estímulos dolorosos
Aumento de sensibilidad de los receptores
Aumento de señal de dolor periférica
Aumento de sensibilidad de los receptores del dolor a nivel espinal
Procesamiento anormal del dolor a nivel supraespinal
“Dolor inhibe el dolor”
Sistema analgésico “descendente” alterado
Deficiente “distracción” del dolor
Hipervigilancia a estímulos desagradables
Alteración de la memoria, atención, y procesamiento información
Memoria interferida por la atención.
Dificultad para la toma de decisiones
Intrusión de ondas rápidas en el sueño lento (no REM)
Reducción del sueño de ondas lentas y REM
Baja calidad del sueño (no restaurativo)
Correlación con grado de dolorimiento
Bajos niveles de serotonina en suero.
Bajos niveles séricos de triptófano.
Altos niveles de anticuerpos antiserotonina.
Niveles elevados de sustancia P en LCR.
Disminución de la producción de andrógenos.
Incremento de la producción basal de ACTH.
Bajos niveles séricos de GH.
Gen de la Catecol-O-Metiltransferasa (COMT) (Cromosoma 22, posición 22q11)
Alelos: ◦ HH (rápido) ◦ LL (lento): entre 27 y 44% en la fibromialgia (77,3 %
en la FM “resistentes” al tratamiento )
Consecuencia: exceso de dopamina y catecolaminas en el cerebro: más dolor.
RM funcional
SPECT
Glutamato
Tras estímulo doloroso, en pacientes con FM se activan: ◦ La ínsula
◦ Región frontal
◦ Cíngulo anterior
Dr. J. Deus. Barcelona (PRBB y CRC), Dolor 2006
Dr. R Gracely, Washington, A & R 2002
Tras estímulo doloroso, en pacientes con FM se observa: ◦ mayor actividad en las
zonas que regulan la intensidad del dolor
◦ menos perfusión en las que regulan la respuesta emocional al dolor
Dr. E. Guedj. Marsella, J Nuclear Med 2008
Reducción de volumen de la sustancia gris de zonas relacionadas con el dolor ◦ Corteza cingular
◦ Región órbito-frontal
◦ Ínsula
◦ Región pontina dorsal
Kuchinad A. Neurosciencie 2007
May A. Pain 2008
Niveles más altos de glutamato en tálamo izquierdo e ínsula
Niveles más altos de inositol en amígdalas
A. Collado, Barcelona, 2009
Fenómeno de Sensibilización
Central y Periférica:
Umbral nociceptivo
más bajo
Amplificación de la
señal
Menor control
inhibitorio
descendente
Activación de más
áreas cerebrales.
Síndrome del latigazo cervical
Cefalea crónica
Dolor pélvico
Dolor miofascial
Síndrome de colon irritable
Cistitis intersticial
Vulvodinia
Síndrome de la boca ardiente
Analgésicos
Miorrelajantes
Ansiolíticos y antidepresivos
Antinflamatorios
FÁRMACO DOSIS
Amitriptilina
10-50 mg/día
en dosis única nocturna.
ISRS:
Fluoxetina, sertralina, citalopram
20-40 mg/día
dosis única matutina.
Ibuprofeno Diclofenaco
400 mg/8 h.
50 mg/8 h.
Paracetamol 500 mg -1 g/6-8 h.
Tramadol 100-400 mg/día.
Ciclobenzaprina 10-40 mg/día en
2-3 tomas.
Zolpidem 10 mg al acostarse.
Alprazolam
0,25-0,50 mg/8 h
ó 0,25-1,5 en una dosis nocturna
Otros: Clonazepan Tizanidina Buprenorfina, Fentanilo, Ketamina Gabapentina, Pregabalina, Topiramato Venlafaxina, Milnacipran, Duloxetina Mirtazipina, Reboxetina,Trazodona Tropisetron, Pramipexol, Moclobemida, Pirlindol Bupropion Benoxilato
66 pacientes: ◦ 33 Tai chi
◦ 33 educación y estiramientos
1 hora, 2 veces a la semana, 12 semanas
Mejoría significativa (FIQ, SF-6)
Wang C y cols. N Engl J Med. 2010
Reducir la ansiedad
Evitar la depresión
Cognitivo/conductual
¿Enfermedad “reumática”?
¿Disfunción neurobiológica?
Asistencia MULTIDISCIPLINAR